ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG sớm của THỦ THUẬT cấy máy tạo NHỊP VĨNH VIỄN và NHỮNG yếu tố có LIÊN QUAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TH HIN ĐáNH GIá BIếN CHứNG SớM CủA THủ THUậT Cấy MáY TạO NHịP VĩNH VIễN Và NHữNG YếU Tố có LIÊN QUAN Chuyờn ngành : Nội tim mạch Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Song Giang HÀ NỘI – 2019 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALĐMP : Áp lực động mạch phổi BC : Biến chứng BlocNT : Blốc nhĩ thất BN : Bệnh nhân BT : Bầm tím BV : Bệnh viện BVĐK : Bệnh viện đa khoa CKTTC : Chống kết tập tiểu cầu CTM : Công thức máu Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương ĐMCB : Đơng máu Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu ĐTĐ : Điện tâm đồ EF : Phân suất tống máu thất trái HCMTN : Hội chứng máy tạo nhịp MTN : máy tạo nhịp MTNVV : máy tạo nhịp vĩnh viễn NT : Nhĩ trái RLN : Rối loạn nhịp SHM : Sinh hóa máu SNX : Suy nút xoang TKMP : Tràn khí màng phổi TM : Tĩnh mạch TMDĐ : Tĩnh mạch đòn TMMP : Tràn máu màng phổi TP : Thất phái TT : Thất trái VTMQGVN : Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương máy tạo nhịp 1.1.1 Khái niệm máy tạo nhịp 1.1.2 Lịch sử phát triển máy tạo nhịp .4 1.1.3 Đặc điểm cấu tạo máy tạo nhịp 1.2 Chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn phương thức tạo nhịp 1.2.1 Chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn .6 1.2.2 Các phương thức tạo nhịp 1.3 Các bước cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn theo quy trình Bộ Y tế 2017 1.4 Tổng quan biến chứng sau cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn .9 1.4.1 Loạn nhịp tim trình cấy máy tạo nhịp: 11 1.4.2 Tràn máu tràn khí màng phổi .11 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Địa điểm, thời gian đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 19 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 19 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .19 2.2.2 Mẫu phương pháp chọn mẫu 19 2.3 Các bước tiến hành .20 2.3.1 Khám lâm sàng xét nghiệm 21 2.3.2 Nội dung biến số nghiên cứu 23 2.3.3 Thu thập số liệu nghiên cứu 26 2.4 Sai số khống chế sai số 26 2.5 Xử lý phân tích số liệu 27 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .27 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 29 3.1.1 Đặc điểm giới tính: Biểu đồ hình tròn .29 3.1.2 Đặc điểm bệnh lý kèm theo .29 3.1.3 Đặc điểm máy tạo nhịp tim .30 3.1.4 Lâm sàng số yếu tố liên quan 31 3.2 Biến chứng thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn 31 3.2.1 Biến chứng thủ thuật .31 3.2.2 Biến chứng máy tạo nhịp 32 3.3 Phân tích mối liên quan biến chứng thủ thuật với số yếu tố 33 3.3.1.Các yếu tố chung liên quan đến biến chứng thủ thuật 33 3.3.2 Liên quan số yếu tố với tỷ lệ nhiễm trùng máy tạo nhịp 34 3.3.3 Liên quan số yếu tố với bầm tím, tụ máu(BT, TM) 34 3.3.4 Liên quan số yếu tố với TKMP 35 3.3.5 Liên quan số yếu tố với tràn máu màng