Đặc điểm mô bệnh học và sự phát triển xơ trong tuỷ xương ở một số bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính tại bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính nhóm bệnh ác tính hệ tạo máu tương đối thường gặp Đặc điểm nhóm bệnh diễn biến mạn tính, lách to kèm theo tăng nhiều dòng tế bào tuỷ [1] Theo phân loại WHO năm 2008, bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính gồm nhiều bệnh: Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt, lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt trung tính, đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu tiên phát, xơ tuỷ… [2] Việc phân loại bệnh dựa đặc điểm lâm sàng, di truyền tế bào hình thái mơ bệnh học tuỷ xương Trong trừ chẩn đốn Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt cần có tiêu chẩn có gen BCR-ABL dương tính, lại nhóm có nhiễm sắc thể Philadelphia âm tính gặp chủ yếu bệnh lý Đa hồng cầu nguyên phát, Tăng tiểu cầu tiên phát Xơ tuỷ nguyên phát Nhóm bệnh có gen JAK2 dương tính lại khác tiên lượng, q trình phát triển xơ nguy chuyển thành Lơ xê mi [3] Có nhiều điểm khác hình thái tuỷ xương bệnh nhóm tăng sinh tuỷ mạn ác tính, đặc biệt hình thái mẫu tiểu cầu, tăng sinh dòng tế bào máu phân độ xơ bệnh Xét nghiệm mô bệnh học mảnh sinh thiết tuỷ xương tiêu chuẩn để chẩn đoán thể bệnh nhóm hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính [3] Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, hàng năm có hàng triệu lượt bệnh nhân đến khám điều trị, có nhiều bệnh nhân chẩn đoán hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính Chính vậy, việc sinh thiết để đánh giá mô bệnh học phát triển xơ tuỷ xương yêu cầu thiết yếu việc chẩn đoán, điều trị, theo dõi bệnh sớm hiệu Trên giới có nhiều nghiên cứu đặc điểm bệnh nhóm hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính, nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu cụ thể đặc điểm mô bệnh học phát triển xơ tuỷ xương nhóm bệnh Chính tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đặc điểm mô bệnh học phát triển xơ tuỷ xương số bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm mô bệnh học tuỷ xương bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu tiên phát xơ tuỷ vô trung tâm Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai năm 2019 Mô tả phát triển xơ tuỷ xương bệnh nêu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm chẩn đoán Đa hồng cầu nguyên phát, Tăng tiểu cầu tiên phát Xơ tuỷ nguyên phát Các bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính ( MPNs) nhóm bệnh ác tính hệ tạo máu tương đối thường gặp với đặc điểm chung diễn biến mạn tính, lách to kèm theo tăng nhiều dòng tế bào tuỷ Các bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính diễn biến thời gian dài với xu hướng chuyển đổi qua lại triệu chứng lâm sàng xét nghiệm Bệnh biểu khởi phát đa dạng triệu chứng tương đối giống nhau, chẳng hạn, đa hồng cầu nguyên phát có tăng tiểu cầu bạch cầu, biểu xơ hoá tuỷ tăng tiểu cầu