ĐẶC điểm BỆNH học và sự bộc lộ của các dấu ấn hóa mô MIỄN DỊCH HEPPAR 1, ARGINASE 1, GLYPICAN 3, CK7, CK19 TRONG UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

Mô tả mô đặc điểm bệnh học và sự bộc lộ các dấu ấn hoá mô miễn dịch HepPar-1, Arginase-1, Glypican-3, CK7, CK19 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan kém biệt hóa, ung thư biểu mô đường

ĐỖ THỊ YẾN

§ÆC §IÓM BÖNH HäC Vµ Sù BéC Lé CñA C¸C DÊU ÊN HãA M¤ MIÔN DÞCH HEPPAR-1,

ARGINASE-1, GLYPICAN-3, CK7, CK19

TRONG UNG TH¦ GAN NGUY£N PH¸T

Chuyên ngành : Khoa học y sinh (Giải phẫu bệnh)

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Trịnh Tuấn Dũng

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CEA : Carcinoembryonic antigen

HepPar-1 : Hepatocyte Paraffin 1

UTBMTBG : Ung thư biểu mô tế bào gan

UTBMTBG-ĐM : Ung thư biểu mô tế bào gan- đường mật kết hợpUTĐMTG : Ung thư biểu mô đường mật trong gan

UTGNP : Ung thư biểu mô gan nguyên phát

UTGXL : Ung thư gan xơ dẹt

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và mô học gan 3

1.1.1 Sự hình thành và biệt hóa 3

1.1.2 Tế bào gan 4

1.1.3 Tế bào biểu mô đường mật 4

1.1.4 Tiểu thùy gan 5

1.2 Dịch tễ ung thư biểu mô gan nguyên phát trên thế giới và Việt Nam 5

1.2.1 Tình hình dịch tễ UTGNP trên thế giới 5

1.2.2 Dịch tễ UTGNP tại Việt Nam 7

1.3 Ung thư biểu mô tế bào gan 7

1.3.1 Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 7

1.3.2 Mô bệnh học 9

1.3.3 Phân loại mô bệnh học 14

1.4 Ung thư biểu mô đường mật trong gan 15

1.4.1 Chẩn đoán 15

1.4.2 Mô bệnh học 16

1.4.3 Phân loại mô bệnh học 18

1.5 Ung thư biểu mô tế bào gan- đường mật kết hợp 18

1.5.1 Ung thư tế bào gan- đường mật kết hợp, típ cổ điển 18

1.5.2 Ung thư tế bào gan- đường mật kết hợp với đặc điểm tế bào gốc 19

1.6 Chẩn đoán phân biệt UTBMTBG, UTĐMTG và UTBMTBG-ĐM 20

1.7 Một số yếu tố tiên lượng 21

1.7.1 Đặc điểm mô bệnh học của khối u 21

1.7.2 Alpha-fetoprotein 22

1.7.3 Hóa mô miễn dịch 22

1.8 Một số dấu ấn hóa mô miễn dịch 22

1.8.1 HerPar-1 22

1.8.4 Cytokeratin 7 và cytokeratin 19 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.2 Thiết kế nghiên cứu 28

2.3 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.4 Chọn mẫu 29

2.5 Biến số và chỉ số 30

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.6.1 Quy trình lấy mẫu 31

2.6.2 Kiểm định kết quả mô bệnh học 32

2.7 Phương pháp quản lý, xử lí, phân tích số liệu 32

2.8 Sai số và hạn chế sai số trong nghiên cứu 33

2.8.1 Các sai số có thể gặp 33

2.8.2 Hạn chế sai số 33

2.9 Đạo đức nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 34

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Mô bệnh học và sự bộc lộ các dấu ấn HMMD 36

3.2.1 Phân loại mô bệnh học 36

3.2.2 Tỷ lệ các dấu ấn hóa mô miễn dịch 37

3.3 Mối liên quan giữa dấu ấn hóa mô miễn dịch và mô bệnh học 40

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Biến số và chỉ số thông tin chung 30

Bảng 2.2 Biến số, chỉ số mục tiêu 1 30

Bảng 2.3 Biến số, chỉ số mục tiêu 2: Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu ấn HepPar-1 .31 Bảng 3.1 Tỉ lệ phân bố theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.2 Tỷ lệ phân bố theo giới 34

Bảng 3.3 Nồng độ AFP 35

Bảng 3.4 Kích thước khối u 35

Bảng 3.5 Tỷ lệ viêm gan B, C 35

Bảng 3.6 Tỷ lệ các típ mô bệnh học 36

Bảng 3.7 Số lượng khối u trên đại thể 36

Bảng 3.8 Tỷ lệ các típ mô bệnh học của UTBMTBG-ĐM 36

Bảng 3.9 Tỷ lệ xâm nhập mạch 37

Bảng 3.10 Tỷ lệ di căn hạch 37

Bảng 3.11 Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn HepPar-1, Arginase-1, Glypican-3 37

Bảng 3.12 Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn CK7, CK19 38

Bảng 3.13 Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn HMMD 38 Bảng 3.14 Độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu ấn HepPar-1, Arginase-1, Glypican-3 39

UTBMTBG 40Bảng 3.17 So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của các nhóm dấu ấn trong chẩn đoán

UTĐMTG 40Bảng 3.18 Đối chiếu tỷ lệ bộc lộ HepPar-1, Arginase-1, Glypican-3 và một số đặc

điểm lâm sàng, mô bệnh học 41Bảng 3.19 Đối chiếu sự bộc lộ CK7, CK19 và một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học42Bảng 3.20 Đối chiếu sự bộc lộ HepPar-1 và CK19 với một số đặc điểm lâm sàng,

mô bệnh học 43

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Ung thư biểu mô tế bào gan 12Hình 1.2 UTBMTBG-ĐM với hai vùng biệt hóa tế bào gan và biểu mô đường mật 20

2012 (782.000 ca mắc mới và 745.000 trường hợp tử vong) [2].

Tại Việt Nam, theo thống kê của GLOBOCAN 2018, UTGNP là phổ biếnnhất về cả số ca mắc mới và tỉ lệ tử vong trong năm 2018, ước tính có tới 25.335 camắc mới và 25.404 trường hợp tử vong [3] Số trường hợp tử vong gần tươngđương số ca mắc mới do đa số các trường hợp phát hiện ở giai đoạn muộn, tiênlượng kém, không thể phẫu thuật triệt căn

UTGNP chủ yếu gồm ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG)(Hepatocellular carcinoma) chiếm 75%-85%, ung thư đường mật trong gan(UTĐMTG) (Intrahepatic cholangiocarcinoma) chiếm 10%-15% [1] Ung thư biểu

mô tế bào gan- đường mật kết hợp (UTBMTBG-ĐM) chiếm tỉ lệ từ 1,3% đến14,2% tùy nghiên cứu [4], [5], [6], [7], [8] Sự phân biệt 3 thể bệnh trên là quantrọng trên lâm sàng vì các cân nhắc điều trị khác nhau đối với UTBMTBG vàUTĐMTG, đặc biệt liên quan đến các lựa chọn ghép gan, phương pháp điều trị cắt

bỏ triệt căn, hóa trị liệu toàn thân và tiên lượng Tỷ lệ UTBMTBG kém biệt hóakhoảng 10,7- 17,7% trong số các bệnh nhân UTBMTBG [9], [10] Mô bệnh học đặcbiệt là hóa mô miễn dịch (HMMD) giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán phân biệtcác trường hợp này với UTĐMTG và UTBMTBG-ĐM

