NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ và TÍNH AN TOÀN KHI sử DỤNG MIFEPRISTON PHỐI hợp VỚIMISOPROSTOL để kết THÚC THAI NGHÉNCHO THAI từ 10 đến 20 TUẦN TUỔI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Có thai ngồi ý muốn vấn đề thường gặp xã hội Việt Nam, đình thai nghén (ĐCTN) coi hợp pháp ln sẵn có tuyến phân cấp hệ thống y tế, đáp ứng nhu cầu bệnh nhân Trong năm gần tỷ lệ ĐCTN Việt Nam tiếp tục tăng cao ĐCTN biện pháp tránh thai phương pháp đóng góp phần quan trọng việc hạn chế gia tăng dân số Mặt khác nhờ tiến y học nói chung chẩn đốn sàng lọc trước sinh nói riêng phát nhiều dị tật thai nhi trước 20 tuần, trường hợp gánh nặng cho gia đình xã hội chí gây chết sau sinh nên cần chấm dứt thai kỳ Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia Việt Nam dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản có nhiều phương pháp ĐCTN áp dụng cho tuổi thai từ đến hết 22 tuần [1],[2] Phương pháp ĐCTN ngoại khoa gặp tai biến băng huyết, thủng tử cung, rách cổ tử cung, tổn thương tạng lân cận phải can thiệp… Như vậy, phương pháp chấn thương không xâm lấn để ĐCTN dường lựa chọn mà người phụ nữ mong muốn Hơn nữa, thai nhi tồn vẹn giúp ích chẩn đốn bệnh lý di truyền tế bào trường hợp thai nghén có bệnh lý di truyền, thông tin quan trọng để tư vấn trước sinh tương lai Mặt khác thai từ tuần trở lên có hình dáng người nên ĐCTN mà thai nhi ngun vẹn mang tính nhân văn so với hủy thai điều đem lại tâm lý thoải mái người phụ nữ thầy thuốc Do phương pháp ĐCTN nội khoa ngày thầy thuốc phụ nữ lựa chọn Từ đó, giới có nhiều nghiên cứu hiệu ĐCTN phác đồ sử dụng misoprostol (MSP) đơn phác đồ mifepriston (MFP) phối hợp misoprostol báo cáo [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14]… Trên toàn cầu, khoảng 42 triệu ca ĐCTN thực hàng năm 10-15% trường hợp diễn thời gian ba tháng giữa, nửa số coi khơng an tồn, biến chứng lớn chiếm tới hai phần ba tất trường hợp ĐCTN [15] Theo nghiên cứu năm 2008 cho thấy, tỷ lệ ĐCTN ba tháng cao tới 25% - 30% nước Ấn Độ Nam Phi Tại Hoa Kỳ năm 2015 báo cáo có 7,1% trường hợp ĐCTN thực từ 14 đến 20 tuần Ở Anh xứ Wales năm 2015 khoảng 8% ĐCTN sau 13 tuần 11% trường hợp ĐCTN có tuổi thai từ 10 đến 12 tuần [16] Thống kê Bộ Y tế, năm Việt Nam có khoảng 280.000 đến 300.000 trường hợp ĐCTN báo cáo thức Theo Nguyễn Thị Nga (2013) tỷ lệ ĐCTN tuổi thai 10 -12 tuần chiếm 8,3% [17] Thống kê phòng kế hoạch tổng hợp năm 2017 trung tâm tư vấn sức khỏe sinh sản kế hoạch hóa gia đình (TTTVSKSS & KHHGĐ) bệnh viện Phụ sản trung ương (BVPSTƯ) có 8000 ca ĐCTN từ đến 12 tuần, có gần 500 ca có tuổi thai 10 – 12 tuần Mặc dù phương pháp ĐCTN nội khoa nghiên cứu áp dụng mang lại hiệu cao Việt Nam [18],[19],[20],[21],[22] Tuy nhiên số vấn đề sau: Thứ nhất: tuổi thai từ tuần thứ 10 đến hết 12 tuần Việt Nam chủ yếu ĐCTN ngoại khoa hút chân không Tuy nhiên, an tồn phụ thuộc vào kỹ kinh nghiệm bác sĩ Nó gây cho người phụ nữ bị chấn thương tâm lý gặp tai biến ĐCTN ngoại khoa Vì phương pháp ĐCTN nội khoa để thay cần thiết, chưa có nghiên cứu thực cho tuổi thai Mặc dù giới có nhiều nghiên cứu hiệu an toàn ĐCTN nội khoa MFP phối hợp MSP giai đoạn [23],[24],[25],[26],[27] Thứ hai: Việt Nam nghiên cứu phác đồ uống 200mg MFP sau đặt âm đạo ngậm cạnh má 400mcg MSP giờ, tối đa liều cho hiệu ĐCTN chưa thực cao tỷ lệ phải nạo BTC chiếm tỷ lệ cao Trong giới có nhiều nghiên cứu cho thấy phác đồ uống 200mg MFP sau đặt âm đạo liều cao tới 800mcg MSP, ngậm lưỡi 400mcg MSP, tối đa thêm liều mang lại hiệu an toàn cao, tỷ lệ phải nạo BTC thấp nhiều so với phác đồ khác phác đồ [7],[25],[28],[29] Thứ ba: phác đồ khoảng cách MFP MSP 36 – 48 khuyến cáo sử dụng thường quy nhiều nước phát triển Châu Âu, số trường hợp áp dụng khoảng cách 24 để tạo thuận lợi cho bệnh nhân khơng có nhiều thời gian cho việc ĐCTN đem lại hiệu cao [10],[13],[29],[30],[31] Việt Nam chưa có nghiên cứu so sánh hiệu ĐCTN khoảng cách sau uống MFP 24 dùng MSP sau 48 dùng MSP tuổi thai 10 – 20 tuần, nhằm giảm thời gian chờ đợi ĐCTN cho người phụ nữ Chính vấn đề trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu tính an toàn sử dụng mifepriston phối hợp với misoprostol để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần tuổi bệnh viện Phụ sản Trung ương” với mục tiêu sau: Xác định hiệu phương pháp ĐCTN thuốc cho tuổi thai từ tuần thứ 10 đến hết 20 tuần Đánh giá độ an toàn chấp nhận phụ nữ phương pháp ĐCTN thuốc CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sự thụ thai, hình thành phát triển thai 1.1.1 Sự thụ thai Sự thụ thai bao gồm hai qua trình: thụ tinh làm tổ trứng - Sự thụ tinh kết hợp tế bào đực (tinh trùng) tế bào (noãn bào) tạo tế bào gọi hợp tử (trứng) - Sự thụ thai thụ tinh để có trứng, trứng làm tổ để phát triển thành thai phần phụ thai [32] 1.1.2 Sự hình thành phát triển thai Sau thụ tinh, trứng phân chia nhanh để phát triển thành thai phần phụ thai - Về phương diện tổ chức, trình phát triển trứng chia làm hai phần: phần trứng sau trở thành thai phần trứng sau trở thành phần phụ thai giúp cho thai phát triển - Về phương diện thời gian, trình phát triển trứng chia làm hai thời kỳ: + Thời kỳ xếp tổ chức (giai đoạn phôi thai) sau thụ thai hết tháng thứ (8 tuần) + Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức (giai đoạn thai nhi) từ tháng thứ đến đủ tháng Như từ tháng thứ (9 tuần) thai nhi bắt đầu có đầy đủ phận nên có hình dáng người [32] 1.2 Sự hình thành rau thai Rau tạo phần mơ phơi thai (màng đệm có nhung mao) phần mô mẹ (màng rụng rau) - Sự tạo rau trứng thụ tinh làm tổ nội mạc tử cung người mẹ Trong tuần thứ trình phát triển phôi thai, phát triển trung mô màng đệm vào trục nhung mao nuôi nguyên phát tạo nhung mao đệm Vào khoảng đầu tháng thứ 2, nhung mao đệm bao quanh khắp mặt trứng Về sau, khoảng tháng thứ nhung mao đệm lại cực phôi tiếp tục phát triển mạnh, nơi khác mặt trứng biến chân giả tan màng đệm chia thành vùng: vùng màng đệm có nhung mao vùng màng đệm khơng có nhung mao Từ tháng thứ q trình phát triển phơi thai, vùng màng đệm có nhung mao tiến ngày sâu vào nội mạc tử cung, phá hủy nội mạc thân tử cung tạo khoảng trống nằm xung quanh nhung mao đệm gọi khoảng gian nhung mao chứa máu mẹ lưu thông Từ tháng thứ nhung mao đệm, lớp tế bào nuôi dần biến - Trứng làm tổ nội mạc thân tử cung nội mạc tử cung thời gian có thai gọi màng rụng + Màng rụng rau: phần màng rụng nằm xen vào trứng với tử cung tiếp xúc với nhung mao đệm rau + Màng rụng trứng: phần màng rụng nằm chỗ trứng lọt qua, nằm xen trứng với khoang tử cung + Màng rụng tử cung: phần lại nội mạc thân tử cung, không chứa trứng nằm đối diện với màng rụng trứng qua khoang tử cung Những biến đổi cấu tạo màng rụng rau tạo phần rau thuộc mẹ Khi sổ rau, màng rụng rau chiếm khoảng 6mm chiều dày rau Sau tháng thứ thời kỳ có thai, rau coi hồn thành cấu tạo, từ rau lớn lên trẻ đời Lúc này, bánh rau có hình đĩa, đường kính khoảng 20 cm, dày khoảng cm trọng lượng khoảng 500gr [32] 1.3 Những thay đổi cổ tử cung tử cung có thai 1.3.1 Thay đổi cổ tử cung 1.3.1.1 Nhắc lại giải phẫu cổ tử cung Cổ tử cung (CTC) có hình trụ dài 2,5 cm, rộng – 2,5 cm rộng giữa, có lỗ lỗ ngồi CTC chia thành phần: phần âm đạo phần âm đạo Cơ CTC chủ yếu thớ dọc, phần lớn từ thân tử cung xuống, có thớ từ âm đạo lên CTC có thớ bị phân tán mơ xơ chun, có thớ chạy dọc gần ngoại vi Cấu trúc làm cho CTC có ưu việt dễ xóa, mở chuyển [33] Hình 1.1 Cấu tạo cổ tử cung (nguồn từ Google) 1.3.1.2 Thay đổi CTC mang thai Khi mang thai CTC mềm mô liên kết CTC tăng sinh giữ nước mềm từ trung tâm đến ngoại vi, CTC người mềm người so CTC thay đổi theo tuổi thai dài dần Ở thời điểm 20 - 25 tuần CTC có chiều dài lớn Màng ối dính tương đối sát vào mặt buồng tử cung (BTC) lỗ CTC Nguy đẻ non hay phát sớm thời điểm Theo Nguyễn Mạnh Trí, độ dài CTC dài thời điểm 24 tuần, vào khoảng 46,07 ± 4,36mm Chiều dài CTC giảm dần rõ rệt sau 32 tuần, không ngắn so với độ dài thời điểm thai 14 - 19 tuần [34] 1.3.2 Thay đổi eo tử cung (đoạn tử cung) Trước có thai, eo tử cung vòng nhỏ, khoảng – 10 mm nằm CTC thân tử cung Khi có thai tháng cuối eo tử cung giãn rộng, dài mỏng dần biến thành đoạn tử cung Cho tới chuyển dạ, đoạn tử cung dài tới 10 cm Về cấu trúc đoạn có hai lớp cơ: lớp ngồi lớp trong, khơng có lớp đan Vì vậy, ngoại sản mạc hình thành đoạn không dầy đoạn thân Cũng đoạn tử cung phần dễ vỡ chuyển sẩy thai, dễ chảy máu có rau bám thấp 1.3.3 Thay đổi tử cung 1.3.3.1 Nhắc lại giải phẫu tử cung Thân tử cung hình thang, rộng trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng 60mm, rộng khoảng 40mm, dầy khoảng 35mm Tử cung có ba lớp, kể từ ngồi vào trong: mạc lớp phúc mạc bao bọc mặt trước mặt sau; lớp gồm có lớp ngồi, lớp (lớp đan) lớp trong, lớp dày đan chéo gọi đan có thêm nhiều mạch máu có thai có vai trò quan trọng qua trình cầm máu sau sinh; lớp lớp niêm mạc thay đổi theo kỳ kinh [33] 1.3.3.2 Thay đổi tử cung mang thai Trong nửa đầu thời kỳ thai nghén tổ chức tử cung phát triển mạnh trọng lượng tăng chủ yếu vào giai đoạn Tháng thứ - thời kỳ thai nghén thành tử cung dầy khoảng 25mm, khơng có thai dầy 10mm Đến cuối thời kỳ thai nghén, chiều dầy thân tử cung giảm xuống – 10 mm Sự phát triển quan trọng tử cung yếu tố: thân sợi tử cung tăng sinh; mạch máu kể động mạch, tĩnh mạch, mao mạch tăng lên xung huyết; cuối cùng, toàn thể quan khác thuộc phận sinh dục có thai tử cung giữ nước nhiều [35],[36],[37] 1.3.4 Đặc điểm tử cung có thai tháng Thân tử cung: tuổi thai - tháng lớp dày khoảng 25mm, tử cung có hì nh khơng đối xứng Ở tuổi thai chưa lớn, ngơi chưa ổn định, hình thái tử cung không Chiều cao tử cung vệ - 12 cm Vào thời điểm tuổi thai 16 - 20 tuần, đáy tử cung tiếp xúc với thành bụng trước Đoạn tử cung chưa hình thành Có cân nội tiết máu mẹ làm tử cung đáp ứng với kích thích học hóa học Chưa có tăng prostaglandin (PG) để giúp làm mềm, mở CTC [35],[36],[37] 1.4 Nguyên nhân chuyển Động lực chuyển co tử cung (CCTC) Cho tới người ta chưa biết rõ ràng đầy đủ nguyên nhân phát sinh co gây chuyển Người ta đưa nhiều giả thuyết để giải thích, có số giả thuyết chấp nhận 1.4.1 Vai trò Prostaglandin - Vai trò PG khởi phát chuyển Một số nghiên cứu yếu tố khởi phát chuyển xuất phát từ quan thai: vùng đồi, tuyến yên, tuyến thượng thận, rau thai Cortisol thai hoạt động rau thai làm giải tiết estrogen progesteron gián tiếp làm tăng PG Các PG chất làm thay đổi hoạt tính co bóp tử cung Sự sản xuất PGF2 PGE2 tăng dần trình thai nghén đạt tới giá trị cao nước ối, màng rụng tử cung vào lúc bắt đầu chuyển đẻ Giảm oxy trình chuyển đẻ làm tăng trình tổng hợp PG Prostaglandin tổng hợp từ màng rụng màng ối Các yếu tố: bấm ối, nhiễm trùng ối, tách ối gây tăng tổng hợp đột ngột PG vào cuối thai kỳ [38],[39, 40],[41] Người ta gây chuyển cách tiêm PG dù thai tuổi - Chín muồi CTC Cấu trúc CTC gồm mơ liên kết, nguyên bào sợi, tuyến nhầy, mạch máu có khoảng 30% sợi Các phân tử collagen tập hợp thành chuỗi tạo nên sợi fibrin hình sọc Khi gần đủ tháng số mối liên kết collagen nội phân tử theo dạng ngang giảm trở nên dễ hòa tan Năm 1983, Uldberg người cho PG tác động vào trình ly giải collagen mơ CTC, làm CTC chín muồi mềm Một cách giải thích mang tính học cho mối liên quan CTC chuyển căng CTC, CTC bị căng hay bị kích thích yếu tố quan trọng gây CCTC [42] 1.4.2 Estrogen progesteron Trong trình thai nghén chất estrogen tăng nhiều lần, làm tăng tính kích thích sợi trơn tử cung tốc độ lan truyền hoạt động điện, tử cung trở nên mẫn cảm với tác nhân gây CCTC, đặc biệt với oxytocin Estrogen làm tăng phát triển lớp tử cung thuận lợi cho việc tổng hợp PG từ màng rụng màng ối 10 Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp tử cung Nồng độ progesteron giảm cuối thời kỳ thai nghén làm tăng tỷ lệ estrogen/ progesteron tác nhân gây chuyển [43],[44] 1.4.3 Vai trò oxytocin Người ta xác định có tăng tiết oxytocin thuỳ sau tuyến yên người mẹ chuyển đẻ Tuy oxytocin khơng đóng vai trò quan trọng để gây chuyển đẻ mà chủ yếu làm tăng nhanh trình chuyển diễn [45],[46] 1.4.4 Các yếu tố khác Sự tăng giảm từ từ mức tử cung tăng đáp ứng với kích thích phát sinh chuyển đẻ Yếu tố thai nhi: thai vô sọ thiểu thượng thận thai nghén thường kéo dài, ngược lại cường thượng thận gây đẻ non 1.5 Diễn biến khác biệt q trình sẩy thai với chuyển Có yếu tố tác động đến chuyển là: CCTC, ngơi thai kích thước thai, đáp ứng CTC Trong q trình sẩy thai có số điểm giống khác so với chuyển đủ tháng, thay đổi thân tử cung không khác nhiên tử cung giai đoạn dày dẫn đến áp lực tạo từ CCTC khác Các yếu tố tác động đến tượng sẩy thai tháng dựa yếu tố phát sinh CCTC với thai đủ tháng Nhiều nghiên cứu cho PG tăng dần theo tuổi thai đồng thời gây CCTC làm chín muồi CTC, làm thuận lợi sẩy thai Tuy nhiên vai trò làm căng giãn CTC rõ giai đoạn căng buồng ối chưa đủ lớn, đầu ối chưa thành lập, màng ối căng giãn có CCTC ảnh hưởng PG giai đoạn chưa nhiều 127 với nhóm II (69,57% so với 56,52%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như dùng MSP sau uống MFP 48 tỷ lệ xuất triệu chứng sốt thấp sau uống MFP 24 ĐCTN TDKMM tiếp nôn buồn nôn nghiên cứu chiếm 20,87% nhóm II cao so với nhóm I khơng có ý nghĩa thống kê (21,75% so với 16,52%) Kết tương tự với nghiên cứu Nguyễn Thị Lan Hương 20,85%, thấp Nguyễn Thị Như Ngọc 31,8%; Hamoda (2005) cho tuổi thai 13 - 20 tuần 62,5 - 65% [3] Nhóm tuổi thai 10 - 12 tuần tỷ lệ gặp triệu trứng nôn buồn nôn (30,77% - 35,29%) cao so với nhóm tuổi thai khác, nhiên thấp nghiên cứu Hamoda (2005) 61 - 77% cho tuổi thai - 13 tuần [24] Triệu chứng tiêu chảy nghiên cứu chiếm tỷ lệ 19,13%, nhóm II cao đáng kể so với nhóm I (24,35% so với 17,39%), nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết tương đương với nghiên cứu Nautiyal.D (2014) 22% [125], nhiên thấp nhiều so với Hamoda (2005) cho ttuổi thai 13 - 20 tuần 52,5% [3]; Nguyễn Thị Lan Hương 38,85% Nguyễn Thị Như Ngọc 41,2%; theo Carbonell nhận thấy tiêu chảy TDKMM chủ yếu MSP, chiếm tỷ lệ từ 50% đến 70% phụ nữ ĐCTN MSP đơn thuần[26] Nhóm tuổi thai gặp nhiều 10 - 12 tuần (34,62% 44,12%) nhiên thấp nghiên cứu Hamoda (2005) cho tuổi thai - 13 tuần 52% [24] Đau đầu, chóng mặt chiếm 8,7% 9,13% nhiên gặp nhóm tuổi thai 13 - 16 tuần 17 - 20 tuần Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Thị Lan Hương tỷ lệ đau đầu 10,38%; thấp nhiều so với nghiên cứu Hamoda (2005) cho tuổi thai 13 - 20 tuần 35% 42,5% [3] Nhóm tuổi thai gặp nhiều 10 - 12 tuần nhiên thấp nghiên cứu Hamoda (2005) cho tuổi thai - 13 tuần 26% 42% [24] 128 Như vậy, nhóm tuổi thai 10 - 12 tuần tỷ lệ gặp triệu trứng ớn lạnh sốt thấp so với nhóm tuổi thai khác, lại tác dụng phụ khác gặp nhiều đáng kể so với nhóm tuổi thai khác Kết cho thấy phác đồ dùng MSP sau uống MFP 48 không ưu việt sau uống MFP 24 hầu hết TDKMM trừ yếu tố sốt ĐCTN Bảng 4.6 So sánh số TDKMM với tác giả khác Rét Sốt Tiêu Buồn Nôn Mẩn Đau run (%) chảy nôn (%) ngứa đầu (%) 70 70 40,0 34,3 20,85 46,15 50 33,3 30 24 36,7 26,7 Vũ Văn Khanh(2018) 69,13 63,04 (%) 52,2 14,3 38,85 6,7 22 6,7 20,87 (%) 65 62,5 52,9 32,69 18,53 96,7 70 14 12 13,3 19,13 (%) (%) 35 8,6 10,38 3,3 TDKMM Tác giả Hamoda.H (2005) Chai.J (2009) N.T.L.Hương (2012) Patil S.B (2014) Nautiyal.D (2015) Madhuri N (2016) 2,31 1,74 8,70 4.7 Đánh giá mức độ chấp nhận phương pháp 4.7.1 Mức độ chấp nhận TDKMM Theo Bảng 3.31 nhóm I có 0,87% số phụ nữ cảm thấy TDKMM nhiều mong đợi nhiên chấp nhận lại 99,13% số phụ nữ cảm nhận TDKMM mong đợi mong đợi Nhóm II có 2,61% số phụ nữ cảm thấy TDKMM nhiều mong đợi nhiên chấp nhận lại 97,39% số phụ nữ cảm nhận TDKMM mong đợi mong đợi Kết tương đương với số nghiên cứu khác: Nguyễn Thị Lan Hương (2012) phụ nữ tham gia nghiên cứu có 46,15% phụ nữ dễ dàng chấp nhận 48,46% chấp nhận TDKMM thuốc [20],[134]; Nguyễn Thị Như Ngọc (2011) số phụ nữ dễ chấp nhận chấp nhận 129 TDKMM thuốc 96,1% [21]; Von Hertzen H cs (2008) số phụ nữ cảm thấy TDKMM nhiều mong đợi 5,7% Kết nghiên cứu khơng có khác biệt nhóm nghiên cứu độ chấp nhận TDKMM thuốc, với p > 0,05 4.7.2 Độ chấp nhận thời gian ĐCTN Thời gian ĐCTN thời gian người phụ nữ phải bỏ để thực q trình ĐCTN họ mong muốn diễn nhanh, thời gian nằm viện ngắn giảm thời gian chờ đợi dẫn đến giảm căng thẳng mặt tinh thần, giảm chi phí, đỡ ngày công lao động bệnh nhân người nhà Trong nghiên cứu phần lớn thời gian ĐCTN theo dõi ngoại trú nhà thời gian nằm viện – ngày Chính người phụ nữ dễ dàng chấp nhận thời gian trình ĐCTN Theo Bảng 3.32 nhóm I số phụ nữ đánh giá thời gian ĐCTN ngắn mong đợi 51,3%; mong đợi 42,61%; dài mong đợi 6,09% nhóm II có số phụ nữ đánh giá thời gian ĐCTN ngắn mong đợi 57,39%; mong đợi 40,87%; dài mong đợi 1,74% Khơng có khác biệt nhóm nghiên cứu đánh giá chấp nhận thời gian ĐCTN với p > 0,05 Kết tương đương với Nguyễn Thị Như Ngọc (2011) số phụ nữ dễ chấp nhận chấp nhận thời gian ĐCTN 96,9%; Nguyễn Thị Lan Hương (2012) tỷ lệ 70,77% 26,92% Như dùng MSP sau uống MFP 24 không ưu việt sau uống MFP 48 đánh giá cảm nhận thời gian ĐCTN 4.8 Mức độ hài lòng Theo Bảng 3.33 nhóm I có tới 45,22% số phụ nữ hài lòng; 54,78% phụ nữ tham gia nghiên cứu hài lòng với phương pháp điều trị nhóm II có 130 tới 53,04% số phụ nữ hài lòng; 46,96% phụ nữ tham gia nghiên cứu hài lòng với phương pháp ĐCTN nội khoa Kết cho thấy khơng có khác biệt mức độ hài lòng nhóm nghiên cứu với p > 0,05 Như nhóm nghiên cứu 100% phụ nữ tham gia nghiên cứu hài lòng hài lòng với phương pháp điều trị Kết cao nghiên cứu Nguyễn Thị Lan Hương (2012) có 93,46% số phụ nữ hài lòng hài lòng với phương pháp điều trị [20]; theo Nguyễn Thị Như Ngọc (2011) có 97,7% số phụ nữ hài lòng hài lòng [21]; cao nhiều so với tác giả Dickinson cs (2002) tỷ lệ 86% [135]; Hamoda (2005) tỷ lệ 62,5% [3]; Lokeland M (2010) tỷ lệ 91% Thực tế người phụ nữ Việt Nam cho phương pháp ĐCTN nội khoa hiệu quả, an toàn cao, TDKMM thuốc dễ chấp nhận, tự nhiên, kín đáo ảnh hưởng đến sức khỏe, thời gian ĐCTN nằm viện ngắn, đặc biệt phương pháp mang tính nhân văn thai nhi sẩy ngun vẹn mà nghiên cứu Việt Nam số phụ nữ hài lòng cao so với nghiên cứu giới KẾT LUẬN Hiệu phương pháp ĐCTN nội khoa với phác đồ uống 200mg MFP sau 24 (nhóm I) sau 48 (nhóm II) đặt âm đạo 800mcg 131 MSP, ngậm lưỡi 400mcg MSP giờ, tối đa liều - Tỷ lệ thành cơng nhóm nghiên cứu 100% - Sẩy thai hoàn toàn nghiên cứu chiếm tỷ lệ 97,83% (nhóm I 97,39% nhóm II 98,26%) nhóm tuổi thai 10 - 12 tuần 98,23%; nhóm tuổi thai 13 - 16 tuần 96,19%; nhóm tuổi thai 17 - 20 tuần 100% - Thời trung bình sẩy thai nghiên cứu 5,86 ± 2,83 thời trung bình sẩy thai nhóm II ngắn nhóm I (5,35 ± 2,76 so với 6,38 ± 2,81giờ) - Lượng MSP trung bình sẩy sẩy thai 1363,48 ± 358,14mcg lượng MSP trung bình gây sẩy thai nhóm II thấp nhóm I (1297,39 ± 353,79mcg so với 1429,57 ± 351,68mcg) - Tỷ lệ sổ rau tự nhiên nghiên cứu 100%, nhóm I có 20,87% nhóm II có 26,96% trường hợp phải bổ sung MSP để bong sổ rau Tỷ lệ phải bổ sung MSP để bong sổ rau cao nhóm tuổi thai 10 -12 tuần sau giảm dần tuổi thai tăng - Thời gian sổ rau trung bình nhóm I 39,29 ± 59,77 phút ngắn nhóm II 57,79 ± 90,06 phút Thời gian bong sổ rau dài nhóm tuổi thai 10 -12 tuần sau giảm dần tuổi thai tăng - Thời gian nằm viện trung bình nhóm II ngắn nhóm I có ý nghĩa thống kê (1,43± 0,50 ngày so với 1,63 ± 0,50 ngày) thời gian nằm viện ngắn nhóm tuổi thai 10 -12 tuần sau tăng dần theo tuổi thai Như phương pháp ĐCTN nội khoa với phác đồ nhóm nghiên cứu II có hiệu cao so với phác đồ nhóm I Tính an tồn tính chấp nhận phác đồ ĐCTN - Khơng có trường hợp có tai biến, biến chứng nặng Tuy nhiên nhóm nghiên cứu I có 2,61% nhóm nghiên cứu II có 1,74% trường hợp phải hút lại BTC 132 - Thời gian máu trung bình nhóm I 12,83 ± 3,71 ngày khơng có khác biệt so với nhóm II 12,08 ± 3,51 ngày - Có 98,7% phụ nữ cảm nhận đau bụng ĐCTN thuốc Trong có 20,87% phụ nữ nhóm I 23,48% phụ nữ nhóm II cảm nhận mức độ đau nhiều - TDKMM nghiên cứu khơng có khác biệt nhóm I nhóm II ngoại trừ sốt gặp nhóm II nhóm I (56,52% so với 69,57%) Các TDKMM thường tự khỏi dễ điều trị - Có 98,26% phụ nữ dễ dàng chấp nhận TDKMM ĐCTN - Có 96,09% phụ nữ dễ dàng chấp nhận thời gian ĐCTN nội khoa - Có 100% phụ nữ tham gia nghiên cứu hài lòng hài lòng với phương pháp nghiên cứu, số phụ nữ hài lòng nhóm II cao nhóm I Như độ an tồn tính chấp nhận nhóm nghiên cứu I khơng có khác biệt so với nhóm nghiên cứu II KIẾN NGHỊ - Phác đồ ĐCTN nội khoa nên áp dụng rộng rãi từ tuyến huyện trở lên Tuy nhiên cần phải có đào tạo, tập huấn có 133 - Với tuổi thai 10 - 12 tuần điều trị, theo dõi ngoại trú để giảm chi phí, giảm thời gian lại áp lực tinh thần cho người phụ nữ - Tiếp tục nghiên cứu phác đồ với trường hợp ĐCTN có sẹo mổ cũ tử cung tuổi thai cao MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sự thụ thai, hình thành phát triển thai 1.1.1 Sự thụ thai 1.1.2 Sự hình thành phát triển thai 1.2 Sự hình thành rau thai 1.3 Những thay đổi cổ tử cung tử cung có thai 1.3.1 Thay đổi cổ tử cung 1.3.2 Thay đổi eo tử cung .7 1.3.3 Thay đổi tử cung 1.3.4 Đặc điểm tử cung có thai tháng .8 1.4 Nguyên nhân chuyển 1.4.1 Vai trò Prostaglandin 1.4.2 Estrogen progesteron 1.4.3 Vai trò oxytocin .10 1.4.4 Các yếu tố khác 10 1.5 Diễn biến khác biệt trình sẩy thai với chuyển 10 1.6 Các phương pháp đình thai nghén 11 1.6.1 Các phương pháp ĐCTN đến hết 12 tuần tuổi .11 1.6.2 Các phương pháp ĐCTN từ 13 đến hết 22 tuần tuổi .12 1.7 Misoprostol mifepriston 17 1.7.1 Prostaglandin 17 1.7.2 Misoprostol 18 1.7.3 Mifepriston .24 1.8 Các nghiên cứu phác đồ MFP phối hợp MSP để ĐCTN giai đoạn muộn tháng đầu tháng .29 1.8.1 Các nghiên cứu giới 29 1.8.2 Tình hình ĐCTN thuốc từ 10 đến 22 tuần Việt Nam .35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu .39 2.2 Đối tượng nghiên cứu 39 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .39 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.3 Phương pháp nghiên cứu .40 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .40 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 41 2.3.3 Các biến số nghiên cứu 42 2.3.4 Các phương tiện nghiên cứu 43 2.4 Các bước nghiên cứu 46 2.4.1 Quy trình thu nhận phụ nữ tham gia nghiên cứu 46 2.4.2 Các bước can thiệp phụ nữ tham gia nghiên cứu 48 2.4.3 Theo dõi 52 2.4.4 Mức độ đau bụng 53 2.4.5 Ra máu âm đạo 53 2.4.6 Các TDKMM sử dụng thuốc 53 2.4.7 Các tai biến, biến chứng 54 2.4.8 Tiêu chuẩn đình nghiên cứu .54 2.5 Phương pháp đánh giá kết 54 2.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá sẩy thai 54 2.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá sổ rau tự nhiên 54 2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu việc điều trị 55 2.5.4 Tiêu chuẩn đánh giá cảm giác đau 56 2.5.5 Tiêu chuẩn đánh mức độ chấp nhận TDKMM 57 2.5.6 Tiêu chuẩn đánh thời gian nằm viện 57 2.5.7 Tiêu chuẩn đánh mức độ hài lòng phương pháp .57 2.6 Đạo đức nghiên cứu 59 2.7 Thu thập, nhập xử lý số liệu 59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 Đặc diểm phụ nữ tham gia nghiên cứu 60 3.1.1 Tuổi phụ nữ tham gia nghiên cứu 60 3.1.2 Nghề nghiệp 61 3.1.3 Trình độ học vấn 61 3.1.4 Tình trạng nhân .62 3.1.5 Tiền sử ĐCTN .63 3.1.6 Tiền sử sinh đẻ 63 3.1.7 Lí ĐCTN 64 3.1.8 Tuổi thai 65 3.2 Hiệu phương pháp ĐCTN 66 3.2.1 Tỷ lệ thành công 66 3.2.2 Thời gian sẩy thai 68 3.2.3 Lượng MSP cần thiết cho sẩy thai 70 3.2.4 Tình trạng sổ rau 72 3.2.5 Thời gian nằm viện 76 3.2.6 Lượng Hemoglobin trước sau ĐCTN .78 3.2.7 Thái độ xử trí khám lại 79 3.3 Mức độ đau 80 3.4 Thời gian máu 80 3.5 Tai biến, biến chứng .81 3.6 Tác dụng không mong muốn thuốc .82 3.7 Đánh giá mức độ chấp nhận 84 3.7.1 Mức độ chấp nhận TDKMM 84 3.7.2 Đánh giá thời gian ĐCTN 84 3.8 Mức độ hài lòng phương pháp ĐCTN .85 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86 4.1 Bàn luận phương pháp nghiên cứu 86 4.2 Bàn luận phác đồ sử dụng thuốc .87 4.3 Bàn luận tính tương đồng đặc điểm phụ nữ tham gia tham gia nghiên cứu hai nhóm 88 4.3.1 Tuổi phụ nữ tham gia nghiên cứu 89 4.3.2 Đặc điểm nghề nghiệp trình độ học vấn .90 4.3.3.Tiền sử ĐCTN tiền sử sinh đẻ 92 4.3.4 Đặc điểm tình trạng nhân lý ĐCTN 93 4.3.5 Tuổi thai nghiên cứu .95 4.4 Bàn luận hiệu phương pháp .97 4.4.1 Bàn luận tỷ lệ thành công phương pháp .97 4.4.2 Bàn luận thời gian sẩy thai 101 4.4.3 Lượng MSP cần thiết cho sẩy thai .106 4.4.4 Hình thái sổ rau 107 4.4.5 Thời gian nằm viện 110 4.4.6 Sự thay đổi Hemoglobin trước sau ĐCTN 112 4.4.7 Thái độ xử trí khám lại 113 4.4.8 Mức độ đau bụng 114 4.4.9 Thời gian máu trình ĐCTN 115 4.5 Tai biến, biến chứng 117 4.6 Tác dụng không mong muốn .118 4.7 Đánh giá mức độ chấp nhận phương pháp 121 4.7.1 Mức độ chấp nhận TDKMM .121 4.7.2 Độ chấp nhận thời gian ĐCTN 122 4.8 Mức độ hài lòng 123 KẾT LUẬN 124 KIẾN NGHỊ .126 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi phụ nữ tham gia nghiên cứu 60 Bảng 3.2 Tình trạng nhân 62 Bảng 3.3 Lí ĐCTN phụ nữ tham gia nghiên cứu 64 Bảng 3.4 Tuổi thai nghiên cứu 65 Bảng 3.5 Phân bố sẩy thai hoàn toàn 66 Bảng 3.6 Tỷ lệ sẩy thai phân bố theo thời gian 67 Bảng 3.7 Tỷ lệ sẩy thai phân bố theo thời gian nhóm tuổi thai .68 Bảng 3.8 Thời gian sẩy thai trung bình sau dùng MSP 68 Bảng 3.9 Thời gian sẩy trung bình theo tuổi thai 69 Bảng 3.10 Mối liên quan tiền sử sinh đẻ thời gian sẩy thai 70 Bảng 3.11 Lượng MSP trung bình gây sẩy thai 70 Bảng 3.12 Số trường hợp sổ rau tự nhiên .72 Bảng 3.13 Số trường hợp phải bổ sung MSP để sổ rau 72 Bảng 3.14 Mối liên quan số trường hợp bổ sung MSP theo tuổi thai 73 Bảng 3.15 Lượng MSP trung bình dùng bổ sung gây sổ rau .73 Bảng 3.16 Lượng MSP bổ sung để sổ rau theo tuổi thai 74 Bảng 3.17 Thời gian sổ rau trung bình sau sẩy thai .74 Bảng 3.18 Thời gian sổ rau trung bình theo tuổi thai 75 Bảng 3.19 Thời gian nằm viện .76 Bảng 3.20 Thời gian nằm viện trung bình theo tuổi thai .77 Bảng 3.21 So sánh lượng Hemoglobin trước sau ĐCTN 78 Bảng 3.22 Thái độ xử trí khám lại lần 79 Bảng 3.23 Thái độ xử trí khám lại lần 79 Bảng 3.24 Mức độ đau phụ nữ tham gia nghiên cứu .80 Bảng 3.25 Thời gian máu trung bình trình ĐCTN 80 Bảng 3.26 Thời gian máu trình ĐCTN theo tuổi thai 81 Bảng 3.27 Tai biến, biến chứng 81 Bảng 3.28 Tác dụng không mong muốn 82 Bảng 3.29 TDKMM khác theo nhóm tuổi thai 83 Bảng 3.30 Thuốc phải dùng để điều trị TDKMM 83 Bảng 3.31 Đánh giá mức độ chấp nhân TDKMM .84 Bảng 3.32 Đánh giá thời gian ĐCTN 84 Bảng 3.33 Mức độ hài lòng phương pháp .85 Bảng 4.1 Tuổi trung bình phụ nữ so với số tác giả khác 90 Bảng 4.2 So sánh tuổi thai trung bình với số tác giả khác 96 Bảng 4.3 So sánh kết thành công với số tác giả khác .98 Bảng 4.4 So sánh thời gian sẩy thai trung bình với số tác giả khác 102 Bảng 4.5 So sánh tai biến, biến chứng so với tác giả khác 118 Bảng 4.6 So sánh số TDKMM với tác giả khác 121 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Nghề nghiệp phụ nữ tham gia nghiên cứu 61 Biểu đồ 3.2 Trình độ học vấn phụ nữ tham gia nghiên cứu 61 Biểu đồ 3.3 Tiền sử ĐCTN phụ nữ tham gia nghiên cứu 63 Biểu đồ 3.4 Tiền sử sinh đẻ phụ nữ tham gia nghiên cứu 63 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ thành công phương pháp ĐCTN .66 Biểu đồ 3.6 Lượng MSP trung bình cần để sẩy thai theo tuổi thai 71 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ sổ rau phân bố theo thời gian 76 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo cổ tử cung Hình 1.2 Cấu trúc hóa học misoprostol 19 Hình 1.3 Thuốc MSP biệt dược 19 Hình 1.4 Phân bố nồng độ MSP huyết tương 20 Hình 1.5 Cấu trúc hóa học mifepriston 25 Hình 1.6 Thuốc biệt dược 25 Hình 2.1 Thước đánh giá độ đau theo thang điểm VAS 46 Hình 2.2 Hình ảnh phong bì có chứa mã phân nhóm ngẫu nhiên 49 6,19,25,46,49,61,63,66,71,76 1-5,7-18,20-24,26-45,47,48,50-60,62,64,65,67-70,72-75,77- ... nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu hiệu tính an tồn sử dụng mifepriston phối hợp với misoprostol để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần tuổi bệnh viện Phụ sản Trung ương với mục tiêu sau: Xác định hiệu. .. bơm hút chân không để hút thai tử cung từ tuần thứ đến hết tuần thứ 12 Hút thai phương pháp sử dụng nhiều để ĐCTN đến hết 12 tuần tuổi Phương pháp an toàn, hiệu dễ chịu người phụ nữ, biến chứng... phối hợp MFP MSP gây sẩy thai cho tuổi thai đến hết tuần [1],[2] tuổi thai từ tuần thứ 10 đến hết 12 tuần [2] Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu ĐCTN nội khoa tiến hành áp dụng cho tuổi thai từ