NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ và TÍNH AN TOÀN của MIFEPRISTON PHỐI hợp VỚIMISOPROSTOL để kết THÚC THAI NGHÉNTỪ 10 đến 20 TUẦN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Có thai ngồi ý muốn vấn đề thường gặp xã hội Việt Nam, mặt khác nhờ tiến chẩn đoán trước sinh phát nhiều dị tật thai nhi trước 20 tuần, trường hợp gánh nặng cho gia đình xã hội chí gây chết sau sinh nên cần chấm dứt thai kỳ Trong năm gần tỷ lệ đình thai nghén (ĐCTN) Việt Nam tiếp tục tăng cao Thống kê Bộ Y tế, năm Việt Nam có khoảng 280.000 đến 300.000 trường hợp ĐCTN báo cáo thức ĐCTN khơng phải biện pháp tránh thai đóng góp phần quan trọng việc hạn chế gia tăng dân số Theo hướng dẫn quốc gia Việt Nam dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản có nhiều phương pháp ĐCTN áp dụng cho tuổi thai từ đến hết 22 tuần [1],[2] Phương pháp ĐCTN ngoại khoa gặp tai biến băng huyết, thủng tử cung, rách cổ tử cung, tổn thương tạng lân cận… Như vậy, phương pháp ĐCTN nội khoa chấn thương không xâm lấn dường lựa chọn mà người phụ nữ mong muốn Hơn nữa, thai nhi tồn vẹn giúp ích chẩn đốn bệnh lý di truyền tế bào trường hợp thai nghén bệnh lý di truyền, thông tin quan trọng để tư vấn trước sinh tương lai Mặt khác, thai từ tuần trở lên có hình dáng người nên ĐCTN mà thai nhi nguyên vẹn mang tính nhân văn so với hủy thai điều đem lại tâm lý thoải mái người phụ nữ thầy thuốc Do đó, phương pháp ĐCTN nội khoa ngày thầy thuốc phụ nữ lựa chọn Trên giới, hàng năm có khoảng 42 triệu ca ĐCTN thực 10-15% trường hợp diễn thời gian ba tháng giữa, nửa số coi khơng an tồn, biến chứng lớn chiếm tới hai phần ba tất trường hợp ĐCTN [3] Nghiên cứu năm 2008 cho thấy, tỷ lệ ĐCTN ba tháng cao tới 25% - 30% nước Ấn Độ Nam Phi Ở Anh xứ Wales năm 2015 khoảng 8% ĐCTN sau 13 tuần 11% trường hợp ĐCTN có tuổi thai từ 10 đến 12 tuần [4] Theo Nguyễn Thị Nga (2013) tỷ lệ ĐCTN tuổi thai 10 -12 tuần chiếm 8,3% [5] Năm 2017 trung tâm tư vấn sức khỏe sinh sản kế hoạch hóa gia đình (TTTVSKSS & KHHGĐ) bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) có 8000 ca ĐCTN từ 06 đến 12 tuần, có gần 500 ca có tuổi thai 10 – 12 tuần Mặc dù phương pháp ĐCTN nội khoa nghiên cứu áp dụng mang lại hiệu cao Việt Nam [6],[7],[8] Tuy nhiên số vấn đề sau: Thứ nhất: chưa có nghiên cứu hiệu ĐCTN thuốc thực cho tuổi thai từ 10 đến hết 12 tuần Mặc dù giới có nhiều nghiên cứu hiệu an toàn ĐCTN nội khoa MFP phối hợp MSP giai đoạn [9],[10],[11] Thứ hai: Việt Nam nghiên cứu phác đồ uống 200mg MFP sau đặt âm đạo ngậm cạnh má 400mcg MSP 03 giờ, tối đa 05 liều cho hiệu ĐCTN chưa cao tỷ lệ phải nạo BTC chiếm tỷ lệ cao Trong giới có nhiều nghiên cứu cho thấy phác đồ uống 200mg MFP sau đặt âm đạo liều cao tới 800mcg MSP, 03 ngậm lưỡi 400mcg MSP, tối đa thêm 04 liều mang lại hiệu an toàn cao, tỷ lệ phải nạo BTC thấp [12],[13],[14] Thứ ba: phác đồ khoảng cách MFP MSP 36 – 48 khuyến cáo sử dụng thường quy nhiều nước phát triển Châu Âu, áp dụng khoảng cách 24 để tạo thuận lợi cho bệnh nhân khơng có nhiều thời gian cho việc ĐCTN đem lại hiệu cao [15],[16],[17] Việt Nam chưa có nghiên cứu so sánh hiệu ĐCTN khoảng cách dùng MSP sau 24 so với sau 48 uống MFP tuổi thai từ 10 đến 20 tuần, nhằm giảm thời gian chờ đợi ĐCTN cho người phụ nữ Chính vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu tính an tồn mifepriston phối hợp với misoprostol