ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG sớm của THỦ THUẬT cấy máy tạo NHỊP VĨNH VIỄN và NHỮNG yếu tố có LIÊN QUAN

Lợi ích của MTN mang lại là rất lớn giúp giảm tỷ lệ tử vong và nâng caochất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân có chỉ định cấy máy.Nhưng bêncạnh đó người bệnh phải đối mặt với những biến

NGUYỄN THỊ HIỀN

§¸NH GI¸ BIÕN CHøNG SíM CñA THñ

THUËT CÊy M¸Y T¹O NHÞP VÜNH VIÔN Vµ

NH÷NG YÕU Tè cã LI£N QUAN

Chuyên ngành : Nội tim mạch

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Trần Song Giang

Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương

ĐMCB : Đông máu cơ bản

Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu

ĐTĐ : Điện tâm đồ

EF : Phân suất tống máu thất trái

HCMTN : Hội chứng máy tạo nhịp

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về máy tạo nhịp 4

1.1.1 Khái niệm máy tạo nhịp 4

1.1.2 Lịch sử phát triển của máy tạo nhịp 4

1.1.3 Đặc điểm cấu tạo cơ bản của máy tạo nhịp 5

1.2 Chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn và các phương thức tạo nhịp 6

1.2.1 Chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn 6

1.2.2 Các phương thức tạo nhịp 7

1.3 Các bước cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn theo quy trình của Bộ Y tế 2017 8

1.4 Tổng quan về các biến chứng sau cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn 9

1.4.1 Loạn nhịp tim trong quá trình cấy máy tạo nhịp: 11

1.4.2 Tràn máu hoặc tràn khí màng phổi 11

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 19

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 19

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 19

2.3 Các bước tiến hành 20

2.3.1 Khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản 21

2.3.2 Nội dung các biến số nghiên cứu 23

2.3.3 Thu thập số liệu nghiên cứu 26

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 27

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29

3.1.1 Đặc điểm về giới tính: Biểu đồ hình tròn 29

3.1.2 Đặc điểm về bệnh lý kèm theo 29

3.1.3 Đặc điểm về máy tạo nhịp tim 30

3.1.4 Lâm sàng và một số yếu tố liên quan 31

3.2 Biến chứng của thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn 31

3.2.1 Biến chứng do thủ thuật 31

3.2.2 Biến chứng do máy tạo nhịp 32

3.3 Phân tích mối liên quan giữa biến chứng của thủ thuật với một số yếu tố 33

3.3.1.Các yếu tố chung liên quan đến biến chứng thủ thuật 33

3.3.2 Liên quan giữa 1 số yếu tố với tỷ lệ nhiễm trùng máy tạo nhịp 34

3.3.3 Liên quan 1 số yếu tố với bầm tím, tụ máu(BT, TM) 34

3.3.4 Liên quan 1 số yếu tố với TKMP 35

3.3.5 Liên quan 1 số yếu tố với tràn máu màng phổi( TMMP) 35

3.3.6 Liên quan 1 số yếu tố với rối loạn nhịp 36

3.3.7 Liên quan của 1 số yếu tố với hội chứng máy tạo nhịp 36

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Đặc điểm về bệnh lý kèm theo 29

Bảng 3.2: Một số đặc điểm về máy tạo nhịp tim 30

Bảng 3.3: Một số thông số máy tạo nhịp tim 30

Bảng 3.4: Tỷ lệ tạo nhịp nhĩ, thất ở hai nhóm bệnh nhân 31

Bảng 3.5: Tỷ lệ biến chứng liên quan đến thủ thuật 31

Bảng 3.6: Tỷ lệ rối loạn nhịp liên quan đến máy tạo nhịp 32

Bảng 3.7: Tỷ lệ biến chứng liên quan đến điện cực 32

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 29

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 29

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu tạo máy tạo nhịp vĩnh viễn 6

Hình 1.2: Vị trí đặt máy tạo nhịp và điện cực 8

Hình 1.3: Quy trình cấy máy tạo nhịp và vị trí điện cực 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Máy tạo nhịp đầu tiên được giới thiệu cho cộng đồng Y khoa vào năm

1955 là máy tạo nhịp ngoài PM65, chiếc máy này dùng nguồn điện cắm từngoài và kích thước lớn hơn chiếc lò vi sóng, được cấy ở bệnh nhân bị blocnhĩ thất sau mổ vá lỗ thông liên thất [1] Đến năm 1958 MTN đầu tiên đượccấy trên bệnh nhân tại Stockholm- Thụy Điển bởi bác sỹ Ake Senning, chiếcmáy đầu tiên chỉ có đời sống pin trong 3 tháng, và sau đó bệnh nhân phải thaymáy rất nhiều lần[2]

Dù những năm qua, chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn( MTNVV)được mở rộng cho nhiều bệnh lý khác nhau nhưng những chỉ định kinh điểnvẫn là phổ biến nhất Trên thế giới chỉ định cấy máy thường gặp nhất là dobệnh lý nút xoang [3], còn ở nước ta chỉ định tạo nhịp hàng đầu là bloc nhĩthất, sau đó đến bệnh lý nút xoang [4]

