ẢNH HƯỞNG của TUÂN THỦ điều TRỊ THUỐC KHÁNG NGƯNG tập TIỂU cầu đến tái hẹp TRONG STENT SAU CAN THIỆP BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - BỘ Y TẾ NGUYN THIN TON ảNH HƯởNG CủA TUÂN THủ ĐIềU TRị THUốC KHáNG NGƯNG TậP TIểU CầU ĐếN TáI HẹP TRONG STENT SAU CAN THIệP BệNH ĐộNG MạCH CHI DƯớI Chuyờn ngành : Nội tim mạch Mã số : 050107180320 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1.PGS.TS.Đinh Thị Thu Hương 2.THS Đinh Huỳnh Linh HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMS : Stent không phủ thuốc DES : Stent phủ thuốc BĐMCDMT : Bệnh động mạch chi mạn tính ĐM : Động mạch HTL : Hút thuốc RLLP : Rối loạn lipid máu THA : Tăng Huyết áp ĐTĐ : Đái tháo đường ABI : Chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay CLVT : Cắt lớp vi tính MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI .3 1.1.1 Các động mạch vùng chậu 1.1.2 Các động mạch vùng đùi .3 1.1.3 Các động mạch vùng cẳng chân 1.2 KHÁI NIỆM BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 1.3 DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.4.1 Cấu tạo thành động mạch 1.4.2 Cơ chế hình thành mảng vữa xơ động mạch .6 1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.5.1 Các yếu tố nguy gây bệnh động mạch chi mạn tính 1.5.2 Các yếu tố nguy gây tái hẹp sau đặt stent 13 1.6 CÁC BỆNH LÝ MẠCH MÁU MẠN TÍNH KHÁC KHƠNG DO XƠ VỮA .16 1.6.1 Bệnh Takayasu 16 1.6.2 Bệnh Buerger 17 1.6.3 Hội chứng Raynaud 17 1.7 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 18 1.7.1 Triệu chứng 18 1.7.2 Triệu chứng thực thể 19 1.8 CÁC BIỆN PHÁP THĂM DỊ KHƠNG XÂM LẤN VÀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH .20 1.8.1 Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay: ABI 20 1.8.2 ABI gắng sức .21 1.8.3 Đo phân áp oxy qua da 21 1.8.4 Đo huyết áp đoạn chi 22 1.8.5 Siêu âm Doppler động mạch chi .22 1.8.6 Chụp động mạch cắt lớp vi tính chi có dựng hình mạch máu 23 1.8.7 Chụp cộng hưởng tử mạch máu 23 1.8.8 Chụp động mạch chi kỹ thuật số hóa xóa 24 1.9 ĐIỀU TRỊ 24 1.9.1 Mục tiêu điều trị 24 1.9.2 Điều trị nội khoa .25 1.9.3 Điều trị tái tưới máu 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiểu chuẩn lựa chọn 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 29 2.3 Phương pháp nghiên cứu 29 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.3.2 Các bước tiến hành 29 2.3.3 Cỡ mẫu 30 2.3.4 Quy trình siêu âm mạch chi 30 2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu 30 2.4 Hạn chế sai số nghiên cứu 31 2.5 Vấn đề Y đức nghiên cứu 31 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 32 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 32 3.1.1 Đặc điểm chung 32 3.1.2 Thực trạng tuân thủ điều trị yếu tố ảnh hưởng .33 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .35 3.1.4 Các thông số liên quan đến thủ thuật 36 3.1.5 Ảnh hưởng tuân thủ điều trị đến tiên lướng tái hẹp stent .37 3.1.6 Yếu tố khác ảnh hưởng đến tái hẹp stent 37 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố nguy bệnh động mạch ngoại biên Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .32 Bảng 3.2 Điểm số tuân thủ sử dụng thuốc theo thang điểm Morisky .33 Bảng 3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị 34 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .35 Bảng 3.5 Các thông số liên quan đến thủ thuật 36 Bảng 3.6 Thực trạng tái hẹp stent .37 Bảng 3.7 Tuân thủ điều trị tái hẹp stent 37 Bảng 3.8 Các tổn thương can thiệp .37 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi mạn tính (BĐMCDMT) tình trạng hẹp tắc hồn tồn lòng động mạch (ĐM) chi kéo dài, dẫn đến giảm lượng máu tới cho mô mà động mạch chi phối Đây bệnh lý mạch máu hay gặp chi nguyên nhân thường xơ vữa ĐM Bệnh gặp với tỷ lệ cao cộng đồng, teo nghiên cứu Framingham tỷ lệ hàng năm 26/10.000 nam 12/10.000 nữ Theo nghiên cứu Walters cộng sự, Tỷ lệ BĐMCD Anh 23,6 % Tại Mỹ có -10 triệu người mắc bệnh với nguy tử vong mắc biến cố tim mạch gấp 3- lần so với người khơng có BĐMCDMT Tại Việt Nam tỷ lệ mặc BĐMCDMT khoảng 1,7% năm 2003 tăng lên gấp đôi 3,4% năm 2007 Bệnh động mạch chi gây tử vong ảnh hưởng nhiều đến sống, sinh hoạt, làm việc lao động người bệnh, chí trở thành tàn phế, gánh nặng cho gia đình xã hội Có nhiều phương pháp điều trị BĐMCDMT: Nội khoa, phục hồi chức năng, ngoại khoa, can thiệp nội mạch Trong điều trị can thiệp nội mạch xâm lấn, mà thời gian nằm viện ngắn, hồi phục chi nhanh đặc biệt bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao Tuy nhiên, CTBĐMCDMT có tỉ lệ đáng kể tắc mạch cấp tái hẹp lại tượng co lại thành mạch sau nong ĐM, tượng sản lớp áo mạch máu tái cấu trúc thành mạch Sự đời stent phủ thuốc (DES) kỹ thuật can thiệp nội mạch ngày phát triển làm giảm nguy tái hẹp stent kim loại trần tăng sản di trú lớp trơn mạch máu thành phần ngoại bào Tuy nhiên, tái hẹp stent (THS) (stent thường stent phủ thuốc) thách thức lớn thường gặp thực hành lâm sàng hàng ngày Kháng ngưng tập tiểu cầu định bắt buộc sau can thiệp nội mạch định bắt buộc, giúp phòng ngừa huyết khối gây tắc stent giảm tỷ lệ tái hẹp stent sau can thiệp BĐMCDMT Chính Tn thủ điều trị thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu bệnh nhân sau can thiệp BĐMCD cần thiết, để tìm hiểu thêm ý nghĩa việc tuân thủ điều trị tiên lượng tái hẹp sau đặt stent bệnh nhân BĐMCDMT thực nghiên cứu: “ Ảnh hưởng tuân thủ điều trị thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu đến tái hẹp stent sau can thiêp bệnh động mạch chi dưới” Với hai mục tiểu: Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu bệnh nhân sau đặt stent ĐMCD Tuân thủ điều trị thuốc KNTTC tiên lượng tái hẹp stent sau can thiệp BĐMCDMT Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI 1.1.1 Các động mạch vùng chậu ĐM chủ bụng bên trái cột sống, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4-5 chia thành hai ĐM chậu gốc phải trái, góc chia từ 60-80 độ Thơng thường đối chiếu lên thành bụng chỗ chia ngang mức rốn ĐM chậu gốc chia thành ĐM chậu chậu ĐM chậu xuống, tới ngang mức dây chằng bẹn đổi tên thành ĐM đùi chung 1.1.2 Các động mạch vùng đùi Động mạch đùi chung: Chạy ĐM chậu ngồi phía sau điểm dây chằng bẹn, đến khoảng 4cm dây chằng bẹn chia thành hai ĐM đùi nơng đùi sâu ĐM theo cung thẳng cong vào phía đầu xương đùi ĐM nằm giữa, thần kinh đùi nằm tĩnh mạch đùi nằm Động mạch đùi nông: Chạy ĐM đùi chung dây chằng bẹn khoảng 4cm, ĐM chạy theo trục ĐM đùi chung tới lỗ gân khép đổi tên thành ĐM khoeo Đường định hướng đường kẻ nối điểm dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu xương đùi Chỗ nối đùi khoeo bị ép vòng gân khép tạo điều kiện thuận lợi cho mảng xơ vữa hình thành Động mạch đùi sâu: Tách từ ĐM đùi chung phía dây chằng bẹn khoảng 4cm, tới bờ khép dài chạy sau này, trước khép ngắn khép lớn ĐM cấp máu cho đùi hai nhánh lớn ĐM 23 Hạn chế: kết siêu âm phụ thuộc kinh nghiệm người làm Khó đánh giá mức độ tổn thương hẹp ĐM kèm theo vơi hố nặng Khó xác định mức độ hẹp với tổn thương lan toả nhiều tầng 1.8.6 Chụp động mạch cắt lớp vi tính chi có dựng hình mạch máu Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phương pháp thăm dò ĐM ngoại vi khơng xâm nhập cho kết nhanh xác Kỹ thuật phát triển cải tiến từ nhiều năm trước cho kết hình ảnh nhanh xác Đặc biệt từ có chụp CLVT đa dãy đầu dò đời, với lát cắt mỏng, khả tái tạo lại hình ảnh mỏng hơn, xây dựng lại hình khơnggian ba chiều xác định xác kính chiều dài vị trí tổnthương tạo bước nhảy vọt chất lượng hình ảnh khả năngchẩn đốn thương tổn cung cấp thông tin chi tiết giải phẫu, bất thường giải phẫu động mạch đánh giá cách tổng quát ĐM Chụp CLVTcó thể xác định xác vị trí tổn thương ĐM chi kể có mảng xơ vữa lớn, điều mà siêu âm Doppler bị hạn chế nhiều Chụp CLVT64 dãy đầu dò chẩn đốn hẹp tắc mạch chi đạt độ nhạy tới 95% độ đặc hiệu tới 96% so với chụp ĐM Ngoài chụp CLVT cung cấp nhiều thông tin chi tiết mơ mềm huyết khối lòng mạch, phình tách ĐM, giả phình, dày thành viêm ĐM lớn, VXĐM hay bệnh lý ĐM hội chứng bẫy mạch khoeo Hình ảnh tổn thương chụp CLVT hẹp tắc ĐM chi hình giảm kính đột ngột động mạch hay liên tục ĐM đoạn định 1.8.7 Chụp cộng hưởng tử mạch máu (MRA) 24 Phác thảo ĐM chi dưới, xác định vị trí mức độ chỗ hẹp đòi hỏi phải chụp máy cấu hình cao (1.5 Teslatrở lên) Mặt khác thời gian chụp lâu hơn, khả đánh giá mảngxơ vữa lớn chụp cắt lớp vi tính Một điểm yếu chụp cộng hưởng từ mạch máu có định hạn chế hơn, nhiều chống định hơn, đặc biệt bệnh nhân nặng mà có phương tiện hỗ trợ bệnh nhân kèm theo bơm tiêm điện, monitor, máy tạo nhịp tim 1.8.8 Chụp động mạch chi kỹ thuật số hóa xóa Phương pháp cho phép chẩn đốn xác vị trí, chiều dài mức độ tổn thương, cung cấp nhiều thơng tin tính chất lưu thơng, tình trạng thành mạch, hình ảnh tuần hồn phụ mức độ lan rộng tổn thương Phương pháp cung cấp thơng tin chi tiết giải phẫu, sở cho việc xác định chiến lược điều trị can thiệp nội mạch Đặc điểm tổn thương BĐMCDMT phim chụp mạch số hóa xóa hình khuyết thuốc cản quang làm giảm kính đột ngột vị trí hẹp khơng nhìn thấy hình mạch máu bị tắc hồn tồn, tuần hồn qua hệ thống thơng nối bên Chụp DSA tiêu chuẩn vàng chẩn đoán BĐMCDMT nhiên phương pháp chẩn đốn có tính chất xâm lấn, liên quan đến thuốc cản quang mức độ chiếu tia, hình ảnh DSA hình ảnh 2D 1.9 ĐIỀU TRỊ 1.9.1 Mục tiêu điều trị - Giảm triệu chứng thiếu máu chi dưới, cải thiện triệu chứng năng, tăng khả bệnh nhân, giúp lành vết loét, hoại tử, tránh phải cắt cụt chi 25 - Hạn chế tiến triển bệnh - Dự phòng biến cố tim mạch: bệnh ĐM vành, bệnh mạch máu não, bệnh ĐM chủ 1.9.2 Điều trị nội khoa 1.9.2.1 Kiểm soát yếu tố nguy tim mạch Bao gồm nhiều biện pháp, có thay đổi lối sống dùng thuốc để làm giảm phát triển bất ổn mảng xơ vữa, giảm biến cố tim mạch Cụ thể gồm biện pháp: - Statin - Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) - Điều trị RLLP máu, tránh béo phì - Điều trị tăng huyết áp - Điều trị ĐTĐ, kiểm soát tốt đường máu - Bỏ hút thuốc 1.9.2.2 Điều trị nội khoa phục hồi chức đau cách hồi Theo hướng dẫn Hội Tim mạch Hoa Kỳ trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA-2011), khuyến cáo tập luyện biện pháp điều trị hàng đầu cho bệnh nhân bị BĐMCDMT, tập luyện chạy thảm lăn từ 30-60 phút lần lần tuần thời gian tháng biện pháp điều trị cần thiết cho bệnh nhân đau cách hồi (mức độ khuyến cáo I, mức độ chứng A) Tập luyện khơng có giám sát chưa chứng minh hiệu thực điều trị BĐMCDMT có đau cách hồi Cilostazol (Pletaal): thuốc có hiệu giãn mạch ức chế tăng sinh nội mạc ức chế bám dính tiểu cầu thơng qua ức chế enzyme phosphodiesterase type làm tăng AMP vòng Cilostazol liều 26 200mg/ngày thời gian từ 3-6 tháng làm giảm triệu chứng đau cách hồi, tăng khả chất lượng sống(mức độ khuyến cáo I, mức độ chứng A) Một phân tích gộp cho thấy cilostazole có vai trò làm giảm tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp mạch chi dưới, tăng tỉ lệ chi cứu chữa Các thuốc giãn mạch ngoại vi tăng khả xuyên mạch hồng cầu: Buflomedil (Fonzylane), Pentoxifilin, chiết xuất Ginkgo biloba (Tanakan).Pentoxifilin (Trentox): dẫn xuất methylxanthine có tác dụng làm giảm độ nhớt máu, tăng độ biến dạng hồng cầu qua mạch nhỏ, đồng thời làm giảm hoạt hố bám dính bạch cầu, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính Các Prostaglandin giãn mạch (Iloprost) yếu tố làm phát triển mao mạch chưa chứng minh có hiệu điều trị đau cách hồi 1.9.2.3 Chăm sóc vật lý trị liệu Phần chi bị tắc ĐM cần chăm sóc cẩn thận Giữ cho bàn chân ln sạch, tránh trầy xước hay chấn thương Mang tất mềm có tính chất hút ẩm tốt Khơng mang tất bó làm tăng thêm tình trạng thiếu máu chi Giày phải chọn loại có kích cỡ phù hợp có da mềm để không làm sang chấn gây thiếu máu bàn chân Giường nằm nên thiết kế đặc biệt để phần chân thấp mức tim Các vết lt nên giữ khơ chăm sóc loại gạc mỡ khơng dính Nếu có nhiễm trùng, nên sử dụng kháng sinh tồn thân, khơng sử dụng kháng sinh chỗ 1.9.3 Điều trị tái tưới máu Tái tưới máu điều trị BĐMCDMT định cho bệnh nhân đau cách hồi điều trị tập vận động, phục hồi chức 27 thuốc điều trị nội khoa tích cực triệu chứng thiếu máu chi không giảm Chỉ định điều trị tái tưới máu: Thiếu máu nặng đe dọa chi thể: hoại tử chi loét không liền, thiếu máu chi nghỉ, số ABI