để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần bệnh viện Phụ sản Trung ương” với mục tiêu sau: Xác định hiệu phương pháp ĐCTN thuốc MFP phối hợp MSP cho tuổi thai từ tuần thứ 10 đến hết 20 tuần Đánh giá độ an toàn chấp nhận phụ nữ phương pháp ĐCTN thuốc MFP phối hợp MSP CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sự thụ thai, hình thành phát triển thai 1.1.1 Sự thụ thai Sự thụ thai bao gồm hai qua trình: thụ tinh làm tổ trứng - Sự thụ tinh kết hợp tế bào đực (tinh trùng) tế bào (noãn bào) tạo tế bào gọi hợp tử (trứng) - Sự thụ thai thụ tinh để có trứng, trứng làm tổ để phát triển thành thai phần phụ thai [18] 1.1.2 Sự hình thành phát triển thai Sau thụ tinh, trứng phân chia nhanh để phát triển thành thai phần phụ thai - Về phương diện tổ chức, trình phát triển trứng chia làm hai phần: phần trứng sau trở thành thai phần trứng sau trở thành phần phụ thai giúp cho thai phát triển - Về phương diện thời gian, trình phát triển trứng chia làm hai thời kỳ: + Thời kỳ xếp tổ chức (giai đoạn phôi thai) sau thụ thai hết tháng thứ hai (8 tuần) + Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức (giai đoạn thai nhi) từ tháng thứ ba đến đủ tháng Như từ tháng thứ ba (9 tuần) thai nhi bắt đầu có đầy đủ phận nên có hình dáng người [18] 1.2 Sự hình thành rau thai Rau tạo phần mơ phơi thai (màng đệm có nhung mao) phần mô mẹ (màng rụng rau) - Sự tạo rau trứng thụ tinh làm tổ nội mạc tử cung người mẹ Trong tuần thứ ba trình phát triển phơi thai, phát triển trung mô màng đệm vào trục nhung mao nuôi nguyên phát tạo nhung mao đệm Vào khoảng đầu tháng thứ hai, nhung mao đệm bao quanh khắp mặt trứng Về sau, khoảng tháng thứ ba nhung mao đệm lại cực phôi tiếp tục phát triển mạnh, nơi khác mặt trứng biến chân giả tan màng đệm chia thành hai vùng: vùng màng đệm có nhung mao vùng màng đệm khơng có nhung mao Từ tháng thứ hai q trình phát triển phơi thai, vùng màng đệm có nhung mao tiến ngày sâu vào nội mạc tử cung, phá hủy nội mạc thân tử cung tạo khoảng trống nằm xung quanh nhung mao đệm gọi khoảng gian nhung mao chứa máu mẹ lưu thông Từ tháng thứ tư nhung mao đệm, lớp tế bào nuôi dần biến - Trứng làm tổ nội mạc thân tử cung nội mạc tử cung thời gian có thai gọi màng rụng + Màng rụng rau: phần màng rụng nằm xen vào trứng với tử cung tiếp xúc với nhung mao đệm rau + Màng rụng trứng: phần màng rụng nằm chỗ trứng lọt qua, nằm xen trứng với khoang tử cung + Màng rụng tử cung: phần lại nội mạc thân tử cung, không chứa trứng nằm đối diện với màng rụng trứng qua khoang tử cung Những biến đổi cấu tạo màng rụng rau tạo phần rau thuộc mẹ Khi sổ rau, màng rụng rau chiếm khoảng 06 mm chiều dày rau Sau tháng thứ tư thời kỳ thai nghén, rau coi hồn thành cấu tạo, từ rau lớn lên trẻ đời Lúc này, bánh rau có hình đĩa, đường kính khoảng 20 cm, dày khoảng 03 cm trọng lượng khoảng 500gram [18] 1.3 Những thay đổi cổ tử cung tử cung có thai 1.3.1 Thay đổi cổ tử cung 1.3.1.1 Nhắc lại giải phẫu cổ tử cung Cổ tử cung (CTC) có hình trụ dài 2,5 cm, rộng 02 – 2,5 cm rộng giữa, có lỗ lỗ ngồi CTC chia thành hai phần: phần âm đạo phần âm đạo Cơ CTC chủ yếu thớ dọc, phần lớn từ thân tử cung xuống, có thớ từ âm đạo lên CTC có thớ bị phân tán mơ xơ chun, có thớ chạy dọc gần ngoại vi Cấu trúc làm cho CTC có ưu việt dễ xóa, mở chuyển [19] Hình 1.1 Cấu tạo cổ tử cung 1.3.1.2 Thay đổi CTC mang thai Khi mang thai CTC mềm mô liên kết CTC tăng sinh giữ nước mềm từ trung tâm đến ngoại vi, CTC người rạ mềm người so CTC thay đổi dài dần theo tuổi thai Ở thời điểm 20 - 25 tuần CTC có chiều dài lớn Màng ối dính tương đối sát vào mặt buồng tử cung (BTC) lỗ CTC Nguy đẻ non hay phát sớm thời điểm Theo Nguyễn Mạnh Trí, độ dài CTC dài thời điểm 24 tuần, vào khoảng 46,07 ± 4,36mm Chiều dài CTC giảm dần rõ rệt sau 32 tuần, không ngắn so với độ dài thời điểm thai 14 - 19 tuần [20] 1.3.2 Thay đổi eo tử cung (đoạn tử cung) Trước có thai, eo tử cung vòng nhỏ, khoảng 05 – 10 mm nằm CTC thân tử cung Khi có thai tháng cuối eo tử cung giãn rộng, dài mỏng dần biến thành đoạn tử cung Cho tới chuyển dạ, đoạn tử cung dài tới 10 cm Về cấu trúc đoạn có hai lớp cơ: lớp ngồi lớp trong, khơng có lớp đan Vì vậy, ngoại sản mạc hình thành đoạn không dầy đoạn thân Cũng đoạn tử cung phần dễ vỡ chuyển sẩy thai, dễ chảy máu có rau bám thấp 1.3.3 Thay đổi tử cung 1.3.3.1 Nhắc lại giải phẫu tử cung Thân tử cung hình thang, rộng trên, có hai sừng hai bên, chiều dài khoảng 60 mm, chiều rộng khoảng 40 mm, dầy khoảng 35 mm Tử cung có ba lớp, kể từ ngồi vào trong: mạc lớp phúc mạc bao bọc mặt trước mặt sau; lớp gồm có lớp ngồi, lớp (lớp đan) lớp trong, lớp dày đan chéo gọi đan có thêm nhiều mạch máu có thai có vai trò quan trọng qua trình cầm máu sau sinh; lớp lớp niêm mạc thay đổi theo kỳ kinh [19] 1.3.3.2 Thay đổi tử cung mang thai Trong nửa đầu thời kỳ thai nghén tổ chức tử cung phát triển mạnh trọng lượng tăng chủ yếu vào giai đoạn Tháng thứ 04 - 05 thời kỳ thai nghén thành tử cung dầy khoảng 25 mm, khơng có thai dầy 10 mm Đến cuối thời kỳ thai nghén, chiều dầy thân tử cung giảm xuống 05 – 10 mm Sự phát triển quan trọng tử cung ba yếu tố: thân sợi tử cung tăng sinh; mạch máu kể động mạch, tĩnh mạch, mao mạch tăng lên xung huyết; cuối cùng, toàn thể quan khác thuộc phận sinh dục có thai tử cung giữ nước nhiều [21],[22],[23] 1.3.4 Đặc điểm tử cung có thai ba tháng Thân tử cung: tuổi thai 04 - 05 tháng lớp dày khoảng 25 mm, tử cung có hì nh không đối xứng Ở tuổi thai chưa lớn, chưa ổn định, hình thái tử cung khơng Chiều cao tử cung vệ 08 - 12 cm Vào thời điểm tuổi thai 16 - 20 tuần, đáy tử cung tiếp xúc với thành bụng trước Đoạn tử cung chưa hình thành Có cân nội tiết máu mẹ làm tử cung đáp ứng với kích thích học hóa học Chưa có tăng prostaglandin (PG) để giúp làm mềm, mở CTC [21],[22],[23] 1.4 Nguyên nhân chuyển Động lực chuyển co tử cung (CCTC) Cho tới người ta chưa biết rõ ràng đầy đủ nguyên nhân phát sinh co gây chuyển Người ta đưa nhiều giả thuyết để giải thích, có số giả thuyết chấp nhận 1.4.1 Vai trò Prostaglandin - Vai trò PG khởi phát chuyển Một số nghiên cứu yếu tố khởi phát chuyển xuất phát từ quan thai: vùng đồi, tuyến yên, tuyến thượng thận, rau thai Cortisol thai hoạt động rau thai làm giải tiết estrogen progesteron gián tiếp làm tăng PG Các PG chất làm thay đổi hoạt tính co bóp tử cung Sự sản xuất PGF2 PGE2 tăng dần trình thai nghén đạt tới giá trị cao nước ối, màng rụng tử cung vào lúc bắt đầu chuyển đẻ Giảm oxy trình chuyển đẻ làm tăng trình tổng hợp PG Prostaglandin tổng hợp từ màng rụng màng ối Các yếu tố: bấm ối, nhiễm trùng ối, tách ối gây tăng tổng hợp đột ngột PG vào cuối thai kỳ [24],[25, 26],[27] Người ta gây chuyển cách tiêm PG dù tuổi thai - Chín muồi CTC Cấu trúc CTC gồm: mô liên kết, nguyên bào sợi, tuyến nhầy, mạch máu có khoảng 30% sợi Các phân