Tỷ lệ cấy ghép MTN trên thế giới đã tăng nhanh trong những năm gầnđây đặc biệt ở người già [5] Sự già hóa của dân số, sự tiến bộ của kỹ thuật vàcác thế hệ máy tạo nhịp, sự ra tăng các chỉ định lâm sàng làm tỷ lệ cấy ghépMTN tăng lên nhanh chóng [6] Tại Mỹ: Từ năm 1992 đến 2009 đã có 2,9triệu MTN vĩnh viễn được cấy ghép được cấy [7] Trong những năm gần đây,ước tính mỗi năm có khoảng 1.2 triệu MTN được cấy ghép trên thế giới.Trong năm 2016 khoảng 500.000 máy được cấy ghép ở Châu Âu và 37.466máy được cấy ghép ở Tây Ban Nha [5] Tại Việt Nam MTN đầu tiên được cấyghép từ những năm 1973 bởi các bác sỹ tại BV Bạch Mai và Việt Đức [8], tuynhiên đến nhưng năm 1990 kỹ thuật cấy MTN mới phát triển mạnh mẽ, vàhiện nay có rất nhiều các trung tâm và các bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốccũng đã thực hiện thành công kỹ thuật này Trong khoảng 12 năm từ 1999-

2011 tại BV Chợ Rẫy đã tiến hành cấy 1250 MTN [9], trong những năm gầnđây trung bình tại viện TMQGVN khoảng 500 máy/ năm [10]

Lợi ích của MTN mang lại là rất lớn giúp giảm tỷ lệ tử vong và nâng caochất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân có chỉ định cấy máy.Nhưng bêncạnh đó người bệnh phải đối mặt với những biến chứng của thủ thuật, nhữngbiến chứng này bao gồm những biến chứng liên quan đến thủ thuật cấy máynhư tràn khí, tràn máu màng phổi, bầm tím,tụ máu, nhiễm trùng, thủng tim…

và biến chứng do máy tạo nhịp như loạn nhịp tim, hội chứng máy tạo nhịp,bật điện cực, bloc đường thoát [11],[12] Những biến chứng này có thể xuấthiện ngay trong quá trình làm thủ thuật đặc biệt là những rối loạn nhịp tim, cóthể xuất hiện những rối loạn nhịp phức tạp như nhịp nhanh thất, rung thất, vôtâm thu[12]… có thể ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân

Tại Việt Nam đã có nhiều những nghiên cứu máy tạo nhịp nhưng chủyếu về hoạt động của máy, chỉ định cấy máy, kỹ thuật cấy máy và hiệu quảhuyết động của phương pháp cấy máy, có 1 số nghiên cứu có đề cập đến biếnchứng của thủ thuật như nghiên cứu của Tạ Tiến Phước (2005), nghiên cứucủa Đỗ Nguyên Tín (2011) có 1 phần đề cập đến biến chứng tạo nhịp vĩnhviễn ở trẻ em và 1 số yếu tố liên quan, nghiên cứu của Huỳnh Văn Minh tại

BV Chợ Rẫy( 2013) về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vai trò của máy tạonhịp 2 buồng trong điều trị rối loạn nhịp chậm, cũng chỉ đề cập 1 phần rất nhỏđến biến chứng của thủ thuật, chưa phân tích các yếu tố liên quan đến biếnchứng Tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam chưa có nghiên cứu sâu nào vềbiến chứng này Như vậy những nghiên cứu về biến chứng của thủ thuât cấyMTNVV còn rất ít, hoặc chỉ là một phần rất nhỏ của nghiên cứu Những biếnchứng này tuy hiếm gặp nhưng khi đã xảy ra, với các biến chứng nặng nó sẽảnh hưởng rất nhiều đến bệnh nhân cũng như là uy tín của những cơ sở y tế.Nghiên cứu về những biến chứng của thủ thuật cấy MTN và những yếu tố ảnhhưởng đến biến chứng đó cũng giúp chúng ta có nhưng số liệu thống kê để từ đóđánh giá được hiệu quả của kỹ thuật và lợi ích cũng như là mức độ an toàn của

kỹ thuật, giúp chúng ta hiểu hơn về biến chứng của thủ thuật để từ đó tìm ranhững biện pháp để ngăn chặn những biến chứng đó xảy ra Vì vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu : “Đánh giá biến chứng sớm của thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn và những yếu tố có liên quan” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm những biến chứng sớm của thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến biến chứng sớm của thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về máy tạo nhịp

1.1.1 Khái niệm máy tạo nhịp

Tạo nhịp tim là sử dụng một thiết bị tạo nhịp phát xung điện một chiều

có chu kỳ, thông qua dây điện cực kích thích trực tiếp vào cơ tim, làm cho cơtim co bóp theo chu kỳ đó Máy tạo nhịp tim là một thiết bị điện tử được dùng

