GIẢI PHẪU hậu môn TRỰC TRÀNG và mô BỆNH học UNG THƯ TRỰC TRÀNG ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG MẠNH THẮNG GIẢI PHẪU HẬU MÔN TRỰC TRÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= HOÀNG MẠNH THẮNG GIẢI PHẪU HẬU MÔN TRỰC TRÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu Cho đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt điều trị ung thư trực tràng thấp CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 62720149 HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I Giải phẫu hậu môn trực tràng Phôi thai học 2 Giải phẫu .2 II Mô bệnh học ung thư trực tràng .11 Ung thư biểu mô tuyến .12 U Carcinoid 15 U lymphoma .16 Chẩn đoán phân biệt u lympho đại trực tràng .18 4.U trung mô 18 U di tới đại trực tràng 20 VẤN ĐỀ DIỆN CẮT .21 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1: Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng- ống hậu môn Hình 2: Các đường di hạch bạch huyết ung thư trực tràng 10 Hình 3: Đám rối thần kinh hạ vị 10 Hình 4: Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa vừa trực tràng .12 Hình 5: Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn trực tràng 13 Hình 6: hình ảnh vi thể U Carcinoid trực tràng .15 Hình 7: Hình ảnh vi thể u lympho MALT trực tràng .17 Hình 8: Hình ảnh vi thể u GIST trực tràng 19 Hình 9: Hình ảnh vi thể ung thư bàng quang di tới trực tràng 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù phần lớn kiến thức giải phẫu trực tràng có nỗ lực nghiên cứu vào cuối kỷ 19 đầu kỷ 20 Tuy nhiên mô tả ban đầu trực tràng Andreas Vesalius tiến hành phẫu tích trực tràng năm 1543 [30] Nhưng giải phẫu trực tràng có liên quan mật thiết với sinh lý đánh giá thể sống Bởi phẫu thuật viên có ưu nhà giải phẫu nghiên cứu cấu trúc trực tràng thơng qua phẫu tích, thăm khám chức sinh lý nội soi trực tràng Ngày giải phẫu chi tiết vùng tiểu khung thách thức phẫu thuật viên vì: khung chậu vùng chật hẹp chứa nhiều quan đại trực tràng, bàng quang, quan sinh dục, cấu trúc mạch máu thần kinh bao bọc khung xương chậu có khoang Học giải phẫu chi tiết trực tràng khơng phòng mổ, mà đỏi hỏi quan sát thể người sống, đọc sách giải phẫu trước đây, nghiên cứu phòng thực nghiệm, phẫu tích xác người động vật, vẽ lại để mổ tả tỷ mỉ kết hợp với nghiên cứu sinh lý chức Dựa kết nghiên cứu vài quan niệm giải phẫu trực tràng ứng dụng phẫu thuật thay đổi Hơn phương tiện công nghệ tiên tiến ảnh cấu trúc không gian chiều, mô ảo giúp phẫu thuật viên có nhìn chi tiết phẫu thuật ung thư trực tràng [1], [2], [6], [12], [29], [30] Kết mô bệnh học ung thư trực tràng tiêu chuẩn vàng chẩn đốn ung thư trực tràng Đây thơng tin có giá trị định thái độ điều trị phẫu thuật viên điều trị ung thư trực tràng điều trị đa mô thức: tia xạ - phẫu thuật- hóa chất nên định mổ phương pháp mổ phải phù hợp với thể giải phẫu bệnh, giai đoạn bệnh [6], [12], [11], [28], [29], [30] I Giải phẫu hậu môn trực tràng Phôi thai học Vào tuần lễ thứ 3, ống ruột nguyên thủy hình thành tử lớp nội bì túi nỗn hồn ống ruột ngun thủy chia làm vùng: ruột (midgut), ruột trước (foregut), ruột sau (hindgut) Ruột trước hình thành lên đoạn tá tràng, động mạch thân tạng cấp máu, ruột hình thành từ nhú tá tràng trở xuống đến đoạn cuối đại tràng ngang cấp máu động mạch mạc treo tràng Đoạn cuối đại tràng ngang, trực tràng ống hậu mơn đường lược hình thành từ ruột sau, đoạn cấp máu động mạch mạc treo tràng với hệ thống tĩnh mạch bạch huyết tương ứng Hệ thần kinh phó giao cảm xuất phát từ đốt sống S2, S3, S4 qua dây thần kinh tạng Đường lược gianh giới ống nội bì ngoại bì nơi kết thúc ruột sau Lớp ngoại bì hình thành cấu trúc từ đường lược trở ống hậu môn Ổ nhớp đoạn cuối trực tràng Trước tuần lễ thứ bào