tử collagen tập hợp thành chuỗi tạo nên sợi fibrin hình sọc Khi gần đủ tháng số mối liên kết collagen nội phân tử theo dạng ngang giảm trở nên dễ hòa tan Năm 1983, Uldberg người cho PG tác động vào trình ly giải collagen mơ CTC, làm CTC chín muồi mềm Một cách giải thích mang tính học cho mối liên quan CTC chuyển căng CTC, CTC bị căng hay bị kích thích yếu tố quan trọng gây CCTC [28] 1.4.2 Estrogen progesteron Trong trình thai nghén chất estrogen tăng nhiều lần, làm tăng tính kích thích sợi trơn tử cung tốc độ lan truyền hoạt động điện, tử cung trở nên mẫn cảm với tác nhân gây CCTC, đặc biệt với oxytocin Estrogen làm tăng phát triển lớp tử cung thuận lợi cho việc tổng hợp PG từ màng rụng màng ối 10 Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp tử cung Nồng độ progesteron giảm cuối thời kỳ thai nghén làm tăng tỷ lệ estrogen/ progesteron tác nhân gây chuyển [29],[30] 1.4.3 Vai trò oxytocin Người ta xác định có tăng tiết oxytocin thuỳ sau tuyến yên người mẹ chuyển đẻ Tuy oxytocin khơng đóng vai trò quan trọng để gây chuyển đẻ mà chủ yếu làm tăng nhanh trình chuyển diễn [31],[32] 1.4.4 Các yếu tố khác Sự tăng giảm từ từ mức tử cung tăng đáp ứng với kích thích phát sinh chuyển đẻ Yếu tố thai nhi: thai vô sọ thiểu thượng thận thai nghén thường kéo dài, ngược lại cường thượng thận gây đẻ non 1.5 Diễn biến khác biệt trình sẩy thai với chuyển Có ba yếu tố tác động đến chuyển là: CCTC, thai kích thước thai, đáp ứng CTC Trong q trình sẩy thai có số điểm giống khác so với chuyển đủ tháng, thay đổi thân tử cung không khác nhiên tử cung giai đoạn dày dẫn đến áp lực tạo từ CCTC khác Các yếu tố tác động đến tượng sẩy thai ba tháng dựa yếu tố phát sinh CCTC với thai đủ tháng Nhiều nghiên cứu cho PG tăng dần theo tuổi thai đồng thời gây CCTC làm chín muồi CTC, làm thuận lợi sẩy thai Tuy nhiên vai trò làm căng giãn CTC khơng thể rõ giai đoạn căng buồng ối chưa đủ lớn, đầu ối chưa thành lập, màng ối căng giãn có CCTC ảnh hưởng PG giai đoạn chưa nhiều 132 so với nhóm tuổi thai khác, nhiên thấp nghiên cứu Hamoda (2005) 61 - 77% cho tuổi thai 09 - 13 tuần [10] Triệu chứng tiêu chảy nghiên cứu chúng tơi chiếm tỷ lệ 19,13%, nhóm II cao đáng kể so với nhóm I (24,35% so với 17,39%), nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết tương đương với nghiên cứu Nautiyal.D (2014) 22% [122], nhiên thấp nhiều so với Hamoda (2005) cho tuổi thai 13 - 20 tuần 52,5% [103]; Nguyễn Thị Lan Hương ( 2012) 38,85% Nguyễn Thị Như Ngọc (2011) 41,2%; theo Carbonell nhận thấy tiêu chảy TDKMM chủ yếu MSP, chiếm tỷ lệ từ 50% đến 70% phụ nữ ĐCTN MSP đơn [132] Nhóm tuổi thai gặp nhiều 10 - 12 tuần (34,62% 44,12%) nhiên thấp nghiên cứu Hamoda cs (2005) cho tuổi thai 09 - 13 tuần 52% [10] Trong nghiên cứu biểu đau đầu, chóng mặt chiếm 8,7% 9,13%, nhiên gặp nhóm tuổi thai 13 - 16 tuần 17 - 20 tuần Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Thị Lan Hương tỷ lệ đau đầu 10,38%; thấp nhiều so với nghiên cứu Hamoda cs (2005) cho tuổi thai 13 - 20 tuần 35% 42,5% [103] Nhóm tuổi thai 10 - 12 tuần nghiên cứu chúng tơi gặp biểu đau đầu, chóng mặt cao nhiều so với tuổi thai khác, nhiên thấp nghiên cứu Hamoda cs (2005) cho tuổi thai 09 - 13 tuần 26% 42% [10] Như vậy, nhóm tuổi thai 10 - 12 tuần tỷ lệ gặp triệu trứng ớn lạnh, rét run sốt thấp so với nhóm tuổi thai khác, lại TDKMM thuốc khác gặp nhiều đáng kể so với nhóm tuổi thai khác hai nhóm nghiên cứu Kết cho thấy phác đồ dùng MSP sau uống MFP 48 không ưu việt sau uống MFP 24 hầu hết TDKMM trừ yếu tố sốt 133 ĐCTN Bảng 4.6 So sánh số TDKMM với tác giả khác Rét run (%) Sốt (%) Tiêu chảy (%) Buồn nôn (%) Nôn (%) Hamoda.H (2005) 70 70 52,2 65 62,5 35 Patil S.B (2008) 50 33,3 6,7 96,7 70 3,3 Chai.J (2009) 40,0 34,3 14,3 52,9 N.T.L.Hương (2012) 20,85 46,15 38,85 32,69 18,53 Madhuri N (2016) 36,7 26,7 6,7 13,3 63,04 20,87 19,13 TDKMM Tác giả Vũ Văn Khanh(2018) 69,1 Mẩn ngứa (%) Đau đầu (%) 8,6 2,31 10,38 1,74 8,70 4.7 Đánh giá mức độ chấp nhận phương pháp 4.7.1 Mức độ chấp nhận TDKMM TDKMM thuốc dấu hiệu triệu chứng lâm sàng không mong muốn mà người phụ nữ gặp sử dụng thuốc thời gian nghiên cứu, chúng gây khó chịu ảnh hưởng tới sinh hoạt, chí nguy hiểm đến tính mạng người sử dụng Vì vậy, sử dụng thuốc người phụ nữ thầy thuốc mong muốn TDKMM dễ xử trí dễ chấp nhận Trong nghiên cứu TDKMM thuốc thường tự khỏi sau ngừng thuốc dễ điều trị nên người phụ nữ dễ dàng chấp nhận Theo Bảng 3.31 nhóm I có 0,87% số phụ nữ cảm thấy TDKMM thuốc nhiều mong đợi nhiên chấp nhận được, lại 99,13% số phụ nữ cảm nhận TDKMM mong đợi mong đợi Nhóm II có 134 2,61% số phụ nữ cảm thấy TDKMM nhiều mong đợi, lại 97,39% số phụ nữ cảm nhận TDKMM mong đợi mong đợi Kết tương đương với số nghiên cứu khác: Nguyễn Thị Lan Hương (2012) phụ nữ tham gia nghiên cứu có 46,15% phụ nữ dễ dàng chấp nhận 48,46% chấp nhận TDKMM thuốc [6],[133]; Nguyễn Thị Như Ngọc (2011) số phụ nữ dễ chấp nhận chấp nhận TDKMM thuốc 96,1% [7]; Von Hertzen H cs (2008) số phụ nữ cảm thấy TDKMM nhiều mong đợi 5,7% Kết nghiên cứu khơng có khác biệt hai nhóm nghiên cứu độ chấp nhận TDKMM thuốc, với p > 0,05 4.7.2 Độ chấp nhận thời gian ĐCTN Thời gian ĐCTN thời gian cần thiết để người phụ nữ thực trình ĐCTN họ mong muốn diễn nhanh nhất, thời gian nằm viện ngắn giảm thời gian chờ đợi dẫn đến giảm căng thẳng mặt tinh thần, giảm chi phí, đỡ ngày cơng lao động họ người nhà Trong nghiên cứu phần lớn thời gian ĐCTN theo dõi ngoại trú nhà thời gian nằm viện 01 – 02 ngày, đặc biệt nhóm tuổi thai 10 -12 tuần thời gian nằm viện diễn ngày Chính người phụ nữ dễ dàng chấp nhận thời gian trình ĐCTN Theo Bảng 3.32 nhóm I số phụ nữ đánh giá thời gian ĐCTN ngắn mong đợi mong đợi 93,91%; dài mong đợi 6,09% Nhóm II có số phụ nữ đánh giá thời gian ĐCTN ngắn mong đợi mong đợi 98,26%; dài mong đợi 1,74% Khơng có khác biệt hai nhóm nghiên cứu đánh giá chấp nhận thời gian ĐCTN với p > 0,05 Kết tương đương với Nguyễn Thị Như Ngọc (2011) số phụ nữ dễ chấp nhận chấp nhận thời gian ĐCTN 96,9%; Nguyễn Thị Lan Hương (2012) tỷ lệ 70,77% 26,92% Như dùng MSP sau uống MFP 24 135 không ưu việt sau uống MFP 48 đánh giá cảm nhận thời gian ĐCTN 4.8 Mức độ hài lòng Theo Bảng 3.33 nhóm I có tới 45,22% số phụ nữ hài lòng; 54,78% phụ nữ tham gia nghiên cứu hài lòng với phương pháp điều trị nhóm II có tới 53,04% số phụ nữ hài lòng; 46,96% phụ nữ tham gia nghiên cứu hài lòng với phương pháp ĐCTN nội khoa Kết cho thấy số phụ nữ hài lòng nhóm II cao nhóm I, nhiên khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Như hai nhóm nghiên cứu 100% phụ nữ tham gia nghiên cứu hài lòng hài lòng với phương pháp điều trị Kết cao nghiên cứu Nguyễn Thị Lan Hương (2012) có 93,46% số phụ nữ hài lòng hài lòng với phương pháp điều trị [6]; theo Nguyễn Thị Như Ngọc (2011) có 97,7% số phụ nữ hài