tiên phát xơ tuỷ vô căn; lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt thường biểu kèm theo tình trạng tăng tiểu cầu xơ hố tuỷ Theo phân loại FAB, bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính chủ yếu gồm: lơ xê mi tuỷ kinh, đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu tiên phát xơ tuỷ vô Mặt khác, xếp chung vào nhóm bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính lơ xê mi tuỷ kinh thường mơ tả thực thể bệnh lý riêng biệt có khác biệt đáng kể chế bệnh sinh, biểu tiến triển cảu bệnh Lơ xê tuỷ kinh có chế bệnh sinh đặc trưng với nhiễm sắc thể Philadelphia gen tổ hợp bcr-abl, đặc điểm bệnh lý chủ yếu tăng sinh tế bào ác tính dòng bạch cầu hạt có trưởng thành Trong đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu tiên phát xơ tuỷ vơ có tổn thương đặc trưng gen JAK2( đột biến JAK2V617F) với xu hướng tích luỹ tế bào nhiều tăng sinh, phần giải thích tiên lượng tốt hơn, tỷ lệ chuyển thành lơ xê mi cấp thời gian sống thêm dài so với lơ xê mi tuỷ kinh Trong thời gian gần đây, số bệnh lý gặp có biểu lâm sàng xét nghiệm tương tự xếp vào nhóm bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính Để bao phủ hết bệnh lý này, chủ yếu sử dụng bảng phân loại MPNs tổ chức y tế thẻ giới đưa lần đầu vào năm 2001, sau cập nhật sửa đổi năm 2008 2016 Bên cạnh thể bệnh mô tả phân loại FAB, bảng phân loại WHO bổ sung thêm nhóm MDS/MPNs, bao gồm bệnh có đặc điểm bệnh lý rối loạn sinh tuỷ lẫn tăng sinh tuỷ.[1] Năm 1967, Louis Wasserman thành lập nhóm nghiên cứu bệnh đa hồng cầu với mục tiêu nghiên cứu, hệ thống đặc điểm chẩn đốn với mục đích chuẩn hố thử nghiệm lâm sàng đa hồng cầu nguyên phát tăng tiểu cầu tiên phát Tuy nhiên tiêu chí chủ yếu tập trung vào việc loại trừ nguyên nhân thứ phát gây tăng hồng cầu tiểu cầu không trọng đầy đủ đến cấu trúc mơ học tuỷ xương (sau bổ sung vào chẩn đoán WHO 2001) Các tiêu chuẩn chẩn đoán WHO 2008 cải thiện thêm cách đưa vào đặc điểm mô bệnh học đặc biệt thêm phát đột biến gen JAK2 MPL Mặc dù đột biến gen JAK2V617F đặc trưng cho đa hồng cầu nguyên phát đột biến phát nhóm tăng tiểu cầu tiên phát, xơ tuỷ nguyên phát, rối loạn sinh tuỷ bệnh lý tăng sinh tuỷ mạn ác tính khác Vì có mặt JAK2V617F loại trừ nguyên nhân thứ phát, giúp chẩn đoán MPNs không phân biệt MPNs [2] 1.1.1 Đa hồng cầu nguyên phát 1.1.1.1 Khái niệm, dịch tễ chế bệnh sinh Đa hồng cầu nguyên phát bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính có tăng sinh khơng kiểm sốt dòng tế bào sinh máu tuỷ xương, chủ yếu dòng hồng cầu Hâu làm tăng thể tích khối hồng cầu tồn thể Đa hồng cầu nguyên phát có tỷ lệ mắc vào khoảng 0,022,8/100000 dân/ năm Phần lớn bệnh nhân có độ tuổi từ 40-60 tuổi Cơ chế bệnh sinh: đột biến gen gây giảm chức tự ức chế sinh sản tế bào protein tyrosin kinase thuộc họ Janus kinase(JAK) Đột biến gen JAK2V617F gây tăng khả phosphoryl hoá JAK2, dẫn tới tăng sinh tế bào tạo máu, đặc biệt hồng cầu mẫu tiểu cầu Đột biến kích thích sinh hồng cầu q mức khơng phụ thuộc vào erythropoietin Đột biến găp 90% bệnh nhân đa hồng cầu ngun phát Ngồi gặp đột biến JAK2 exon 12 gặp 5% bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát [1] 1.1.1.2 Chẩn đoán Đa hồng cầu nguyên phát theo WHO 2008 Biểu lâm sàng đa hồng cầu nguyên phát chủ yếu liên quan đến tình trạng tăng độ quánh máu, ứ trệ tuần hoàn, tắc mạch, dẫn tới giảm cung cấp oxy tới tổ chức với triệu chứng như: đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị lức, đau thắt ngực; đau nhói, tế bfi đầu ngón chân, ngón tay; biến chứng tắc mạch: phần lớn gặp biến chứng tắc mạch nhỏ, nhiên số trường hợp có tình trạng tắc mạch máu lớn huyết khối tĩnh mạch sâu; biến chứng chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hoá Các triệu chứng thực thể gặp lâm sàng bao gồm: lách to( 75% bệnh nhân), có nhồi máu lách; gan to( 30% bệnh nhân); biểu ngứa (nhiều khả tăng tiết histamine), gặp 40% bệnh nhân, xuất sau tắm nước nóng; cao huyết áp; cảm giác nóng bừng mặt; hội chứng đau bụng: viêm loét dày ( liên quan đến tình trạng tăng tiết histamine tăng tiết acid đa hồng cầu tiên phát) tắc mạch( tắc mạch mạc treo, tắc tĩnh mạch cửa- hội chứng Budd- Chiary) Trong trình tiến triển bệnh, đa hồng cầu tiên phát chuyển sang giai đoạn biểu chủ yếu tình trạng thiếu máu, số lượng tiểu cầu tăng, tình trạng xơ tuỷ tăng dần kết thúc chuyển thành lơ xê mi cấp Xét nghiệm  Máu ngoại vi: tăng tất tế bào thuộc dòng tuỷ ( hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu), đặc biệt tăng hồng cầu, huyết sắc tố hematocrit Xét nghiệm hoá sinh máu thường tăng acid uric  Tuỷ xương: Tăng sinh dòng tế bàotury ( hồng cầu, bạch cầu hạt, mẫu tiểu cầu), có tượng xơ hố phần)  Sinh học phân tử: Có đột biến JAK2V617F JAK2 exon 12 Chẩn đoán theo WHO 2008  Tiêu chuẩn chính: - Hgb > 18,5 g/dl (nam), > 16,5 g/dl(nữ) tăng > 2g/dL so với Hgb nền, không liên quan đến tăng sinh thiếu sắt HCT tăng > 25% - Có gen JAK2V617F dương tính đột biến tương tự  Tiêu chuẩn phụ: - Tăng sinh dòng tế bào tuỷ - Giảm EPO huyết - Tăng EEC Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ tiêu chuẩn thứ tiêu chuẩn phụ.[2] Chẩn đoán phân biệt: với bệnh tăng sinh tuỷ khác, đặc biệt với xơ tuỷ vô tăng tiểu cầu tiên phát, đặc biệt giai đoạn muộn đa hồng cầu Đa hồng cầu nguyên phát cần phân biệt với tình trạng bệnh lý gây tăng hồng cầu thứ phát Trong trường hợp cần phân biệt nghiệm pháp erytrhopoietin huyết thanh: nồng độ erythropoietin giảm đa hồng cầu nguyên phát; tuỷ xương: giàu tế bào, tăng sinh dòng tế bào tuỷ Ngoài neeus tăng hồng cầu thứ phát số lượng hồng cầu nồng độ hemoglobin trở bình thường bệnh lý tăng hồng cầu điều trị hiệu  Nguyên nhân gây tăng hồng cầu thứ phát:  Mất nước: làm tăng hematocrit giả tạo  Tăng sinh hồng cầu thứ phát tăng erythropoietin: tăng erythropoietin thứ phát thiếu oxy; bệnh phổi; sinh sống vùng cao; thuốc lá(8- cacboxyhemoglobin); bệnh tim gây xanh tím; nhiễm Coban; khối u thận, thượng thận, não, gan, u xơ tử cung; hẹp động mạch thận; trẻ sơ sinh, nang thận  Các nguyên nhân khác: thụ thể erythropoietin mẫn cảm; tăng sinh hồng cầu di truyền; điều trị androgen; điều trị erythropoietin 1.1.2 Tăng tiểu cầu tiên phát 1.1.2.1 Khái niệm, dịch tễ, chế bệnh sinh Tăng tiểu cầu tiên phát bệnh ác tính hệ tạo máu đặc trưng bới tình trạng tăng sinh khơng kiểm sốt dòng mẫu tiểu cầu tuỷ xương Đây bệnh gặp thuộc nhóm bệnh lý tăng sinh tuỷ Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,1-1,5/100000 dân/ năm Độ tuổi mắc bệnh phần lớn từ 50-60 tuổi Cơ chế bệnh sinh: đột biến gen gây giảm chức tự ức chế sinh sản tế bào protein tyrosin kinase thuộc họ Janus kinase (JAK) Đột biến gen JAK2V617F gây tăng khả phosphoryl hoá JAK2, dẫn tới tăng sinh tế bào tạo máu, đặc biệt hồng cầu mẫu tiểu cầu Đột biến gặp 50% bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát [1] 1.1.2.2 Chẩn đoán Tăng tiểu cầu tiên phát theo WHO 2008 Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng bao gồm tắc mạch, đơi có xuất huyết Tắc mạch vừa lớn ( mạch máu não, mạch vành, mạch ngoại biên, tĩnh mạch sâu) Tắc mạch tái tái lại gặp 15-20% bệnh nhân Biểu chảy máu gặ, nhiên số lượng tiểu cầu 1000 x 10 9/L tỷ lệ biến chứng chảy máu tăng lên Biểu chảy máu giống bệnh von Willebrand: chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hoá, chảy máu sau phẫu thuật Phối hợp với triệu chứng rối loạn vận mạch: thiếu máu đầu ngón tay, chân; đau tế bì đầu ngón; đau đầu, đau nửa đầu, thiếu máu não thoáng qua, xây xẩm, đột ngột giảm thị lực bên Xét nghiệm:  Máu ngoại vi: Số lượng tiểu cầu tăng 450 x 10 /L; số lượng bạch cầu thường tăng, số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin bình thường giảm  Tuỷ xương: Tuỷ giàu tế bào; tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu; gặp mẫu tiểu cầu khổng lồ hay mẫu tiểu cầu còi cọc, khơng đồng bộ; thường tăng sinh dòng bạch cầu hạt; xét nghiệm sinh thiết tuỷ thấy tượng xơ tuỷ, tăng sinh reticulin  Đột biến gen: Đột biến gen JAK2V617F MPL W515K/L ( JAK2V617F âm tính)[1] Chẩn đốn theo WHO 2008  Tiêu chuẩn - Tiểu cầu > 450 x 109 - Tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu với hình thái to, trưởng thành - Khơng tăng tăng dòng hồng cầu bạch cầu hạt - Khơng có chứng bệnh khác hội chứng tăng sinh tuỷ: CML, PV, IMF, MDS rối loạn tuỷ khác - Có gen JAK2V617F marker khác khơng có chứng tăng tiểu cầu phản ứng Chẩn đoán dựa vào: tiêu chuẩn [2] Chẩn đốn phân biệt Tăng tiểu cầu tiên phát cần phân biệt với bệnh tăng sinh tuỷ mạn tính khác Phân biệt với tình trạng tăng tiểu cầu thứ phát( nhiễm khuẩn viêm, sau cắt lách, ung thư, chấn thương, máu, thiếu máu thiếu sắt) Dấu hiệu đột biến gen JAK2V617F tình trạng tăng tiểu cầu xơ tuỷ kéo dài khơng tìm ngun nhân Ngồi tăng tiểu cầu thứ phát số lượng tiểu cầu trở bình thường bệnh gây tăng tiểu cầu điều trị khỏi Phân biệt đa hồng cầu nguyên phát giai đoạn muộn có biểu tăng bạch cầu dòng hạt tiểu cầu kèm theo tình trạng xơ tuỷ Lý cần chẩn đốn phân biệt bệnh thuộc nhóm bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính, có xu hướng chuyển đổi qua lại biểu lâm sàng kết thúc chuyển lơ xê mi cấp Việc chẩn đoánphaan biệt chủ yếu dựa vào biểu lâm sàng xét nghiệm lúc ban đầu bênh Đối với tăng tiểu cầu tiên phát, biểu hiệ ban đầu tình trạng tăng tiểu cầu điển hình kèm theo xơ tuỷ mức độ vừa phải khoảng thời gian dài tiến trình bệnh Lơ xê mi tuỷ kinh, giai đoạn tăng tốc, số lượng bạch cầu không tăng cao số lượng tiểu cầu cao kèm với tình trạng xơ tuỷ rõ Dấu hiệu phân biệt chủ yếu NST Ph / gen bcr-abl dương tính với biểu lâm sàng xét nghiệm ban đầu bệnh chẩn đoán xác định Xơ tuỷ vơ căn: Có thể có số lượng bạch cầu tăn, có bạch cầu tuổi trung gian bạch cầu non máu ngoại vi thường 50 x 10 9/L, khơng có NST Ph và/ gen bcr/abl, có tình trạng xơ tuỷ đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đốn MPNs WHO.[1] 1.1.3 Xơ tuỷ vơ 1.1.3.1 Khái niệm, dịch tễ, chế bệnh sinh Xơ tuỷ vô (xơ tuỷ nguyên phát) bệnh máu đặc trưng sư tăng sinh xơ tuỷ xương sinh máu tuỷ (thường sinh máu lách) Bệnh thuộc nhóm bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính Tỷ lệ mắc hàng năm 0,4-0,9/ 100000 dân/ năm 10 Cơ chế bệnh sinh: đột biến gen gây giảm chức tự ức chế sinh sản tế bào protein tyrosin kinase thuộc họ Janus kinase (JAK) Đột biến gen JAK2V617F gây tăng khả phosphoryl hoá JAK2, dẫn tới tăng sinh tế bào tạo máu, đặc biệt hồng cầu mẫu tiểu cầu Đột biến gặp 50% bệnh nhân xơ tuỷ vô Tăng sinh tế bào tuỷ đơn dòng(nhất mẫu tiểu cầu tế bào mono) tiết chất kích thích tăng sinh xơ Xơ tuỷ thứ phát sau tăng sinh đơn dòng tế bào gốc tạo máu bất thường Gần phát thêm số đột biến gen có vai trò chế bệnh sinh bệnh, đặc biệt đột biến gen MPL đột biến gen CARL [1] 1.1.3.2 Chẩn đoán xơ tuỷ nguyên phát theo WHO 2008 Lâm sàng: Triệu chứng thường gặp lách to, thiếu máu, xuất huyết giảm tiẻu cầu thấy lâm sàng bệnh nhân có giảm số lượng tiểu cầu 50 x 109/L; có biểu nhiễm trùng, bệnh nhân có giảm số lượng bạch cầu ahtj Xét nghiệm:  Máu ngoại vi: Giảm số lượng hồng cầu; có biểu bất thường hình thái hồng cầu, thường gặp hồng cầu hình giọt lệ, mảnh hồng cầu, thường gặp hồng cầu có nhân( hồng cầu non) máu; số lượng bạch cầu bình thường tăng, trường hợp tăng bạch cầu thị thường tăng chủ yếu dòng bạch cầu hạt, cơng thức bạch cầu chuyển trái ( Gặp số tuổi trung gian dòng bạch cầu hạt; gặp tiểu cầu khổng lồ  Tuỷ xương: Khó hút dịch tuỷ chọc hút làm tuỷ đồ; tuỷ nghèo tế bào; tăng mẫu tiểu cầu Mô bệnh học tuỷ xương: tăng sinh xơ; đảo tế bào chứa nguyên bào sợi ( fibroblast) nguyên mẫu tiểu cầu bất thường Lách đồ: găp tình trạng sinh máu ngồi tuỷ; gặp mẫu tiẻu cầu tiêu tế bào lách 30 100% 90% 80% 70% 60% Không tăng sinh Tăng sinh 50% 40% 30% 20% 10% 0% PV ET IMF Biểu đồ 3.4 Sự tăng sinh dòng bạch cầu tuỷ xương Nhận xét: 3.2.6 Đặc điểm tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu 100% 90% 80% 70% 60% Không tăng sinh Tăng sinh 50% 40% 30% 20% 10% 0% PV ET IMF Biểu đồ 3.5 Sự tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu tuỷ xương Nhận xét: 3.2.7 Đặc điểm hình thái mẫu tiểu cầu tuỷ xương 31 Bảng 3.6 Đặc điểm hình thái mẫu tiểu cầu tuỷ xương MTC Nhóm bệnh N MTC nhỏ Tỷ lệ% lớn, tăng Tỷ lệ % múi nhân PV ET IMF Nhận xét: 3.3 Đặc điểm phát triển xơ hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính 3.3.1 Đặc điểm tăng sinh xơ tuỷ xương 100% 90% 80% 70% 60% Không tăng sinh Tăng sinh 50% 40% 30% 20% 10% 0% PV ET IMF Biểu đồ 3.6 Sự tăng sinh xơ tuỷ xương Nhận xét: 3.3.2 Phân độ xơ nhóm bệnh hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính 32 100% 90% 80% 70% 60% MF-3 MF-2 MF-1 MF-0 50% 40% 30% 20% 10% 0% PV ET Biểu đồ 3.7 Phân độ xơ tuỷ xương Nhận xét: PMF 33 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hà Thanh; (2017) Chương 2: Bệnh học Huyết học, Huyết học Bài giảng sau đại học tập 1, Nhà xuất Y học; Hà Nội, 271-285 Ayalew Tefferi, Juergen Thiele, James W.Vardiman (2009) The 2008 World Health Organization Classification System for Myeloproliferative Neoplasms Cancer, 2009, 115, 3842-3847 José Leonard Tovar-Bobadilla and Carlos Ortiz- Hidalgo (2016) Utility bone marrow biopsy in the diagnosis of myeloproliferative neoplasm Gaceta Médica de México, 2016,152, 366-376 Tiziano Barbui, Jurgen Thiele, Alessandro M Vannucchi ( 2015) Myeloproliferative neoplasm: Morphology and clinical practic American Journal of Hematology (2016) 91: 430-433 Mojmir Moulis, Josef Feit et al (2001), Bone marrow tumorus diseases Myeloproliferative neoplasm, Atlas of bone marrow pathology, Masarykiana Brunensis Universitas Abdallah Abou Zảh, Mohamed E Salama, Nicole Carreau ( 2016) Bone marrow fibrosis in myelo fibrosis: pathogenesis, prognosis and targeted strategies Hematologica 2016, Volum 101(6): 660-671 Carolin J Teman, Andrew R Wilson, Sherrie L Perkins (2010) Quantification of Fibrosis and Osteosclerois in Myeloproliferative Neoplasms: A computer - Assisted Image Studay Leuk Res, 2010, 34(7), 871-876 Umberto Gianellia, Claudia Vener, Anna Bossi(2012) The European Consensus on grading of bone marrow fibrosis allows a better prognosistication of patients with primary myelofibrosis Mordern Pathology (2012) 25, 1193-1202 Olga Pozdnyakova, Kaida Wu, Abhay Patki (2014) High concordance in grading reticulin fibrosis and cellularity in patients with myeloproliferative neoplasms Modern pathology (2014), 27, 1447-1454 10 Floren AM, Tripodo C, Iannitto E(2004) Value of bone marrow biopsy in the diagnosis of essential thrombocythemia Haematologica, 2004, 89(8), 911-919 11 Umberto Gianelli, Alessandra Iurlo, Claudia Vener(2008) The Significance of Bone Marrow Biopsy and JAK2V617F Mutation in the Differential Diagnosi Between the "Early" Prepolycythemic Phase of Polycythemia Vera and Essential Thrombocythemia (2008) American Journal of Clinical and Pathology, 2008, 130, 336-342 12 Đỗ Trung Phấn (2017) Chương 1: Tế bào - Tổ chức học quan tạo máu, Kỹ thuật xét nghiệm huyết học truyền máu ứng dụng lâm sàng, tái lần Nhà xuất y học, Hà Nội 13 