CHỬA NGOÀI tử CUNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== HỌC PHẦN CHỬA NGỒI TỬ CUNG NCS : Đàm Thị Quỳnh Liên Khóa : 33 Chuyên ngành : Sản phụ khoa HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BPTT : Biện pháp tránh thai BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CNTC : Chửa tử cung hCG : Human chorionic gonadotropin HTSS : Hỗ trợ sinh sản LTQĐTD : Lây truyền qua đường tình dục MTX : Methotrexate NC : Nghiên cứu NS : Nội soi OR : Tỷ suất chênh PT : Phẫu thuật SOB : Soi ổ bụng SPK : Sản phụ khoa STT : Số thứ tự TC : Tử cung TTTON : Thụ tinh ống nghiệm TTVTC : Tổn thương vòi tử cung UI : Unit international VTC : Vòi tử cung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .3 NGUYÊN NHÂN CỦA CHỬA NGOÀI TỬ CUNG .3 1.1 Nguyên nhân học 1.2 Nguyên nhân CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 2.1 Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung 2.2 Tiền sử chửa tử cung 2.3 Tiếp xúc với diethylstibestrol 2.4 Dụng cụ tránh thai .4 2.5 Viêm tiểu khung bệnh lây truyền qua đường tình dục 2.6 Vơ sinh .4 2.7 Số lượng bạn tình 2.8 Hút thuốc .5 2.9 Thụt rửa âm đạo 2.10 Thuốc uống tránh thai .5 2.11 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản GIẢI PHẪU BỆNH CỦA CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 3.1 Giải phẫu bệnh chửa tử cung 3.2 Vị trí chửa tử cung 3.3 Diễn biến chửa tử cung .6 3.4 Diễn biến tự nhiên chửa vòi tử cung 3.5 Ảnh hưởng chửa tử cung đến tương lai sinh sản CHẨN ĐỐN CHỬA NGỒI TỬ CUNG .9 4.1 Các dấu hiệu lâm sàng .9 4.2 Thăm dò chẩn đoán 10 ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 15 5.1 Phương pháp phẫu thuật 16 5.2 Phương pháp điều trị nội khoa 19 5.3 Phương pháp điều trị theo dõi 22 CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGỒI TỬ CUNG KHƠNG PHẢI Ở VÒI TỬ CUNG 23 6.1 Chửa ống cổ tử cung 23 6.2 Chửa ổ bụng 24 6.3 Chửa buồng trứng 26 6.4 Chửa kẽ VTC 27 6.5 Chửa vết mổ tử cung .28 6.6 Vừa có thai vừa chửa ngồi tử cung (Heterotopic Pregnancy) 30 6.7 Chửa dây chằng rộng .30 6.8 Chửa tử cung kết hợp 31 KẾT LUẬN 32 DANH MỤC HÌNH Hình Vị trí, tần xuất CNTC sau thụ thai tự nhiên sau hỗ trợ sinh sản Hình Hình ảnh trực tiếp điển hình CNTC 11 Hình Hình ảnh khối chửa VTC qua soi ổ bụng 14 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung (CNTC) nguyên nhân đứng hàng thứ tư gây tử vong mẹ Vương Quốc Anh nguyên nhân gây tử vong mẹ tháng đầu Hoa Kỳ Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ CNTC tăng từ 4,5/1000 thai nghén năm 1970 lên 19,7/1000 thai nghén năm 1992 Tại Na Uy tăng từ 12,5/1000 thai nghén năm 1976 lên 18/1000 thai nghén năm 1993 Tại bệnh viện Từ Dũ năm 2000 tần suất CNTC 3,1%, năm 2001 3,88%, đến năm 2002 4,04% tổng số sản phụ đẻ Tại BVPSTƯ năm từ 1985 đến 1989 có 582 trường hợp, năm 1996 202 trường hợp, năm 2001 767 trường hợp năm 2014 tính riêng trường hợp CNTC phẫu thuật 2840 trường hợp Mặc dù tỷ lệ chửa tử cung Hoa Kỳ tăng lần giai đoạn 1970-1989, nguy tử vong chửa tử cung giảm 90% Sở dĩ tỷ lệ tử vong giảm nhận thức bệnh tăng, đồng thời có tiến chẩn đốn điều trị chửa ngồi tử cung Ở nhiều sở chuyên khoa, 50% số trường hợp chửa ngồi tử cung chẩn đốn điều trị trước vòi tử cung vỡ Tuy nhiên, nhiều sở, bệnh nhân đến viện có tình trạng rỉ máu vỡ khối chửa Khoảng 15% trường hợp chửa tử cung vỡ trước có dấu hiệu chậm kinh, đặc biệt bệnh nhân mà kinh nguyệt không Ra máu xung quanh ngày dự kiến có kinh gặp 50% bệnh nhân chửa ngồi tử cung, nhiều bệnh nhân thầy thuốc khơng nghĩ tới việc có thai Ra máu âm đạo xảy sau chậm kinh Các triệu chứng lâm sàng chửa tử cung thường xuất sau 6-10 tuần kể từ lần có kinh cuối Theo cổ điển, dấu hiệu đau bụng máu kèm theo khối phần phụ tiêu chuẩn để chẩn đốn chửa ngồi tử cung, nhiên theo Schwartz DiPietro, nghiên