ẢNH HƯỞNG của TUÂN THỦ điều TRỊ THUỐC KHÁNG NGƯNG tập TIỂU cầu đến tái hẹp TRONG STENT SAU CAN THIỆP BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI dưới

Sự ra đời của stent phủ thuốc DES cũng như kỹ thuật can thiệp nội mạchngày càng được phát triển đã làm giảm nguy cơ tái hẹp trong stent kim loạitrần do sự tăng sản và di trú lớp cơ trơn

-*** -NGUYỄN THIỆN TOÀN

¶NH H¦ëNG CñA TU¢N THñ §IÒU TRÞ

THUèC KH¸NG NG¦NG TËP TIÓU CÇU §ÕN T¸I

HÑP TRONG STENT SAU CAN THIÖP BÖNH §éNG

M¹CH CHI D¦íI

Chuyên ngành : Nội tim mạch

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.PGS.TS.Đinh Thị Thu Hương 2.THS Đinh Huỳnh Linh

BMS : Stent không phủ thuốc

DES : Stent phủ thuốc

BĐMCDMT : Bệnh động mạch chi dưới mạn tính

ĐM : Động mạch

HTL : Hút thuốc lá

RLLP : Rối loạn lipid máu

THA : Tăng Huyết áp

ĐTĐ : Đái tháo đường

ABI : Chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay

CLVT : Cắt lớp vi tính

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI 3

1.1.1 Các động mạch vùng chậu 3

1.1.2 Các động mạch vùng đùi 3

1.1.3 Các động mạch vùng cẳng chân 4

1.2 KHÁI NIỆM BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 4

1.3 DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 4

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH 5

1.4.1 Cấu tạo thành động mạch 6

1.4.2 Cơ chế hình thành mảng vữa xơ động mạch 6

1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 7

1.5.1 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh động mạch chi dưới mạn tính 7

1.5.2 Các yếu tố nguy cơ gây tái hẹp sau đặt stent 13

1.6 CÁC BỆNH LÝ MẠCH MÁU MẠN TÍNH KHÁC KHÔNG DO XƠ VỮA .16

1.6.1 Bệnh Takayasu 16

1.6.2 Bệnh Buerger 17

1.6.3 Hội chứng Raynaud 17

1.7 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 18

1.7.1 Triệu chứng cơ năng 18

1.7.2 Triệu chứng thực thể 19

1.8.1 Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay: ABI 20

1.8.2 ABI gắng sức 21

1.8.3 Đo phân áp oxy qua da 21

1.8.4 Đo huyết áp từng đoạn chi 22

1.8.5 Siêu âm Doppler động mạch chi dưới 22

1.8.6 Chụp động mạch cắt lớp vi tính chi dưới có dựng hình mạch máu 23

1.8.7 Chụp cộng hưởng tử mạch máu 23

1.8.8 Chụp động mạch chi dưới bằng kỹ thuật số hóa xóa nền 24

1.9 ĐIỀU TRỊ 24

1.9.1 Mục tiêu điều trị 24

1.9.2 Điều trị nội khoa 25

1.9.3 Điều trị tái tưới máu 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiểu chuẩn lựa chọn 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Các bước tiến hành 29

2.3.3 Cỡ mẫu 30

2.3.4 Quy trình siêu âm mạch chi dưới 30

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu 30

2.4 Hạn chế và sai số trong nghiên cứu 31

2.5 Vấn đề Y đức trong nghiên cứu 31

3.1.1 Đặc điểm chung 32

3.1.2 Thực trạng tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng 33

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 35

3.1.4 Các thông số liên quan đến thủ thuật 36

3.1.5 Ảnh hưởng của tuân thủ điều trị đến tiên lướng tái hẹp trong stent .37

3.1.6 Yếu tố khác ảnh hưởng đến tái hẹp trong stent 37

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch ngoại biên 8

Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Điểm số tuân thủ sử dụng thuốc theo thang điểm Morisky 8 33

Bảng 3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị 34

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.5 Các thông số liên quan đến thủ thuật 36

Bảng 3.6 Thực trạng tái hẹp trong stent 37

Bảng 3.7 Tuân thủ điều trị và tái hẹp trong stent 37

Bảng 3.8 Các tổn thương trong can thiệp 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là tình trạng hẹphoặc tắc hoàn toàn lòng động mạch (ĐM) của chi dưới kéo dài, dẫn đến giảmlượng máu tới cho các mô mà động mạch chi phối Đây là bệnh lý mạch máuhay gặp ở chi dưới và nguyên nhân thường do xơ vữa ĐM Bệnh gặp với tỷ lệkhá cao trong cộng đồng, teo nghiên cứu của Framingham tỷ lệ hàng năm là26/10.000 ở nam và 12/10.000 ở nữ Theo nghiên cứu của Walters và cộng sự,

Tỷ lệ BĐMCD tại Anh là 23,6 % Tại Mỹ có 8 -10 triệu người mắc bệnh nàyvới nguy cơ tử vong và mắc các biến cố tim mạch gấp 3- 6 lần so với nhữngngười không có BĐMCDMT Tại Việt Nam tỷ lệ mặc BĐMCDMT khoảng1,7% năm 2003 và tăng lên gấp đôi 3,4% năm 2007

Bệnh động mạch chi dưới ít gây tử vong nhưng nó ảnh hưởng rất nhiềuđến cuộc sống, sinh hoạt, làm việc và lao động của người bệnh, thậm chí trởthành tàn phế, là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Có nhiều phương pháp điều trị BĐMCDMT: Nội khoa, phục hồi chứcnăng, ngoại khoa, can thiệp nội mạch Trong đó điều trị can thiệp nội mạch ítxâm lấn, do vậy mà thời gian nằm viện ngắn, hồi phục cơ năng chi nhanh đặcbiệt ở những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao

Tuy nhiên, CTBĐMCDMT có một tỉ lệ đáng kể tắc mạch cấp và táihẹp lại do hiện tượng co lại của thành mạch sau khi nong ĐM, cũng nhưhiện tượng quá sản lớp áo trong mạch máu và tái cấu trúc thành mạch Sự

ra đời của stent phủ thuốc (DES) cũng như kỹ thuật can thiệp nội mạchngày càng được phát triển đã làm giảm nguy cơ tái hẹp trong stent kim loạitrần do sự tăng sản và di trú lớp cơ trơn mạch máu và các thành phần ngoại

bào Tuy nhiên, tái hẹp trong stent (THS) (stent thường hoặc stent phủthuốc) vẫn là những thách thức rất lớn và khá thường gặp trong thực hànhlâm sàng hàng ngày

Kháng ngưng tập tiểu cầu là chỉ định bắt buộc sau khi can thiệp nộimạch là chỉ định bắt buộc, giúp phòng ngừa huyết khối gây tắc stent cũng nhưgiảm tỷ lệ tái hẹp trong stent sau can thiệp BĐMCDMT Chính vì vậy Tuânthủ điều trị thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân sau can thiệpBĐMCD là hết sức cần thiết, cũng như để tìm hiểu thêm ý nghĩa của việc tuânthủ điều trị trong tiên lượng tái hẹp sau đặt stent ở bệnh nhân BĐMCDMT

chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “ Ảnh hưởng của tuân thủ điều trị thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu đến tái hẹp trong stent sau can thiêp bệnh động mạch chi dưới” Với hai mục tiểu:

1 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân sau đặt stent ĐMCD

2 Tuân thủ điều trị thuốc KNTTC trong tiên lượng tái hẹp trong stent sau can thiệp BĐMCDMT

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

1.1.1 Các động mạch vùng chậu

ĐM chủ bụng đi bên trái cột sống, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4-5thì chia ra thành hai ĐM chậu gốc phải và trái, góc chia từ 60-80 độ Thôngthường khi đối chiếu lên thành bụng chỗ chia ngang mức rốn ĐM chậu gốcchia thành ĐM chậu trong và chậu ngoài ĐM chậu ngoài đi xuống, khi đi tớingang mức dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung

1.1.2 Các động mạch vùng đùi

Động mạch đùi chung: Chạy tiếp theo ĐM chậu ngoài ở phía sau điểm

giữa dây chằng bẹn, đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành hai

ĐM đùi nông và đùi sâu ĐM đi theo một cung thẳng cong vào phía trong củađầu dưới xương đùi ĐM nằm giữa, thần kinh đùi nằm ngoài và tĩnh mạch đùinằm trong

Động mạch đùi nông: Chạy tiếp theo ĐM đùi chung ở dưới dây

chằng bẹn khoảng 4cm, ĐM chạy theo trục của ĐM đùi chung tới lỗ gân

cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo Đường định hướng là đường kẻ nốiđiểm giữa dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu trong xương đùi Chỗ nối đùikhoeo có thể bị ép bởi vòng gân cơ khép tạo điều kiện thuận lợi cho cácmảng xơ vữa hình thành

Động mạch đùi sâu: Tách từ ĐM đùi chung phía dưới dây chằng bẹn

khoảng 4cm, đi tới bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khépngắn và cơ khép lớn ĐM cấp máu cho các cơ đùi bởi hai nhánh lớn là ĐM

mũ đùi trong và ĐM mũ đùi ngoài, và các nhánh xiên Ở ngang mức ống

cơ khép, các nhánh tận của ĐM đùi sâu nối với các nhánh của ĐM đùinông tạo thành tuần hoàn bàng hệ, điều này rất quan trọng trong tắc ĐMđùi ở trên ống cơ khép

1.1.3 Các động mạch vùng cẳng chân

Động mạch khoeo: Chạy tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ

khép tới bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai nhánh tận là ĐM chày trước vàthân chày mác Ở khoeo ĐM nằm sâu nhất và trong nhất rồi tới tĩnh mạchkhoeo, thần kinh chày nằm nông nhất và ngoài nhất

1.2 KHÁI NIỆM BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là tình trạng giảm tưới máu chi dướinguyên nhân chủ yếu là xơ vữa gây ra hẹp, tắc mạn tính của ĐM tưới máucho chi dưới Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính dochấn thương, vết thương, huyết tắc trên ĐM lành, tai biến do phẫu thuật haythủ thuật can thiệp nội mạch máu

1.3 DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

Bệnh động mạch chi dưới tăng lên theo tuổi, thường bắt đầu ở tuổi ≥40.Tần suất mắc bệnh trên toàn thế giới trung bình từ 3-12%.Nghiên cứuNHANES (National Health and Nutritional Examination Survey) giai đoạn1999-2000 của Hoa Kỳ thực hiện trên 2174 người tuổi trên 40 cho thấy tầnsuất lưu hành bệnh động mạch chi dưới (được định nghĩa là chỉ số cổ chân-cánh tay < 0,9) là 2,5% ở nhóm tuổi 50-59 và 14,5% ở lứa tuổi trên 70 Khảosát riêng ở những người lứa tuổi 50-69 có đái tháo đường hoặc hút thuốc lácho thấy tần suất lưu hành bệnh động mạch chi dưới lên đến gần 30% Cácnghiên cứu chỉ ra rằng khoảng 30% tổn thương nằm ở tầng chậu, 70% nằm ở

tầng đùi khoeo và động mạch chày, trong đó tổn thương tầng dưới gối chỉchiếm khoảng 15%.

Bệnh động mạch chi dưới thường là do xơ vữa Các yếu tố nguy cơ củabệnh cũng chính là các yếu tố nguy cơ của xơ vữa ĐM như: tuổi cao, hútthuốc, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng homocysteinmáu, tăng CRP.Theo các nghiên cứu thống kê ở Bắc Mỹ và Châu Âu, hiện cókhoảng 27 triệu người mắc bệnh ĐM ngoại biên chiếm khoảng 16% dân số ở

độ tuổi trên 60 bị mắc chứng bệnh này Bệnh ĐM chi dưới phổ biến hơn ởnam so với nữ Các nghiên cứu khác nhau cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT ởnam và nữ khác nhau, tùy từng độ tuổi Nghiên cứu Rotterdam điều tra 7715người trên 55 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc

BĐMCDMT ở nam và nữ là 20.5% và 16.9% Tại Việt Nam, cùng vớicác bệnh ĐM do xơ vữa khác như bệnh ĐM vành, đột quị não thì tỉ lệ bệnhnhân nhập viện vì BĐMCDMT ngày càng nhiều Theo thống kê của Viện timmạch Quốc gia Việt Nam thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân bị BĐMCDMT điều trịnội trú tại bệnh viện tăng từ 1.7% năm 2003 lên tới 2.5% vào năm 2006 và3.4% năm 2007 Theo nghiên cứu của Đoàn Quốc Hưng (2006) bệnh ĐM chidưới mạn tính chiếm 31.3% các bệnh xơ vữa ĐM nói chung

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Nguyên nhân phổ biến nhất của BĐMCDMT là do mảng xơ vữa pháttriển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, nguyên nhân nàychiếm tới 90% Ngoài ra còn nguyên nhân khác như là: viêm tắc ĐM(thromboangitis obliterans hay bệnh Buerger), bệnh Takayasu, do phình mạch,chấn thương hoặc do nang của lớp áo ngoài ĐM

- Áo giữa: tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagen,

elastin, lớp này ngăn cách với áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài

- Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợi collagen và

proteoglycane

Bao bọc cả 3 lớp áo trên còn có một bao tạo bởi mô liên kết thưa và mô

mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch Đặc điểm chức năng của lớp nộimô: Quá trình chuyển hóa với việc tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tốVIII và yếu tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô

- Làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua thành mạch

- Chống đông bằng cách tạo ra một lớp cách biệt giữa dòng máu và môliên kết dưới nội mô

Trong tổn thương ĐM, sự mất chức năng hay cấu trúc giải phẫu bìnhthường của lớp nội mô dẫn tới tình trạng tăng đông máu, tạo huyết khối

1.4.2 Cơ chế hình thành mảng vữa xơ động mạch

Từ rất lâu, y học đã chỉ ra rằng nguyên nhân gây VXĐM là do chấtcholesterol Dùng siêu ly tâm người ta có thể phân tách lipid thành các lớp có

tỷ trọng khác nhau tùy theo tỷ lệ giữa lipid và protein, bao gồm LDL (LowDensity Lipoprotein), HLD (High Density Lipoprotein) và VLDL (Very lowDensity Lipoprotein) LDL là dạng cholesterol được gan đưa ra máu để cung

cấp cho các tế bào, sau khi nhu cầu đã được thỏa mãn, lượng cholesterol thừatrong máu sẽ trở về gan dưới dạng HDL Nồng độ cholesterol trong máu tănglên, trong đó đáng chú ý nhất là dạng LDL, là một yếu tố nguy cơ tạo mảngvữa xơ ở thành ĐM Tuy nhiên phải có nhiều yếu tố phối hợp thì cholesterolmới tích đọng vào thành mạch để gây mảng vữa xơ.

Có nhiều giả thuyết về hình thành mảng xơ vữa Một định nghĩa được tổchức Y tế thế giới đưa ra vào năm 1958 vẫn giữ nguyên giá trị cho đến ngàynay: VXĐM là sự phối hợp của nhiều thay đổi lớp nội mạc của các ĐM.Những thay đổi này đặc trưng bởi sự xuất hiện của các mảng xơ vữa(atheromas) với thành phần chủ yếu là cholesterol, tiểu thể lipid, các thực bào

mỡ, tổ chức xơ và lắng đọng canxi.Các mảng vữa xơ này nằm giữa lớp nộimạc và lớp trong của áo giữa.Tuy nhiên, định nghĩa này chỉ đề cập đến cácđặc điểm có tính chất mô tả tổn thương chứ không đề cập đến các giả thuyết

về cơ chế bệnh sinh của VXĐM Cần phân biệt VXĐM (atherosclerosis) với

xơ cứng tiều ĐM (arteriosclerosis): là quá trình dày và thoái hóa hyaline ở cácsợi cơ của lớp giữa, chủ yếu ở các tiểu ĐM; và với xơ cứng lớp áo giữaMonckeberg đặc trưng bởi lắng đọng canxi ở lớp thành các ĐM kích thướcvừa, xảy ra ở người trên 50 tuổi Thương tổn canxi thường có dạng vòng, dễdàng sờ được bằng tay và rất cản quang

1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

1.5.1 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bệnh động mạch chi dưới phổ biến ở những người lớn tuổi, nam giới,gia đình mắc bệnh VXĐM và những người có các yếu tố nguy cơ của bệnhtim mạch Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh động mạch ngoại biên cũngtương tự như các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, bao gồm: hút thuốc lá,

tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, homocysteinemia và hội chứngchuyển hóa Ngoài ra còn có các nguyên nhân hiếm gặp khác như bệnh tạokeo,viêm động mạch do nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, tăng độ nhớt và tăng đông máu.Hội Tim mạch học Hoa Kỳ và trường môn Tim mạch Hoa Kỳ định nghĩa nhữngđối tượng sau thuộc nhóm nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới:

- Tuổi ≥ 70

- Tuổi 50 - 69 có tiền sử hút thuốc lá hoặc đái tháo đường

- Tuổi 40 - 49 bị đái tháo đường và kèm theo ít nhất 1 yếu tố nguy cơ củaVXĐM khác

- Triệu chứng gợi ý đau cách hồi khi gắng sức và đau khi nghỉ

- Bất thường khi khám mạch chi dưới

- Người có bệnh lý xơ vữa tại vị trí khác (động mạch vành, động mạchcảnh, động mạch thận)

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch ngoại biên

Yếu tố nguy cơ Tỉ số nguy cơ (OR)

cao Vì vậy, bệnh này thường phổ biến hơn ở những nước có dân số già Tuổitrên 70 là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh động mạch chi dưới, trong khicác đối tượng trẻ hơn thường do các yếu tố nguy cơ khác, hay gặp nhất là hútthuốc Tuy nhiên, chỉ một nửa trong số những người lớn tuổi bị bệnh độngmạch chi dưới biểu hiện triệu chứng vì những bệnh nhân này thường mắc cácbệnh kèm theo làm giảm khả năng đi lại Nghiên cứu của Criqui sử dụng cácphương pháp không xâm lấn để chẩn đoán BĐMCDMT cho kết quả: tuổicàng cao thì tỷ lệ mắc bệnh càng cao Tỷ lệ mắc BĐMCDMT trong nghiêncứu là 2.5% với độ tuổi dưới 60; 8.3% ở độ tuổi 60-90 và tăng lên 18.8% ởngười trên 70 tuổi Tại Việt Nam, độ tuổi trung bình bị BĐMCDMT do xơvữa động mạch là 60.1 ± 15.9 và có 15.6% bệnh nhân dưới 40 tuổi.

1.5.1.2 Giới

Bệnh động mạch chi dưới phổ biến hơn ở nam giới Các nghiên cứu khácnhau cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở nam và nữ khác nhau, tùy từng độtuổi Nghiên cứu Rotterdam điều tra 7715 người trên 55 tuổi cho thấy tỷ lệmắc BĐMCDMT ở nam và nữ là 20.5% và 16.9% Tuy nhiên một số nghiêncứu lại chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ

nữa tuổi trung bình được chẩn đoán bệnh độngmạch chi dưới ở nhóm HTLcòn sớm hơn đến cả một thập kỷ so vớinhóm không hút thuốc Nghiên cứuFramingham chỉ ra rằng, nguy cơ bị bệnh động mạch chi dưới liên quan trựctiếp đến lượng thuốc lá mà bệnh nhân đã hút, tăng 1.4 lần với mỗi 10 điếuthuốc/ngày Bệnh nhân hút số lượng càng lớn thì mức độ bệnh càng nặng, khảnăng tái tưới máu kém hơn và tăng nguy cơ cắt cụt Tỷ lệ tử vong theo dõi sautái tưới máu mạch chi dưới cũng tăng lên.

Bỏ hút thuốc làm giảm tỷ lệ cắt cụt so với nhóm vẫn tiếp tục hút, nhưng

tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi dưới ở những đối tượng này vẫn cao hơn nhómchưa từng hút thuốc Bỏ thuốc lá cũng làm giảm tỷ lệ tắc cầu nhân tạo sauphẫu thuậtbắc cầu Tuy nhiên, tỷ lệ này rất hạn chế ởnhững người giảm sốlượng thuốc lá so với những người bỏ hẳn

1.5.1.4 Đái tháo đường

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới năm 1981: Đái tháo đường(ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết thường xuyên dưới tác động của nhiềuyếu tốngoại sinh và di truyền Bệnh thường gặp ở những người béo phì.Tỷ lệbệnh tăng theo tuổi và gặp nhiều hơn ở những nước công nghiệp phát triển

Do rối loạn chuyển hóa đường kéo theo những rối loạn chuyển hóa mỡ ĐTĐ

là một bệnh, đồng thời cũng là một yếu tố nguy cơ của VXĐM ĐTĐ là yếu

tố nguy cơ gây bệnh mạch vành tương đương với bệnh mạch máu ngoại biên.Bệnh nhân bị ĐTĐ thường có bệnh động mạch cao hơn và kết quả điều trịthấp hơn so với những người không mắc bệnh ĐTĐ Theo một nghiên cứu ởPhần Lan trên những người bị ĐTĐ độ tuổi từ 30 - 59 tuổi thấy tỷ lệ mắcbệnh toàn bộ của bệnh động mạch cao gấp 3,4 lần ở nam và 5,7 lần ở nữ sovới nhóm chứng Nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân bị ĐTĐ cao hơn từ 15 - 46

lần so với những bệnh nhân không bị ĐTĐ, tổn thương thường xuất hiện sớmhơn, hay gặp hơn và nặng hơn Cơ chế tổn thương là tắc mạch do VXĐM ởcác ĐM vừa và nhỏ lẫn rối loạn nuôi dưỡng ở các mao mạch nuôi dưỡngmạch máu rồi gây nên tắc mạch Kiểm soát đường máu kém cũng làm tăngnguy cơ VXĐM Một phân tích gộp gồm 13 nghiên cứu cho thấy tăng mỗi 1%HbA1c làm tăng 26% nguy cơ tim mạch ĐTĐ cũng làm tăng nguy cơ cắt cụtchi, và tử vong theo dõi sau tái tưới máu.

1.5.1.5 Rối loạn lipid máu

Rối loạn Lipid máu làm tổn thương các tế bào nội mô của thành ĐM dẫnđến hình thành tổn thương xơ vữa Trong đó LDL-C là một nguyên nhân

chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào cơ trơn thành mạch Theo nghiên cứu Framingham, tăng cholesterol máu >270mg/dL làm tăng gấp hai lần nguy cơ đau cách hồi so với người bình thường Thông báo của nghiên

cứu NHANES [15] cho thấy trên 60% người mắc bệnh ĐM chi dưới có tăngcholesterol máu và tỷ lệ này là 77% trong nghiên cứu PARTNERS Các yếu tốcholesterol toàn phần tăng, LDL-C và triglyceride tăng đều là yếu tố nguy cơđộc lập đối với bệnh động mạch chi dưới Nhưng trong nghiên cứu Edinbourgghi nhận có mối tương quan nghịch giữa nồng độ HDL-Cholesterol với cơnđau cách hồi.Cơ chế xơ vữa mạch chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng người tathấy rằng tỉ lệ HDL-C thấp thường kết hợp với tăng tỉ lệ LDL-C nhỏ, đậm đặc

và liên quan đến sự xuất hiện các yếu tố gây xơ vữa mạch khác Ngoài ra kíchthước của LDL-C cũng ảnh hưởng đến VXĐM, càng nhiều lipoprotein có tỉtrọng nhỏ thì càng có nguy cơ cao đối với bệnh động mạch chi dưới

1.5.1.6 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) làm thay đổi phức tạp cấu tạo thành ĐM, làm tổnthương chức năng của nội mô và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở củamạch máu, thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa của ĐM THA là yếu tố nguy cơquan trọng nhất của VXĐM Nghiên cứu Framingham trong 26 năm cho thấynguy cơ tương đối của BĐMCDMT ở người THA là 2.5 với nam và 3.9 với

nữ Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ bị THA ở người lớn chiếm khoảng 30% Nguy cơ tiếntriển triệu chứng đau cách hồi ở những người THA cao gấp 2 lần so vớinhững người không có THA Tuy nhiên, những người có chỉ số ABI bấtthường, tỉ lệ THA theo nghiên cứu Rotterdam là 60% Mối liên quan chặt chẽgiữa bệnh động mạch chi dưới và THA ở những bệnh nhân trên 60 tuổi đượckhẳng định rõ ở những đối tượng không được điều trị hoặc không khống chếđược huyết áp

1.5.1.7 Tăng Protein C phản ứng và nhiễm trùng

Sự hình thành và tiến triển mảng xơ vữa được coi là kết hợp với sự viêmtrong lòng mạch Người ta thấy có sự tăng nồng độ CRP (CRP-C ReactiveProtein), fibrinogen, interleukin-6 và bạch cầu ở những người có VXĐM.CRP tham gia vào quá trình viêm tại chỗ trong lòng ĐM và các mô khác (mômỡ) dẫn đến hình thành mảng xơ vữa Trong nghiên cứu về sức khỏe phụ nữ,những người có mức CRP cao có nguy cơ tăng gấp 2-7 lần bị đột quỵ, 3-7 lần

bị nhồi máu cơ tim và 4-5 lần bị bệnh động mạch chi dưới Trong nghiên cứuPhysician’s Health Study, Ridker và cộng sự thấy tăng CRP làm tăng 2,1 lầnnguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới và làm tăng mức độ nặng của bệnh,trong đó nhóm đối tượng phải phẫu thuật mạch có mức CRP cao nhất

1.5.1.8 Tăng homocystein máu

Gần đây các nhà khoa học đã tìm ra một nhân tố mới liên quan tới bệnhđộng mạch chi dưới, đó là homocystein Người ta nhận thấy rằng tănghomocystein máu là một yếu tố nguy cơ độc lập của phát triển mảng VXĐM.Graham IM và cộng sự cho thấy tăng homocystein máu làm tăng 2 – 3 lầnnguy cơ VXĐM Khoảng 30 - 40% người mắc bệnh có tăng homocysteine,không giới hạn độ tuổi Homocystein dường như làm tăng nguy cơ tiến triểncủa bệnh động mạch chi dưới Đây là một yếu tố nguy cơ mới đang tiếp tụcđược nghiên cứu

1.5.1.9 Tiền sử gia đình và các yếu tố di truyền

Những người có tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch có khả năng mắcbệnh động mạch chi dưới cao hơn Nguy cơ mắc bệnh liên quan đến yếu tốgia đình khi bệnh nhân xuất hiện tình trạng xơ vữa ở tuổi còn rất trẻ Tuynhiên, bệnh động mạch chi dưới không do gen riêng rẽ quyết định mà do rấtnhiều gen tương tác với nhau và tương tác với yếu tố môi trường

1.5.2 Các yếu tố nguy cơ gây tái hẹp sau đặt stent

Yếu tố nguy cơ cho quá trình hình thành sự tái hẹp hiện nay đã được

chứng minh rõ ràng Không kể các vấn đề chủ quản của người bệnh (bỏ

thuốc, dùng thuốc không đúng phác đồ, không theo dõi định kỳ, ), của thầythuốc (chiến lược can thiệp không đúng, theo dõi và quản lý sau can thiệpkhông chặt chẽ ) thì yếu tố nguy cơ sự tái hẹp được chia làm 2 nhóm chính

là nhóm nguy cơ từ toàn trạng người bệnh và nhóm nguy cơ từ tại chỗ tổnthương Nhóm yếu tố nguy cơ toàn trạng người bệnh bao gồm mắc bệnhĐTĐ, HTL, nữ giới, tăng protein phản ứng C, lipoprotein (viêm nhiễm trùngcấp hoặc mạn tính), tăng yếu tố von Willebrand, tăng PAIA (plasminogen

activator inhibitor -1 antigen) trong đó 2 yếu tố nguy cơ có ảnh hưởng rõ rệtnhất là ĐTĐ và HTL, gây ra rối loạn nặng chức năng nội mạc mạch, tăng kếttập tiểu cầu Nhóm yếu tố nguy cơ tại chỗ tổn thương bao gồm đường kínhmạch máu, chiều dài tổn thương, tính chất mảng xơ vữa, tình trạng lưu thôngcủa phần mạch máu phía hạ lưu (run-off) và tình trạng lòng mạch được phụchồi lưu thông sau khi can thiệp Khi đường kính mạch máu càng nhỏ, chiềudài tổn thương càng lớn, mảng xơ vữa càng cứng, lưu thông hạ lưu càng kém

và đường kính lòng mạch được tái thông càng nhỏ thì khả năng tái hẹp - tắccủa mạch máu càng cao

1.5.2.1 Hút thuốc lá

Hút thuốc HTL là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho sự tiến triển củabệnh động mạch chi dưới, gây triệu chứng đau cách hồi, nó ảnh hưởng daidẳng theo tuổi Hút thuốc gây tăng tỷ lệ cắt cụt chi và làm giảm tác dụng củathuốc chống ngưng tập tiểu cầu ở những bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới

đã can thiệp HTL nhiều 10 điếu / ngày hoặc hơn có tỷ lệ tái hẹp trong stentcao hơn người không hút và hút ít dưới 10 điếu / ngày Nhưng theo nghiêncứu của tác giả Martin Schillingeer tỷ lệ nghiện thuốc lá ở nhóm tái hẹp(15,0%) và không tái hẹp (31,0%) không có sự khác biệt (p=0,08) Theo Dona

T thì nghiện thuốc lá là một trong những yếu tố dự đoán tái hẹp sau can thiệp(OR = 4,5; 95% CI 1,41-14,4; p=0,01)

1.5.2.2 Đái tháo đường

Mối liên quan về sinh lý bệnh giữa đái tháo đường và BĐMCDMT chưa

rõ ràng, nhưng các nghiên cứu nhận thấy rằng bệnh nhân có hội chứng chuyểnhóa làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh động mạch chi dưới Trong nghiên cứucủa Hoorn, 21% bệnh nhân đái tháo đường có ABI < 0,9, giảm biên độ mạch

ở cổ chân hoặc có tiền sử mổ bắc cầu động mạch ngoại biên Những bệnhnhân dung nạp glucose bình thường tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi dưới là12,5%; rối loạn dung nạp đường tỷ lệ mắc là 19,9%; nhưng bệnh nhân đáitháo đường thì tỷ lệ lên đến 22,4% - theo tác giả Maca T (2007) Tại Mỹ nguy

cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 15-40 lần người bìnhthường Theo báo cáo của Trần Đức Hùng thì đái tháo đường không liên quanđến tái hẹp Điều trị tiểu đường tốt bằng các thuốc sẽ làm giảm nguy cơ phảiđặt lại stent cũng như làm giảm tỷ lệ tái hẹp trong stent

1.5.2.3 Rối loạn lipid

Rối loạn lipid (RLLP) máu dần làm tổn thương các tế bào nội mô củathành ĐM dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa Theo Trần Đức Hùng,RLLP máu làm tăng nguy cơ tái hẹp lên 8 lần so với người không rối loạnlipid máu (OR=8, p<0,05), cholesterol máu toàn phần của nhóm tái hẹp caohơn nhóm không tái hẹp có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Theo Dona T thìtăng cholesterol máu là một trong những yếu tố dự đoán tái hẹp sau can thiệp(OR = 4,85; 95% CI 1,35-17,38; p=0,015)

1.5.2.4 Không tuân thủ điều trị

Đây là một trong những vấn đề chủ quan của người bệnh Tại Việt Nam,quản lý và theo dõi người bệnh nhiều khi còn lỏng lẻo, chưa có sự sát saotrong quá trình theo dõi, cũng như sự nhận thức của người bệnh về tầm quantrọng của việc dùng thuốc, bỏ thuốc lá sau khi can thiệp đặt stent Do đó, tỉ lệ

bỏ thuốc điều trị vẫn còn xảy ra Đây cũng là yếu tố nguy cơ gây tái hẹp hoặctắc stent

1.5.2.5 Loại stent (stent phủ thuốc/ không phủ thuốc)

Tỷ lệ tái hẹp ở stent phủ thuốc là ít hơn stent không phủ thuốc cho nhữngtổn thương < 14cm, tỷ lệ sống sót cao hơn đáng kể cũng như ít tác dụng phụhơn Nghiên cứu hiệu quả của stent phủ thuốc Feiring A.J và cộng sự (2010)