MỘT số kỹ THUẬT THĂM dò CHỨC NĂNG hô hấp ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN TRÊN 5 TUỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ HẠNH MỘT SỐ KỸ THUẬT THĂM DỊ CHỨC NĂNG HƠ HẤP Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN TRÊN TUỔI CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI -2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ HẠNH MỘT SỐ KỸ THUẬT THĂM DỊ CHỨC NĂNG HƠ HẤP Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN TRÊN TUỔI Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Bình Cho đề tài: Nghiên cứu giá trị nồng độ oxit nitric khí thở chẩn đoán kiểm soát hen trẻ tuổi Bệnh Viện Nhi Trung ương Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 62720135 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI -2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATS : Hiệp hội lồng ngực Mỹ (American thorax society) ERV : Thể tích dự trữ thở (Expiratory reserve volume) FEF : Lưu lượng thở gắng sức (forced expiratory flow): FeNO : Nồng độ NO khí thở (Fraction exhaled nitric oxide) FEV1 : Thể tích thở tối đa giây (forced expiratory volume in one second): FRC : Dung tích cặn chức năng(function residual capacity) FVC : Dung tích sống thở mạnh (forced vital capacity) GINA : Hiệp hội hen toàn cầu(Global initiative asthma) IC : Dung tích hít vào(Inspiratory capacity) IRV : Thể tích dự trữ hít vào(Inspiratory Reserve Volume) IVC : Dung tích hít vào (inspiratory vital capacity ) PEF : Lưu lượng đỉnh (peak expiratory flow) Raw : Sức cản đường thở(Resistance airway ) RV : Thể tích khí cặn(Residual volume) sRaw : Sức cản đường thở riêng phần TGV : Thể tích khí lồng ngự(Thorax volumn)c TLC : Dung tích tồn phổi(total lung capacity) TV : Thể tích khí lưu thơng(tidal volumn) VC : Dung tích sống (vital capacity) MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG I Đặt vấn đề Hen phế quản bệnh lý viêm đường thở mạn tính, tiền sử bệnh nhân có triệu chứng hơ hấp khò khè, thở nhanh, đau tức ngực, ho thay đổi theo thời gian, cường độ hạn chế thơng khí thở ra[1] Hen bệnh lý ngày phổ biến phát triển toàn cầu, bệnh gặp giới nam nữ lứa tuổi, đặc biệt bệnh lý mạn tính thường gặp trẻ em nước có cơng nghiệp phát triển[2] Chẩn đốn bệnh hen trẻ nhỏ dựa vào khai thác tiền sử thăm khám bệnh, nhiên bác sỹ lâm sàng khó đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng hen phục hồi phế quản trình điều trị hạn chế việc sử dụng kỹ thuật thăm dò đánh giá chức đường thở Ở trẻ lớn người lớn, hướng dẫnchẩn đoán kiểm soát hencủa ATS, GINA, PRACTALL…đều sử dụng hô hấp ký, test phục hồi phế quản việc hỗ trợ chẩn đoán hen, đánh giá mức độ nặng bệnh theo dõi điều trị, tiên lượng bệnh nhân hen nhiều thập kỷ qua[1, 3] Những xét nghiệm thăm dò chức hơ hấp bao gồm đo thơng khí phổi, đo dung tích phổi, đo khả khuếch tán khí qua màng phế nang mao mạch… Tại Việt Nam, số sinh học thơng khí phổi người tiến hành từ năm 1970 Vào năm 1968 1972, nhà khoa học thống giá trị bình thường nhiều thơng số thơng khí phổi[4] Bên cạnh việc ứng dụng phương pháp thăm dò chức hơ hấp chẩn đốn điều trị bệnh lý hô hấp người lớn, nhiều bệnh viện lớn nước áp dụng số kỹ thuật thăm dò chức hơ hấp trẻ em, đặc biệt trẻ hen phế quản.Vì chúng tơi thực chun đề với mục tiêu: trình bày số kỹ thuật thăm dò chức hô hấp đánh giá ý nghĩa kỹ thuật chẩn đoán, điều trị bệnh hen phế quản trẻ tuổi II Các kỹ thuật thăm dò chức hơ hấp ứng dụng chẩn đoán bệnh hen phế quản Hen phế quản bệnh lý viêm mạn tính đường thở, mức độ nặng bệnh hen liên quan đến mức độ tắc nghẽn đường thở biến đổi cấu trúc đường thở Thăm dò chức thơng khí phổi giúp đánh giá thể tích, dung tích phổithay đổi theo thời gian Có nhiều phương pháp đo thể tích phổi như: phế dung ký, pha lỗng khí, thể tích ký tồn thân, chụp X-quang… Phương pháp sử dụng nhiều trình thực hành lâm sàng phế dung ký II.1 Phế dung ký (Spirometry) Phế dung ký xét nghiệm thăm dò chức hơ hấp nhất, sử dụng rộng rãi, giúp đo lường thể tích, dung tích phổi đánh giá tình trạng đường dẫn khí Phế dung ký định đo bệnh nhân nghi ngờ chẩn đốn hen, khí phế thũng, xơ phổi, bệnh phổi tắc nghẽn Phế dung ký không giúp chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh kỹ thuật sử dụng để sàng lọc bệnh lý hơ hấp nói chung Có nhiều loại máy phế dung ký thiết kế khác nhau, nhiên thống số đo thể tích, dung tích phổi Để có kết đo tốt cần phải có phối hợp chặt chẽ kỹ thuật viên người bệnh 2.1.1 Lịch sử phế dung ký - Năm 129 sau công nguyên (khoảng 200-216), Galen bác sỹ tiếng người Ai Cập cố gắng xác định thể tích phổi cách cho trẻ thổi vào bóng[5] - Một thời gian dài sau đó,Napolitano Giovani Alfonso Borelli (1608-1679) hút cột nước ống hình trụ đo thể tích khí thay nước, ơng tránh rò rỉ khí cách bịt mũi lại[5] - Humphry Davy (1778-1829), năm 1800 đo thể tích khí cặn phổi cách hít hỗn hợp khí hydro chứa bình khí thủy ngân[6] - Nestor Grehant (1838-1910) sử dụng nguyên lý tương tự, năm 1864 ông xác định thể tích khí cặn chức thể tích khoảng chết cách thở gắng sức thông qua dụng cụ đo khí - Năm 1846, John Hutchinson (1811-1861), bác sỹ người Anh, ông nhà nghiên cứu lỗi lạc lĩnh vực thăm dò chức hơ hấp Ông ngườiđầu tiên phát minh máy đo phế dung ký cách lấy dụng cụ đo khí đặt vào dụng cụ đo xác để đo thể tích thở người Ơng đo dung tích sống 2130 người, kết đo thấy có mối liên quan chiều cao, cân nặng, độ tuổi với dung tích sống Ơng đưa thuật ngữ dung tích sống thở [5] Năm 1852, ơng đo dung tích sống cho 4000 người phân chia thành nhiều nhóm theo giới, chiều cao, cân nặng [7] - Một vài năm sau đó, nhà nghiên cứu phát minh khác cho đời số dạng cải tiến từ nguyên lý John Hutchinson Châu Âu Mỹ - Vào năm 1979, hội nghị Snowbird, hội lồng ngực Mỹ (ATS) lần báo cáo chuẩn hóa phế dung ký, ATS tiếp tục sửa chữa cập nhật vào năm 1987, 1994[3] - Năm 1983, cộng đồng than thép Châu Âu đưa tư liệu chuẩn hóa phế dung ký tiếp tục cập nhật vào năm 2013 hội hô hấp Châu Âu[8] 10 49 bệnh lý viêm đường thở Khi xảy tượng viêm đường thở, có kích hoạt NOS-2 biểu mô đồng thời với diện tế bào viêm bạch cầu toan, đại thực bào, bạch cầu đa nhân Các tế bào góp phần quan trọng việc gia tăng nồng độ NO nội sinh NO phế nang: Phế nang chiếm diện tích lớn toàn thể cấu trúc phổi Nồng độ NO tự phế nang kết cuối cân yếu tố: NO sinh từ biểu mơ phế nang, NO hít vào từ phía phế quản, NO bên hệ tuần hoàn phổi NO phế nang tăng lên nguyên nhân như: tăng sinh tổng hợp NO từ biểu mô phế nang, giảm khuếch tán NO vào máu, khuếch tán ngược NO từ mao mạch phổi vào phế nang Thực tế đo trực tiếp nồng độ NO đường dẫn khí nhỏ phế nang Tuy nhiên ước lượng phần NO từ phế nang Hình 18: Nguồn gốc NO phế quản phế nang NO mũi: 2.3.2 Mô hình khí động học NO đường thở Sự đối lưu khuếch tán 50 Tại vị trí đường dẫn khí thời điểm xác định, lưu lượng khí NO tự xác định hiệu ứng kết hợp hai yếu tố: khuếch tán đối lưu VNO = D: hệ số khuếch tán khí NO tự luồng khí thở S: tiết diện bên lòng đường dẫn khí ví trí tương ứng dCNO/Dz: gradient nồng độ khí NO tự VNO: thể tích khí NO tự vị trí đường dẫn khí thời điểm Đi từ lòng phế nang ngồi đường dẫn khí lớn, khí quản miệng, NO tự lưu thơng theo luồng khí thở, NO vị trí bên phía phế nang (z -) ln cao NO vị trí bên ngồi đường dẫn khí lớn phía khoang miệng (z+), thời điểm phần NO vị trí z+ bị lấy qua thở phần khác vừa sinh tổng hợp thêm vị trí zMơ hình hai ngăn Tsoukias SC Georges Năm 1998, Georges Tsoukias đưa mơ hình khí động học NO tự đường thở, mơ hình giúp phân biệt NO phế quản phế nang Nồng độ NO đo miệng (vị trí cuối) tổng hai thành phần: NO đến từ phế nang (vị trí đầu tiên), gọi CANO gia nhập tích tụ NO từ biểu mơ phế quản vào luồng khí thở suốt chiều dài đường dẫn hai vị trí đầu - cuối Q trình tích tụ NO đường quy định hai yếu tố: Nồng độ NO sinh bên lớp biểu mô (NO nội bào, hòa tan: CawNO) tốc độ (khả năng) khuếch tán lượng NO thành thể khí tự (DawNO) Phương trình mơ hình hai ngăn: FENO = CawNO ( 1- e ‾ DawNO/VE) + CANO e (–) 51 CANO: nồng độ NO tự vị trí khởi đầu Hệ số e lũy thừa – DawNO/VE mô tả tượng tích lũy tượng khuếch tán – đối lưu, khuếch tán đối lưu tỷ lệ nghịch với lưu lượng VE (VE = dV/dt), VE thấp t kéo dài, NO tích tụ nhiều, VE cao t ngắn, khơng đủ thời gian cho NO tích tụ Hình 19: Sự tạo thành NO theo thuyết hai ngăn 52 Hình: 20 Mơ hình kèn trumpet Mơ hình thiết lập thơng số giải phẫu thực, mô tả trung thực cấu trúc đường dẫn khí với tổng tiết diện tăng dần từ phế quản phế nang, có hình dáng loa kèn Mơ hình khơng sử dụng ranh giới xác định phân cách phế quản với phế nang, tồn đường dẫn khí loa kèn đồng tâm có khả co dãn đàn hồi phế quản Theo mơ hình kèn Trumpet, tượng khí động NO mơ tả chi tiết hơn: di chuyển đối lưu NO theo hướng luồng khí thở, NO khởi hành từ phế nang với giá trị CANO, sau tích tụ đường tới khoang miệng thở Condorelli cộng đưa phương trình tuyến tính đơn giản cho mơ hình kèn trumpet: VNO = (CANO + J’awNO * 0.00078)VE + VNO: thể tích khí NO tự vị trí đường dẫn khí thời điểm 53 CANO: nồng độ NO phế nang J’awNO = (CawNO – CANO) DawNO (biểu thị cho khuếch tán tích tụ NO) 2.3.3 Tác dụng sinh lý NO thể 2.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NO khí thở Các yếu tố nhân trắc học - Giới tính: Nhiều nghiên cứu khác số lượng cá thể lớn chủng tộc cho thấy khơng có mối liên quan FENO giới, số nghiên cứu khác cho nữ có nồng độ FENO thấp nam giới chiều cao nữ thấp nam nên diện tích thể thấp - Chiều cao: FENO có mối liên quan chặt chẽ với chiều cao, trẻ nhỏ chiều cao biến số độc lập có mối liên quan tốt với FENO, thay đổi chiều cao từ 120 cm đến 180 cm làm tăng gấp đôi nồng độ FENO từ ppb đến 14 ppb Mối liên quan tăng kích tiết diện niêm mạc đường dẫn khí làm tăng mức độ hình thành khuếch tán NO người có chiều cao lớn - Tuổi: trẻ em FENO có mối tỷ lệ thuận với tuổi, thay đổi kích thước đường dẫn khí theo tuổi thơng qua tăng chiều cao diện tích bề mặt thể Các nghiên cứu người trưởng thành khơng thấy mối liên quan tuổi FENO - Cân nặng: Mối liên quan cân nặng số khối thể FENO chưa thống báo cáo kết nghiên cứu Một số ngiên cứu quần thể cho thấy mối liên quan dương tính, số trường hợp giảm cân người béo phì ghi nhận giảm FENO Ảnh hưởng yếu tố nội ngoại lai - Thuốc lá: Người hút thuốc làm giảm nồng độ FENO từ 40-60% Có mối liên quan mức độ giảm FENO khoảng thời gian hút 54 thuốc FENO tăng khoảng 10 phút sau hút thuốc trở bình thường sau 30 phút Cần tuyệt đối ngưng hút thuốc trước đo, cần biết rõ tiền sử hút thuốc chủ động thụ động bệnh nhân - Cơ địa dị ứng: Cơ địa dị ứng thơng qua Ig E có liên quan đến nguyên nhân làm tăng FENO từ 15-60% Có khác biệt lớn mức độ gia tăng FENO địa dị ứng có mối liên quan đến mức độ dị ứng nhạy cảm với Ig E tình trạng phơi nhiễm với dị nguyên nồng độ FENO địa - Khẩu kính đường dẫn khí: Những nghiên cứu cắt ngang khơng thấy có mối liên quan liên quan với FEV1 Nghiệm pháp gây co thắt phế quản chẩn đốn xác định tình trạng tăng phản ứng phế quản làm giảm FENO người bình thường người bị hen Điều gợi ý có mối liên quan FENO kính phế quản, giảm diện tích bề mặt niêm mạc đường dẫn khí làm giảm mức độ khuếch tán NO Việc dùng thuốc giãn phế quản tác dụng chậm kéo dài làm tăng FENO đồng thời với cải thiện FEV1, cần ghi nhận thời điểm dùng thuốc giãn phế quản trước người bệnh đo FENO đo đồng thời FEV1 để có giá trị tham khảo - Các thủ thuật đo chức hô hấp: Đo chức hô hấp trước đo FENO làm giảm FENO Tuy nhiên số nghiên cứu gần cho thấy khơng có ảnh hưởng đo chức hô hấp trước đo FENO người khỏe mạnh, số nghiên cứu khác thấy có giảm FENO khoảng 10% từ 510 phút sau đo chức hô hấp trẻ hen phế quản - Gắng sức thể lực: Ảnh hưởng gắng sức thể lực đến kết đo FENO chưa đạt đồng thuận tuyệt đối Một số nghiên cứu báo cáo có giảm 10% nồng độ FENO đo sau gắng sức người khỏe mạnh bệnh nhân hen Nồng độ FENO trở mức bình thường 55 vòng vài phút sau gắng sức bệnh nhân hen, người bình thường FENO đạt mức cao khoảng ppb (20%) so với ban đầu vào phút sau gắng sức trở bình thường sau 30 phút Theo khuyến cáo chung nên đo FENO sau ngưng gắng sức - Chế độ ăn: Đồ ăn thức uống giàu nitrat làm tăng FENO cách có ý nghĩa FENO tăng gấp 1,5 lần sau ăn 200 gram cải bó xơi kéo dài khoảng 15 giờ, rau xà lách làm tăng FENO cao sau ăn kéo dài nhiều sau Người bệnh nên khơng sử dụng thức ăn, đồ uống giàu nitrat ngày trước đo NO Nếu sử dụng thức ăn giàu nitrat nên xúc miệng chlohexidine để hạn chế ảnh hưởng nitrat Nên đo FENO sau ăn - Nhịp sinh học: Một số nghiên cứu không thấy có thay đổi FENO ngày người khỏe mạnh bệnh nhân hen Một số nghiên cứu khác người bình thường thấy tăng FENO khoảng 15 % vào buổi chiều so với buổi sáng Vì thực nghiên cứu theo dõi bệnh nhân nên đo FENO vào thời điểm định ngày - Nhiễm trùng: Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng FENO bệnh nhân hen, nên đo FENO tình trạng nhiễm virus hồi phục hoàn toàn - Sử dụng thuốc: Bệnh nhân hen sử dụng Corticoid hít uống làm giảm FENO, thuốc kháng Leucotrien làm giảm FENO Các thuốc cho NO, thuốc họ L-arginine dạng uống, hít, tiêm tĩnh mạch làm tăng FENO - Các yếu tố khác: Tình trạng thiếu oxy gặp người sống vùng cao 2600 m làm giảm nồng độ FENO 2.3.5 Kỹ thuật phương pháp đo NO khí thở Các thiết bị đo NO chia thành nhóm là:  Các thiết bị sử dụng cơng nghệ điện hóa học 56  Các thiết bị sử dụng cơng nghệ quang hóa học  Các thiết bị sử dụng kỹ thuật sắc ký laser Các bước đo NO khí thở máy đo đa lưu lượng Hypair FeNO Chuẩn bị bệnh nhân: sTrước đo giờ, bệnh nhân cần: Khơng vận động gắng sức Khơng đo CNHH, test kích thích phế quản, test hồi phục phế quản Không dùng SABA dạng hít, ICS hay kháng leucotriene 24 trước đo FENO Cách tiến hành: Bệnh nhân ngồi thẳng lưng đứng tư thoải mái  Bước 1: Gắn ống lọc vào máy đo  Bước 2: Bệnh nhân thở hết (thở bên ống lọc)  Bước 3: Hướng dẫn bệnh nhân ngậm ống vào miệng hít vào qua ống lọc từ 2-3 giây để đạt dung tích tồn phổi  Bước 4: Hướng dẫn bệnh nhân thở đều, liên tục, trì ổn định lưu lượng thở đến máy đo báo hoàn thành giai đoạn thở Chú ý: Đảm bảo bệnh nhân ln hít thở qua ống lọc giai đoạn thở phải đạt lưu lượng thở ổn định giây, thời gian thở tối thiểu giây  Bước 5: Chờ máy hiển thị kết hình Đo lần lấy kết trung bình lần đo có chênh lệch nồng độ FENO không 10% Các lần đo lập lại sau khoảng nghỉ ngắn giá trị chấp nhận dựa vào tiêu chuẩn khác biệt : ± 2,5 ppb Trung bình có lần đo thực cho đối tượng tham gia nghiên cứu Giá trị trung bình hai lần đo cách ghi nhận để phân tích Các ngưỡng nồng độ FENO trẻ em theo khuyến cáo ATS tháng 5.2011 xác định sau: • FeNO 35 ppb: tăng cao(liên quan đến viêm tăng bạch cầu toan) 57 2.3.6 Vai trò đo NO khí thở chẩn đoán điều trị hen Vai trò đo NO chẩn đốn hen Đo NO khí thở cho phép đánh giá trực tiếp mức độ viêm đường dẫn khí liên quan đến bạch cầu toan So sánh với phương pháp tìm bạch cầu toan đờm, dịch rửa phế quản, mơ sinh thiết đường thở phương pháp không xâm lấn, dễ thực Nồng độ FeNO thường tăng cao khí thở bệnh nhân hen, bệnh nhân chưa có bất thường chức hơ hấp nên sử dụng nồng độ FeNO việc phát chẩn đoán bệnh hen Theo nghiên cứu tác giả Smith, giá trị FeNO chẩn đốn hen có độ nhậy 88%, độ đặc hiệu 79% So sánh với FEV1, FEV1/FVC độ nhạy 29%, độ đặc hiệu 100%[17] Theo khuyến cáo ATS năm 2011 ngưỡng chẩn đốn hen FeNO người lớn 25 ppb, trẻ em 20 ppb, nhiên giá trị bị giới hạn số yếu tố gây nhiễu như: địa dị ứng, bệnh nhân có sử dụng corticoid trước đo, bệnh lý viêm đường hô hấp vi khuẩn 58 virus Sử dụng FeNO chẩn đoán hen nên phối hợp với biểu lâm sàng kỹ thuật thăm dò chức hơ hấp khác phế dung ký Nếu nghi ngờ chẩn đoán hen bệnh nhân có triệu chứng khơng điển hình mơ tả bệnh khơng rõ ràng (có khơng có địa dị ứng, có khơng có tăng đáp ứng phế quản) FeNO cao giúp làm mạnh chẩn đốn hen, FeNO thấp khơng cho phép loại trừ hen Nếu có triệu chứng điển hình FeNO cao làm tăng khả hen dị ứng, FeNO bình thường thấp giảm khả có mẫn cảm với dị ứng nguyên tồn môi trường sống xung quanh BN Vai trò FeNO theo dõi kiểm sốt hen Việc ứng dụng đo FeNO khí thở trong hướng dẫn điều trị hen tạo bước tiến chăm sóc tồn diện hen đưa vào khuyến cáo Quốc tế (ATS, GINA) Đo FeNO giúp bác sỹ theo dõi khách quan hiệu việc điều trị thuốc chống viêm Đáp ứng FeNO với thuốc chống viêm xảy nhanh phụ thuộc liều điều trị Nếu trình viêm đường dẫn khí bệnh nhân hen chưa kiểm sốt nồng độ FeNO tăng cao Tuy nhiên nồng độ FeNO phụ thuộc mức độ tăng tính phản ứng phế quản, số lượng bạch cầu toan máu, triệu chứng lâm sàng Theo ATS 2011, BN chẩn đoán xác định hen chưa kiểm soát chưa điều trị ICS (hoặc nhận liều thấp), FeNO cao làm tăng khả có đáp ứng với corticosteroid (liều khởi đầu tăng liều) nhiều khả quản lý tuân thủ điều trị kém, FeNO bình thường thấp loại bỏ việc thử điều trị corticoid hít Trên bệnh nhân chẩn đốn xác định hen kiểm sốt với corticosteroid hít: FeNO cao ủng hộ việc trì tiếp tục liều ICS tại, liều cao trung bình khơng phải thiết tăng liều BN điều trị ICS liều thấp,nếu FeNO trung bình thấp 59 ủng hộ việc giảm liều ICS BN điều trị ICS liều cao không ủng hộ việc tăng liều corticosteroid BN điều trị ICS liều thấp Trên BN chẩn đoán xác định hen khơng kiểm sốt với ICS liều tối đa - FeNO cao làm tăng khả có đáp ứng với điều trị antiIgE - Năm 2001, Carra cộng báo cáo FENO giảm 40% trẻ bị hen ổn định điều trị Budesonide liều 400-600µg/ngày vòng tuần [18] - Năm 2003, Covar RA, J cộng nghiên cứu trên92 trẻ hen vừa nhẹ từ đên 12 tuổi thấy có mối liên quan nồng độ FENO với mức độ AHR, test lẩy da, Ig E, bc toan, triệu chứng đêm, sử dụng kháng β1 lần/tuần [50] - Năm 2006, Fritsch M cộng nghiên cứu 47 bệnh nhân hen vừa, dai dẳng nhẹ từ -18 tuổi kết luận nồng độ FENO có mối liên quan mức độ kiểm sốt hen, liều ICS, sử dụng kháng β tuần trước lúc thăm khám, triệu chứng hen, AHR [51] - Năm 2012, Debley JS cộng nghiên cứu chức phổi biomarker viêm đường thở sau nhập viện hen nặng trẻ em có nhiễm virus đường hơ hấp, kết luận đo FENO trẻ nhập viện hen cấp có ích lợi cho việc xác định bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp ICS [52] - Năm 2012, Raquel Lopez nghiên cứu 114 người độ tuổi từ 15 đến 75 tuổi, nhóm chứng có 62 người, nhóm hen có 52 người Giá trị trung bình CANO JawNO nhóm chứng 2.2±1.7 ppb 948 ±559.2 nl/s; nhóm hen 5.3±4.9 ppb 666.9±3 177.6 nl/s (p