thai phần niệu phần ruột nối với ổ nhớp Từ tuần lễ thứ đến tuần lễ thứ vách niệu dục hình thành phân chia ổ nhớp làm phần: phần niệu dục phía trước, phần hậu mơn phía sau [6], [30] Giải phẫu Hình 1: Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng- ống hậu môn Nguồn Wolff (2007) [30] Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hóa tiếp nối với đại tràng sigma mức đốt sống kết thúc rìa hậu mơn Trực tràng gồm phần khác nhau: bóng trực tràng ống hậu mơn - Bóng trực tràng nằm khoang trước xương cụt chếch từ sau trước có mạc treo trực tràng, có liên quan mật thiết với thành chậu bên Phần thấp trực tràng có liên quan đến túi tinh tuyến tiền liệt nam thành sau âm đạo nữ Khoảng từ túi tới rìa hậu mơn nam khoảng 7,5 cm nữ khoảng 5,5cm Niêm mạc trực tràng có nếp ngang (van Houston): nếp gần nguyên ủy trực tràng , nếp bóng trực tràng, nếp khơng định nằm nếp 2,5cm Trong phẫu thuật ung thư trực tràng chia phần: ung thư trực tràng phúc mạc (trên túi douglas) ung thư trực tràng phúc mạc Phần đỏi hỏi kỹ thuật ngoại khoa khó Trực tràng phúc mạc bao quanh cân đáy chậu gồm hai lá: tạng (Feuillet visceral) thành (Feuillet parietal) Hai hợp lại hình thành nên cân Denonvilliers nam vách trực tràng âm đạo nữ Ở phía trước ngang mức S3 cách chỗ nối hậu môn trực tràng cm dây chằng trực tràng Lá thành cân đáy chậu hình thành nên: phía sau cân trước xương hay gọi cân Waldeyer - Ống hậu mơn nằm gần thẳng đứng chếch phía sau so với bóng trực tràng, hình trụ dài khoảng cm, bao quanh thắt thắt ngoài, kết thúc rìa hậu mơn có nguồn gốc từ ngoại bì (ectodermique) Trực tràng dài khoảng 15 cm chia làm phần theo quan điểm ngoại khoa: 1/3 (cách rìa hậu mơn 11-15 cm) nằm túi douglas, 1/3 (cách rìa hậu mơn 6-10 cm) 1/3 (cách rìa hậu mơn 0-5 cm) nằm túi douglas tương ứng với vị trí khối u mà có tên ung thư trực tràng cao, ung thư trực tràng giữa, ung thư trực tràng thấp [2], [6], [30] a Mạc treo trực tràng Thuật ngữ mạc treo trực tràng khơng có giải phẫu cổ điển trực tràng Nó xuất y văn ngoại khoa năm 1982 Heald phẫu thuật viên Anh, người đặt tảng cho phẫu thuật trực tràng đại Mạc treo trực tràng tổ chức xơ mỡ (cellulograisseux) giới hạn thành trực tràng tạng cân đáy chậu hay gọi cân trực tràng (fascia recti) Nó bao phủ ¾ chu vi trực tràng mặt sau bên , phúc mạc Mặt trước trực tràng phúc mạc tổ chức xơ mỡ Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều sâu thành trực tràng phát triển vào mạc treo trực tràng vượt qua cân trực tràng vào thành chậu, xâm lấn vào tổ chức quang trực tràng Tổn thương có nguy tái phát chỗ cao sau phẫu thuật ung thư trực tràng mà trước chưa đánh giá mức Hệ thống bạch huyết trung tâm mạc treo trực tràng dẫn bạch huyết lên trên, khối u phát triển dòng bạch huyết trào ngược xuống khối u vài cm lan cân trực tràng Những nghiên cứu mơ bệnh học ung thư trực tràng cho thấy tế bào ung thư lan theo hệ bạch huyết mạc treo trực tràng xuống khối u cm 98 % diện cắt theo thành trực tràng phúc mạc khơng tế bào ung thư Đó lý mặt ung thư học phẫu thuật ung thư trực tràng phải cắt bờ mạc treo trực tràng khối u tối thiểu 5cm Với khối u trực tràng thấp cắt toàn mạc treo trực tràng thiết yếu diện cắt khối u phải cm đảm bảo ngun tắc ung thư làm giảm tỷ lệ tái phát ung thư trực tràng xuống 4% [6], [12], [20] b Dây chằng bên hay cánh trực tràng Mổ tả giải phẫu cổ điển trực tràng hai thành bên trực tràng phúc mạc hai cánh trực tràng có chức nâng trực tràng cố định trực tràng Với phẫu thuật cắt cụt trực tràng trước cặp cắt hai cánh trực tràng xem quan trọng với bó mạch trực tràng Diện phẫu tích thành bên lớp cân thành cân tạng kéo trực tràng lên Những cơng trình nghiên cứu giải phẫu gần cho thấy trực tràng1/3 thành bên thành trước bên