lòng hài lòng [7]; cao nhiều so với tác giả Dickinson cs (2002) tỷ lệ 86% [134]; Hamoda (2005) tỷ lệ 62,5% [103]; Lokeland M (2010) tỷ lệ 91% Thực tế người phụ nữ Việt Nam cho phương pháp ĐCTN nội khoa hiệu quả, an toàn cao, TDKMM thuốc dễ chấp nhận, phương pháp tự nhiên hơn, kín đáo ảnh hưởng đến sức khỏe, thời gian ĐCTN nằm viện ngắn, đặc biệt phương pháp mang tính nhân văn thai nhi sẩy ngun vẹn mà nghiên cứu Việt Nam số phụ nữ hài lòng cao so với nghiên cứu giới 136 KẾT LUẬN Hiệu phương pháp ĐCTN bắng thuốc MFP phối hợp MSP - Hiệu giống nhóm I nhóm II + Tỷ lệ thành cơng hai nhóm nghiên cứu 100% + Tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn nhóm I 97,39% nhóm II 98,26% Tỷ lệ phải hút BTC nhóm II 1,74 % nhóm I 2,61% + Tỷ lệ sổ rau tự nhiên hai nhóm nghiên cứu 100% Tỷ lệ phải bổ sung MSP để bong sổ rau khơng có khác biệt hai nhóm, tuổi thai 10 -12 tuần cao sau giảm dần tuổi thai tăng + Thời gian sổ rau trung bình khơng có khác biệt nhóm I nhóm II (39,29 ± 59,77 phút 57,79 ± 90,06 phút) Thời gian bong sổ rau dài nhóm tuổi thai 10 -12 tuần sau giảm dần tuổi thai tăng - Một số yếu tố nhóm II hiệu so với nhóm I + Thời gian trung bình sẩy thai nhóm II 5,35 ± 2,76 ngắn nhóm I 6,38 ± 2,81giờ + Lượng MSP trung bình gây sẩy thai nhóm II 1297,39 ± 353,79 mcg thấp nhóm I 1429,57 ± 351,68 mcg + Thời gian nằm viện trung bình nhóm II 1,43 ± 0,50 ngày ngắn nhóm I 1,63 ± 0,50 ngày thời gian nằm viện ngắn nhóm tuổi thai 10 -12 tuần sau tăng dần theo tuổi thai Độ an toàn chấp nhận phác đồ ĐCTN - Độ an toàn phương pháp ĐCTN nhóm I khơng có khác biệt so với nhóm II + Khơng có trường hợp có tai biến, biến chứng nặng 137 + Số phụ nữ cảm nhận cảm nhận mức đau bụng nhiều ĐCTN thuốc nhóm I (20,87%) tương đương nhóm II (23,48%) + TDKMM hay gặp hai nhóm ớn lạnh, rét run sốt… + TDKMM thuốc nghiên cứu nhóm I tương tự nhóm II, ngoại trừ sốt gặp nhóm II nhóm I (56,52% so với 69,57%) Các TDKMM thường tự khỏi dễ điều trị - Sự chấp nhận phương pháp ĐCTN nhóm I khơng có khác biệt so với nhóm II + Số phụ nữ dễ dàng chấp nhận TDKMM thuốc ĐCTN nhóm I 99,13% nhóm II 97,39% + Số phụ nữ dễ dàng chấp nhận thời gian ĐCTN nhóm I 93,91% nhóm II 98,26% - Có 100% phụ nữ tham gia nghiên cứu hài lòng hài lòng với phương pháp ĐCTN hai nhóm 138 KIẾN NGHỊ - Hai phác đồ ĐCTN nội khoa nên bổ sung vào phác đồ ĐCTN thuốc hướng dẫn Quốc gia Việt Nam sức khỏe sinh sản - Với tuổi thai 10 - 12 tuần điều trị, theo dõi ngoại trú để giảm chi phí, giảm thời gian lại áp lực tinh thần cho người phụ nữ - Tiếp tục nghiên cứu phác đồ với trường hợp ĐCTN có sẹo mổ cũ tử cung tuổi thai cao hhnnmyyymmm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sự thụ thai, hình thành phát triển thai 1.1.1 Sự thụ thai 1.1.2 Sự hình thành phát triển thai 1.2 Sự hình thành rau thai 1.3 Những thay đổi cổ tử cung tử cung có thai .6 1.3.1 Thay đổi cổ tử cung 1.3.2 Thay đổi eo tử cung 1.3.3 Thay đổi tử cung 1.3.4 Đặc điểm tử cung có thai ba tháng 1.4 Nguyên nhân chuyển 1.4.1 Vai trò Prostaglandin 1.4.2 Estrogen progesteron 1.4.3 Vai trò oxytocin .10 1.4.4 Các yếu tố khác 10 1.5 Diễn biến khác biệt trình sẩy thai với chuyển 10 1.6 Các phương pháp đình thai nghén 11 1.6.1 Các phương pháp ĐCTN đến hết 12 tuần tuổi .11 1.6.2 Các phương pháp ĐCTN từ 13 đến hết 22 tuần tuổi .12 1.7 Misoprostol mifepriston 18 1.7.1 Prostaglandin 18 1.7.2 Misoprostol 19 1.7.3 Mifepriston 25 1.8 Các nghiên cứu phác đồ MFP phối hợp MSP để ĐCTN giai đoạn muộn ba tháng đầu ba tháng 29 1.8.1 Các nghiên cứu giới 29 1.8.2 Tình hình ĐCTN thuốc từ 10 đến 22 tuần Việt Nam .36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu .39 2.2 Đối tượng nghiên cứu 39 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .39 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.3 Phương pháp nghiên cứu .40 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .40 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 41 2.3.3 Các biến số nghiên cứu 42 2.3.4 Các phương tiện nghiên cứu 43 2.4 Các bước nghiên cứu 46 2.4.1 Quy trình thu nhận phụ nữ tham gia nghiên cứu 46 2.4.2 Các bước can thiệp phụ nữ tham gia nghiên cứu 48 2.4.3 Theo dõi 52 2.4.4 Mức độ đau bụng 53 2.4.5 Ra máu âm đạo 53 2.4.6 Các TDKMM sử dụng thuốc 53 2.4.7 Các tai biến, biến chứng 54 2.4.8 Tiêu chuẩn đình nghiên cứu .54 2.5 Phương pháp đánh giá kết 54 2.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá sẩy thai 54 2.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá sổ rau tự nhiên 54 2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu việc điều trị 55 2.5.4 Tiêu chuẩn đánh giá cảm giác đau 56 2.5.5 Tiêu chuẩn đánh mức độ chấp nhận TDKMM 57 2.5.6 Tiêu chuẩn đánh thời gian nằm viện 57 2.5.7 Tiêu chuẩn đánh mức độ hài lòng phương pháp .57 2.6 Đạo đức nghiên cứu 59 2.7 Thu thập, nhập xử lý số liệu 59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 Đặc điểm phụ nữ tham gia nghiên cứu 60 3.1.1 Tuổi phụ nữ tham gia nghiên cứu 60 3.1.2 Nghề nghiệp 61 3.1.3 Trình độ học vấn 61 3.1.4 Tình trạng nhân .62 3.1.5 Tiền sử ĐCTN 63 3.1.6 Tiền sử sinh đẻ .63 3.1.7 Lí ĐCTN 64 3.1.8 Tuổi thai 65 3.2 Hiệu phương pháp ĐCTN 66 3.2.1 Tỷ lệ thành công 66 3.2.2 Thời gian sẩy thai 69 3.2.3 Lượng MSP cần thiết cho sẩy thai 71 3.2.4 Tình trạng sổ rau 73 3.2.5 Thời gian nằm viện 77 3.2.6 Lượng Hemoglobin trước sau ĐCTN .79 3.2.7 Thái độ xử trí khám lại 80 3.3 Mức độ đau 81 3.4 Thời gian máu 81 3.5 Tai biến, biến chứng 83 3.6 Tác dụng không mong muốn thuốc 84 3.7 Đánh giá mức độ chấp nhận 86 3.7.1 Mức độ chấp nhận TDKMM 86 3.7.2 Đánh giá thời gian ĐCTN 87 3.8 Mức độ hài lòng phương pháp ĐCTN .88 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 89 4.1 Bàn luận phương pháp nghiên cứu 89 4.2 Bàn luận phác đồ sử dụng thuốc .90 4.3 Tính tương đồng đặc điểm phụ nữ tham gia tham gia nghiên cứu hai nhóm .91 4.3.1 Tuổi phụ nữ tham gia nghiên cứu 92 4.3.2 Đặc điểm nghề nghiệp trình độ học vấn .93 4.3.3.Tiền sử ĐCTN tiền sử sinh đẻ 95 4.3.4 Đặc điểm tình trạng nhân lý ĐCTN 96 4.3.5 Tuổi thai nghiên cứu .98 4.4 Bàn luận hiệu phương pháp .100 4.4.1 Bàn luận tỷ lệ thành công phương pháp 100 4.4.2 Bàn luận thời gian sẩy thai 104 4.4.3 Lượng MSP cần thiết cho sẩy thai .109 4.4.4 Hình thái sổ rau 111 4.4.5 Thời gian nằm viện 114 4.4.6 Sự thay đổi Hemoglobin trước sau ĐCTN 115 4.4.7 Thái độ xử trí khám lại 116 4.4.8 Mức độ đau bụng 117 4.4.9 Thời gian máu trình ĐCTN 119 4.5 Tai biến, biến chứng 120 4.6 Tác dụng không mong muốn .122 4.7 Đánh giá mức độ chấp nhận phương pháp 125 4.7.1 Mức độ chấp nhận TDKMM .125 4.7.2 Độ chấp nhận thời gian ĐCTN 126 4.8 Mức độ hài lòng 127 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ .130 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi phụ nữ tham gia nghiên cứu .60 Bảng 3.2 Tình trạng hôn nhân 62 Bảng 3.3 Lí ĐCTN phụ nữ tham gia nghiên cứu 64 Bảng 3.4 Tuổi thai nghiên cứu 65 Bảng 3.5 Phân bố sẩy thai hoàn toàn 66 Bảng 3.6 Tỷ lệ sẩy thai phân bố theo thời gian 67 Bảng 3.7 Tỷ lệ sẩy thai phân bố theo thời gian nhóm tuổi thai 68 Bảng 3.8 Thời gian sẩy thai trung bình sau dùng MSP 69 Bảng 3.9 Thời gian sẩy trung bình theo tuổi thai .69 Bảng 3.10 Mối liên quan tiền sử sinh đẻ thời gian sẩy thai 70 Bảng 3.11 Lượng MSP trung bình gây sẩy thai 71 Bảng 3.12 Sổ rau tự nhiên 73 Bảng 3.13 Tỷ lệ bổ sung MSP để sổ rau 73 Bảng 3.14 Tỷ lệ bổ sung MSP để sổ rau theo tuổi thai 74 Bảng 3.15 Lượng MSP trung bình bổ sung gây sổ rau .74 Bảng 3.16 Lượng MSP bổ sung để sổ rau theo tuổi thai 75 Bảng 3.17 Thời gian sổ rau trung bình sau sẩy thai 75 Bảng 3.18 Thời gian sổ rau trung bình theo tuổi thai 76 Bảng 3.19 Thời gian trung bình nằm viện 77 Bảng 3.20 Thời gian nằm viện trung bình theo tuổi thai 78 Bảng 3.21 So sánh lượng Hemoglobin trước sau ĐCTN 79 Bảng 3.22 Thái độ xử trí khám lại lần 01 .80 Bảng 3.23 Thái độ xử trí khám lại lần 02 .80 Bảng 3.24 Mức độ đau phụ nữ tham gia nghiên cứu 81 Bảng 3.25 Thời gian máu trung bình trình ĐCTN 81 Bảng 3.26 Thời gian máu trình ĐCTN theo tuổi thai .82 Bảng 3.27 Tai biến, biến chứng 83 Bảng 3.28 Tác dụng không mong muốn thuốc 84 Bảng 3.29 TDKMM thuốc theo nhóm tuổi thai 85 Bảng 3.30 Thuốc phải dùng để điều trị TDKMM 86 Bảng 3.31 Đánh giá mức độ chấp nhận TDKMM .86 Bảng 3.32 Đánh giá thời gian ĐCTN 87 Bảng 3.33 Mức độ hài lòng phương pháp .88 Bảng 4.1 Tuổi trung bình phụ nữ so với số tác giả khác 93 Bảng 4.2 So sánh tuổi thai trung bình với số tác giả khác 99 Bảng 4.3 So sánh kết thành công với số tác giả khác .101 Bảng 4.4 So sánh thời gian sẩy thai trung bình với số tác giả khác 105 Bảng 4.5 So sánh tai biến, biến chứng so với tác giả khác 121 Bảng 4.6 So sánh số TDKMM với tác giả khác 125 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Nghề nghiệp phụ nữ tham gia nghiên cứu 61 Biểu đồ 3.2 Trình độ học vấn phụ nữ tham gia nghiên cứu 61 Biểu đồ 3.3 Tiền sử ĐCTN phụ nữ tham gia nghiên cứu 63 Biểu đồ 3.4 Tiền sử sinh đẻ phụ nữ tham gia nghiên cứu 63 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ thành công phương pháp ĐCTN .66 Biểu đồ 3.6 Lượng MSP trung bình cần để sẩy thai theo tuổi thai 72 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ sổ rau phân bố theo thời gian 77 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo cổ tử cung Hình 1.2 Cấu trúc hóa học misoprostol 19 Hình 1.3 Thuốc MSP biệt dược 19 Hình 1.4 Phân bố nồng độ MSP huyết tương .20 Hình 1.5 Cấu trúc hóa học mifepriston 25 Hình 1.6 Thuốc biệt dược 27 Hình 2.1 Thước đánh giá độ đau theo thang điểm VAS 46 Hình 2.2 Hình ảnh phong bì có chứa mã phân nhóm ngẫu nhiên 49 ... misoprostol để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần bệnh viện Phụ sản Trung ương với mục tiêu sau: Xác định hiệu phương pháp ĐCTN thuốc MFP phối hợp MSP cho tuổi thai từ tuần thứ 10 đến hết 20 tuần Đánh... tuổi thai từ 10 đến 20 tuần, nhằm giảm thời gian chờ đợi ĐCTN cho người phụ nữ Chính vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu hiệu tính an tồn mifepriston phối hợp với misoprostol để. .. bơm hút chân không để hút thai tử cung từ tuần thứ 06 đến hết tuần thứ 12 Hút thai phương pháp sử dụng nhiều để ĐCTN đến hết 12 tuần tuổi Phương pháp an toàn, hiệu dễ chịu người phụ nữ, biến chứng