để điều chỉnh nhịp tim bằng các xung điện truyền đến các điện cực kết nối với

cơ tim với 2 khả năng: Phân tích các hoạt động chức năng hệ thống điện họccủa tim và phát xung động hỗ trợ để đảm bảo hoạt động chức năng của tim

1.1.2 Lịch sử phát triển của máy tạo nhịp

Máy tạo nhịp tim đầu tiên được cấy trên người năm 1958 ở ThụyĐiển[2] Từ những thế hệ máy tao nhịp ban đầu với phương thức tạo nhịp hếtsức đơn giản (V00), sau hơn 60 năm phát triển, hiện nay người ta đã chế tạo

ra nhiều thế hệ máy như với phương thức tạo nhịp ngày càng hợp lý hơn(DDDR), nâng cao chất lượng tạo nhịp và đáp ứng với nhiều tình huống lâmsàng, kích thước của máy cũng giảm dần từ vài trăm gam xuống còn khoảng

20 – 30g và đời sống của máy tạo nhịp tim cũng kéo dài hơn (8 – 10 năm).Cấy máy tạo nhịp đã trở thành phương pháp điều trị phổ biến trong nhữngtrường hợp tim chậm có triệu chứng hoặc blốc nhĩ thất mức độ cao

Tại Việt Nam, trường hợp cấy máy tạo nhịp đầu tiên được tiến hành năm

1973, tuy nhiên đến những năm 1990 kỹ thuật cấy máy tạo nhịp mới pháttriển mạnh mẽ Trong những năm gần đây, số lượng cấy máy tạo nhịp vĩnhviễn tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam khoảng 500 máy/ năm, chủ yếu làmáy tạo nhịp 2 buồng Hiện nay, có rất nhiều các trung tâm khác có khả năngcấy máy và lập trình cho máy tạo nhịp tim như Bệnh viện TWQĐ 108, Bệnh

viện TW Huế, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 115, Bệnh viện Thống nhất

và nhiều bệnh viện tuyến tỉnh khác với số lượng bệnh nhân được cấy máytăng lên từng năm

1.1.3 Đặc điểm cấu tạo cơ bản của máy tạo nhịp[12].

Hệ thống tạo nhịp tim gồm có 2 phần chính: máy tạo nhịp (Pacemaker)

và dây điện cực (Electrode), ngoài ra còn có thêm máy lập trình(Programmer)

Máy tạo nhịp (Pacemaker):

Máy tạo nhịp là bộ phận chính của tạo nhịp tim, máy bao gồm:

- Pin: Hiện nay pin của máy tạo nhịp thông thường là pin Lithium –Iodine, có khả năng đảm bảo năng lượng cho máy hoạt động trong khoảngthời gian từ 8 – 10 năm

- Bộ vi xử lý (microprocessor), bộ nhớ và mạch điện tử (hybridcircuits) có khả năng lưu trữ chương trình, đảm bảo các chức năng hoạt độngcủa máy

- Đầu nối với điện cực: làm bằng nhựa Epoxy, có các lỗ cắm để gắn cácdây điện cực Mỗi lỗ cắm có thể nhận một hay hai cực Thông thường, mỗi lỗcắm đều có một vít để vặn chặt đầu điện cực

Tất cả pin, bộ vi xử lý và mạch điện tử được bao bọc bởi vỏ máy làmbằng hợp kim có tính chất sinh hợp (biocompatible) Vỏ máy còn làm chứcnăng của cực dương khi kích thích đơn cực (Unipolar)

Dây điện cực (Electrode):

Dây điện cực là thành phần rất quan trọng của tạo nhịp tim Dây điện cựcgồm 3 phần: gốc dây điện cực gắn với máy tạo nhịp, thân dây điện cực vàphần đầu dây điện cực gắn với nội tâm mạc Trong tạo nhịp vĩnh viễn người tathường sử dụng dây điện cực tĩnh mạch, tuy nhiên cũng có thể sử dụng dâyđiện cực thượng tâm mạc trong tạo nhịp vĩnh viễn cho trẻ em

- Gốc dây điện cực:

- Thân dây điện cực:

- Đầu dây điện cực:

Phương tiện cố định đầu điện cực: Có 2 loại cố định điện cực: cố địnhthụ động (passive fixation) và cố định chủ động (active fixation)

Máy lập chương trình (Programmer): dùng để kiểm tra các thông số hoạtđộng của máy tạo nhịp.Máy lập chương trình thực chất là một máy tính có càisẵn chương trình phần mềm riêng biệt được nối với một đầu lập chương trình

và một máy in Đầu lập chương trình có gắn nam châm và các mạch điện tử

để liên lạc với máy tạo nhịp qua sóng điện từ hay từ trường

Hình 1.1: Cấu tạo máy tạo nhịp vĩnh viễn

1.2 Chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn và các phương thức tạo nhịp [13].

1.2.1 Chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn

- Chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn trong bệnh lý suy nút xoang

 Loại I:

 Loại IIb

 Loại III (không chỉ định)

- Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn trong block nhĩ thất mắc phải ở người lớn