Hepatocyte Paraffin 1 (HepPar-1), Arginase-1, Glypican-3 là các dấu ấn của tếbào gan thường được sử dụng trong chẩn đoán phân biệt UTBMTBG với UTĐMTG

và các khối u khác Một số nghiên cứu cứu cho thấy độ nhạy của Arginase-1 từ 81%đến 96%, tương tự hoặc cao hơn so với HepPar-1 (70% đến 84,1%) và Glypican-3

(54%) Arginase-1 đặc hiệu hơn HepPar-1 và Glypican-3, tuy nhiên có bộc lộ dươngtính trong một số ung thư biểu mô tuyến, như đường mật, tụy Glypican-3 được báocáo độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 96% trong chẩn đoán UTBMTBG, tuy nhiênGlypican-3 không nên được sử dụng đơn độc trong chẩn đoán [11] Kết hợp Arginase-

1 và HepPar-1 và/hoặc Glypican-3 cho độ đặc hiệu tới 100% [12], [13], [14], [15].Cytokeratin 7 (CK7) và cytokeratin 19 (CK19) bộc lộ trong tế bào biểu môđường mật và hầu như không ở tế bào gan, do đó CK7 và CK19 được sử dụng rộngrãi để phân biệt UTĐMTG với UTBMTBG, và các di căn ung thư biểu mô tại gan.Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy có một tỷ lệ không nhỏ UTBMTBG dươngtính với CK7 và CK19 [11], [16] Một số nghiên cứu khác đề xuất CK19 như mộtyếu tố có giá trị tiên lượng cho UTBMTBG [16], [17], [18], [19]

Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu cả về lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnhhọc của UTBMTBG hoặc UTĐMTG, nhưng còn ít thấy các nghiên cứu đánh giá sựbộc lộ HepPar-1, Arginase-1, GLYPICAN-3, CK7, CK19 nhằm phân biệt UTBMTBGkém biệt hóa và UTĐMTG, UTBMTBG-ĐM, và liên quan của các dấu ấn này với đặcđiểm lâm sàng Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm bệnhhọc và sự bộc lộ của các dấu ấn hoá mô miễn dịch HepPar-1, Arginase-1, Glypican-3,CK7, CK19 trong ung thư gan nguyên phát” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả mô đặc điểm bệnh học và sự bộc lộ các dấu ấn hoá mô miễn dịch HepPar-1, Arginase-1, Glypican-3, CK7, CK19 ở bệnh nhân ung thư biểu

mô tế bào gan kém biệt hóa, ung thư biểu mô đường mật trong gan và ung thư tế bào gan - đường mật kết hợp.

2 Đối chiếu sự bộc lộ HepPar-1, Arginase-1, Glypican-3, CK7, CK19 với lâm sàng và mô bệnh học ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan kém biệt hóa, ung thư đường mật trong gan và ung thư tế bào gan - đường mật kết hợp.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và mô học gan

Gan là tạng đặc lớn nhất của cơ thể, nằm trong ổ bụng, trọng lượng trung bình

ở người lớn khoảng 1500g, kích thước đo ở vùng to nhất dài khoảng 25-30cm, rộngtrước sau 12-20cm và dày 6-10cm Trọng lượng và kích thước gan còn thay đổitheo tình trạng sinh lý và bệnh lý, gan nam giới thường nặng hơn gan nữ giới Ganmàu đỏ nâu, trơn bóng, mật độ chắc nhưng dễ vỡ [20], [21]

1.1.1 Sự hình thành và biệt hóa

Gan gồm ba thành phần chính là tế bào gan, hệ thống đường mật và mạchmáu Tế bào gan và tế bào biểu mô đường mật đều có nguồn gốc từ nội bì của ruộttrước, các thành phần khác có nguồn gốc từ vách ngăn ngang Sự hình thành gan bắtđầu từ cuối tuần thai thứ ba và tiếp tục trưởng thành đến sau khi sinh Ban đầu các

bè gan dày 5-6 tế bào, sau đó giảm dần độ dày đến khi sinh, sau năm tuổi bè gan chỉgồm 1 tế bào Các dây tế bào gan được gọi là bè Remak, hướng tập trung về tĩnhmạch trung tâm Số lượng tế bào gan lên tới 300 tỷ tế bào Tuổi thọ thông thườngcủa tế bào gan là 150- 200 ngày, tế bào già chết theo chương trình Tuổi thọ tế bàođược xác định bởi các yếu tố di truyền và ngoại cảnh [21]

Có ba cơ chế khác nhau để tái tạo gan là biệt hóa các tế bào gốc, tăng sinh các

tế bào bầu dục và phân chia của bản thân tế bào gan Tăng sinh liên tục của tế bàogan và biểu mô đường mật diễn ra ở quanh khoảng cửa, sau đó tế bào di chuyển dầndần hướng tới tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy [21]

Tế bào bầu dục ở quanh ống mật nhỏ, đây là các tế bào nhỏ với nhân hìnhtrứng và bào tương ít Tế bào gốc giữ số lượng ổn định trong suốt cuộc đời conngười, trong khi nguyên bào gan giảm dần số lượng theo tuổi và còn < 0,1% tronggan bình thường ở người trưởng thành Tế bào gốc gan biểu hiện cao dấu ấn CK19,

biểu hiện albumin thấp, không biểu hiện alpha-fetoprotein (AFP) và các gen đặchiệu của tế bào gan trưởng thành Nguyên bào gan biểu hiện thấp CK19 và các genđặc hiệu của tế bào gan trưởng thành, biểu hiện cao albumin và biểu hiện rất caoAFP – được coi là đặc điểm xác định của nguyên bào gan Tế bào gan trưởng thànhthiếu hoàn toàn biểu hiện CK19, AFP, biểu hiện cao các gen của tế bào gan trưởngthành [22] Tế bào biểu mô đường mật bộc lộ dấu ấn CK7, CK19 [23].

1.1.2 Tế bào gan

Tế bào gan là những tế bào đa diện lớn, đường kính từ 20-30µm Tế bào gan

có một nhân hình cầu với một hoặc vài hạt nhân rõ, khoảng 20-25% tế bào gan cóhai nhân Sự thay đổi số lượng hình thái của nhân có thể hiện sự tăng hoạt độnghoặc do các yếu tố như tuổi, dinh dưỡng, bệnh lý Một số tế bào có nhân chứa bộnhiễm sắc thể đa bội, đặc trưng bởi kích thước nhân lớn hơn, tỷ lệ thuận với mứcbội thể Tăng số lượng tế bào đa bội được coi là giai đoạn tiền ung thư [21], [24],[25] Số lượng tế bào đa bội tăng theo tuổi [26] Bào tương phong phú với nhiềubào quan và thể vùi, liên quan đến hoạt động chức năng của gan Thể vùi phổ biếnnhất ở người bình thường là glycogen, phân tán trong bào tương tế bào Thể vùilipid xuất hiện dưới dạng các không bào mỡ, khác nhau về kích thước và số lượng,chủ yếu tương ứng với lượng chất béo trung tính trong gan [27] Ngoài ra còn thấycác hạt sắc tố trong bào tương tế bào gan [21], [24], [25]