phổi( TMMP) .35 3.3.6 Liên quan số yếu tố với rối loạn nhịp 36 3.3.7 Liên quan số yếu tố với hội chứng máy tạo nhịp 36 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .37 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh lý kèm theo 29 Bảng 3.2: Một số đặc điểm máy tạo nhịp tim .30 Bảng 3.3: Một số thông số máy tạo nhịp tim 30 Bảng 3.4: Tỷ lệ tạo nhịp nhĩ, thất hai nhóm bệnh nhân 31 Bảng 3.5: Tỷ lệ biến chứng liên quan đến thủ thuật 31 Bảng 3.6: Tỷ lệ rối loạn nhịp liên quan đến máy tạo nhịp .32 Bảng 3.7: Tỷ lệ biến chứng liên quan đến điện cực 32 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 29 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 29 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu tạo máy tạo nhịp vĩnh viễn Hình 1.2: Vị trí đặt máy tạo nhịp điện cực Hình 1.3: Quy trình cấy máy tạo nhịp vị trí điện cực ĐẶT VẤN ĐỀ Máy tạo nhịp giới thiệu cho cộng đồng Y khoa vào năm 1955 máy tạo nhịp PM65, máy dùng nguồn điện cắm từ ngồi kích thước lớn lò vi sóng, cấy bệnh nhân bị bloc nhĩ thất sau mổ vá lỗ thông liên thất [1] Đến năm 1958 MTN cấy bệnh nhân Stockholm- Thụy Điển bác sỹ Ake Senning, máy có đời sống pin tháng, sau bệnh nhân phải thay máy nhiều lần[2] Dù năm qua, định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn( MTNVV) mở rộng cho nhiều bệnh lý khác định kinh điển phổ biến Trên giới định cấy máy thường gặp bệnh lý nút xoang [3], nước ta định tạo nhịp hàng đầu bloc nhĩ thất, sau đến bệnh lý nút xoang [4] Tỷ lệ cấy ghép MTN giới tăng nhanh năm gần đặc biệt người già [5] Sự già hóa dân số, tiến kỹ thuật hệ máy tạo nhịp, tăng định lâm sàng làm tỷ lệ cấy ghép MTN tăng lên nhanh chóng [6] Tại Mỹ: Từ năm 1992 đến 2009 có 2,9 triệu MTN vĩnh viễn cấy ghép cấy [7] Trong năm gần đây, ước tính năm có khoảng 1.2 triệu MTN cấy ghép giới Trong năm 2016 khoảng 500.000 máy cấy ghép Châu Âu 37.466 máy cấy ghép Tây Ban Nha [5] Tại Việt Nam MTN cấy ghép từ năm 1973 bác sỹ BV Bạch Mai Việt Đức [8], nhiên đến năm 1990 kỹ thuật cấy MTN phát triển mạnh mẽ, có nhiều trung tâm bệnh viện tuyến tỉnh tồn quốc thực thành cơng kỹ thuật Trong khoảng 12 năm từ 19992011 BV Chợ Rẫy tiến hành cấy 1250 MTN [9], năm gần trung bình viện TMQGVN khoảng 500 máy/ năm [10] Lợi ích MTN mang lại lớn giúp giảm tỷ lệ tử vong nâng cao chất lượng sống bệnh nhân có định cấy máy.Nhưng bên cạnh người bệnh phải đối mặt với biến chứng thủ thuật, biến chứng bao gồm biến chứng liên quan đến thủ thuật cấy máy tràn khí, tràn máu màng phổi, bầm tím,tụ máu, nhiễm trùng, thủng tim… biến chứng máy tạo nhịp loạn nhịp tim, hội chứng máy tạo nhịp, bật điện cực, bloc đường thoát [11],[12] Những biến chứng xuất q trình làm thủ thuật đặc biệt rối loạn nhịp tim, xuất rối loạn nhịp phức tạp nhịp nhanh thất, rung thất, vơ tâm thu[12]… ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu máy tạo nhịp chủ yếu hoạt động máy, định cấy máy, kỹ thuật cấy máy hiệu huyết động phương pháp cấy máy, có số nghiên cứu