 Loại I

 Loại IIa

 Loại IIb

 Loại III (không chỉ định)

- Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhân có block hai nhánh mạn tính

 Loại I

 Loại IIb

 Loại III (không chỉ định)

- Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn sau nhồi máu cơ tim cấp

 Loại I

 Loại IIb

 Loại III (không chỉ định)

- Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhân có hội chứng nhạy cảm xoang

cảnh và ngất qua trung gian thần kinh

 Loại I

 Loại IIa

 Loại IIb

 Loại III (không chỉ định)

- Chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhân sau ghép tim

 Loại I

 Loại IIb

- Chỉ định tạo nhịp ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại

 Loại I

 Loại IIb

 Loại III (không chỉ định)

1.2.2 Các phương thức tạo nhịp [14]

* Tạo nhịp một buồng tim:

Tạo nhịp thất với tần số cố định (VOO):

Tạo nhịp thất theo nhu cầu, dạng ức chế (VVI):

Tạo nhịp nhĩ theo nhu cầu, dạng ức chế (AAI):

Tạo nhịp thất theo tần số nhĩ (VDD):

* Tạo nhịp hai buồng tim (DDD):

* Tạo nhịp đáp ứng tần số: Đáp ứng tần số có thể áp dụng cho máy tạo

nhịp một buồng (AAIR, VVIR) và hai buồng (DDDR)

Hình 1.2: Vị trí đặt máy tạo nhịp và điện cực

1.3 Các bước cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn theo quy trình của Bộ Y tế 2017

Kiểm tra hồ sơ bệnh án, xem xét chỉ định cấy máy tạo nhịp

Kiểm tra tình trạng người bệnh có đủ các điều kiện để cấy máy tạo nhịpvĩnh viễn

Kháng sinh dự phòng trước thủ thuật

Đường vào có thể thông qua bộc lộ tĩnh mạch đầu hay chọc tĩnh mạchdưới đòn

Sát trùng rộng tại vị trí chọc mạch

Gây tê, bộc lộ tĩnh mạch đầu hoặc chọc mạch theo phương pháp

Đo các thông số cần thiết: ngưỡng tạo nhịp, biên độ sóng P, R, điện trở.

Cố định dây điện cực, lắp máy

Đóng túi máy

Băng vô khuẩn

Hình 1.3: Quy trình cấy máy tạo nhịp và vị trí điện cực

1.4 Tổng quan về các biến chứng sau cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn

Biến chứng của cấy MTNVV bao gồm hai loại chính, đó là biến chứng

liên quan đến thủ thuật cấy máy và biến chứng do máy tạo nhịp, chia theothời gian là biến chứng sớm và biến chứng muộn.

Theo nghiên cứu ở Tây Ban Nha năm 2014[11], trên 310 bệnh nhânđược chia 2 nhóm cấy MTNVV có dùng thuốc chống đông và không dùngthuốc chống đông, theo dõi trong 6 tháng chia ra thành biến chứng lớn và biếnchứng nhỏ Biến chứng nhỏ xảy ra ở 37,74% trường hợp và có 6,77% bệnhnhân có > 1 số biến chứng nhỏ Biến chứng nhỏ thường gặp nhất là viêm tĩnhmạch trong 24h đầu(12,9%) và khối máu tụ(22,58%), Biến chứng lớn là trànkhí màng phổi(3,87%), thủng tim(0,32%), tổng số bệnh nhân có trên 1 biếnchứng lớn là 0,32%

Trong 1 nghiên cứu năm 2005 của tác giả Tạ Tiến Phước trên 129 bệnh

nhân cấy MTNVV thấy tỷ lệ có biến chứng chiếm 14% trong đó có 6,2% cónhịp nhanh thất ngắn và tự hết, 0,8% ca có cơn tim nhanh thất kéo dài phải xửtrí bằng shock điện, 1,6% có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất và tự hết,3,9% ca có chọc vào động mạch dưới đòn, 0,8 % ca có tụ máu ngày thứ 3 sau

cấy máy Tỷ lệ rung nhĩ sau cấy máy tạo nhịp của tác giả Trịnh Văn Nhị trên

102 bệnh nhân mang máy tạo nhịp vĩnh viễn 2 buồng là 19,6%[15]

Theo Đỗ Nguyên Tín trong tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em tỷ lệ biến chứngsớm trong vòng 60 ngày gồm có nhiễm trùng(5,8%), rối loạn nhịp (2,5%), sútdây điện cực (5%), tổng cộng là 14% Biến chứng muộn sau 60 ngày đặt máy

là nhiễm trùng(3,7%), tắc tĩnh mạch(0,08%), hội chứng máy tạo nhịp 8,4, gãydây điện cưc (2,8 %), tăng ngưỡng> 2.5 V(3,7 %), hư dây điện cực(7,5%),tổng cộng là 20%[16]

Trong 1 nghiên cứu đánh giá kết quả cấy MTNVV tại BVĐK tỉnh KiênGiang trên 52 bệnh nhân trong thời gian 20 tháng từ tháng 3/2009 đến12/2010 nhận thấy biến chứng sớm sau 3 ngày làm thủ thuật là 2%, tỷ lệnhiễm trùng là 3%, tỷ lệ có hội chứng máy tạo nhịp là 2%[17]

Nghiên cứu của của Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Trí Thức về đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng và vai trò của MTN 2 buồng trong điều trị rối loạnnhịp chậm tại BV Chợ Rẫy trên 197 bệnh nhân thấy tỷ lệ biến chứng chung là13.7% và tỷ lệ này cao hơn có ý nghĩa khi thời gian thủ thuật kéo dài trên 60phút [18]

Biến chứng sớm gồm:

1.4.1 Loạn nhịp tim trong quá trình cấy máy tạo nhịp:

- Biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất là nhịp nhanh thất và vôtâm thu, rối loạn nhịp này là do bệnh lý nền như viêm cơ tim gây ra hoặc dodùng thuốc vận mạch hoặc do đầu dây điện cực chạm vào buồng thất phải

1.4.2 Tràn máu hoặc tràn khí màng phổi

- Nguyên nhân: Để đặt điện cực vào thất hay nhĩ phải cần thực hiện thủthuật chọc TM dưới đòn theo phương pháp chọc mù, vì vậy quá trình này sẽ

có nguy cơ làm tổn thương TM hay động mạch dưới đòn và màng phổi dẫnđến biến chứng tràn máu hay tràn khí màng phổi

- Do liên quan đến kỹ thuật nên tỷ lệ xảy ra biến chứng này thay đổikhác nhau tùy theo kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên

- Biểu hiện: Tùy theo thể TKMP có biểu hiện lâm sàng khác nhau: Cóthể không có triệu chứng lâm sàng nhưng có thể rất nặng và có thể tử vong,

+ TKMP mở: tức là áp lực bên trong khoang màng phổi và áp lực bênngoài bằng nhau

+ TKMP đóng: Áp lực trong khoang màng phổi còn âm tính, loại nàythường có tiên lượng nhẹ do lá tạng của màng phổi đã được bịt kín

+ TKMP có van hoặc TKMP áp lực: Áp lực trong khoang màng phổidương tính rất cao, khí vào trong khoang màng phổi ở thì thở vào mà không thể

đi ra được ở thì thở ra Triệu chứng lâm sàng rất nặng, bệnh nhân khó thở ngàycàng tăng, suy hô hấp, xanh tái, vã mồ hôi, có thể ngừng tuần hoàn và tử vong

- Triệu chứng cơ năng hay gặp là: ho khan, đau ngực, khó thở(tùy theothể lâm sàng).

- Triệu chứng thực thể: Tam chứng galliard: Rung thanh giảm, gõ trong,RRPN giảm

- XQ tim phổi: Lá tạng tách khỏi lá thành một khoảng, không quan sátthấy vân phổi giữa thành ngực và nhu mô phổi Nhu mô phổi có thể co rúm vềphía rốn phổi, khoang liên sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang , trung thất

bị đẩy sang bên đối diện, cơ hoành bị hạ thấp trong tràn khí màng phổi áp lựcdương [19]

- Tần suất TKMP cần điều trị chiếm 0,8% các trường hợp và khoảng 1%biến chứng này không có biểu hiện lâm sàng và không cần can thiệp [20]

- Một nghiên cứu trên hơn 28 nghìn bệnh nhân được cấy ghép các thiết

bị hỗ trợ nhịp tim trong 12 năm ở Đan Mạch nhận thấy: Ngoài yếu tố kinhnghiệm của phẫu thuật viên, nguy cơ TKMP cao hơn ở giới nữ, có lẽ do đặcđiểm giải phẫu, tuổi cao trên 80, cấy ghép 2 buồng cao hơn cấy ghép 1 buồng,người có bệnh lý bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn, tiếp cận từ tĩnh mạch dướiđòn [21]

- Tràn máu màng phổi: Lâm sàng cũng biểu hiện như tràn dịch màngphổi và tùy theo mức độ tràn máu mà có biểu hiện những mức độ thiếu máu

- Nhiễm trùng sau cấy máy tạo nhịp

- Nguyên nhân: Do trong quá trình làm thủ thuật và trong khi chăm sócvết mổ không đảm bảo vô trùng hoặc do túi chứa máy căng làm hoại tử daNghiên cứu trên thế giới tỷ lệ nhiễm trùng sau cấy máy tạo nhịp là 0,5-6% (1987), 1,9/ 1000 năm thiết bị (2007), có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễmtrùng của buồng đôi (1%) so với buồng đơn (0,82%)[22] Nhiễm trùng sau cấymáy tạo nhịp tim là một trong những biến chứng thường gặp và nguy hiểm có

thể dẫn tới tử vong [23], [24] Tùy thuộc vào thời gian xuất hiện biến chứng,nhiễm trùng máy tạo nhịp được chia thành hai loại (1) nhiễm trùng máy tạonhịp sớm hay còn gọi là cấp tính, là nhiễm trùng xuất hiện trong vòng 60 ngàyđầu sau đặt máy, và (2) nhiễm trùng máy tạo nhịp muộn hay mạn tính xuấthiện sau 60 ngày đặt máy.

Nhiễm trùng sớm thường do hậu quả của việc không cẩn thận trongkhâu vô trùng trong khi thực hiện thủ thuật, thường là do vi khuẩnStaphylococus aureus Nhiễm trùng muộn thường do túi chứa máy bị cănggây hoại tử da và nhiễm trùng, thường do tác nhân Staphylococus epidemidisvới bệnh cảnh ít rầm rộ hơn, có thể không điển hình với các triệu chứng xuấthiện muộn

- Huyết khối TM

Huyết khối và thuyên tắc TM là một trong những biến chứng quan trọng

và nguy hiểm được tạo nhịp vĩnh viễn bằng con đường nội tâm mạc Cácnghiên cứu ở người lớn cho thấy tần suất tắc TM rất cao lên đến 30 – 50%,trong đó tắc hoàn toàn chiếm 12% và chỉ có 1 – 3% trường hợp có triệu chứnglâm sàng [25] [22]

- Gãy dây điện cực

Gãy dây điện cực là một trong những nguyên nhân gây mất chức năngcủa điện cực, dẫn đến các biến chứng như loạn nhịp, mất khả năng tạo nhịp và

có thể dẫn đến tử vong Tỷ lệ gãy điện cực nội tâm mạc khoảng 1,5 – 7,25[26] Cơ chế cố định chủ động là yếu tố duy nhất có liên quan đến nguy cơgãy dây điện cực Chính động tác siết hoặc thu lại lõi trong quá trình đặt điệncực trong buồng tim để tìm ra vị trí thích hợp cho khử cực có thể tạo ra tácđộng có hại lên lõi và làm yếu thân của điện cực

Bật dây điện cực

- Định nghĩa: Đầu dây điện cực di chuyển tới các nơi khác nhau trongbuồng tim gây ra các hậu quả như suy giảm chức năng máy tạo nhịp, huyếtkhối tĩnh mạch phổi, thuyên tắc phổi, thủng tim, loạn nhịp đặc biệt nguy hiểm

là nhịp nhanh thất do cơ tim bị kích thích

- Tỷ lệ của các nghiên cứu khác nhau nhưng thường dưới 3%

- Biểu hiện: Biểu hiện do giảm sút chức năng của máy tạo nhịp hoặc dobiểu hiện của các hậu quả kể trên

- Cách phòng tránh và khắc phục: Không nên để dây điện cực quá cănghoặc quá trùng

- Blốc đường thoát

- Do đáp ứng viêm của cơ thể quá mức với điện cực đặt vào, ảnh hưởngđến khả năng khử cực của cơ tim ngay tại nơi tiếp xúc giữa cơ tim và đầu điệncực Ngưỡng khử cực gia tăng vượt quá khả năng điều chỉnh của máy tạo nhịp

do đó tạo ra hiện tượng blốc đường thoát

- Biểu hiện: có gai (spike) khử cực nhưng không có phức bộ QRS đi kèm theo

- Cách phòng tránh và khắc phục: Các dây điện cực được bao phủ bằngsteroid nhằm làm ngăn ngừa đáp ứng viêm quá mức của cơ thể

Một số yếu tố nguy cơ hay gặp gây ra blốc đường thoát trong tạo nhịpnhững BN có bệnh lý về cơ tim như viêm cơ tim, thiếu máu cơ tim, nhồi máu

cơ tim… cũng là nguy cơ cao bị blốc đường thoát khi dây điện cực đặt vào vịtrí cơ tim không còn tốt, dây diện cực không được cố định tốt hoặc sút dâyđiện cực

- Thủng tim

Thủng tim thường là biến chứng cấp tính trong lúc đặt máy khi cố gắngđặt điện cực hoặc do thao tác mạnh bạo Để giảm biến chứng này, thao tác củaphẫu thuật viên phải nhẹ nhàng và không nên để dây điện cực quá chùn vì tạolực đâm thủng cơ tim khi cơ tim co bóp Trog báo cáo của 1 trường đại học y

khoa tại Thổ Nhĩ Kỳ tỷ lệ biến chứng thủng tim năm 2011 khoảng 0,4 đến5,2%, thường là dưới 1% [22] Các yếu tố ảnh hưởng đến thủng tim là Điệncực(đường kính, cơ chế cố định), kinh nghiệm trình độ của bác sỹ, và các yếu

tố liên quan đến bệnh nhân [22] Trong 1 báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy từnăm 1988 đến 2011 có 3 trường hợp thủng tim được ghi nhận chiếm tỷ lệ0,24% [9]

- Tụ máu, bầm tím

Tụ máu: Biến chứng tụ máu sau thủ thuật là biến chứng thường gặp.Máu tụ có thể là do bóc tách các mạc, cân cơ để tạo khoang chứa máy, hoặcnặng hơn do máu thoát ra từ các tĩnh mạch, các động mạch bị vỡ mà khôngđược cầm máu tốt, máu chảy từ các mạch lớn là biến chứng nặng nhất vì máuthoát ra tiếp tục bóc tách các mô xung quanh Tụ máu trong túi chứa máy tạonhịp là một trong các nguy cơ gây nhiễm trùng máy tạo nhịp Nguy cơ tụ máutăng lên ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu [22] Biến chứng này đôi khi nhẹ và không cần điều trị gì nhưng khi khối máu

tụ lớn và có thể sờ thấy là những trường hợp phải điều trị Động tác chèn épkhông giúp điều trị tận gốc mà có thể hình thành huyết khối túi máy và tăngnguy cơ nhiễm trùng, cũng không nên chọc hút vì có thể ảnh hưởng đến dâyđiện cực và nhiễm trùng túi máy.Điều trị được khuyến cáo là phẫu thuật lạivào trong túi chứa máy để tìm và giải quyết nguyên nhân chảy máu Cần lưu ýviệc thực hiện lại thủ thuật cũng là một trong các nguy cơ gây nhiễm trùngmáy tạo nhịp Do đó phòng ngừa biến chứng này bằng cách cầm máu trongquá trình làm thủ thuật là biện pháp hiệu quả nhất

- Đau: Sau cấy máy và sau 1 tháng

- Bong vết thương tại chô

- Đây là biến chứng hiếm gặp, thường xuất hiện trong vòng vài ngày sauđặt máy Nguyên nhân thường gặp nhất là do căng da và cơ nơi chứa máy tạo

nhịp quá mức gây thiếu máu nuôi và chậm lành vết thương Biến chứng nàythường do không tạo túi chứa máy tạo nhịp đủ rộng để chứa máy, tụ máutrong túi, vận động quá mức, hoặc chấn thương, và cũng có thể do nhiễmtrùng Điều trị bằng phẫu thuật cắt lọc tạo rìa vết thương, trong trường hợpnặng có thể phải đặt lại máy ở vị trí khác thường là ở bên đối diện.

- Hội chứng máy tạo nhịp

- Định nghĩa: Là hiện tượng dẫn tryền ngược nhĩ thất sau tạo nhịp thất ởbệnh nhân mang MTN thất VVI mà vẫn còn nhịp xoang, hoặc các phươngthức tạo nhịp gây mất đồng bộ nhĩ thất, hoặc trong phương thức tạo nhịp AAI

mà thời gian nhĩ thất quá dài, nhát bóp nhĩ và thất xảy ra cùng một lúc trongkhi van nhĩ thất đang đóng làm máu phụt ngược lại tĩnh mạch phổi và tĩnhmạch hệ thống[12]

Thuật ngữ hội chứng máy tạo nhịp được dùng đầu tiên vào năm 1974 để mô

tả những triệu chứng do tạo nhịp tim 1 buồng thất gây ra [27] Hội chứng máy tạonhịp có nhiều triệu chứng khác nhau xảy ra khi có tạo nhịp 1 buồng thất và nhữngtriệu chứng này giảm hoặc biến mất khi phục hồi lại tính đồng bộ nhĩ thất

Triệu chứng nặng là ngất do hạ huyết áp và giảm cung lượng tim do mấtđồng bộ nhĩ thất Các triệu chứng có liên quan đến giảm cung lượng tim làmệt mỏi, dễ đuối sức nhức đầu, buồn ngủ Các triệu chứng có liên quan đếntăng áp lực trong bồng nhĩ như khó thở, khó thở theo tư thế, khó thở kịch phát

về đêm, cảm giác căng và có mạch đập ở cổ ngực, hồi hộp, đau ngực, nôn ói

va phù ngoại vi Khi thăm khám có thể thấy ổ đập bất thường ở cổ liên tụchoặc từng lúc, tĩnh mạch cổ giãn và đập, phổi có ral và phù

Thực tế rất khó xác định hội chứng này vì những BN mang máy tạo nhịpthường là những BN có những vấn đề về tim mạch khác, nên có thể có nhữngtriệu chứng tương tự như trong hội chứng máy tạo nhịp

Điều trị hiệu quả hội chứng máy tạo nhịp là chuyển từ tạo nhịp khôngđồng bộ sang tạo nhịp đồng bộ nhĩ - thất Khi đồng bộ nhĩ - thất được tái lập,hội chứng máy tạo nhịp sẽ giảm đáng kể Việc lập trình máy tạo nhịp mộtbuồng bằng cách thay đổi nhịp thất tùy theo nhịp của nhĩ để duy trì tính đồng

bộ tương đối của nhĩ - thất không còn áp dụng nữa vì không hiệu quả chứngliên quan đến hoạt động của máy tạo nhịp

- Tỷ lệ gặp hội chứng máy tạo nhịp trong báo cáo của 1 trường đại họccủa Thổ Nhĩ Kỳ là 0,07%[22]

