GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ỨNG DỤNG TRONG điều TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH não BẰNG CAN THIỆP nội MẠCH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÁI BÌNH GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN THÁI BÌNH GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH Thầy hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Văn Huy Thuộc đề tài: Nghiên cứu đánh giá tính an tồn hiệu stent đổi hướng dòng chảy FRED điều trị phình động mạch cảnh phức tạp Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 62720166 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CLVTCắt lớp vi tính CMDN Chảy máu nhện CT Cảnh DSA Digital subtraction angiography - Chụp mạch số hóa xóa ĐM Động mạch MIP Multi-image projection - Kỹ thuật tái tạo chồng ảnh MPR Multi-plannar reconstruction - Kỹ thuật tái tạo đa bình diện PĐMN Phình động mạch não VRT Volume rendered technique - Kỹ thuật tái tạo hình thể tích VXKL Vòng xoắn kim loại MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO .2 1.1 Giải phẫu động mạch cảnh 1.2 Động mạch đốt sống - thân 1.2.1 ĐM đốt sống 1.2.2 Động mạch thân 1.3 Đa giác Willis II MỘT SỐ BẤT THƯỜNG VÀ BIẾN THỂ GIẢI PHẪU CỦA HỆ ĐM NÃO .10 2.1 Bất thường giải phẫu động mạch cảnh 10 2.1.1 Xoắn vặn đoạn cổ động mạch cảnh 10 2.1.2 Bất thường tồn “màng” gốc động mạch cảnh 11 2.1.3 Bất thường “lạc chỗ động mạch cảnh đoạn xương đá” 12 2.1.4 Vòng nối bất thường hệ cảnh hệ sống 13 2.1.5 Tạo cửa sổ mạch máu 15 2.1.6 Biến thể giải phẫu đa giác Willis 16 III GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO ỨNG DỤNG TRONG CAN THIỆP NỘI MẠCH 19 3.1 Ứng dụng định gây tắc mạch mang: 19 3.2 Ứng dụng can thiệp đặt stent ĐHDC trường hợp ĐM cảnh xoắn vặn 21 3.3 Ứng dụng tiếp cận tổn thương từ đối bên qua đa giác Willis 22 3.4 Ứng dụng xử trí số biến chứng can thiệp 23 KẾT LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình Phân chia giải phẫu ĐM cảnh sơ đồ (a) hình ảnh chụp mạch số hóa xóa (b) theo phân loại NYU đề xuất .4 Hình Phân chia giải phẫu động mạch đốt sống – thân Hình Sơ đồ đa giác Willis đầy đủ Hình Các dạng cong đoạn cổ động mạch cảnh 10 Hình Hình ảnh chụp mạch: đoạn cổ động mạch cảnh xoắn vặn hình tròn kèm theo phình hình thoi đoạn xương đá 11 Hình Bất thường tồn “màng” gốc động mạch cảnh (carotid web) CLVT (a) chụp mạch số hoá xố (b) 12 Hình Bất thường lạc chỗ động mạch cảnh đoạn xương đá 13 Hình Các vòng nối bất thường động mạch cảnh – đm đốt sống thân .14 Hình Bất thường giải phẫu vòng nối thơng cảnh – đốt sống trước – đốt C1 15 Hình 10 Hình ảnh số trường hợp phình mạch não phối hợp bất thường giải phẫu cửa sổ động mạch: 16 Hình 11 Một số trường hợp phình kèm cửa sổ ĐM não 16 Hình 12 Minh họa số biến thể giải phẫu hay gặp phần trước ĐM cảnh đa giác Willis 17 Hình 13 Minh họa số biến thể giải phẫu hay gặp phần sau ĐM cảnh đa giác Willis 17 Hình 14 Hình chụp số biến thể đa giác Willis: 18 Hình 15 Nút tắc động mạch cảnh trái VXKL Onyx điều trị phình khổng lồ 20 Hình 16 Ứng dụng ống thơng đầu mềm tiếp cận xa can thiệp thả đặt stent ĐHDC ĐM cảnh xoắn vặn 22 Hình 17 Ứng dụng tiếp cận đối bên qua động mạch thơng trước xử trí stent ĐHDC khơng nở tốt .23 ĐẶT VẤN ĐỀ Não cấp máu hệ động mạch cảnh hệ động mạch đốt sống thân Hai hệ nối thông với qua vòng nối đa giác Willis sọ Hệ động mạch cảnh gồm hai động mạch đối xứng hai bên, tách từ động mạch cảnh chung cấp máu chủ yếu cho bán cầu đại não hai bên Hệ đốt sống thân gồm hai động mạch đốt sống chập lại thành động mạch thân nền, cấp máu cho thân não, tiểu não thuỳ chẩm hai bên [1, 2] Do phát triển giai đoạn phôi thai hệ mạch não phức tạp nên có nhiều dạng biến thể giải phẫu số lượng, vị trí vòng nối Hiểu biết giải phẫu bình thường hệ mạch não biến thể giúp ích cho chẩn đốn, lập chiến lược điều trị áp dụng phù hợp phương pháp điều trị khác bệnh lý mạch não Các phương tiện chẩn đốn bệnh lý mạch não ngày cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT) cộng hưởng từ (CHT) với từ lực cao (từ 1.5T) Chụp mạch số hóa xóa (DSA) coi tiêu chuẩn vàng chẩn đoán với khả xố nền, dựng hình 3D khảo sát dòng chảy tính chất xâm lấn nên chủ yếu áp dụng can thiệp điều trị Việc nắm vững giải phẫu chẩn đốn hình ảnh quan trọng để bộc lộ tổn thương mạch máu, chọn phương pháp, dụng cụ can thiệp phù hợp với bệnh nhân Do mục tiêu chuyên đề là: Phân tích giải phẫu hệ động mạch cảnh mối liên quan tổng thể với hệ mạch não, số bất thường biến thể ứng dụng chẩn đốn điều trị can thiệp phình mạch não I GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO Não cấp máu động mạch cảnh hai bên hệ đốt sống - thân nền, hai hệ mạch nối thông với qua vòng nối đa giác Willis sọ Các biến thể giải phẫu hệ mạch não đặc biệt đa giác Willis hay gặp Ngoài có tồn vòng nối tự nhiên hệ mạch sọ ngồi sọ thơng qua động mạch mắt động mạch não sau với động mạch chẩm 1.1 Giải phẫu động mạch cảnh Động mạch cảnh cấp máu cho phần bán cầu đại não trước bên, số trường hợp cấp máu cho thùy chẩm qua động mạch thông sau hay cấp máu cho thùy trán bên đối diện qua động mạch thông trước, tùy theo biến thể giải phẫu Đường kính động mạch cảnh lớn dần theo tuổi trưởng thành đạt đường kính khoảng 4,66 ±0,78 m phụ nữ 5,11±0,87 mm nam giới [2-5] Fischer (1938) người phân chia giải phẫu động mạch cảnh thành đoạn từ C1 đến C5 Sau tác giả Gibo (1981), Bouthillier (1996), Ziyal, Lasjaunias (1984) đưa cách phân đoạn riêng Nguyên tắc chung phân loại tác giả liên quan động mạch với cấu trúc giải phẫu xương đá, cấu trúc tuyến yên, màng cứng Các cách phân chia quan trọng chẩn đoán vi phẫu, nhiên đứng quan điểm can thiệp nội mạch, vị trí tương quan túi phình so với nhánh bên động mạch yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng chiến lược điều trị Ví dụ nút tắc túi phình gốc động mạch thơng sau VXKL hay không phụ thuộc vào bàng hệ, động mạch mạch mạc trước ln phải bảo tồn khơng có bàng hệ, tách nhánh cấp máu cho đồi thị nhân bèo, mức độ xoắn vặn động mạch cảnh đoạn sọ ảnh hưởng đến kỹ thuật can thiệp nội mạch phẫu thuật Do bảng phân đoạn nhóm nghiên cứu trường đại học New York (NYU Classsification) [6] dựa nguyên tắc phân đoạn dựa theo nhánh bên động mạch cảnh ngày nhà can thiệp điện quang sử dụng nhiều Phân loại chia động mạch cảnh thành đoạn: - Đoạn cổ: đoạn tính từ gốc ĐM cảnh lên tới xương đá Đoạn ĐM cảnh liên quan với cấu trúc phần mềm vùng cổ - Đoạn xương đá: Đoạn ĐM cảnh nằm xương đá Đoạn gặp túi phình, có thường phình hình thoi giả phình sau chấn thương vỡ xương đá - Đoạn xoang hang: ĐM cảnh qua trung tâm xoang hang, liên quan với xoang hang với cấu trúc thành bên xoang hang dây vận nhãn III, IV, VI, nhánh V1, V2 Đây đoạn hay gặp túi phình có kích thước lớn (>10mm) khổng lồ (>25mm) Một số túi phình vỡ gây nên hình thái thơng động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp dẫn tới động mạch hoá tĩnh mạch dẫn lưu BN có triệu chứng đặc hiệu lồi mắt, cương tụ kết mạc, ù tai - Đoạn động mạch mắt: đoạn có nhánh ĐM mắt tách ni nhãn cầu, tương ứng với đoạn cong mỏm yên trước, đa số có vòng nối tự nhiên với hệ cảnh ngồi - Đoạn động mạch thơng sau: đoạn có nhánh động mạch thông sau, nối thông với ĐM não sau thuộc hệ sống Một số trường hợp biến thể giải phẫu bất sản đoạn P1 nguồn cấp máu cho thuỳ chẩm - Đoạn động mạch mạch mạc trước: đoạn có nhánh ĐM mạch mạc trước, đường nuôi phần nhu mơ não thuộc thùy thái dương, bao ngồi đồi thị trước cấp máu cho đám rối mạch mạc, nhánh quan trọng cần bảo tồn - Đoạn tận: tách nhánh động mạch não trước động mạch não giữa: hai nhánh lớn động mạch cảnh Một số trường hợp biến thể giải phẫu đoạn A1 động mạch não trước thiểu sản bất sản, có nhánh não a b Hình Phân chia giải phẫu ĐM cảnh sơ đồ (a) hình ảnh chụp mạch số hóa xóa (b) theo phân loại NYU đề xuất [6] Vì đoạn xương đá, đoạn xoang hang đoạn động mạch mắt có mối liên quan phức tạp với cấu trúc xương, xoang hang, thần kinh mạch máu lân cận nên túi phình vị trí khó bộc lộ kẹp cổ thuận lợi Ngược lại can thiệp nội mạch không phụ thuộc vào liên quan giải phẫu nên định gần tuyệt đối trường hợp túi phình đoạn động mạch cảnh Thêm nữa, có nhiều cấu trúc giả phẫu bao quanh nên phình đoạn vỡ thường khơng nguy hiểm đoạn nằm khoang nhện Các đoạn sau xoang hang, động mạch cảnh nằm khoang nhện, thần kinh thị giác, lên cao, lòng mạch thu hẹp thành mạch mỏng Hai nhánh tận động mạch cảnh gồm ĐM não trước ĐM não ĐM não trước: nhánh bé hai nhánh tận ĐM cảnh ĐM não trước bắt đầu đầu rãnh não bên chạy phía trước thần kinh thị giác tới khe não dọc, nơi nối với ĐM bên đối diện ĐM thông trước Hai ĐM não trước khe não dọc trước, chúng chạy vòng theo thể trai tới đầu sau thể trai nối với ĐM não sau Nhánh lớn tách đường nhánh viền trai ĐM não trước chia làm đoạn: A1- từ chỗ chia đôi tới ĐM thông trước, A2- từ chỗ nối ĐM thông trước tới nguyên ủy ĐM viền trai đoạn A3 - từ sau nguyên ủy ĐM viền trai ĐM não giữa: Là nhánh lớn hai nhánh tận ĐM cảnh Từ nguyên ủy gần xương bướm, ĐM não chạy ngang để dần rời khỏi xương Tiếp hướng sau, vào rãnh não bên bề mặt thùy đảo Tại tách đơi ba Sau thân ĐM não rời khỏi thùy đảo để nắp trán, trán – đỉnh thái dương, dời khỏi rãnh bên để tỏa nhánh vỏ vào mặt bán cầu đại não ĐM não chia làm bốn đoạn Đoạn M1 hay đoạn bướm: từ chỗ tận ĐM cảnh tới chỗ vào rãnh bên Đoạn M2 hay đoạn đảo: đoạn chạy rãnh bên, bề mặt thùy đảo Đoạn M3 hay đoạn nắp: vùng vỏ não quanh thùy đảo mà bị che khuất rãnh bên Đoạn M4 hay đoạn vỏ - đoạn tận cùng: đoạn vỏ não mặt bán cầu 1.2 Động mạch đốt sống - thân Chức hệ động mạch đốt sống - thân cấp máu cho phần não sau (bao gồm đồi thị, thân não, tiểu não, thùy chẩm mặt thùy thái dương đại não) phần tủy cổ 13 a b c Hình Bất thường lạc chỗ động mạch cảnh đoạn xương đá [13] a Sơ đồ phôi thai học b Cộng hưởng từ c Chụp mạch 2.1.4 Vòng nối bất thường hệ cảnh hệ sống Trong thời kỳ bào thai, nhánh nối hệ cảnh hệ sống phong phú, sau chúng biến lại nhánh thơng sau Trong số trường hợp nhánh không mà phát triển to lên, chí đảm nhiệm ln vai trò tưới máu cho hệ sống thay cho ĐM đốt sống 14 a b, Hình Các vòng nối bất thường động mạch cảnh – đm đốt sống thân a Sơ đồ b Nhánh sinh ba hình ảnh CHT [8] Các nhánh gồm nhánh trước đốt sống C1 (proatlantal artery), nhánh hạ thiệt (hypoglossal artery), nhánh nhĩ (otic artery) nhánh sinh ba (trigerminal artery) Khi động mạch thông sau phát triển, nhánh hạ thiệt, nhánh nhĩ nhánh sinh ba thoái triển cuối nhánh trước thân đốt sống C1 Trong nhánh tồn nhánh sinh ba người trưởng thành biến thể thường gặp chiếm tỷ lệ tới 80%, tỷ lệ gặp dân số khoảng 0.2% Vì nhánh sinh ba qua vùng xoang hang, nên chèn ép vào dây thần kinh sọ: III, IV, VI đoạn V1, gây liệt dây vận động đau mặt giảm kích thước động mạch thân đoạn vòng nối 15 Hình Bất thường giải phẫu vòng nối thơng cảnh – đốt sống trước – đốt C1 [8] 2.1.5 Tạo cửa sổ mạch máu (fenestration): Là tình trạng mạch máu từ thân chung, tách hai nhánh song song đoạn ngắn sau chập lại trở thành vòng động mạch kín, máu lưu thơng qua hai kêng song song Biến thể thường thấy vị trí V4 động mạch đốt sống, động mạch thân nền, nhánh P1 động mạch não sau Hoặc vị trí A1 động mạch não trước, M1 động mạch não hệ cảnh Do bất thường này, dòng chảy bị rối loạn dẫn tới dễ hình thành túi phình chỗ, ngồi có túi phình độc lập với vị trí tạo cửa sổ [5] Với động mạch thân ĐM não giữa, hai bên cửa sổ ĐM tách nhánh xiên nuôi cấu trúc não quan trọng, bắt buộc phải bảo tồn, khơng cửa sổ ĐM thơng trước, nút tắc hai nhánh hai nhánh đoạn A1 hai bên kích thước đủ lớn 16 Hình 10 Hình ảnh số trường hợp phình mạch não phối hợp bất thường giải phẫu cửa sổ động mạch: A Phình cửa sổ ĐM thơng trước B Phình cạnh cửa sổ ĐM thơng trước C Phình đỉnh thân kèm cửa sổ đoạn nguyên uỷ ĐM thân [14] Hình 11 Một số trường hợp phình kèm cửa sổ ĐM não [14] 2.1.6 Biến thể giải phẫu đa giác Willis Đa giác Willis thường hay gặp biến đổi giải phẫu, đủ cạnh Động mạch thông sau hay gặp biến đổi giải phẫu bất sản thiểu sản, đoạn P1 ĐM não sau bất sản dẫn tới ĐM thông sau cấp 17 máu cho thuỳ chẩm ĐM thông trước thường gặp biến đổi giải phẫu, kèm theo bất sản đoạn A1 ĐM não trước bên, tạo hình ảnh cửa sổ ĐM Quanh đa giác Willis hay hình thành túi phình, túi phình nằm ĐM thơng sau thơng trước có tỷ lệ vỡ cao Mặc dù chế chưa giải thích rõ ràng, nhiên rối loạn huyết động qua đa giác Willis khuyết thiếu số cạnh Hình 12 Minh họa số biến thể giải phẫu hay gặp phần trước ĐM cảnh đa giác Willis [15] 18 Hình 13 Minh họa số biến thể giải phẫu hay gặp phần sau ĐM cảnh đa giác Willis [15] Đánh giá kích thước nhánh thuộc đa giác Willis huyết động (hướng dòng chảy) hình ảnh chụp mạch giúp đề chiến lược nút tắc hay bảo tồn cạnh có liên quan tới túi phình Khi làm test tắc mạch, số tác giả chủ động hạ huyết áp bệnh nhân xuống 10% so với huyết áp để với mục đích để đánh giá tưới máu não có đủ bù trừ tình trạng huyết áp giảm hay khơng [16] a b Hình 14 Hình chụp số biến thể đa giác Willis: a.Thiểu sản động mạch thông sau bên phải MRI, b: ĐM TT bình thường nên thuốc cản quang từ bên CT phải sang bên trái, Hình ảnh DSA c: Thiểu sản đoạn P1 ĐM não sau bên trái CLVT [5], [17] c 19 III GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO ỨNG DỤNG TRONG CAN THIỆP NỘI MẠCH 3.1 Ứng dụng định gây tắc mạch mang: Các vị trí gây tắc mạch mang tổn thương: - ĐM cảnh trong, ĐM thơng trước, thơng sau có kích thước đủ lớn [16] - ĐM đốt sống, ĐM đốt sống bên đối diện ĐM thơng sau có kích thước đủ lớn [18], [19] - ĐM thông trước, đoạn A1 bên đối diện đủ lớn - ĐM thông sau, đoạn P1 bên đủ lớn - Các nhánh ĐM não, tuần hoàn bàng hệ qua vỏ não đủ tốt - ĐM mắt, bàng hệ với cảnh đủ tốt Dựa nguyên lý bù trừ qua vòng nối giải phẫu, vòng nối thiết lập (VD vòng nối qua nhánh vỏ não), ta gây tắc động mạch đoạn có túi phình Tuy nhiên trước gây tắc, cần làm test tắc mạch tạm thời: - Dùng bóng khơng tách rời (hyper glide ống thơng có đầu gắn bóng VXKL mạch nhỏ) bơm căng gây tắc mạch vòng 1530 phút - Có thể hạ huyết áp khoảng 10% so với huyết áp [16] - Liên tục theo dõi biểu lâm sàng hỏi bệnh, yêu cầu thực số động tác vận động bàn chụp mạch - Chụp bên đối diện để kiểm tra tưới máu sau chỗ gây tắc 20 Nếu test âm tính, bệnh nhân khơng có biểu gì, gây tắc mạch vĩnh viễn Hình 15 Nút tắc động mạch cảnh trái VXKL Onyx điều trị phình khổng lồ: A Hình ảnh túi phình khổng lồ đoạn xoang hang ĐM cảnh trái làm test tắc mạch tạm thời B Hình ảnh nút tắc ĐM cảnh trái VXKL [16] Trường hợp nút tắc ĐM cảnh để điều trị túi phình khổng lồ, cần nút vị trí vị trí có túi phình, sau túi phình tự hình thành huyết khối gây tắc hoàn toàn Trường hợp nút tắc đoạn V4 ĐM đốt sống, cần bảo tồn nhánh ĐM tiểu não sau nhánh lớn, nguồn cấp máu quan trọng cho tiểu não Trường hợp PĐMN vỡ vào xoang hang gây hình thái thơng ĐM cảnh xoang hang trực tiếp Các trường hợp luồng thông thưởng lớn việc điều trị bảo tồn lúc thực Khi nút tắc luồng thông, bắt buộc phải nút đầu vị trí thơng nút tắc vị trí thơng vị trí thơng triệt để [20] Trong trường hợp nút tắc ĐM cảnh PĐMN lại khơng cần nút túi phình mà cần nút túi túi, chí nút túi đủ để gây tắc mạch mang túi phình khơng có dòng chảy dù đa giác Willis thơng tốt (phần lại mỏm cụt) 21 Tuy nhiên phương pháp nên lựa chọn cuối tương lai, bệnh nhân bị tổn thương ĐM bên đối diện, đặc biệt bệnh nhân trẻ Nếu bắt buộc phải gây tắc mạch mang mà khơng lựa chọn khác, tiến hành bắc cầu cảnh – cảnh ngồi trước đó, nút tắc mạch phẫu thuật kẹp mạch tổn thương tiến hành hai sau làm test lại âm tính 3.2 Ứng dụng can thiệp đặt stent ĐHDC đối với trường hợp ĐM cảnh xoắn vặn: [21, 22] Trong số trường hợp phải đặt stent ĐHDC để điều trị phình ĐM não phức tạp, ĐM cảnh xoắn vặn lớn khiến việc đưa stent lên vị trí cần đặt khó khăn, đặc biệt loại stent lớp có độ ma xát với thành vi ống thông lớn Đoạn mạch cần đặt stent cong gấp khiến stent khó nở dễ bị xoắn Để hạn chế yếu tố trên, hệ thống ống thông hỗ trợ phải đủ độ vững Bộ dụng cụ hỗ trợ tiêu chuẩn nên gồm cổng ĐM đùi 8F (introducer), ống thông hỗ trợ (porter) 0.088in tiếp cận tới gốc ĐM cảnh trong, ống thông hỗ trợ 6F đầu mềm tiếp cận gần túi phình Trường hợp ĐM cảnh cong gấp sử dụng thêm ống thông đầu mềm tiếp cận xa 5F (VD Navien 5F), số tác giả đưa ống thông qua vị trí túi phình theo vi ống thơng giúp mạch thẳng hơn, đồng thời thả stent ống thông 5F để stent dễ nở hơn, tránh tượng stent bị gập xoắn Hiện hầu hết loại stent có khả thu hồi thả khoảng 80-90%, có thêm dây dẫn cứng lõi giúp hạn chế bớt ảnh hưởng ĐM cảnh xoắn vặn 22 Hình 16 Ứng dụng ống thơng đầu mềm tiếp cận xa can thiệp thả đặt stent ĐHDC ĐM cảnh xoắn vặn: A: Thân ĐM cánh tay đầu xoắn vặn, B: Túi phình ĐM cảnh ngang mức ĐM thông sau C: Thả stent qua vi ống thông không nở đoạn cong xoang hang D-J: Sử dung ống thông Navien để tiếp cận xa, hỗ trợ bung stent Navien, giúp stent nở tốt K, L: Hình ảnh chụp kiểm tra thấy stent nở tốt, túi phình đọng thuốc đáy [22] 3.3 Ứng dụng tiếp cận tổn thương từ đối bên qua đa giác Willis: [23] Trong số trường hợp ĐM cảnh cong gấp, việc thả stent gặp khó khăn không nở Nếu tiếp cận bên để xử trí, tiếp cận đối bên qua ĐM thông trước ĐM thông trước đủ lớn 23 Hình 17 Ứng dụng tiếp cận đối bên qua động mạch thơng trước xử trí stent ĐHDC khơng nở tốt: Hình ảnh túi phình ĐM cảnh trái đoạn xoang hang có gấp góc đoạn ngồi sọ đoạn xương đá (a,b) Stent Pipeline không nở, tiến hành nong gây vỡ túi phình tạo luồng thơng ĐM cảnh – xoang hang (c) Luồn vi ống thông dây dẫn tiếp cận từ bên phải qua thông trước nong đầu stent (d-g) Kiểm tra lại thấy tắc hồn tồn luồng thơng, ĐM cảnh trái cong gấp góc nhọn đoạn xương đá [23] 3.4 Ứng dụng xử trí sớ biến chứng can thiệp Trong số trường hợp có tai biến can thiệp mạch máu, dựa vào biến đổi giải phẫu mà người ta định có xử trí tai biến hay khơng Một số tai biến khơng ảnh hưởng có ý nghĩa với bệnh nhân cố gắng xử trí tai biến lại gây hậu nặng nề Ví dụ trường hợp nút túi phình ĐM thơng trước, biến chứng gây tắc ĐM thơng trước lồi VXKL Nếu khơng có bất sản A1 bên ta chấp nhận hy sinh ĐM thông trước mà không cần phải cố gắng ép 24 VXKL vào để bảo tồn ĐM thơng trước thủ thuật ép VXKL vào túi phình làm vỡ túi bóc tách mạch máu tai biến luồn dụng cụ xử trí tai biến Hay trường hợp nút PĐMN ĐM cảnh, tai biến huyết khối gây tắc đoạn A1 ĐM não trước, đoạn A2 bù trừ tốt qua ĐM thơng trước từ bên đối diện khơng cần phải cố gắng xử trí lấy huyết khối tiêu sợi huyết thủ thuật lấy huyết khối tiêu sợ huyết làm vỡ huyết khối, bung xa gây tắc nhánh nhỏ ĐM não trước đoạn xa, lúc lại gây nhồi máu thực mà khó có khả bàng hệ bù trừ Ngồi nhận thấy trường hợp tắc mạch xơ vữa, tiến triển từ từ, trường hợp thông động mạch cảnh xoang hang, bệnh nhân thường có giãn bù trừ đa giác Willis tốt trường hợp tắc cấp Trong trường hợp này, khả gây tắc mạch mang khả thi BN biểu triệu chứng thiếu máu não KẾT LUẬN Hệ ĐM não bao gồm hệ ĐM cảnh hệ ĐM sống cấp máu nuôi cấu trúc não bộ, hai hệ nối thông với sọ qua đa giác Willis qua ĐM thông trước, thơng sau Đa giác Willis vòng nối quan trọng giúp ổn định huyết động bù trừ cho hai hệ hai bên phải – trái Hệ mạch não tồn nhiều biến thể bất thường giải phẫu Điển hình đa giác Willis thiếu vài cạnh Hay tồn vòng nối thơng ĐM cảnh – ĐM đốt sống thân Các ĐM não có biến thể số lượng, phân chia hợp (biến thể cửa sổ động mạch) Các biến thể giải phẫu thường có liên quan tới hình thành túi phình mạch não, chưa chứng minh rõ ràng chế 25 Việc nắm vững đặc điểm hình thái biến thể giải phẫu giúp bác sĩ điện quang can thiệp hay bác sĩ phẫu thuật có chiến lược lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý xử trí tai biến phù hợp Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh ngày CLVT đa dãy, CHT, chụp mạch số hố xố có độ phân giải cao, sử dụng để đánh giá cụ thể bất thường giải phẫu TÀI LIỆU THAM KHẢO Hoàng Văn Cúc, N.V.H (2006) Giải phẫu người Nhà xuất y học Trịnh Văn Minh and Nguyễn Văn Huy, Giải phẫu người (hệ thần kinh -hệ nội tiết) 2012, Nhà xuất giáo dục Việt Nam Krejza, J., et al (2006) Carotid Artery Diameter in Men and Women and the Relation to Body and Neck Size Stroke, 37(4),1103-1105 Adnan I Qureshi and Alexandros I Georgiadis, Atlas of Interventional neurology DemosMEDICAL Anne G Osborn (2004), diagnostic cerebral angiography, Lippincott Willias and Wilkins Shapiro, M., et al (2013) Toward an Endovascular Internal Carotid Artery Classification System Vol 35 Standring, S (2016) Gray's anatomy: the anatomical basis of clinical practice - 41th edition New York : Elsevier Gianni Boris Bradac, Cerebral Angiography - Nornal anatomy vascular pathology 2011: Springer- Verlag Berlin Heideberg Ngơ Xn Khoa (2012) Đường kính động mạch não hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy Tạp chí nghiên cứu y học, 80(2)-2012 10 Vrselja, Z., et al (2014) Function of circle of Willis J Cereb Blood Flow Metab, 34(4),578-84 11 Paulsen, F., et al (2000) Curving and looping of the internal carotid artery in relation to the pharynx: frequency, embryology and clinical implications Journal of Anatomy, 197(Pt 3),373-381 12 Haussen, D.C., et al (2017), Carotid Web (Intimal Fibromuscular Dysplasia) Has High Stroke Recurrence Risk and Is Amenable to Stenting Stroke 13 Lo, W.W., L.G Solti-Bohman, and J.T McElveen, Jr (1985) Aberrant carotid artery: radiologic diagnosis with emphasis on high-resolution computed tomography Radiographics, 5(6),985-93 14 van Rooij, S.B.T., et al (2009) Fenestrations of Intracranial Arteries Detected with 3D Rotational Angiography American Journal of Neuroradiology, 30(7),1347 15 Hartkamp, M.J., et al (1999) Circle of Willis Collateral Flow Investigated by Magnetic Resonance Angiography Stroke, 30(12),2671 16 Elhammady, M.S., et al (2010) Carotid artery sacrifice for unclippable and uncoilable aneurysms: endovascular occlusion vs common carotid artery ligation Neurosurgery, 67(5),1431-6; discussion 1437 17 Trần Anh Tuấn and Phạm Minh Thông (2011), Chảy máu nhện: chẩn đốn xử trí Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, số 63,7-13 18 van Rooij, W.J and M Sluzewski (2009) Endovascular treatment of large and giant aneurysms AJNR Am J Neuroradiol, 30(1),12-8 19 Leibowitz, R., et al (2003), Parent Vessel Occlusion for Vertebrobasilar Fusiform and Dissecting Aneurysms American Journal of Neuroradiology, 24(5),902-907 20 Phạm Minh Thông and Bùi Văn Giang (2012), Thông động mạch cảnh xoang hang Nhà xuất Y học 21 Park, M (2018) Flow Diversion of Cerebral Aneurysms Thieme Medical Publishers, 22 Lin, L.-M., et al (2015) Intra-DIC (distal intracranial catheter) deployment of the Pipeline embolization device: a novel rescue strategy for failed device expansion Journal of NeuroInterventional Surgery 23 Navarro, R., et al (2014) Retrograde trans-anterior communicating artery rescue of unopened Pipeline Embolization Device with balloon dilation: complication management Journal of NeuroInterventional Surgery ... tích giải phẫu hệ động mạch cảnh mối liên quan tổng thể với hệ mạch não, số baát thường biến thể ứng dụng chẩn đốn điều trị can thiệp phình mạch não 2 I GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO Não. .. ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN THÁI BÌNH GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH Thầy hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Văn... não sau bên trái CLVT [5], [17] c 19 III GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO ỨNG DỤNG TRONG CAN THIỆP NỘI MẠCH 3.1 Ứng dụng định gây tắc mạch mang: Các vị trí gây tắc mạch mang tổn thương: - ĐM cảnh trong,