Sheehan, D.C and Hrapchak Theory and practice of histotenology, Battelle Memorial Institue, Columbus, OH, 1987 14 Jan Jacques Michiels, Mihaela Tevet, Adrian Trifa ( 2016) 2016 WHO clinical Molecular and Pathological Criteria for Classification and Staging of Myeloproliferative Neoplasms( MPN) Caused by MPN Driver Mutation in the JAK2, MPL and CALR Genes in the Context of New 2016 WHO classification: Prognostic and Therapeutic Implication Maedica- A journal of clinical Medicine (2016), Volume 11(5) : 5-25 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN – BẢNG TRỐNG STT Mã bệnh án A HÀNH CHÍNH Họ tên: Ngày vào viện: Ngày viện: Tuổi: Giới: = Nam = Nữ B CHUYÊN MÔN Phân loại thể bệnh tăng sinh tuỷ mạn tính PV ET IMF MPNs khác Gen chẩn đốn bệnh Loại (……) Dương tính JAK2V617F JAK2 exon 12 CARL MPL Đặc điểm mô bệnh học tuỷ xương 2.1 Đặc điểm mơ học Âm tính Đặc điểm bè Mỏng Bình thường Dày xương Đặc điểm khoang Rộng Bình thường Hẹp sinh máu Đặc điểm tuỷ Giảm sinh Bình thường Tăng sinh Mật độ tế bào Dòng hồng cầu Dòng bạch cầu hạt Dòng mẫu tiểu cầu Phát triển xơ 2.2 Hình thái mẫu tiểu cầu tuỷ Đặc điểm tuỷ MTC nhỏ Bình thường MTC to, tăng múi Dòng mẫu tiểu cầu Phân độ xơ hình thái mơ bệnh học tuỷ xương MF-0 MF-1 MF-2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MF-3 BỘ Y TẾ DƯƠNG THỊ THUỲ LINH ĐặC ĐIểM MÔ BệNH HọC Và Sự PHáT TRIểN XƠ TRONG TUỷ XƯƠNG MộT Số BệNH TĂNG SINH TUỷ MạN áC TíNH TạI BệNH VIệN BạCH MAI Chuyờn ngnh Mã số : Huyết học – Truyền máu : 62720105 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Minh Phương HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CML ET IMF M:E MPNs PV WHO Chronic myeloid leukemia (Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt) Essential Thrombocythemia (Tăng tiểu cầu tiên phát) Idiopathic Myelofibrosis (Xơ tuỷ vô căn) Myeloid : erythroid ( tỷ lệ tế bào dòng tuỷ : tỷ lệ tế bào dòng hồng cầu) Myeloproliferative neoplasms (Hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính) Polycythemia vera (Đa hồng cầu nguyên phát) World health organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm chẩn đoán Đa hồng cầu nguyên phát, Tăng tiểu cầu tiên phát Xơ tuỷ nguyên phát 1.1.1 Đa hồng cầu nguyên phát .4 1.1.2 Tăng tiểu cầu tiên phát 1.1.3 Xơ tuỷ vô 1.2 Hình ảnh mô bệnh học tuỷ xương hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính 12 1.2.1 Hình ảnh tuỷ xương đa hồng cầu 13 1.2.2 Hình ảnh tuỷ xương tăng tiểu cầu tiên phát 14 1.2.3 Hình ảnh tuỷ xương bệnh xơ tuỷ nguyên phát 14 1.3 Sự phát triển xơ hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính .14 1.3.1 Cơ chế tăng sinh xơ 14 1.3.2 Đánh giá phân độ xơ theo tiêu chuẩn WHO 2016 15 1.4 Tình hình nghiên cứu giới nước .17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu .19 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 19 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 19 2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.4 Biến số, số nghiên cứu 19 2.2.5 Công cụ phương pháp thu thập số liệu 20 2.3 Quy trình thu thập số liệu 20 2.3.1 Sơ đồ thu thập số liệu 20 2.3.2 Quy trình sinh thiết tuỷ xương .21 2.3.3 Quy trình nhuộm Hematoxycin Eosin mảnh sinh thiết tuỷ xương.21 2.3.4 Quy trình nhuộm xơ mảnh sinh thiết tuỷ xương 23 2.3.5 Tiêu chí đánh giá tăng sinh tế bào 23 2.3.6 Phân độ xơ theo WHO 2016 24 2.4 Xử lý phân tích số liệu 24 2.5 Sai số cách khắc phục sai số 24 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 25 2.7 Triển khai kế hoạch nghiên cứu 25 2.8 Dự trù kinh phí 26 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm nhóm người bệnh nghiên cứu 27 3.1.1 Đặc điểm tuổi 27 3.1.2 Đặc điểm giới 27 3.1.3 Đặc điểm phân loại bệnh 27 3.1.4 Đặc điểm gen JAK2, MPL, CARL nhóm nghiên cứu 28 3.2 Đặc điểm mơ bệnh học tuỷ xương nhóm nghiên cứu 28 3.2.1 Cấu trúc bè xương mảnh sinh thiết tuỷ xương 28 3.2.2 Đặc điểm kích thước khoang sinh máu 28 3.2.3 Đặc điểm mật độ tế bào xét nghiệm mô bệnh học tuỷ xương 29 3.2.4 Đặc điểm tăng sinh dòng hồng cầu 29 3.2.5 Đặc điểm tăng sinh dòng bạch cầu .30 3.2.6 Đặc điểm tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu 30 3.2.7 Đặc điểm hình thái mẫu tiểu cầu tuỷ xương .31 3.3 Đặc điểm phát triển xơ hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính 31 3.3.1 Đặc điểm tăng sinh xơ tuỷ xương .31 3.3.2 Phân độ xơ nhóm bệnh hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính.32 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .33 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .33 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi nhóm nghiên cứu 27 Bảng 3.2 Đặc điểm phân loại bệnh nhóm nghiên cứu 27 Bảng 3.3 Đặc điểm gen JAK2, MPL, CARL nhóm nghiên cứu 28 Bảng 3.4 Đặc điểm bè xương mảnh sinh thiết tuỷ xương 28 Bảng 3.5 Đặc điểm kích thước khoang sinh máu 28 Bảng 3.6 Đặc điểm hình thái mẫu tiểu cầu tuỷ xương 31 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính nhóm nghiên cứu 27 Biểu đồ 3.2 Sự thay đổi mật độ tế bào tuỷ xương xét nghiệm mô bệnh học tuỷ xương 29 Biểu đồ 3.3: Sự tăng sinh dòng hồng cầu tuỷ xương 29 Biểu đồ 3.4 Sự tăng sinh dòng bạch cầu tuỷ xương 30 Biểu đồ 3.5 Sự tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu tuỷ xương .30 Biểu đồ 3.6 Sự tăng sinh xơ tuỷ xương 31 Biểu đồ 3.7 Phân độ xơ tuỷ xương .32 ... thể đặc điểm mô bệnh học phát triển xơ tuỷ xương nhóm bệnh Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đặc điểm mô bệnh học phát triển xơ tuỷ xương số bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính Bệnh viện. .. 3.3 Đặc điểm phát triển xơ hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính 3.3.1 Đặc điểm tăng sinh xơ tuỷ xương 100% 90% 80% 70% 60% Không tăng sinh Tăng sinh 50% 40% 30% 20% 10% 0% PV ET IMF Biểu đồ 3.6 Sự. .. Mô tả phát triển xơ tuỷ xương bệnh nêu 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm chẩn đoán Đa hồng cầu nguyên phát, Tăng tiểu cầu tiên phát Xơ tuỷ nguyên phát Các bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính