Soc nhiem khuan 2014

Mariana Bridi da Costa         Brazilian model, twice a finalist for Brazilian Miss World representative, age 20 Entered the hospital in early January 2009 in septic shock, after dx with kidney stone then urinary tract infection Doctors amputated her feet, then her hands Diagnosed with Pseudomonas aeruginosa septicemia Kidney failure required dialysis Respiratory failure required mechanical ventilation Internal bleeding requiring transfusion Died on Jan.24, 2009 SỐC NHIỄM KHUẨN ĐỊNH NGHĨA - HC đáp ứng viêm toàn thể (SIRS: Systemic inflammatory response syndrome): ≥ Sốt ( > 380C) hạ thân nhiệt (< 360C) Thở nhanh (> 24 lần/ph) Nhịp tim nhanh (> 90 lần/ph) Tăng BC (> 12.000/µl), giảm BC (< 4.000/µl) > 10% BC đũa - Nhiễm khuẩn (sepsis): SIRS VK SIRS không nhiễm trùng - Nhiễm khuẩn nặng: nhiễm khuẩn + ≥1 dấu RL chức quan (6): Tim mạch: HA max 90 mmHg HA ĐM TB 70 mmHg đáp ứng với chuyền dịch Thận: V NT < 0,5 ml/Kg/h sau bù đủ dịch Hô hấp: PaO2/FiO2 = 250; = 200 phổi quan bị ảnh hưởng (FiO2: tỉ lệ % oxy thở vào: Fraction of inspired oxygen Tùy thuộc pp thông khí: qua canun mũi, mặt nạ …) Huyết học: Tiểu cầu < 80.000 /µl giảm > 50% so với lượng TC cao trước ngày Toan chuyển hoá không giải thích được: pH = 7,30 lượng kiềm thiếu 5,0 mEq/l, nồng độ lactat HTg > 1,5 lần g hạn BT ALĐM phổi bít = 12 mmHg CVP = cm H20 sau bù dịch đầy đủ - Nhiễm khuẩn huyết (septicemia): diện VK hay độc tố VK máu - Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): + Nhiễm khuẩn + Hạ HA (HA max < 90 mmHg < HA bình thường BN 40 mmHg) kéo dài ≥ sau bù đủ dịch phải sử dụng thuốc vận mạch để trì HA max 70 mmHg - Sốc nhiễm khuẩn kháng trị (refractory septic shock): + Sốc kéo dài 1h + Không đáp ứng với chuyền dịch hay thuốc vận mạch 3.2.Thở oxy: Duy trì Hb > 10 g/dl, SaO2 > 92% cung lượng tim có hiệu Thông khí hỗ trợ khi: giảm O2 máu t triển, tăng CO2 máu, RLYT suy kiệt HH 3.3.Thuốc vận mạch: Khi chuyền dịch HA ĐM TB < 60 mmHg số tim < L/phút/m2  phải SD thuốc vận mạch tăng co bóp tim Cung lượng tim ALĐM TB Đề kháng MM hệ thống 0,05-0,5 µg/kg/ph 5-20 µg/kg/ph 0,05-2 µg/kg/ph 2-10 µg/kg/ph 0,04 UI/ph -/+ ++ +++ ++ + ++ ++ ++ +++ ++ +++ +++ +++ 2,5-10 µg/kg/ph +++ -/+ -/0 CO MẠCH Norepinephrine Dopamine Epinephrine Phenylephrine Vasopressin TĂNG CO BÓP Dobutamine Cung lượng tim ALĐM TB Đề kháng MM hệ thống -/+ -/0 DROTRECOGIN ALFA (hoạt hóa) 24 µg/kg/h 96 h +++ GC Hydrocortisone (+/- Fludrocortisone 50 µg/ngày) KHÁNG SINH 50 mg 6h 3.4 Bicarbonate: nhiễm toan ch hoá nặng (pH ĐM < 7,2) 3.5 Chuyền máu: - Chuyền máu hay chuyền HC thiếu máu nặng (Hb < g/dL)  đưa Hb lên 7,0-9,0 - Đ.trị erythropoietin rDNA: làm giảm nhu cầu chuyền máu không làm tăng tỉ lệ sống nhiều ngày hay tuần có h Chuyền tiểu cầu khi: (1) số lượng tiểu cầu < 5.000/mm3 xuất huyết rõ, (2) số lượng tiểu cầu 5.000 – 30.000/mm3 kèm nguy xuất huyết, (3) phải đạt số lượng tiểu cầu ≥ 50.000/mm3 có định phẫu thuật  3.6 Glucocorticoid: GC liều cao ngắn hạn (< ngày): không ảnh hưởng lên tử vong SNK GC liều thấp, kéo dài: - Cải thiện huyết động - Giảm th gian SD thuốc vận mạch - Giảm tỉ lệ tử vong vào ngày thứ 28 - KHÔNG tăng nguy XH tiêu hóa, bội nhiễm tăng glucose máu Hydrocortisone 200-300 mg/ngày x ngày: IV chia 3-4 lần pIV liên tục Có thể dùng test kích thích ACTH (250 µg ACTH)  xác định BN có định dùng GC Sau chích ACTH 30-60 phút: - Bình thường: cortisol tăng > µg/dl - B.nh sốc nhiễm khuẩn có STT tương đối: cortisol tăng ≤ µg/dl Lưu ý: Trong nhiễm khuẩn: C albumin HTh thấp  C cortisol TP HTh thấp  chẩn đoán nhầm STT C cortisol tự bình thường 3.7 Dự phòng xuất huyết tiêu hoá, huyết khối TM sâu, an thần: - Dự phòng xuất huyết tiêu hoá: kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton - Dự phòng huyết khối TM sâu: Heparin, mang tất ép - Hạn chế sử dụng an thần, thuốc ức chế TK làm nặng BL não, BL đa dây TK BL nh khuẩn 3.8 Nuôi dưỡng: Rất quan trọng Bằng đường ruột: an toàn, hiệu nuôi đường TM Bằng đường TM: ph thuật, chấn thương bụng 3.9 Điều trị khác: - Thuốc trung hoà độc tố - Thuốc chống lại chất trung gian viêm - Protein C hoạt hoá - Tăng G máu điều trị insulin tăng cường Tăng G máu ĐK insulin: thường gặp NKH Tăng G: nguy hiểm - Chất tiền đông - Gây chết TB theo chương trình - RL chức BC trung tính - Tăng nguy nhiễm trùng - Làm vết thương chậm lành - Tăng nguy tử vong 6.104 bệnh nhân Mục tiêu G (mg%) G trung bình Tử vong sau 90 ngày N1 N2 81 – 108 ≤ 180 115 144 27,5% 24,9% OR 1,14 p=0,02 Hạ G máu 6,8% 0,5% Normoglycemia in Intensive Care Evaluation—Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) - New England Journal of Medicine - March 26, 2009 3.10 Hướng điều trị tương lai: - Các siêu KN mannose: sản phẩm VK - Chất ức chế yếu tố mô: làm giảm hoạt tính tiền đông mức - Interferon gamma: cải thiện ch thực bào làm tăng tỉ lệ sống - Chất ức chế tượng chết TB theo chương trình (anticaspases) - Nhũ tương lipid: kết hợp trung hoà lipopolysaccharide VK