tổ chức sợi xơ cân thành với nhánh thần kinh vào thành trực tràng Tổ chức tác giả Anh- Mỹ gọi dây chằng bên trực tràng Trong phẫu thuật nội soi hình ảnh camera cho phép quan sát rõ nét cấu trúc thành bên trực tràng tổ chức sợi xơ nhánh thần kinh đám rối hạ vị vào thành trực tràng chi phối co bóp trực tràng kỹ thuật cắt tồn mạc treo trực tràng khơng gặp phải khó khăn diện phẫu tích cân trực tràng Những tổ chức sợi xơ ngang qua diện phẫu tích thành bên trực tràng cắt mà không cần thắt thuật ngữ cánh trực tràng không tồn cách hiển nhiên Động mạch trực tràng tìm thấy 20% đến 50% trường hợp khoảng 7% có bên Thường động mạch trực tràng vùng nâng với đường kính nhỏ Thuật ngữ cánh trực tràng dường khơng tác giả sử dụng, thay vào từ dây chằng bên y văn đại [6] c Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn Ống hậu môn chia làm phần: - Vùng cột: vùng van trực tràng dài khoảng 1,5 cm 1/3 ống hậu mơn Nó có nếp gấp dọc niêm mac hình thành nên cột Morgagni, đáy cột mở rộng tạo nên nếp ngang hay van Dãy nếp ngang hình thành nên đường lược Niêm mạc vùng biểu mô tuyến có điểm nhậy cảm để giữ trương lực ống hậu mơn bóng trực tràng - Vùng chuyển tiếp: gọi vùng đường lược, dài khoảng 1,5 cm bao phủ biểu mô Malpighien, vùng nhậy cảm ống hậu môn Giới hạn đường trắng bờ thắt - Vùng da dài khoảng mm từ bờ thắt d Hệ thống thắt Ống hậu môn bao quanh hệ thống thắt Hệ thống thắt gồn thắt thắt cách dải sợi xơ dọc Cơ thắt kéo dài dày nên lớp vòng trực tràng với chất sợi trơn hình thành nên vòng bao quanh ¾ ống hậu môn, bờ thắt ngồi khoảng 1cm Cơ thắt có màu trắng khơng co lại kích thích dao điện mổ chi phối thần kinh thực vật chế tiết khơng tự chủ Cơ thắt ngồi bao gồm sợi vân bao quanh thắt Cũng có quan niệm thắt ngồi phần kéo dài nâng hậu mơn Cơ thắt ngồi gồm bó, bó sâu bao quanh phần ống hậu mơn, sợi liên tục với bó mu trực tràng Bó nơng bao quanh phần kéo dài tới rìa hậu mơn Bó da hình thành nên vòng da ống hậu mơn Cơ thắt bảo đảm điều tiết tự chủ Dải gân thắt thắt vắt lên bờ thắt hình thành lên dây chằng Parks Trong phẫu thuật ung thư trực tràng đánh gia xâm lấn khối u với hệ thống thắt hậu môn yếu tố quan trọng định cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn thắt [11], [12], [20] e Mạch máu trực tràng Trực tràng cấp máu động mạch - Động mạch trực tràng nhánh tận động mạch mạc treo tràng sau chia nhánh vào đại tràng sigma Đây động mạch quan trọng cấp máu cho trực tràng niêm mạc ống hậu môn Sau bắt chéo bó mạch chậu gốc trái chia làm nhánh mức xương Nhánh bên phải thẳng xuống cho nhánh nhỏ vào 1/3 sau bên phải bóng trực tràng Nhánh trái vào 14 tính adenoma Nhuộm hóa mơ miễn dịch biểu CD56, CK7, CK20 âm tính Trên kính hiển vi điện tử hạt thần kinh chế tiết nhỏ, tròn, liên kết với [29] e Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous Carcinoma) Cũng ung thư tuyến khác chứa thành phần vảy chế tiết keratin Mức độ biệt hóa phụ thuộc vào thành phần tuyến nói chung thể ung thư tiến triển nhanh so với ung thư biểu mô tuyến khác [29] f Ung thư vảy (Squamous carcinoma) - Là loại ung thư trực tràng Biểu lâm sàng đại thể giống hệt với ung thư biểu mô tuyến Về vi thể thường gây ngạc nhiên cho nhà giải phẫu bệnh đọc bệnh phẩm u trực tràng mà lại thấy đám tế bào biểu mô vảy xen lẫn hình ảnh gai (prickles) tế bào chất sừng Điều quan trọng chẩn đoán loại trừ u di từ nơi khác tới (phổi, thực quản) hay ống hậu môn lan lên [29] g Các loại ung thư tuyến khác - Bao gồm ung thư tế bào mầm, tế bào mào hay tế bào đa hình Chẩn đốn phân biệt dựa hình ảnh vi thể với nhiều lát cắt vị trí khác khối u[29] h Quan niệm MSI-H ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng - Xấp sỉ 15% ung thư đại trực tràng có biểu marker điểm