1.1.3 Tế bào biểu mô đường mật

Tế bào biểu mô đường mật có cùng nguồn gốc từ nội bì như tế bào gan.Những vi quản mật rất nhỏ thông với nhau chen giữa các tế bào gan có thành đượctạo bởi màng bào tương tế bào gan Các vi quản mật đổ vào ống Hering ở tiếp giápgiữa các bè gan và khoảng cửa Tùy thuộc kích thước của ống mật mà tế bào biểu

mô lót có đặc điểm mô học khác nhau, thường có nhân tròn đến bầu dục ỐngHering được lợp bởi một hàng biểu mô vuông thấp, tế bào này được coi là tế bàogốc của gan Ống mật quanh tiểu thùy có lòng rộng hơn ống Hering, lợp bởi biểu

mô vuông đơn Ống mật quanh tiểu thùy đổ vào các ống gian tiểu thùy, lợp bởi biểu

mô trụ đơn, xung quanh có màng đáy và lớp áp xơ bọc ngoài Các ống mật lớn cóthành ống gồm hai lớp là lớp niêm mạc với biểu mô trụ đơn có tế bào mâm khía, lớpđệm có nhiều mạch máu và lớp áo xơ bên ngoài có nhiều sợi cơ trơn hướng vòng.Trong lớp đệm có thể thấy các ống đơn chia nhánh gọi là tuyến mật [24]

1.1.4 Tiểu thùy gan

Tĩnh mạch trung tâm là một nhánh tận cùng của tĩnh mạch gan, chỉ được lótbởi một lớp nội mô Xen giữa các bè Remak là xoang mạch, vừa nhận máu từ độngmạch gan vừa nhận máu từ tĩnh mạch cửa, và dẫn máu tới tĩnh mạch trung tâm.Thành mao mạch nan hoa được lót bởi tế bào nội mô và tế bào Kupffer Tế bàoKupffer là những tế bào lớn, hình sao, nhân hình bầu dục, có khả năng thực bào mạnh.Khoảng cửa có các nhánh của tĩnh mạch cửa, của động mạch gan và một hay nhiều ốngmật Tĩnh mạch cửa có lòng rộng, không đều, thành mỏng lợp bởi một lớp nội mô, phíangoài là một áo xơ chun mỏng Động mạch gan hình tròn đều thành dày hơn với lớp cơtương đối dày, có thể thấy màng ngăn chun trong Trên các lát cắt, tĩnh mạch gan cóthành mỏng, luôn mở rộng và xuất hiện đơn độc, dễ phân biệt với tĩnh mạch cửa ítnhiều bị xẹp và luôn luôn có động mạch và ống mật đi kèm [20]

Các thùy gan được tạo thành bởi các tiểu thùy, là đơn vị cấu tạo và chức năngcủa gan Tiểu thùy gan cổ điển (Kiernan 1837) là một khối đa diện đường kínhkhoảng 1-2mm, ranh giới giữa các tiểu thùy không rõ, chỉ phân cách nhau rõ rệt ởkhoảng cửa Ở trung tâm mỗi tiểu thùy cổ điển là tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, ởgóc tiểu là khoảng cửa Tiểu thùy gan cổ điển là đơn vị giải phẫu dễ hình dung nhất

1.2 Dịch tễ ung thư biểu mô gan nguyên phát trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Tình hình dịch tễ UTGNP trên thế giới

Ung thư biểu mô gan nguyên phát (UTGNP) là phổ biến trên thế giới Theobáo cáo của Tổ chức ung thư toàn cầu GLOBOCAN năm 2018, ung thư gan đứnghàng thứ 6 về tỷ lệ mắc và hàng thứ 4 về tỉ lệ tử vong ở cả hai giới, trong đó nam

gấp 2-3 lần nữ Ước tính năm 2018 có 841.000 trường hợp mắc mới và 782.000bệnh nhân tử vong do ung thư gan Ung thư gan đứng thứ 5 trong số các ca ung thưmắc mới ở nam giới với 596.000 ca (chiếm tỷ lệ 6,3%), đứng thứ 9 với 244.000 ca(chiếm tỷ lệ 2,8%) Ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàngthứ 2 (chỉ sau ung thư phổi) ở nam giới, và đứng hàng thứ 6 ở nữ giới (sau ung thư

vú, phổi, đại trực tràng, cổ tử cung và dạ dày) [1] Số liệu này tăng hơn so với năm

2012 (782.000 ca mắc mới và 745.000 bệnh nhân tử vong) [2] Tỷ lệ mắc ung thưgan cao nhất ở một số quốc gia phía Bắc và Tây châu Phi (Ai Cập, Gambia, Guinea)

và Đông- Đông Nam Á ( Mông Cổ, Campuchia và Việt Nam) [1]

UTGNP chủ yếu gồm UTBMTBG chiếm 75%-85%, UTĐMTG đứng thứ 2chiếm 10%-15% [1] UTBMTBG-ĐM chiếm tỉ lệ từ 1,3% đến 14,2% tùy nghiêncứu, do còn nhiều tranh cãi [4], [5], [6], [7], [8] Tỷ lệ UTBMTBG kém biệt hóakhoảng 10,7- 17,7% các bệnh nhân UTBMTBG [9], [10] Sự khác biệt địa lý trong

tỷ lệ mắc và tử vong phản ánh sự khác biệt dịch tễ các yếu tố nguy cơ: viêm gan B,

C mạn tính và nhiễm aflatoxin ở các nước đang phát triển, hút thuốc và lạm dụngrượu ở các nước phát triển Ở hầu hết các khu vực có tỷ lệ UTBMTBG cao (TrungQuốc, Đông Phi) yếu tố nguy cơ chính là nhiễm virut viêm gan B (HBV) mạn tính

và phơi nhiễm aflatoxin Trong khi đó ở các nước khác (Nhật Bản, Ai Cập) nhiễmvirut viêm gan C (HCV) là nguyên nhân chính Ở Mông Cổ, HBV và HCV, đồngnhiễm HBV và HCV, virut viêm gan δ, cũng như lạm dụng rượu cùng đóng góp gâynên tỷ lệ mắc cao hơn bất kỳ quốc gia nào khác [28] Tỷ lệ béo phì đang gia tăngđược coi là một yếu tố góp phần vào tỷ lệ mắc UTBMTBG ngày càng tăng ở cáckhu vực có tần suất mắc bệnh thấp [29].Tỷ lệ mắc UTĐMTG cũng phân bố theokhu vực địa lý, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất được báo cáo ở khu vực châu Á (Thái Lan,Lào, miền nam Trung Quốc và Hàn Quốc) nơi có tỷ lệ nhiễm sán lá gan cao [9] Tỷ

lệ UTBMTBG có xu hướng gia tăng ở nhiều khu vực [28], [29], [30], [31]

trong vùng dịch tễ có tỷ lệ viêm gan cao Theo thống kê của GLOBOCAN 2018, tạiViệt Nam UTGNP là ung thư phổ biến nhất về cả số ca mắc mới và tỉ lệ tử vongtrong năm 2018, ước tính có 25.335 ca mắc mới và 25.404 trường hợp tử vong Tỷ

lệ mắc bệnh là 23,2/100.000 người ở cả hai giới, ở nam là 39,0/100.000 người và ở

nữ là 9,5/100.000 người Trong đó nam giới chiếm 19.568 ca, cao gấp 3,4 lần ở nữgiới với 5.767 ca Ở nam giới UTGNP là đứng hàng đầu về số ca mắc mới, chiếm tỷ

lệ 21,5%, trong khi ung thư phổi chiếm 18,4% Ở nữ giới số ca mắc mới UTGNPđứng thứ 5 (sau ung thư vú, đại trực tràng, phổi và dạ dày) chiếm 7,8% Tử vong doUTGNP đứng đầu trong số các nguyên nhân tử vong do ung thư, chiếm 23,56%, tỷ

lệ tử vong là 23,2 trên 100.000 người [3]

Trong nghiên cứu của Trần Quế Sơn và Đỗ Tuấn Anh tại bệnh viện Việt Đứcgiai đoạn từ 1/2010 đến 12/2014 trong các ca mổ u gan có 211 ca UTBMTBG(chiếm 57%), và 38 ca UTĐMTG (chiếm 10,3%) [34] Nghiên cứu của NguyễnĐình Song Huy và cộng sự tại bệnh viện Chợ Rẫy giai đoạn 2010-2016 có 24091bệnh nhân chẩn đoán UTBMTBG Trong đó có 81,8% số ca là nam giới, tuổi từ 40-