có đề cập đến biến chứng thủ thuật nghiên cứu Tạ Tiến Phước (2005), nghiên cứu Đỗ Ngun Tín (2011) có phần đề cập đến biến chứng tạo nhịp vĩnh viễn trẻ em số yếu tố liên quan, nghiên cứu Huỳnh Văn Minh BV Chợ Rẫy( 2013) đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vai trò máy tạo nhịp buồng điều trị rối loạn nhịp chậm, đề cập phần nhỏ đến biến chứng thủ thuật, chưa phân tích yếu tố liên quan đến biến chứng Tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam chưa có nghiên cứu sâu biến chứng Như nghiên cứu biến chứng thủ tht cấy MTNVV ít, phần nhỏ nghiên cứu Những biến chứng gặp xảy ra, với biến chứng nặng ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân uy tín sở y tế Nghiên cứu biến chứng thủ thuật cấy MTN yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng giúp có số liệu thống kê để từ đánh giá hiệu kỹ thuật lợi ích mức độ an tồn kỹ thuật, giúp hiểu biến chứng thủ thuật để từ tìm biện pháp để ngăn chặn biến chứng xảy Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu : “Đánh giá biến chứng sớm thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn yếu tố có liên quan” với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm biến chứng sớm thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Phân tích số yếu tố liên quan đến biến chứng sớm thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương máy tạo nhịp 1.1.1 Khái niệm máy tạo nhịp Tạo nhịp tim sử dụng thiết bị tạo nhịp phát xung điện chiều có chu kỳ, thơng qua dây điện cực kích thích trực tiếp vào tim, làm cho tim co bóp theo chu kỳ Máy tạo nhịp tim thiết bị điện tử dùng để điều chỉnh nhịp tim xung điện truyền đến điện cực kết nối với tim với khả năng: Phân tích hoạt động chức hệ thống điện học tim phát xung động hỗ trợ để đảm bảo hoạt động chức tim 1.1.2 Lịch sử phát triển máy tạo nhịp Máy tạo nhịp tim cấy người năm 1958 Thụy Điển[2] Từ hệ máy tao nhịp ban đầu với phương thức tạo nhịp đơn giản (V00), sau 60 năm phát triển, người ta chế tạo nhiều hệ máy với phương thức tạo nhịp ngày hợp lý (DDDR), nâng cao chất lượng tạo nhịp đáp ứng với nhiều tình lâm sàng, kích thước máy giảm dần từ vài trăm gam xuống khoảng 20 – 30g đời sống máy tạo nhịp tim kéo dài (8 – 10 năm) Cấy máy tạo nhịp trở thành phương pháp điều trị phổ biến trường hợp tim chậm có triệu chứng blốc nhĩ thất mức độ cao Tại Việt Nam, trường hợp cấy máy tạo nhịp tiến hành năm 1973, nhiên đến năm 1990 kỹ thuật cấy máy tạo nhịp phát triển mạnh mẽ Trong năm gần đây, số lượng cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam khoảng 500 máy/ năm, chủ yếu máy tạo nhịp buồng Hiện nay, có nhiều trung tâm khác có khả cấy máy lập trình cho máy tạo nhịp tim Bệnh viện TWQĐ 108, Bệnh 30 3.1.3 Đặc điểm máy tạo nhịp tim Bảng 3.2: Một số đặc điểm máy tạo nhịp tim Thông tin Tần suất Tỷ lệ % Suy nút xoang Chỉ định cấy máy tạo nhịp Bloc nhĩ thất Chỉ định khác DDD Phương thức tạo nhịp DDDR Khác Vị trí điện cực thất Mỏm thất phải Vách liên thất Thành tự nhĩ phải Vị trí điện cực nhĩ Tiểu nhĩ phải Vách liên nhĩ Bảng 3.3: Một số thông số máy tạo nhịp tim Chỉ số Điện trở dây nhĩ ban đầu (Ω) Điện trở dây thất ban đầu (Ω) Ngưỡng tạo nhịp thất ban đầu (mV) Ngưỡng tạo nhịp nhĩ ban đầu (mV) Điện trở dây nhĩ lúc khám (Ω) Điện trở dây thất lúc khám (Ω) Ngưỡng tạo nhịp thất lúc khám (mV) Ngưỡng tạo nhịp nhĩ lúc khám (mV) Trung bình Min Max 31 3.1.4 Lâm sàng số yếu tố liên quan Tạo nhịp nhĩ, thất hai nhóm bệnh nhân Bảng 3.4: Tỷ lệ tạo nhịp nhĩ, thất hai nhóm bệnh nhân Tỷ lệ tạo nhịp Nhóm Suy nút xoang TB Min Max Nhóm Blốc nhĩ thất TB Min Tạo nhịp nhĩ Tạo nhịp thất 3.2 Biến chứng thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn 3.2.1 Biến chứng thủ thuật Bảng 3.5: Tỷ lệ biến chứng liên quan đến thủ thuật Biến chứng Bầm tím Chảy máu Phù nề Nhiễm trùng Thủng tim TKMP TMMP Tần suất Tỷ lệ % Max 32 3.2.2 Biến chứng máy tạo nhịp Bảng 3.6 Tỷ lệ rối loạn nhịp liên quan đến máy tạo nhịp Biến chứng Tần suất Tỷ lệ % Nhịp máy Nhịp tim Nhịp tự nhiên Nhịp hỗn hợp Khoảng ngừng xoang 3s Loạn nhịp ngoại tâm thu thất Loạn nhịp ngoại tâm thu nhĩ Nhịp nhanh thất Rung nhĩ Nhịp thoát Bảng 3.7 : Tỷ lệ biến chứng liên quan đến điện cực Biến chứng Bật điện cực Gãy dây điện cực Viêm màng ngồi tim Kích thích hồnh Tần suất Tỷ lệ % 33 3.3 Phân tích mối liên quan biến chứng thủ thuật với số yếu tố Tùy theo kết nghiên cứu đánh giá biến chứng với yếu tố nghi có mối liên quan Kiểm định dựa vào tính tỷ suất chênh OR: Nếu 95% CI OR chứa 1: tức khơng có liên quan yếu tố nguy với biến chứng thủ thuật với độ tin cậy 95% Nếu 95% CI OR khơng chứa 1: tức có liên quan yếu tố với biến chứng thủ thuật với độ tin cậy 95% Nếu lớn yếu tố nguy cơ, nhỏ yếu tố bảo vệ 3.3.1.Các yếu tố chung liên quan đến biến chứng thủ thuật Yếu tố Có BC Không BC OR 95%CI Tuổi < 40 40 - 70 > 70 Giới nam Nữ Chỉ định SNX BlocNT Khác Loại máy buồng buồng Thờigian Dưới60p Trên 60p TT Bác sỹ Trên10 năm Dưới10năm Bệnh Có kèm theo khơng Bệnh lý kèm theo BN có số bệnh như: suy tim, bệnh lý gan thận, đái tháo đường, bệnh mạch vành, bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn 3.3.2 Liên quan số yếu tố với tỷ lệ nhiễm trùng máy tạo nhịp Có NT Nhóm tuổi Trên 75 Khơng NT OR 95% CI 34 Dưới 75 Đái tháo đường Có Khơng Tụ máu ổ máy Có Khơng Kháng sinh >= ngày < ngày Bệnh lý gan thận Có Khơng 3.3.3 Liên quan số yếu tố với bầm tím, tụ máu(BT, TM) CóBT, TM Khơng BT,TM OR 95%CI Dùng thuốc CKTTC Dùng chống đơng XN ĐM Bìnhthường Rối loạn Thời gian Trên 60p TT Dưới 60p Dùng dao Có điện Khơng 3.3.4 Liên quan số yếu tố với TKMP Tuổi Yếu tố Trên 75 Dưới 75 Có TKMP KhơngTKMP OR 95% CI 35 Giới Nam Nữ COPD Có Khơng Vị trí chọc 1/3 1/3 TMDĐ 1/3 ngồi Sốlần chọc lần Trên2 lần TMDĐ 3.3.5 Liên quan số yếu tố với tràn máu màng phổi( TMMP) Yếu tố Số lần chọc mạch Vị trí chọc mạch Có TMMP Không TMMP OR 95% CI 36 3.3.6 Liên quan số yếu tố với rối loạn nhịp Có RLN Khơng RLN OR Dùng thuốc CLN 95% CI Có Khơng Suy tim (