Loạn nhịp sau cấy máy tạo nhịp: Các hình thái rối loạn nhịp tim có thể

xảy ra, hay gặp nhất là rung nhĩ sau cấy MTNVV Tỷ lệ rung nhĩ sau 6 thángcấy máy tạo nhịp vĩnh viễn 2 buồng trên 108 bệnh nhân của tác giả Trịnh VănNhị là 19,6% [15]

Viêm màng ngoài tim: Không phổ biến nhưng có khả năng nghiêm trọng

sau khi cấy MTN nó thường xuyên xảy ra hơn khi dùng điện cực nhĩ cố địnhchủ động, chiếm tỷ lệ khoảng 5%, do thành tâm nhĩ mỏng nên điện cực nhĩ cóthể xuyên thủng thành tâm nhĩ và gây viêm màng ngoài tim [22]

Phản ứng dị ứng với các thành phần của máy tạo nhịp: Là nguyên nhân

tương đối hiếm gặp gây ra các triệu chứng đau, ê buốt tại vị trí cấy máy tạonhịp chẩn đoán có thể bị nhầm với nhiễm trùng da, thường xảy ra sau vàituần đến vài tháng sau cấy MTN, chẩn đoán nên được nghi ngờ trong trườnghợp phản ứng da sau cấy máy tạo nhịp tim không đáp ứng với điều trị bằngkháng sinh Tuy nhiên khả năng này rất hiếm và chẩn đoán khó vì còn phảidựa vào những xét nghiệm chyên khoa sâu của dị ứng [22]

- Lạc chô máy tạo nhịp và ăn mòn da:

Đây là biến chứng muộn, là sự di chuyển ra xa của máy so với vị tríđược cấy ban đầu sau một thời gian dài và thường không gây biến chứng,không cần điều trị gì trừ khi gây nhiễm trùng hoặc làm ảnh hưởng đến chứcnăng máy hoặc bị ăn mòn tại chỗ Ăn mòn là hiện tượng xói mòn thành của

túi máy trên bề mặt nông, chiếm khoảng 0,8% [22] Hiện tượng này là do vịtrí đặt máy không hợp lý hoặc do máy di chuyển đến những mô nông hơn trên

bề mặt, khi bị chấn thương, tụ máu hoặc thiếu máu nuôi dưỡng tại chỗ, tổchức dưới da lỏng lẻo ở người già, trong trường hợp này có thể làm bào mòn

cả lớp da bên trên , máy bị trồi lên lòi ra ngoài và dẫn đến nhiễm trùng Điềutrị bằng phẫu thuật tạo hình lại chỗ da bị mất và đạt lại máy ở vị trí mới đểtránh nhiễm trùng máy tạo nhịp

Kích thích cơ hoành [12]:

Có thể do điện cực làm thủng thành thất phải,do biên độ kích thích cao, dothần kinh hoành bị kích thích gây khó thở, co giật cơ, nấc, khó chịu nóichung, thường xảy ra khi bệnh nhân nằm nghiêng trái hơn là nằm ngửa [28][29] Cần phải giảm biên độ kích thích, nếu không được thì phải mổ lại đểchỉnh vị trí dây điện cực

Kích thích cơ ngực [12]: thường điều chỉnh được khi giảm biên độ kích

thích

Nứt vỡ điện cực:

Gắn nhầm điện cực: [12]Có các trường hợp:

- Gắn nhầm điện cực giữa nhĩ và thất: cảm nhận thất được máy xem như

là nhĩ nên máy sẽ khởi phát một chu kỳ thời gian nhĩ thất đã lập trình và phátxung kích thích thất( trong trường hợp này là nhĩ), vì vậy trong trường hợpnày lúc nào cũng phát hiện 1 vạch tạo nhịp ở trong hoặc gần phức bộ QRS

- Gắn nhầm dây điện cực vào thất trái: Khử cực sẽ đi từ trái qua phải ,phức bộ QRS tạo nhịp sẽ có dạng bloc nhánh phải toàn bộ thay vì bloc nhánhtrái toàn bộ

- Gắn nhầm vào tĩnh mạch xoang vành: không có chuyển động đồng bộ củadây điện cực theo hạt động của va ba lá Dây điện cực trong vị trí này thường

có ngưỡng kích thích cao

Dây điện cực ở nhĩ thòng xuống quá sâu vào thất phải:

Có thể gây nên tình trạng suy van ba lá, tăng áp lực động mạch phổi, rối loạnnhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ.

Đau vai

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ 01/08/2019 đến hết 30/06/2020

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu

Là các bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn tại Viện Tim mạchViệt Nam trong thời gian từ tháng 08 năm 2019 đến hết tháng 06 năm 2020

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các trường hợp BN được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện Timmạch Việt Nam từ 01/08/2019 đến hết 30/06/2019 và đủ tiêu chuẩn sau sẽđược chọn nghiên cứu:

- BN được cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn với một trong 2 loại máy.+ MTN 1 buồng thất

+ MTN 2 buồng (Nhĩ - Thất)

- Thông tin được lấy từ ngay khi bệnh nhân làm thủ thuật

- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Các bệnh nhân lấy theo thời gian

 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu