CHẨN đoán và điều TRỊ UNG THƯ dạ dày ở NGƯỜI CAO TUỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THÀNH TRUNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY Ở NGƯỜI CAO TUỔI TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CA Carcinoma antigen CEA Carcinoembryonic antigen CLVT Cắt lớp vi tính EMR Endoscopic mucosal resection ESD Endoscopic submucosal dissection FDG 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose M Metastases N Node NCCN National Cancer Comprehensive Network NCT Người cao tuổi OS Overall survival PET Positron Emission Tomography T Tumor UTDD Ung thư dày WHO World Health Organization XT Xạ trị MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I CHẨN ĐOÁN Triệu chứng lâm sàng .3 Cận lâm sàng 2.1 Các xét nhiệm toàn thân 2.2 Chụp dày hàng loạt có thuốc cản quang 2.3.Nội soi dày ống mềm sinh thiết 2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan) 2.5 Siêu âm ổ bụng 2.6 Nội soi ổ bụng .8 2.7 Chụp PET- CT .9 2.8 Chất điểm khối u 10 2.9 Mô bệnh học 11 Chẩn đoán giai đoạn 22 3.1 Phân loại TNM ung thư biểu mô dày theo WHO 2010 22 3.2 Phân loại nhóm hạch theo hội ung thư dày nhật 23 Người cao tuổi 24 4.1 Người cao tuổi Việt Nam 24 4.2 Sinh lý tuổi già ảnh hưởng tuổi già đến điều trị 25 II.ĐIỀU TRỊ 27 Phẫu thuật 27 1.1 Phẫu thuật cắt U 28 1.2 Phẫu thuật triệu chứng .29 1.3 Nạo vét hạch 29 1.4 Phẫu thuật nội soi phẫu thuật Robot .31 1.5 Gây mê phẫu thuật cho người cao tuổi 32 1.6 Tai biến biến chứng: Như chảy máu sau mổ, bục miệng nối, viêm tụy cấp, apxe hoành, viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ… 35 Hóa trị .35 2.2 Hóa trị trước sau mổ .37 2.3 Hóa chất bổ trợ sau mổ .38 2.4 Một số tác dụng phụ hoá chất .39 Xạ trị .39 3.1 Xạ trị (XT): Đã đánh giá thử nghiệm ngẫu nhiên trước phẫu thuật sau phẫu thuật bệnh nhân ung thư dày cắt bỏ Smalley đồng nghiệp xem xét vấn đề lâm sàng giải phẫu liên quan đến XT cung cấp khuyến nghị chi tiết cho ứng dụng XT cho việc quản lý bệnh nhân ung thư dày cắt bỏ .39 3.2 Hướng dẫn chung: .41 3.3 Trường chiếu xạ 42 3.4 Chăm sóc hỗ trợ 42 Điều trị kết hợp 43 4.1 Điều trị hóa xạ trị trước phẫu thuật 43 4.2 Điều trị hóa trị hóa xạ trị trước phẫu thuật .44 4.3 Hóa xạ sau phẫu thuật .45 Các nghiên cứu điều trị ung thư dày 48 5.1 Một số nghiên cứu điều trị ung thư dày Việt Nam gần 48 5.2 Một số nghiên cứu điều trị UTDD người cao tuổi 51 TÓM TẮT .52 TÀI LIỆU THAM KHẢO .1 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1: Số lượng hạch vét trung bình phẫu thuật TDD qua nghiên cứu .31 Bảng 2: Tỷ lệ biến chứng chung phẫu thuật 35 Bảng 3: Thời gian sống thêm sau phẫu thuật UTDD triệt 48 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1: Ổ loét ác tính bờ cong nhỏ Hình 2: Ổ loét niêm mạc sinh thiết adenocarcinoma Hình 3: Hình ảnh dày thành dày xâm lấn xung quanh Hình 4: Tổn thương ác tính T4N1 Hình 5: PET/CT giúp phân biệt rõ phần u dày thực phần xung quanh 10 Hình 6: Hình ảnh đại thể vi thể 11 Hình 7: Hình ảnh vi thể 12 Hình 8: Hình ảnh vi thể 13 Hình 9: Hình ảnh vi thể 13 Hình 10: Hình ảnh vi thể 14 Hình 11: Hình ảnh đại thể 17 Hình 12: Hình ảnh vi thể 17 Hình 13: Hình ảnh đại thể 18 Hình 14: Hình ảnh vi thể 19 Hình 15: Hình ảnh đại thể Hình 16: Hình ảnh vi thể 20 Hình 17: Các nhóm hạch UTDD 24 Hình 18: Cắt toàn dày 31 Hình 19: Cắt bán phần đoạn xa dày 31 Hình 20: Cắt dày bảo tồn môn vị 31 Hình 21: Cắt bán phần đoạn gần dày 31 Hình 22: Gây mê phẫu thuật người cao tuổi .32 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày bệnh lý thường gặp giới Việt Nam đứng hàng đầu ung thư đường tiêu hóa Theo Globocal 2012, Ung thư Dạ dày phổ biến thứ loại ung thư, ba nguyên nhân phổ biến gây tử vong liên quan đến ung thư toàn giới, sau ung thư phổi ung thư gan Ung thư dày gặp nhiều Nhật Bản, Trung Quốc, số nước Bắc Âu Nam Mỹ Nước ta nằm vùng có tỷ lệ mắc ung thư dày cao; ghi nhận ung thư Việt Nam công bố 2010, ung thư dày đứng thứ ung thư nam(tỷ lệ mắc 24,5/100.000 dân), đứng thứ nữ(tỷ lệ mắc 12,2/100.000 dân) Trong điều trị ung thư dày, phẫu thuật xem phương pháp điều trị hiệu Các nghiên cứu nước ta đa số bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn muộn - ung thư dày tiến triển chỗ ung thư dày di hạch, thường xuất tái phát, di sau phẫu thuật , , Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật ung thư dày ngày tiến bộ, kết sống thêm toàn bệnh nhân ung thư dày thể tiến triển thấp, tỷ lệ sống năm đạt 10-40% , Tái phát vùng sau phẫu thuật chiếm 40- 90% trường hợp ung thư dày gần 80% số tử vong, đặc biệt tử vong cao nhóm ung thư dày tiến triển , Chính vậy, để cải thiện tiên lượng ung thư dày tiến triển, hoàn thiện phương pháp phẫu thuật điều trị triệt cổ điển, gần nghiên cứu tập trung điều trị đa mô thức sau mổ hóa chất đơn thuần, hóa-xạ phối hợp, miễn dịch-sinh học đặc biệt phương pháp điều trị hóa trị tồn thân cần thiết , , , Ngày nay, với đời thuốc mới, số nghiên cứu điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật ung thư dày cho thấy có vai trò định việc hạ thấp tỷ lệ tái phát, cải thiện chất lượng sống bệnh nhân, làm giảm triệu chứng làm tăng thêm thời gian sống sau phẫu thuật cho người bệnh , , Cùng với tiến Y học điều kiện sống ngày cải thiện, tỉ lệ người cao tuổi (Từ 60 tuổi trở lên theo WHO Pháp lệnh Người cao tuổi Việt Nam ) người dân nước ta ngày tăng người cao tuổi có nhiều cống hiến cho xã hội Theo số liệu Tổng cục Thống kê, năm 2011, NCT Việt Nam chạm ngưỡng 10% dân số Hiện nay, nước có 10.025.578 NCT, chiếm 10,9% dân số Vì số người 60 tuổi mắc bệnh Ung thư dày tăng lên Đặc điểm NCT mắc nhiều bệnh mạn tính, trung bình người cao tuổi mắc 2,69 bệnh mạn tính Do vậy, vấn đề điều trị phẫu thuật hóa chất người cao tuổi nên xem xét đến nguy tuổi tác người cao tuổi thường có tình trạng suy giảm chức nhiều quan có nhiều bệnh kèm theo Như đến việc điều trị ung thư dày người cao tuổi vấn đề có tính thời sự, chúng tơi thực tài liệu tổng quan “chẩn đốn điều trị ung thư dày người cao tuổi” để tìm hiểu sâu phương pháp chẩn đoán điều trị ung thư dày người cao tuổi, phục vụ cho luận án: “ Đánh giá kết điều trị ung thư dày người cao tuổi phẫu thuật kết hợp hóa chất bổ trợ phác đồ EOX” I CHẨN ĐOÁN Triệu chứng lâm sàng Chẩn đốn sớm UTDD thường khó có tới 80% bệnh nhân UTDD sớm khơng có triệu chứng triệu chứng mơ hồ Do vậy, cần ý dấu hiệu mà bệnh nhân phải đến khám - Sút cân đau bụng dai dẳng triệu chứng phổ biến thường gặp bệnh nhân đến khám chẩn đốn Sút cân ăn uống kém, đau, buồn nôn, nôn - Đau bụng vùng thượng vị triệu chứng hay gặp nhất, đau thần kinh phế vị, đau nhẹ bệnh giai đoạn sớm, đau nhiều giai đoạn muộn - Buồn nôn, đầy hơi, nôn gặp số bệnh nhân u lan rộng, tổn thương vùng môn vị gây cản trở lưu thông thức ăn - Chảy máu dày kín đáo dẫn đến tình trạng thiếu máu thiếu sắt, chảy máu nặng - Hạch ngoại vi: hạch thượng đòn Biến chứng bệnh ung thư dày giai đoạn muộn: • Tràn dịch màng bụng tràn dịch màng phổi • Tắc nghẽn dày hẹp môn vị, miệng nối dày - ruột non… • Chảy máu dày: Nơn máu, ỉa phân đen • Thủng dày u • Vàng da gan gây nhân di gan • Vàng da ngồi gan • Suy kiệt suy mòn khối u Cận lâm sàng 2.1 Các xét nhiệm toàn thân • Tổng phân tích tế bào máu: để xác định có thiếu máu khơng, ngun nhân thiếu máu gây chảy máu, rối loạn chức gan, dinh dưỡng kém; khoảng 30% số bệnh nhân bị thiếu máu • Các xét nghiệm đánh giá chức tim mạch: Như điện tim, siêu âm 51 5.2 Một số nghiên cứu điều trị UTDD người cao tuổi - Maehara Y, Yamamoto M cộng nghiên cứu 268 bệnh nhân ung thư dày tiến triển phẫu thuật 70 tuổi, có 161 bệnh nhân điều trị hóa chất bổ trợ Thấy thời gian sống bệnh nhân giai đoạn III có hóa trị liệu bổ trợ có cải thiện so với nhóm khơng hóa trị (p