70 chiếm 72,4% Mẫu nghiên cứu này bao gồm bệnh nhân tới từ 38 tỉnh thành miềnTrung và chủ yếu là miền Nam Việt Nam Thành phố Hồ Chí Minh có 3830 cachiếm 15,89%, Tiền Giang có 1618 ca chiếm 6,72%, Đồng Nai 1567 ca chiếm6,5%, An Giang có 1349 ca chiếm 5,6% [35] Tại Việt Nam ít có nghiên cứu dịch tễcủa UTBMTBG-ĐM

1.3 Ung thư biểu mô tế bào gan

Ung thư biểu mô tế bào gan là khối u ác tính với sự biệt hóa tế bào gan.UTBMTBG là loại ung thư phổ biến nhất trong các ung thư nguyên phát tại gan

1.3.1 Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

1.3.1.1 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của UTBMTBG thường xuất hiện ở giai đọan muộn củabệnh, ở giai đoạn sớm các triệu chứng thường mờ nhạt và không đặc hiệu Các dấu

hiệu lâm sàng có thể do khối u gây ra hoặc do tiến triển của bệnh gan mạn tính nền.Các triệu chứng có thể gặp bao gồm: đau bụng, chán ăn, sụt cân, buồn nôn, nôn, cổtrướng, sốt, vàng da, lách to Đánh giá các yếu tố nguy cơ của người bệnh như:nhiễm HBV, HCV, phơi nhiễm aflatoxin, xơ gan, nghiện rượu… là quan trọng chochẩn đoán Việt Nam nằm trong khu vực địa lý có tỷ lệ nhiễm HBV, HCV cao.Nghiên cứu của Trần Quế Sơn và Đỗ Tuấn Anh tại bệnh viện Việt Đức từ 2010-

2014, có 62,4% bệnh nhân UTBMTBG được mổ dương tính với HBsAg [34].Nghiên cứu của Nguyễn Đình Song Huy và cộng sự trên các bệnh nhân UTBMTBGtại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2010-2016 cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV là 62,3%, HCV là26%, đồng nhiễm cả HBV và HCV là 2,7%, và xơ gan ở 30-40% người bệnh [35]

AFP là một glycoprotein do các nguyên bào gan chế tiết Sự sản xuất AFP bị

ức chế ngay sau sinh do đó tăng AFP huyết thanh ở người trưởng thành là dấu hiệubất thường [21], [22] Tăng AFP không hoàn toàn đặc hiệu cho ung thư biểu mô tếbào gan mà còn tăng trong một số trường hợp bệnh gan không phải UTBMTBG…Mốc giá trị chẩn đoán của nồng độ AFP có liên quan đến độ nhạy và độ đặc hiệu,nồng độ AFP càng cao thì khả năng tồn tại UTBMTBG càng lớn Nồng độ AFPtăng >400ng/ml hoặc tăng liên tục ngay cả khi <100ng/ml gợi ý UTBMTBG cao.Tuy nhiên nồng độ AFP huyết thanh cần được sử dụng kết hợp với các triệu chứnglâm sàng và chẩn đoán hình ảnh mà không phải đơn độc để chẩn đoán [11], [36].Chụp CT là phương pháp được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán UTBMTBG.Chụp MRI cũng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán giaiđoạn cũng như theo dõi điều trị Hình ảnh điển hình của UTBMTBG là khối u ngấmthuốc cản quang mạnh thì động mạch, thoát thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch cửa hay thì

muộn hoặc khối u giảm quang thì chưa tiêm cản quang và tăng quang thì độngmạch [11], [36] Trong chẩn đoán phân biệt với UTĐMTG, thoát thuốc là dấu hiệugợi ý chẩn đoán UTBMTBG [37].

Chẩn đoán xác định UTBMTBG khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:

Hình ảnh điển hình trên CT hoặc MRI, và AFP >400 ng/ml

Hình ảnh điển hình trên CT hoặc MRI, và AFP tăng cao hơn bình thường(nhưng chưa đến 400ng/ml) và có nhiễm virus viêm gan B hoặc C

Có bằng chứng giải phẫu bệnh là ung thư tế bào gan nguyên phát

Các trường hợp không đủ hai tiêu chuẩn đầu tiên thì cần làm sinh thiết đểchẩn đoán [36]

1.3.2 Mô bệnh học

1.3.2.1 Đại thể

Đặc điểm đại thể của UTBMTBG tùy theo kích thước u và có hay không có

xơ gan, mức độ hoại tử và xâm lấn của khối u vào tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan,khối u xản xuất mật hoặc tích lũy các chất trong bào tương như mỡ hoặc glycogen.Hầu hết các trường hợp UTBMTBG là những tổn thương dạng khối, có mật độmềm hơn nhu mô gan không u xung quanh UTBMTBG có thể phát triển thành nhưmột khối lớn, có hoặc không các nốt vệ tinh nhỏ hơn xung quanh Đa ổ là các khối uđược phân tách rõ ràng bởi nhu mô gan không u Khối u đa ổ có thể là cácUTBMTBG phát sinh độc lập đồng thời (UTBMTBG đa trung tâm) hoặc di căn từmột u nguyên phát UTBMTBG lan tỏa là hình thái hiếm gặp, trong đó nhiều nốtkhối u nhỏ phân bố khắp gan theo mô hình lan tỏa mô phỏng các nốt tái tạo trong

xơ gan Trên nền gan xơ UTBMTBG thường có viền xơ giả vỏ ở vùng rìa, trong khiUTBMTBG ở gan không xơ không có vỏ [11]

1.3.2.2 Vi thể

Tế bào u trong UTBMTBG thường gợi hình ảnh tế bào gan Mô đệm gồm cácxoang mạch được lót bở một hàng tế bào nội mô, nhưng không giống xoang mạch

gan lành, xoang mạch trong UTBMTBG cho thấy biến đổi mao mạch Xoang mạchtrở nên giống mao mạch với màng đáy giữa hàng tế bào nội mô và tế bào u Khối uđược cung cấp máu từ các động mạch tân tạo, gọi là động mạch không ghép đôihoặc không bộ ba vì các động mạch này không phải một phần của khoảng cửa,không đi cùng tĩnh mạch cửa và đường mật Trong mô u không có khoảng cửa,nhưng ở vùng u xâm lấn ngoại vi có thể thấy các khoảng cửa mắc kẹt còn sót lại.UTBMTBG khác nhau về cấu trúc và tế bào, các mô hình cấu trúc khác nhau và cácbiến thể tế bào thường kết hợp với nhau.

 Cấu trúc

Dạng bè là cấu trúc phổ biến nhất trong UTBMTBG biệt hóa tốt và trungbình Tế bào u phát triển thành các dây tế bào có một hoặc nhiều hàng tế bào, cácdây ngăn cách nhau bởi các xoang mạch có độ rộng khác nhau Bè khối u biệt hóakém có nhiều hàng tế bào hơn u biệt hóa tốt

Giả tuyến hoặc tuyến nang hình thành bởi hàng tế bào vây quanh lòng tuyếngiả Lòng tuyến giả là sự thoái hóa trung tâm của các bè tế bào hoặc cấu trúc viquản mật bất thường giãn rộng, thường chứa chất lỏng protein (dương tính vớinhuộm Periodic Acid Schiff (PAS), âm tính với mucicarmin và xanh Alcian), mật.Cấu trúc này cần được phân biệt với cấu trúc tuyến thực sự của UTĐMTG

Cấu trúc đặc là cấu trúc phổ biến trong khối u kém biệt hóa Các bè tế bàogan tăng sinh, chèn ép làm xong mạch bị ép dẹt, rất khó nhận ra, tạo cấu trúc giốngđám đặc tế bào

 Biến thể tế bào: Hình thái tế bào u tùy thuộc mức độ biệt hóa Tế bào uthường gợi hình ảnh tế bào gan, đa diện, bào tương tăng nhẹ, nhân tròn, hạt nhânlớn, càng biệt hóa tế bào u càng giống tế bào gan lành Khối u biệt hóa kém, hìnhthái tế bào có thể không gợi ý nhiều cho chẩn đoán

Tế bào đa hình Tế bào u có sự thay đổi rõ rệt trong kích thước, hình dạng,nhuộm màu nhân và tế bào Tế bào đơn nhân và đa nhân kỳ quái thường xuất hiện,

các tế bào khổng lồ giống hủy cốt bào hiếm thấy Tế bào u đa hình kém kết dính,không tạo cấu trúc bè và thường gặp trong ung thư biệt hóa kém.

Tế bào sáng có bào tương sáng rõ do tích trữ nhiều glycogen Nếu khối u chủ yếubao gồm tế bào sáng cần phân biệt với di căn ung thư biểu mô thận típ tế bào sáng

Tế bào thoi, khó phân biệt với sarcom nếu chỉ lấy được u toàn thành phần tếbào thoi, mà không thấy vùng biệt hóa khác

 Một số đặc điểm khác

Thoái hóa mỡ có hình ảnh không bào mỡ đẩy lệch nhân, bào tương tế bào

Sản xuất mật Đôi khi quan sát thấy mật trong các tiểu quản mật hoặc lòngtuyến giả Khi sản xuất mật nhiều, khối u có màu vàng và chuyển sang màu xanhlục sau khi cố định formalin

Thể hyalin Thể Mallory- Denk (thể hyalin dạng lưới) ở trong bào tương tếbào u, có hình dạng khác nhau, bắt màu ái toan và không nhuộm màu với PAS Một

số có dạng hình cầu và được gọi là thể cầu hyalin Một típ khác của thể cầu hyalin

là nhỏ, tròn, đồng nhất, rõ, ái toan, dương tính với PAS và nhuộm màu cam đến đỏvới nhuộm ba màu Masson

Thể vùi nhạt màu ở trong bào tương, hình tròn đến bầu dục, vô định hình vàbắt màu ái toan Thể nhạt màu là các chất vô định hình tích lũy trong mạng lưới nộibào giãn rộng

Thể vùi kính mờ có thể gặp ở bệnh nhân nhiễm viêm gan B, thể này bắt màuvới orcein, xanh victoria, aldehyd fuchin và hóa mô miễn dịch Thể này không thấy

ở u xâm nhập tĩnh mạch cửa hoặc di căn

Hình 1.1 Ung thư biểu mô tế bào gan

A: Cấu trúc bè B: Cấu trúc giả tuyến

C: Cấu trúc đặc D: Bào tương sáng do tích lũy glycogen

E: Các dải collagen xen kẽ F: UTBMTBG đa hình

(Nguồn: Gastrointesstinal and Live Pathology- 2012) 1.3.2.3 Các típ mô bệnh học

 UTBMTBG cổ điển bao gồm các tế bào giống với tế bào gan, có thể xếpdạng cấu trúc bè, giả tuyến, đặc tùy mức độ biệt hóa của khối u

 Ung thư gan xơ lá (UTGXL) là ung thư gan đặc biệt, gặp ở trẻ em và thanhniên UTGXL khác với UTBMTBG cổ điển về cả lâm sàng, mô bệnh học và sinh

học phân tử [38] UTGXL chiếm 0,5-0,9% các ca ung thư gan nguyên phát.UTGXL phát sinh ở gan không xơ, 85% số ca UTGXL xảy ra ở người dưới 35 tuổi,đỉnh phân bố tuổi là 25 tuổi Hai phần ba số ca là ở thùy trái gan Đại thể UTGXL

có màu từ vàng đến vàng nâu nhạt, mật độ chắc đến cứng, 75% có sẹo xơ trung tâm

Về mô học UTGXL thường có viền bao quanh, và đôi khi thấy khoảng cửa lành bịmắc kẹt khi khối u phát triển Tế bào u dạng đa diện với bào tương ái toan, nhân lớndạng túi, hạt nhân lớn, phát triển trên nền mô đệm xơ Một số vùng có thể hìnhthành cấu trúc giống tuyến, tế bào u lót khoảng không hình tròn hoặc hình trứng, cóthể chứa chất nhầy hoặc chất tiết dương tính với xanh alcian Có thể thấy vôi hóatrong mô đệm hoặc lòng tuyến giả, thể vùi nhạt màu hoặc thể hyalin Tiên lượngcủa UTGXL tốt hơn UTBMTBG cổ điển phát sinh ở gan xơ nhưng tương tựUTBMTBG cổ điển ở gan không xơ

 UTBMTBG xơ chiếm khoảng 5% UTBMTBG, có cấu trúc đặc trưng bởi

sự xơ hóa rõ rệt dọc theo các xoang mạch của bè tế bào u, với mức độ khác nhautrên nền gan không xơ [39] Hầu hết khối u dạng này phát sinh ngay dưới bao gan.Trong ung thư đa ổ, một số khối u có thể phát triển cấu trúc xơ, trong khi một sốkhác cho thấy cấu trúc UTBMTBG cổ điển UTBMTBG xơ có thể nhầm với ungthư đường mật, UTGXL, hoặc biến đổi xơ hóa sau hóa trị, xạ trị

 Típ không biệt hóa là khối u nguyên phát tại gan, được chẩn đoán là ungthư biểu mô dựa trên hóa mô miễn dịch nhưng không thể phân loại thêm Ung thưkhông biệt hóa chiếm <2% ung thư biểu mô gan, ưu thế ở nam Lâm sàng, triệuchứng và chẩn đoán không thấy sự khác biệt với UTBMTBG, và được xếp tiênlượng xấu hơn UTBMTBG cổ điển

 Ung thư dạng lympho biểu mô là típ UTBMTBG hiếm gặp với tế bào u đahình xen kẽ nhiều tế bào lympho Tế bào u thường nhỏ, đôi khi tạo thành hợp bào.Một số ca cho thấy dương tính với Epstein- Barr virut Mô bệnh học, lâm sàng, tiênlượng của típ này còn nhiều hạn chế do số lượng ít cho nghiên cứu

 Ung thư tế bào gan dạng sarcom Đôi khi UTBMTBG bao gồm một phầnhoặc toàn bộ các tế bào thoi ác tính và khó có thể phân biệt với sarcom Khi đặcđiểm giống sarcom nổi bật, khối u được gọi là UTBMTBG dạng sarcom Hầu hếtcác UTBMTBG dạng này có vùng biệt hóa UTBMTBG điển hình Do đó việc lấymẫu đủ đại diện hoặc hóa mô miễn dịch, tương quan lâm sàng giải phẫu bệnh có thểgiúp phân loại chính xác khối u này Dạng sarcom hay gặp hơn với các UTBMTBGđiều trị hóa trị lặp đi lặp lại.

1.3.3 Phân loại mô bệnh học

Theo WHO 2010, phân loại mô bệnh học UTBMTBG là dựa trên biệt hóakhối u thành 4 nhóm: biệt hóa tốt, trung bình, kém và không biệt hóa Tuy nhiênUTBMTBG thường có độ mô học khác nhau ngay cả trong một nốt u Các vùng ítbiệt hóa hơn luôn ở trong, được bao quanh bởi vùng biệt hóa tốt bên ngoài [25] UTBMTBG biệt hóa tốt chủ yếu ở khối u nhỏ và giai đoạn đầu với đường kính

<2cm Tổn thương thường mật độ tế bào cao, tập trung thành bao gồm các tế bào u

có sự không điển hình nhẹ và tăng tỷ lệ nhân/bào tương, xếp thành cấu trúc bèmỏng, thường hay có cấu trúc giả tuyến Thoái hóa mỡ thường gặp Với hầu hết các

u >3cm, vùng biệt hóa tốt chỉ quan sát thấy ở ngoại vi

UTBMTBG biệt hóa trung bình phổ biến ở các u >3cm, đặc trưng bởi các bèdày từ ba tế bào hoặc hơn Tế bào u có bào tương ái toan dồi dào, nhân tròn với hạtnhân rõ Cấu trúc giả tuyến thường gặp, trong lòng chứa mật hoặc chất lỏng protein.UTBMTBG kém biệt hóa, cực kỳ hiếm trong các khối u nhỏ và giai đoạn đầu.UTBMTBG kém biệt hóa thường hình thành cấu trúc đặc, giữa các ổ u lớn chỉ thấycác xoang mạch hẹp hình khe, có thể thấy tế bào u kém kết dính rời rạc Tế bàokhác biệt nhiều so với tế bào gan bình thường, đa hình vừa phải Tế bào u có nhânlớn, đa hình, tăng tỷ lệ nhân/bào tương, màng nhân dày, không đều, chất nhiễm sắcthô đậm, có nhân quái, nhân khổng lồ hoặc nhiều nhân Bào tương có thể nhiềuhoặc ít, và hiếm khi có các hạt ái toan Nhiều tế bào thoái hóa, hoại tử hoặc nhântrần với kích thước khác nhau

UTBMTBG không biệt hóa Tế bào u không biệt hóa chứa ít bào tương, dạnghình thoi hoặc tròn, hình thành cấu trúc đặc.

Chẩn đoán phân biệt UTBMTBG kém biệt hóa với UTĐMTG và

UTBMTBG-ĐM là không dễ dàng UTBMTBG biệt hóa kém cần chẩn đoán dựa trên kết hợpđặc điểm lâm sàng (AFP tăng và không có u nguyên phát khác), mô bệnh học (tếbào u sản xuất mật, khu vực lân cận là UTBMTBG biệt hóa tốt hơn) và HMMD

1.4 Ung thư biểu mô đường mật trong gan

Ung thư đường mật trong gan là một u ác tính trong gan với tế bào u giống tếbào đường mật UTĐMTG có thể phát sinh từ bất cứ phần nào của đường mật tronggan [11], [31], [40] Ung thư biểu mô đường mật phát sinh từ ống gan phải và tráithường gọi là u Klatskin, và được coi là tổn thương ngoài gan [41] UTĐMTG là u

ác tính nguyên phát tại gan thường gặp thứ hai sau UTBMTBG

1.4.1 Chẩn đoán

1.4.1.1 Lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của UTĐMTG phụ thuộc vào vị trí giải phẫu, mô hìnhtăng trưởng và giai đoạn bệnh Triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm: khó chịunói chung, đổ mồ hồi đêm, đau bụng hạ sườn phải và sụt cân Gan to ra mức độ nhẹ,

cổ trướng và các dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường không gặp UTĐMTGquanh rốn gan thường biểu hiện ứ mật Các triệu chứng khác có thể liên quan đếnnhiễm virut viêm gan, xơ gan hoặc các bệnh đường mật trước đó và khối u di căn

1.4.1.2 Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh là quan trọng cho chẩn đoán UTĐMTG Siêu âm làphương pháp đơn giản rẻ tiền, cung cấp thông tin về số lượng, vị trí, kích thước, cấutrúc âm của khối u Ngoài ra siêu âm còn có thể đánh giá vị trí và mức độ tắc nghẽnđường mật, huyết khối tĩnh mạch cửa, tình trạng nhu mô gan còn lại Típ UTĐMTGdạng khối có ranh giới tương đối rõ với vùng nhu mô không u Chụp CT và MRI,khối u có hình ảnh tăng ngấm thuốc cản quang thì động mạch ở ngoại vi khối u

Trung tâm u tăng ngấm thuốc dần dần trong thì muộn, dấu hiệu này khác vớiUTBMTBG Típ UTBMTBG xâm nhập dọc theo ống mật cho thấy sự tăng quangtrễ trên CT và MRI Nội soi đường mật ngược dòng (EPCP) cho thấy sự giãn thứphát của của các ống mật, là kết quả của khối u gây tắc nghẽn ở vị trí ống mật liênquan giải phẫu Khối u nội ống thường cho thấy hình ảnh nốt dạng nhú tăng cảnquang, không hoặc mở rộng nhẹ ngoài thành ống mật Chụp đường mật cho thấyphần khuyết trong ống mật, đó là các khối u dạng polyp và hoặc tăng tiết nhầy Cáctrường hợp UTĐMTG tiến triển thường có hoại tử trung tâm, di căn trong gan Ốngmật xung quanh giãn thứ phát thường được phát hiện bởi CT, MRI và siêu âm [9].Chất chỉ điểm khối u carbohydrate antigen 19-9 (CA19-9) và Carcinomaembryonic antigen (CEA) thường được sử dụng trên lâm sàng trong chẩn đoánUTĐMTG Độ nhạy và độ đặc hiệu của CA19-9 trong chẩn đoán ung thư đườngmật lần lượt là 38-93% và 67-98% Độ nhạy và độ đặc hiệu của CEA lần lượt là 33-84% và 50-87,8% [42] Hiện nay chất chỉ điểm khối u không đặc hiệu cho khối unhất định, do đó chỉ có tác dụng hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi điều trị mà khôngdùng đơn độc để chẩn đoán xác định.

1.4.2 Mô bệnh học

1.4.2.1 Đại thể

UTĐMTG được phân loại thành ba thể:

Thể khối (MF) cho thấy tổn thương dạng nốt hoặc khối trong nhu mô gan,màu xám đến xám trắng, mật độ chắc

Thể thâm nhiễm ống mật (PI) lan dọc theo khoảng cửa, làm hẹp ống mật,ống mật liên quan thường có viêm và giãn

Thể phát triển nội ống (IG) là một khối u dạng polyp hoặc nhú trong lòngống mật bị giãn, là tiến triển ác tính của tân sản nhú nội ống mật

Ba loại tổn thương trên ở thể gặp trong cùng một trường hợp Cả ba loại tổnthương đều không thấy vỏ xơ UTĐMTG phát sinh từ các ống mật nhỏ thường có

dạng MF, trong khi UTĐMTG phát sinh từ ống mật lớn có thể biểu hiện bất kỳdạng nào Ở giai đoạn tiến triển, UTĐMTG bao gồm các nốt với kích thước thayđổi, thường hợp nhất với nhau thành khối khá lớn, thường gặp trung tâm hoại tửhoặc sẹo hóa và có thể thấy chất nhầy trên bề mặt cắt.

có thể có vôi hóa khu trú Vùng ngoại vi tăng sinh tế bào, có thể đè nén các tế bàogan, xâm nhập dọc theo xoang mạch hoặc thay thế các tế bào gan trong bè gan Do

đó có thể thấy khoảng cửa giàu mô liên kết xơ sợi xuất hiện trong khối u

Tế bào u thường có kích thước nhỏ và trung bình, hình vuông, trụ hoặc cóthể đa hình Nhân và hạt nhân nhỏ, bào tương ái toan hoặc nhạt màu, có thể cókhông bào Đôi khi thấy tế bào có bào tương rộng, sáng giống tế bào hình đài

Xâm nhập là dấu hiệu quan trọng, UTĐMTG thường xâm nhập khoảng cửa,mạch bạch huyết và tĩnh mạch cửa, dây thần kinh trong gan Ung thư biểu mô ốngxâm nhập biệt hóa tốt cần phân biệt với các ống mật không tân sản Khi có xâmnhập thành ống, tổn thương có thể là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt đến trungbình, có tạo mô xơ đáng kể và gây hẹp lòng ống Trong típ IG, có thể thấy một khối

u nhú phát triển trong lòng ống, tế bào ung thư phủ trên trục liên kết xơ mạch.UTĐMTG có thể phát sinh từ các tuyến đường mật, bỏ qua biểu mô lót ở giai đoạnđầu, do đó cần phân biệt với các tuyến đường mật tăng sinh phản ứng và xâm nhậpcủa ung thư biểu mô trong mô liên kết khoảng cửa

1.4.2.3 Biến thể mô học

Các biến thể hiếm gặp của UTĐMTG được nhận biết: ung thư biểu mô vảy vàtuyến vảy, ung thư biểu mô chế nhầy, ung thư biểu mô tế bào nhẫn, ung thư biểu

mô tế bào sáng, ung thư nhầy biểu mô, ung thư dạng lympho biểu mô, và dạngsarcom Ung thư biểu mô vảy và tuyến vảy có thể thấy ở giai đoạn tiến triển củaUTĐMTG Ung thư biểu mô chế nhầy thường không liên quan với típ IG củaUTBMTBG, đặc biệt là các trường hợp biệt hóa ruột RNA của EBV được thấytrong ung thư dạng lympho biểu mô UTĐMTG dạng sarcom cho thấy vùng tế bàothoi giống sarcom tế bào thoi.

1.4.3 Phân loại mô bệnh học

UTĐMTG có thể phân loại gồm: ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt, trungbình và kém theo hình thái của chúng Hầu hết UTĐMTG biệt hóa tốt là cấu trúcống, có hoặc không có cấu trúc vi nhú Ung thư biểu mô biệt hóa vừa bao gồm cáctuyến ống biến dạng vừa phải với sự hình thành cấu trúc mắt sàng và/hoặc giốngdây dải, trong khi ung thư kém biệt hóa chủ yếu là cấu trúc ống hoặc dây dải biếndạng với tế bào đa hình rõ rệt [11]

1.5 Ung thư biểu mô tế bào gan- đường mật kết hợp

Ung thư biểu mô tế bào gan- đường mật kết hợp là khối u bao gồm hỗn hợp thànhphần ung thư tế bào gan và ung thư đường mật Tỷ lệ mắc theo tuổi, giới và phân bố địa

lý tương tự với UTBMTBG Chẩn đoán UTBMTBG-ĐM khi có hai thành phần biệt hóatrên nhuộm hematoxylin- eosin, mà không đơn thuần dựa vào HMMD

Trên đại thể u không có khác biệt đáng kể với UTBMTBG, các trường hợp u

có thành phần chính là UTĐMTG có mô đệm xơ nhiều, mặt cắt chắc

1.5.1 Ung thư tế bào gan- đường mật kết hợp, típ cổ điển

Mô hình điển hình nhất của UTBMTBG-ĐM là bao gồm các vùngUTBMTBG điển hình và các vùng UTĐMTG điển hình Thành phần tế bào gan cóthể biệt hóa tốt, trung bình hoặc kém Hóa mô miễn dịch dễ dàng xác nhận biệt hóa

tế bào gan với dấu ấn HepPar-1, kháng thể CD-10 hoặc kháng thể đa dòng choCEA, AFP có thể có hoặc không, mật nhuộm với xanh Prussian hoặc nhuộm hóahọc Thành phần đường mật thường là ung thư biểu mô tuyến điển hình, biệt hóatốt, trung bình hoặc kém, thường có mô đệm phong phú Chứng minh sản xuất chất

nhầy với nhuộm PAS có diastase, mucicarmin CK7, CK19 thường dương tính, tuynhiên không khẳng định sự biệt hóa đường mật vì các thành phần tế bào gan cũng

có thể dương tính [11]

1.5.2 Ung thư tế bào gan- đường mật kết hợp với đặc điểm tế bào gốc

Ung thư tế bào gan- đường mật kết hợp với đặc điểm tế bào gốc bao gồm badưới típ

Phân nhóm điển hình cho thấy các ổ tế bào gan trưởng thành với cụm tế bàonhỏ ngoại vi có tỷ lệ nhân/bào tương cao và nhân tăng sắc Những tế bào này mangđặc điểm hình thái và hóa mô miễn dịch của tế bào gốc/ tiền thân Những ổ nàyđược phân tách bởi mô đệm, có thể cho thấy xơ gan Trong một số ca, tế bào gan ởtrung tâm của ổ cho thấy thay đổi tế bào sáng

Phân nhóm tế bào trung gian bao gồm các tế bào u với đặc điểm trung giangiữa tế bào gan và tế bào đường mật Tế bào u nhỏ và có dạng bầu dục với nhântăng sắc, bào tương ít Chúng sắp xếp thành bè, ổ đặc, trong mô đệm xơ hóa Có thểhình thành cấu trúc giống tuyến kéo dài, nhưng không thấy các tuyến rõ ràng.Không thấy tế bào không điển hình và sản xuất chất nhầy Tế bào khối u biểu hiệnđồng thời dấu ấn của tế bào gan và đường mật

Phân nhóm tế bào đường mật có quần thể tế bào u nhỏ với tỉ lệ nhân/bàotương cao, tăng sắc, nhân bầu dục, phát triển cấu trúc dạng ống, dây, nằm trong môđệm xơ Tế bào không điển hình nhẹ và không chế nhầy Tế bào u có thể dương tínhvới CK19 Vùng giống UTBMTBG hoặc giống UTĐMTG thường xuyên có ở ngoại

vi khối u, nơi tiếp giáp với các bè tế bào gan không u Phân típ này trước đây đượcphân loại là một típ của ung thư đường mật

Hình 1.2 UTBMTBG-ĐM với hai vùng biệt hóa tế bào gan và biểu mô đường mật

(Nguồn: atlas liver pathology- 2010)

1.6 Chẩn đoán phân biệt UTBMTBG, UTĐMTG và UTBMTBG-ĐM

Chẩn đoán phân biệt UTBMTBG và UTĐMTG, UTBMTBG-ĐM là quantrọng cho điều trị và tiên lượng Các thuốc hóa trị hiện tại chủ yếu được sử dụngphối hợp hoặc điều trị trong giai đoạn muộn không thể phẫu thuật của UTBMTBG.Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất cho UTĐMTG, UTBMTBG-

ĐM UTBMTBG ngoài phẫu thuật có thể sử dụng các phương pháp khác như pháhủy u bằng sóng cao tần, bằng vi sóng, tiêm cồn, nút mạch hóa chất hoặc vi cầuphóng xạ… UTBMTBG biệt hóa tốt, trung bình thường ít cần chẩn đoán phân biệtvới UTĐMTG, UTBMTBG-ĐM Chẩn đoán phân biệt UTBMTBG biệt hóa kém,UTĐMTG và UTBMTBG-ĐM là không dễ dàng, đặc biệt là trên mẫu quá nhỏ,không lấy được vùng đại diện HMMD giúp ích nhiều cho chẩn đoán trong cáctrường hợp khó

1.7 Một số yếu tố tiên lượng

Nhiều yếu tố đã được xem xét tiên lượng với bệnh nhân UTGNP Tuổi cao,kèm các bệnh lý nền như xơ gan, viêm gan, tim mạch, đái tháo đường… là yếu tốtiên lượng kém do khó khăn, hạn chế trong chỉ định, tác dụng phụ trong điều trị.Tiên lượng bệnh quan trọng nhất là dựa vào giai đoạn bệnh lúc chẩn đoán, đặc điểmgiải phẫu bệnh của khối u và chức năng của phần gan còn lại

1.7.1 Đặc điểm mô bệnh học của khối u

Theo phân loại TNM của WHO 2010, giai đoạn T của khối u được tính theokích thước, số lượng khối, xâm lấn mạch máu, xâm lấn phúc mạc hoặc cơ quanxung quanh Trường hợp UTBMTBG có khối u <2cm đường kính có tiên lượng tốthơn hẳn các trường hợp khối u lớn hơn Các trường hợp này có thể phẫu thuật triệt

để, thường ít xâm lấn nhu mô gan xung quanh, xâm nhập mạch máu và di căn hơncác khối u lớn [43] Khối u kích thước trên 5cm, hoặc đa ổ xếp loại giai đoạn caohơn Xâm lấn mạch máu, phúc mạc hoặc cơ quan xung quanh, di căn hạch, di căn

xa là yếu tố tiên lượng xấu trong UTGNP Cả UTBMTBG, UTĐMTG vàUTBMTBG-ĐM, với bất cứ kích thước u có di căn hạch đều được được xếp giaiđoạn IVA, và giai đoạn IVB với di căn xa

Lâm sàng của UTBMTBG-ĐM có nhiều đặc điểm giống UTBMTBG, tiênlượng điều trị, khả năng tái phát tương tự UTĐMTG UTBMTBG-ĐM có tiênlượng xấu hơn đáng kể so với UTBMTBG và UTĐMTG, trong cả trường hợp điềutrị bằng ghép gan [44], [45]

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa độ mô học và tiên lượng củabệnh nhân, bệnh nhân có độ mô học càng kém tiên lượng càng xấu WHO chiaUTBMTBG thành 4 độ mô học lần lượt là biệt hóa tốt, trung bình, kém và khôngbiệt hóa, UTĐMTG thành 3 độ mô học là biệt hóa tốt, trung bình và kém Tuy nhiênvới các khối u UTBMTBG lớn thường biệt hóa tốt ở ngoại vi và kém hơn ở trungtâm khối u Do đó với khối u lớn cần lấy đủ mẫu để đánh giá độ mô học chính xác

1.7.2 Alpha-fetoprotein

AFP là một kháng nguyên được tạo ra bởi nguyên bào gan, thường chỉ có ởgan thai nhi, sau sinh mất đi nhanh chóng Do đó tái sản xuất AFP là dấu hiệu bấtthường, thường tăng trong UTBMTBG, một số các u khác và một số bệnh lý không

u Những bệnh nhân có AFP trước mổ cao có tiên lượng thời gian sống thấp hơn.UTBMTBG có AFP <200ng/ml có tỉ lệ sống 5 năm cao hơn những bệnh nhân cóAFP ≥200ng/ml [46]

1.7.3 Hóa mô miễn dịch

Một số dấu ấn hóa mô miễn dịch được cho là có giá trị tiên lượng, chủ yếuđược đánh giá ở nhóm bệnh nhân UTBMTBG HepPar-1 bộc lộ cao có liên quan tớitiên lượng tốt, ngược lại bộc lộ CK19 cho tiên lượng xấu trong nhóm UTBMTBG[18], [47], [48], [49], [50] Điều này có thể liên quan tới tỷ lệ bộc lộ HepPar-1 giảmdần theo mức độ biệt hóa của khối u, CK19 là một dấu ấn của tế bào tiền thân gan.WHO 2010 công nhận CK19 là một dấu ấn có giá trị tiên lượng cho UTBMTBG,CK7 và CK19 tiên lượng xấu cho UTĐMTG, có mối liên quan với CA19-9 cao và

di căn hạch [51] Giá trị tiên lượng của các dấu ấn này cần được đánh giá thêmtrong các nghiên cứu theo dõi với cỡ mẫu đủ lớn

1.8 Một số dấu ấn hóa mô miễn dịch

1.8.1 HerPar-1

Heppar-1 là một kháng thể đối với carbamoyl phosphate synthetase 1, mộtenzym trong chu trình ure của ty thể, chủ yếu biểu hiện ở gan và một số cơ quankhác [52] HepPar-1 là một kháng thể đơn dòng, loại IgG1, được sử dụng trên mẫu

mô cố định bằng formalin và đúc nến HepPar-1 phản ứng đặc hiệu với tế bào gan

Ở gan bình thường, HepPar-1 nhuộm bào tương tế bào gan, nhưng không nhuộmcho biểu mô đường mật và các tế bào mô đệm trong gan Nhuộm dạng hạt rõ, đôikhi giống như vòng và lan tỏa khắp bào tương tế bào gan, với sự nổi bật vi quảnmật Ở gan nhiễm mỡ, nhuộm dương tính Heppar-1 cho phần bào tương liền kề

không bào mỡ Ống mật bình thường không thấy nhuộm với HepPar-1, ung thưđường mật và khối u ống mật thường là âm tính Các mô bình thường khác bao gồm

da, cơ vân, cơ trơn, trung biểu mô, hạch, lách, phổi, vú, thực quản, dạ dày, ruột, tụy,đường mật, thận, bàng quang, tuyến thượng thận, tuyến tiền liệt, nội mạc tử cung,buồng trứng hầu hết âm tính với HepPar-1 [52], [53] HepPar-1 có độ nhạy và độđặc hiệu khá cao trong chẩn đoán UTBMTBG, với tỷ lệ dương tính giảm dần theomức độ biệt hóa tốt, vừa, kém HepPar-1 nếu sử dụng đơn độc chỉ nên khẳng địnhchẩn đoán UTBMTBG khi dương tính mạnh và lan tỏa, trường hợp khác nên kếthợp lâm sàng, mô bệnh học và các dấu ấn hóa mô miễn dịch khác để chẩn đoán xácđịnh [12], [13], [54]

Nghiên cứu của Lugli A., Tornillo L., Mirlacher M và cộng sự (2004) trên

3798 mẫu mô bao gồm 3326 khối u nguyên phát và 138 mẫu mô bình thường, chothấy HepPar-1 dương tính mạnh ở 73% UTBMTBG, và một số ít trường hợp khácnhư hai trong số 50 ca ung thư biểu mô tuyến của phổi, 3/31 túi mật, 2/48 tụy, 1/11ruột non, 1/49 u tuyến loạn sản độ cao của đại tràng Trong số các UTBMTBG âmtính với HepPar-1 có 62% biệt hóa kém, và chỉ 37% trong số UTBMTBG dươngtính HepPar-1 là biệt hóa kém [54]

Nghiên cứu của Yan B.C., Gong C., Song J và cộng sự (2010), độ nhạy củaHeppar-1 cho chẩn đoán UTBMTBG là 96%, tỷ lệ dương tính giảm dần theo mức

độ biệt hóa khối u, lần lượt là 100%-83%-46,4% cho khối u biệt hóa tốt, trung bình

và biệt hóa kém [12]

Nghiên cứu của Radwan N.A và Ahmed N.S (2012) trên 50 ca UTBMTBG,

38 ca di căn tại gan, 12 ca ChC và 10 mẫu gan bình thường cho kết quả độ nhạy củaHepPar-1 là 70% (35/50), có 6/38 (15,8%) ca di căn và 2/12 (16,7%) ChC dươngtính với HepPar-1 [13]