tích lũy biến đổi gen hệ thống gen mà phát vùng vi vệ tinh (microsatellite regions) Các tần số cao không ổn định vi vệ tinh ung thư (MSI-H) quan trọng [3], [8], [9], [10]:  Đôi phối hợp với hội chứng di truyền khơng polyp ung thư đại trực tràng  Có tiên lượng tốt  Có chứng rời rạc MSI-H biểu đáp ứng tốt với điều trị hóa chất MSI-H đại trực tràng có xu hướng biểu hình ảnh vi thể đặc hiệu, nhà giải phẫu bệnh dự báo tình trạng tần số cao HSI ung thư nhận thức hình ảnh báo động khả mắc ung thư Điều có ý nghĩa tích cực kế hoạch điều trị bệnh nhân 15 xét nghiệm phân tử thích hợp trước phẫu thuật sau có dự báo khả túp ung thư túp có tính chất di truyền hay khơng tiên lượng Những hình ảnh đặc trưng kết hợp với MSI-H ung thư tế bào nhẫn, tế bào nhầy, cấu trúc lỗ rây biệt hóa kém, dạng tế bào tủy, tế bào lệch tâm, phát triển bọt nhầy xâm lấn bờ, đáp ứng lypho dạng bệnh Crohn [29] - Đặc biệt gợi ý tình trạng MSI-H ung thư biểu mơ chế nhày biệt hóa manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang Khi số nghi ngờ cao nhuộm hóa mơ miễn dịch để tìm sửa chữa nhân đơi khơng tương xứng protein MLH1, MSH2, MSH6 xác định khối u loại mutator type biểu protein [29] U Carcinoid Hình 6: hình ảnh vi thể U Carcinoid trực tràng Nguồn Tabot I (2010) [29] - U thần kinh nội tiết đại trực tràng chủ yếu hay gặp trực tràng manh tràng đại tràng phải Phần lớn u bên phải đại tràng có kích thước lớn cm chứa tế bào ruột ưa crom gọi typ A hay dạng đảo bao gồm tế bào lớn có bào tương sáng ưa axit Các tế bào u thường ưa bạc nhuộm phương pháp Masson-Fontana khối u có độ ác tính cao, tỷ lệ sống năm khoảng 23% [5], [23], [25], [29] 16 - U carcinoid trực tràng thường nhỏ cm, phát tình cờ dạng polyp nhỏ Về vi thể thường biểu dạng: Dạng bè hay dạng xếp xương sườn đồng nhất, dạng tế bào hình thoi hay hình cột phân loại typ B L- cell Nó phối hợp với typ C gồm thùy đảo hay thuỳ lớn khác với dạng hoa thị U carcinoid trực tràng thường không bắt màu bạc nhuộm theo phương pháp Grimelius tế bào ưa bạc Nhuộm hóa mơ miễn dịch thường âm tính với chromogranin A dương tính với chromogranin B synaptophysin - Hạt thần kinh chế tiết quan sát thấy kinh hiển vi điện tử có hình dạng đa dạng có hình ảnh glucagon H đặc trưng PP/PYY phản ứng miễn dịch túp tế bào L Tỷ lệ u carcinoid ung thư trực tràng khoảng 14% Chẩn đoán u thần kinh nội tiết đại trực tràng gặp phải vấn đề khó khăn hình ảnh vi thể bệnh phẩm nhỏ cm [5], [29] U lymphoma - Hầu hết u lymphom đại trực tràng thứ phát, u nguyên phát chiếm 0,2% ung thư đại trực tràng có tỷ lệ cao nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch U lympho nguyên phát đại trực tràng định nghĩa u xuất phát từ tổ chức lymphom đại trực tràng Thường kết hợp với bệnh viêm loét đại trực tràng U lympho nguyên phát đại trực tràng chủ yếu tế bào B với túp MALT tế bào Mantle U Burkitt xảy bệnh nhân AIDS Những túp khác gặp ví dụ loại tế bào T có y văn nước châu Á Bệnh bạch cầu Leukaemic biểu hiện, tổn thương thường lớn, tỷ lệ tử vong chiếm 6% Vi thể có dấu hiệu xâm lấn đường tiêu hóa 50% trường hợp lan tỏa màng đáy niêm mạc [7], [21], [16], [29] 17 a U lympho MALT Hình 7: Hình ảnh vi thể u lympho MALT trực tràng Nguồn Tabot I (2010) [29] - U lympho MALT tế bào B vùng rìa ngồi hạch phát triển vùng rìa mà trước nang bạch huyết sau xâm lấn hay phá hủy biểu mô niêm mạc (gọi tổn thương lympho biểu mô) Về tế bào học u lypho MALT độ ác tính thấp giống với loại centrocytes, nhiên 20% dạng tế bào bị phá hủy chẩn đốn u lympho MALT độ ác tính cao [29] - Kết hóa mơ miễn dịch u lympho đại trực tràng tương tự dày biểu CD20, CD79a dương tính, CD10, CD5, CD23 âm tính Tuy nhiên nét đặc trưng mô tả u lympho MALT dày xác định đại trực tràng [29] b U lympho tế bào Mantle - Chiếm 25% toàn u lympho đại trực tràng, triệu chứng lâm sàng tương biểu bệnh lý đường ruột, thường hay gặp hồi tràng - Đại thể: hình ảnh đặc trưng dạng nhiều polyp bờ tròn khơng giống với bệnh da polyp gia đình (familial adenomatous polyposis)[23] - Vi thể: kích thước tế bào ung thư nhỏ - trung bình, bạc cầu lypho khơng đều, hình thành nên nốt với tập hợp tế bào niêm mạc niêm mạc Tuy nhiên nốt mà đại thể có hình polyp có lan tỏa thâm nhiễm Đơi có hình ảnh phản ứng tế bào mầm trung tâm với tế bào ung thư xác định vùng mở rộng tế bào Mantle Tế bào ung thư biểu CD20, CD5, CD43 Hóa mơ miễn 18 dich Bcl-1 khơng xác định đặc trưng ảnh hưởng gen bcl-1 [29] c Những túp u lympho khác - Mặc dù u lympho tế bào B hay gặp đại trực tràng, hầu hết phần lại u lympho khơng phải MALT Mantle u Burkitt, tế bào B lớn lan tỏa hay gặp bệnh nhân suy giảm miễn dịch Những bệnh nhân AIDS phần lớn virus Epstein – Barr phối hợp với u lympho tế bào B lớn độ ác tính cao Chẩn đốn phân biệt u lympho đại trực tràng - Chẩn đoán phân biệt u lymphom MALT Mantle đơi khó khăn đặc biệt với nhà giải phẫu bệnh khơng có kinh nghiệm bệnh tăng sinh bạch cầu Bảng chẩn đoán phân biệt u lymphoma tế bào B thường đại tràng trực tràng đặc trưng hóa mô miễn dich sinh học phân tử  MALT thường không phát t 11,18  Mantle thường biểu t 11,14  Burkitt thường biểu t 8,14  Follicular thường biểu t 14 Một vấn đề đặt với u lympho tế bào B lớn đại trực tràng MALT dấu hiệu lâm sàng khơng xác định nhà giải phẫu bệnh phân biệt u lympho nguyên phát ác tính cao hay di từ nơi đến bệnh phẩm sinh thiết nhỏ Tuy nhiên tiên lượng u lympho đường tiêu hóa tiến triển giai đoạn với u lympho ngồi đường tiêu hóa khác giai đoạn lâm sàng yếu tố tiên lượng quan trọng Nói chung nhà giải phẫu bệnh nên yêu cầu bệnh phẩu đủ lớn đơi cần có ý kiến chuyên gia hệ thống liên võng nội mô bạch huyết [29] 4.U trung mô (Mesenchymal tumours) U trung mơ ngun phát ác tính đại trực tràng có túp [18], [29]:  GIST (gastro intestinal stromal tumour)  Leiomyosarcoma Kaposi sarcoma  Những loại u trung mô khác gặp 19 a U mơ đệm dày ruột (GIST) Hình 8: Hình ảnh vi thể u GIST trực tràng Nguồn Tabot I (2010) [29] - U mô đệm đại trực tràng cho có nguồn gốc từ tế bào Cajal thành ruột biệt hóa U bao gồm hầu hết tế bào trụ, có tế bào biểu mơ Nhuộm hóa mơ miễn dịch đặc trung CD117, CD34 vimentin dương tính, thường chất điểm âm tính Thật khó dự đốn phần trăm ung thư trung mô leiomyosarcoma Trong báo cáo (2009) 54 trường hợp u trung mơ dày ruột có 40 ca GIST, 11 ca leiomyoma, ca neurofibroma có ca loại tế bào bona fide leiomyosarcoma, phần lớn u trung mơ ác tính đại trực tràng thuộc GIST Xét nghiệm gen thấy có gen đặc hiệu Ckit nhiễm sắc thể 4q12 Về tiên lượng bệnh khơng thể dự báo u mô đệm day ruột nhiên nghiên cứu thông báo GIST đại trực tràng có tiên lượng dày [14], [17], [19], [22], [29] b Kaposi sarcoma - Kaposi sarcoma đại trực tràng thường xảy bệnh nhân AIDS (50% đại trực tràng) Đơi gặp Kaposi sarcoma bệnh nhân viên đại trực tràng [29] - Vi thể thấy có hình ảnh tăng sinh không mạch cưa tế bào nội mạc phồng lên biến đổi số lượng tế bào lympho tương bào, có giọt suốt đọng sắt ưa eosin [29] 20 U di tới đại trực tràng Hình 9: Hình ảnh vi thể ung thư bàng quang di tới trực tràng Nguồn Tabot I (2010) [29] - Những hình ảnh vi thể khơng bình thường khối u đại trực tràng kèm theo tổn thương đại thể loét, chít hẹp nguyên vẹn lớp niêm mạc phủ lên khối u gợi ý u di từ nơi khác tới Những khối u nguyên phát thường di tới đại trực tràng ung thư biểu mô tuyến buồng trứng, tuyến tiền liệt, dày hay chí từ vị trí khác đại tràng [26], [29] 21 VẤN ĐỀ DIỆN CẮT Phẫu thuật pháp điều trị UTTT Với tiến chẩn đốn kỹ thuật mổ, ngồi quan tâm đến thời gian sống sau phẫu thuật UTTT, vấn đề chất lượng sống ngày thu hút ý nhiều nhà y học nước Phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy thắt hậu môn trở thành phương pháp phẫu thuật nhiều thập kỷ UTTT thấp Tuy nhiên, xu hướng điều trị triệt làm cho tâm lý bệnh nhân ln có cảm giác nặng nề, đường tiêu hoá tự nhiên, phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời, điều mà thân bệnh nhân lo lắng, mặc cảm sống Phẫu thuật bảo tồn thắt hậu mơn, với mục đích giúp bệnh nhân đại tiện đường tự nhiên mang lại chất lượng sống tốt cho bệnh nhân UTTT [31] Tuy nhiên thực tế lâm sàng định phẫu thuật bảo tồn tròn cho ung thư trực tràng thấp cách rìa hậu mơn cm? Chỉ định cho giai đoạn nào? Tính an tồn kỹ thuật, tỷ lệ tái phát, thời gian sống thêm, tình trạng chức tròn nào, vấn đề đặt nghiên cứu bảo tồn tròn [32],[33] Có nhiều nghiên cứu ngồi nước chứng minh tính triệt mặt ung thư học bao gồm sống thêm tái phát chỗ phương pháp cắt cụt trực tràng đường bụng-tầng sinh môn phẫu thuật bảo tồn thắt tương tự [34],[35],[36] So sánh nhiều nghiên cứu, với khoảng cách diện cắt đến u từ đến cm, người ta thấy khơng có khác biệt tỷ lệ tái phát sống thêm [34],[37] Khoảng cách diện cắt thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố đo khoảng cách bệnh phẩm tươi hay không, cố định hay chưa Các nghiên cứu thiết kế tốt đưa kết có từ 81-95% trường hợp ung thư có diện cắt âm tính với khoảng cách cm [38],[39],[40] Trong nghiên cứu này, tác giả thấy trường hợp diện cắt 22 dương tính với khoảng cách cm thường liên quan khối u có tiên lượng xấu (độ mô học cao, giai đoạn Dukes C) [38],[39],[40] Bởi vậy, với khoảng cách cm gần an toàn tuyệt đối Rất nhiều nghiên cứu tiến cứu hồi cứu cố gắng tìm mối liên quan khoảng cách diện cắt với tái phát chỗ Và kết nghiên cứu khơng có khác biệt tỷ lệ tái phát so sánh nhóm có diện cắt 1-2 cm nhóm cm [33], [40] Hojo phân tích 273 trường hợp cắt trực tràng đường bụng, có 22 bệnh nhân có diện cắt cm Trong nghiên cứu này, với giai đoạn Dukes C, tác giả thực diện cắt cm qua trình theo dõi tác giả thấy khơng có khác biệt tỷ lệ tái phát miệng nối hai nhóm (2 cm: 11%) [40] Wilson Beahrs phân tích 902 trường hợp cắt trực tràng đường bụng, có 44 trường hợp diện cắt cm với tỷ lệ tái phát miệng nối 7% so với 5% nhóm có diện cắt cm, tái phát tiểu khung tương ứng 16% 12% [41] Pollett Nicholls báo cáo 334 trường hợp ung thư trực tràng cắt đoạn đường bụng không thấy khác biệt tỷ lệ tái phát chỗ hai nhóm có diện cắt cm (7,3% so với 7,0%) Mc Dermott cộng phân tích 501 bệnh nhân trực tràng phẫu thuật cắt đoạn với phân chia chi tiết diện cắt (6 cm: bệnh nhân), khơng thấy có khác biệt tỷ lệ tái phát chỗ nhóm (23%, 22%, 16%, 25%, 16%, 15% and 20% tương ứng) Vernava cộng nghiên cứu 243 bệnh nhân trực tràng nhận thấy khác biệt tỷ lệ tái phát miệng nối hai nhóm có diện cắt cm (với tỷ lệ tương ứng 23% 17%) Tuy nhiên so sánh 23 nhóm có diện cắt cm, tác giả nhận thấy tỷ lệ tái phát chỗ cao nhóm diện cắt cm có ý nghĩa (30% so với 11%) Cuối cùng, tác giả Heald nghiên cứu 192 cắt trực tràng đường bụng triệt với 110 bệnh nhân có diện cắt cm 152 trường hợp có diện cắt 2cm, ơng nhận thấy khơng có khác biệt tỷ lệ tái phát miệng nối [42] Kết nghiên cứu gợi ý có nhiều bệnh nhân ung thư trực tràng thấp cân nhắc phẫu thuật bảo tồn thắt thay phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn với hậu môn nhân tạo vĩnh viễn TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Đỗ Xuân Hợp (1954) Giải phẫu bụng Nhà xuất Y học, 25- 30 Trịnh Văn Minh (2007) Tập II giải phẫu ngực bụng, Giải phẫu người Nhà xuất Hà Nội; 427-480 TIẾNG NƯỚC NGOÀI Alexander J, Watanabe T, Wu TT, Rashid A, Li S, Hamilton SR (2001) Histopathological identification of colon cancer with microsatel- lite instability Am J Pathol, 158, 527–35 Almagro UA (1983) Primary signet ring carcinoma of the colon Cancer, 52, 1453–7 Burke M, Shepherd N, Mann CV (1987) Carcinoid tumours of the rectum and anus Br J Surg., 74, 358–61 Calan LD, Gayet B, Boulier P, Perniceni T (2004) Cancer du rectum: anatomie chirurgicale preparation a l`intervention, installation du patient EMC; 40-606 Cawkwell L, Gray S, Murgatroyd H et al (1999) Choice of management strategy for colorectal cancer based on a diagnostic immunohistochemical test for defective mismatch repair Gut, 45, 409–15 Chapelle DLA (2003) Microsatellite instability N Engl J Med., 349, 209–10 Day DW, Jass JR, Price AB, Shepherd NA, Talbot IC, Warren BF, Williams GT (2003) Morson and Dawson’s gastrointestinal pathology Oxford: Blackwell, p 579 10 Day DW, Jass JR, Price AB, Shepherd NA, Talbot IC, Warren, B.F., Williams, G.T (2003) Morson and Dawson’s gastrointestinal pathology Oxford: Blackwell, p 612 11 Delaney CP, Neary PC, Heriot AG, Senagore AJ (2007) Operative techniques in laparoscopic colorectal surgery 1st edition Lippincott Williams & Wilkins 36-46 12 Devita V, Lawrence TS, Rosenberg SA (2008) CANCER: Principles & practice of oncology 1285- 1302 13 Hamilton SR, Vogelstein B, Kudo S et al (2000) Carcinoma of the rectum and colon In: Hamilton, S.R., Aaltonen, L.A (eds) Tumours of the digestive system, World Health Organization classification of tumours; pathology and genetics Lyon: IARC Press, p 105–19 14 Heinrich MC, Corless CL, Demetri GD et al (2003) Kinase mutations and imatinib response in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor J Clin Oncol, 21, 4342–49 15 Hemminki A, Mecklin JP, Jarvinen, H, Aaltonen LA, Joensuu H (2000) Microsatellite instability is a favourable prognostic indicator in patients with colorectal cancer receiving chemotherapy Gastroenterology, 119, 921–8 16 Kodama T, Ohshima K, Nomura K et al (2005) Lymphomatous polyposis of the gastrointestinal tract, including mantle cell lymphoma, follicular lymphoma and mucosa- associated lymphoid tissue lymphoma Histopathology, 47, 467–78 17 Lasota J, Jasinski M, Sarlomo-Rikala M, Miettinen M (1999) Mutations in exon 11 of c-Kit occur preferentially in malignant versus benign gastrointestinal stromal tumors and not occur in leiomyomas or leiomyosarcomas Am J Pathol, 154, 53–60 18 Miettinen M, Blay JY, Kindblom LG, Sobin LH (2000) Mesenchymal tumours of the colon and rectum Tumours of the digestive system; World Health Organization classification of tumours, pathology and genetics Lyon: IARC Press, pp 142–3 19 Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J (1999) Gastrointestinal stromal tumours: recent advances in understanding of their biology Hum Pathol, 30, 1213–20 20 Milsom JM, Bohm B, Nakajima K (2006) Laparoscopic colorectal surgery Springer 170- 201 21 Müller-Hermelink HK, Chott A, Gascoyne RD, Wotherspoon A (2000) B-cell lymphoma of the colon and rectum Tumours of the digestive system; World Health Organization classification of tumours, pathology and genetics Lyon: IARC Press, pp 139–41 22 Nga ME, Wong AS, Wee A, Salto-Tellez M (2002) Cytokeratin expression ingastrointestinal stromal tumours: a word ofcaution Histopathology, 40, 480–1 23 O’Briain DS, Dayal Y, De Lellis RA, Peltomaki P, Vasen H, Jass JR (2000) Hereditary nonpolyposis colorectal cancer In: Hamilton, S.R., Aaltonen, L.A (eds) Tumours of the digestive system; World Health Organization classification of tumours, pathology and genetics Lyon: IARC Press, p 127 24 Ribic CM, Sargent DJ, Moore MJ et al (2003) Tumor microsatelliteinstability status as a predictor of benefit from fluorouracil- based adjuvant chemotherapy for colon cancer N Engl J Med., 349, 247–57 25 Riddell RH, Petras RE, Williams GT, Sobin LH (2003) Endocrine cell tumors In: Tumors of the intestines Washington, DC: American Registry of Pathology, Armed Forces Institute of Pathology, pp 279–323 26 Sakuragi M, Togashi K, Konishi F, Koinuma K, Kawamura Y, Okada M, Nagai H (2003) References 349350 Malignant tumours Predictive factors for lymph node metastasis in T1 stage colorectal carcinomas Dis Colon Rectum, 46, 1626–32 27 Salto-Tellez M, Lee SC, Chiu LL, Lee CK, Yong MC, Koay ES (2004) Microsatellite instability in colorectal cancer: considerations for molecular diagnosis and high-throughput screening of archival tissues Clin Chem., 50, 1082–6 28 Soper NJ, Swanstrom LL, Eubanks WS (2009) Mastery of endoscopic and laparoscopic surgery 3st Edition 499-458 29 Tabot I, Price A, Salto-Tellez M (2010) Biopsy pathology in colorectaldisease 330-347 30 Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD (2007) The ASCRS textbook of colon and rectal surgery Springer 1-22 31 S Bipat cộng (2004) Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging a meta-analysis Radiology 232(3), tr 773-83 32 M S Rahman cộng (2013) Sphincter saving surgery is the standard procedure for treatment of low rectal cancer Mymensingh Med J 22(2), tr 281-8 33 F Han cộng (2010) A new sphincter-preserving operation for low rectal cancer: ultralow anterior resection and colorectal/coloanal anastomosis by supporting bundling-up method Int J Colorectal Dis 25(7), tr 873-80 34 Durdey P Williams NS, Johnston D The outcome following sphinctersaving resection and abdominoperineal resection for low rectal cancer Br J Surg 1985; 72: 595–8 35 Fisher B An analysis of survival and treatment failure following abdominoperineal and sphincter-saving resection in Dukes’ B and C rectal carcinoma A report of the NSABP clinical trials National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Ann Surg 1986; 204: 480–9 Wolmark N 36 La Manna S Dilillo S Ferulano GP, et al Influence of the surgical treatment on local recurrence of rectal cancer: a prospective study (1980–1992) J Surg Oncol 2000; 74: 153–7 37 Bolnick K Szporn A Heimann TM, Aufses AH, Jr Local recurrence following surgical treatment of rectal cancer Comparison of anterior and abdominoperineal resection Dis Colon Rectum 1986; 29: 862–4 38 Hogan JM Drumm J Kirwan WO, Keohane C Determining safe margin of resection in low anterior resection for rectal cancer Br J Surg 1988; 75: 720 39 Mayo CW Retrograde intramural spread of carcinoma of the rectum and rectosigmoid Surgical Gynecological Obstretics 1953; 96: 24–30 Dahlin DC Quer EA 40 Hojo K Anastomotic recurrence after sphincter-saving resection for rectal cancer Length of distal clearance of the bowel Dis Colon Rectum 1986; 29: 11–4 41 Beahrs OH The curative treatment of carcinoma of the sigmoid Wilson SM, rectosigmoid, and rectum Ann Surg 1976; 183: 556–65 42 R Heald, Husband, E and Ryall, R (1982), The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? Br J Surg, Vol 69:613 - 616 ... TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= HOÀNG MẠNH THẮNG GIẢI PHẪU HẬU MÔN TRỰC TRÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn... hố ngồi trực tràng với ung thư trực tràng thấp ống hậu môn, hạch vùng bẹn với ung thư ống hậu môn Nạo vét hạch tiêu chuẩn ngoại khoa ung thư Trong ung thư trực tràng nạo vét hạch chậu chủ đề tranh... nguyên ủy trực tràng , nếp bóng trực tràng, nếp không định nằm nếp 2,5cm Trong phẫu thuật ung thư trực tràng chia phần: ung thư trực tràng phúc mạc (trên túi douglas) ung thư trực tràng phúc