cứu trường hợp có đầy đủ triệu chứng có khoảng 14% chửa ngồi tử cung Ở giai đoạn sớm chửa tử cung, triệu chứng có giá trị tiên đốn so với giai đoạn muộn bệnh Vì vậy, việc cập nhật kiến thức chẩn đốn điều trị chửa ngồi tử cung quan trọng Trong tiểu luận chúng tơi sâu phân tích kiến thức chẩn đốn điều trị chửa ngồi tử cung nhằm cải thiện thiếu sót chẩn đốn điều trị chửa tử cung NỘI DUNG NGUYÊN NHÂN CỦA CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 1.1 Nguyên nhân học 1.1.1 Tổn thương vòi tử cung viêm nhiễm : Theo Westrom, khoảng 45% trường hợp chửa ngồi tử cung có tiền sử viêm vòi tử cung Hậu viêm vòi tử cung làm cho thành VTC dày, cứng, giảm nhu động, giảm tế bào có lơng tế bào chế tiết, làm yếu tố đẩy lông tế bào kèm theo luồng dịch lòng VTC đặc lại, dẫn tới làm chậm trình vận chuyển trứng, đồng thời làm hẹp lòng VTC, cuối CNTC 1.1.2 Khối u vòi tử cung: Các khối u VTC lành tính hay ác tính, chèn ép phát triển vào lòng vòi tử cung gây hẹp lòng VTC Có thể lạc nội mạc tử cung lớp mạc, lớp niêm mạc vòi tử cung, làm hẹp lòng VTC Trong trình trứng di chuyển buồng tử cung gặp phải chỗ tắc làm tổ gây CNTC 1.1.3 Sự bất thường vòi tử cung: Do cấu trúc giải phẫu vòi tử cung khơng hồn chỉnh VTC phát triển, túi thừa, thiểu sản góp phần gây CNTC 1.2 Nguyên nhân 1.2.1 Trứng vòng: Nỗn phóng từ buồng trứng bên lại vòng qua vòi tử cung bên đối diện để vào buồng tử cung, làm cho thời gian quãng đường di chuyển dài ra, phôi chưa kịp vào làm tổ buồng tử cung làm tổ VTC Khoảng 16% chửa vòi tử cung kết rụng trứng bên đối diện 1.2.2 Rối loạn cân nội tiết: Rối loạn cân nội tiết làm thay đổi co bóp vòi tử cung làm giảm chuyển động tế bào lơng mao lòng VTC, ảnh hưởng tới di chuyển phơi gây chửa ngồi tử cung 1.2.3 Do thân phôi: Phôi phát triển nhanh trình phân bào chửa nhiều thai, nên kích thước phơi lớn nhanh to lòng vòi tử cung, phơi bị giữ lại gây CNTC CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 2.1 Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung: Tỷ lệ chửa ngồi tử cung sau điều trị tắc vòi tử cung đoạn xa từ 2% đến 18%, sau vi phẫu nối VTC triệt sản khoảng 4% 2.2 Tiền sử chửa tử cung: Tiền sử CNTC làm tăng nguy chửa tử cung lên - lần tăng lên theo số lần bị CNTC 2.3 Tiếp xúc với diethylstibestrol (DES): Sự tiếp xúc với DES tử cung làm giảm mơ vùng loa, lỗ vòi tử cung nhỏ giảm chiều dài, giảm đường kính VTC làm tăng nguy CNTC lên lần 2.4 Dụng cụ tránh thai: Làm tăng nguy CNTC, theo Tatum Schmidt đặt dụng cụ tử cung mà có thai thì 4% trường hợp có thai chửa tử cung 2.5 Viêm tiểu khung bệnh lây truyền qua đường tình dục: Tỷ lệ chửa ngồi tử cung nhóm viêm tiểu khung cao gấp lần so với nhóm chứng 24 trường hợp thai nghén có trường hợp CNTC Theo Westrom thì: (1) Nếu lần bị viêm VTC, tỷ lệ tắc VTC hai bên chiếm 12,8%, (2) Nếu hai lần bị viêm VTC, tỷ lệ tắc VTC hai bên 35% (3) Nếu ba lần bị viêm vòi tử cung, tỷ lệ tắc VTC hai bên 75% Ngoài khoảng 4% thai nghén sau bị viêm vòi tử cung CNTC 2.6 Vô sinh: Nguy CNTC nhóm vơ sinh cao gấp 2,6 - 4,7 lần so với nhóm khơng có tiền sử vơ sinh 2.7 Số lượng bạn tình: Những phụ nữ có từ hai người tình trở lên có nguy CNTC gấp 3,5 - 8,5 lần Nguyên nhân tăng nguy viêm nhiễm đường sinh dục tăng tỷ lệ viêm nhiễm lây truyền qua đường tình dục 21 * MTX đơn độc + MTX 50 mg/m2 da tiêm bắp Liều MTX thứ hai dùng βhCG tăng so sánh ngày thứ ngày thứ + Ưu điểm: Giá thành thấp, kỹ thuật đơn giản, theo dõi đơn giản, người bệnh dễ chấp nhận Thành công 94,2%, tác dụng phụ phương pháp khác + Nhược điểm: Có thể gây độc liều cao dùng lần * MTX tiêm chỗ + Năm 1987, Feichtingern cộng báo cáo kết tiêm trực tiếp MTX hướng dẫn siêu âm vào khối thai, với liều lượng 10mg MTX khối chửa thoái triển tuần Kojima cộng báo cáo kết tiêm MTX trực tiếp nội soi ổ bụng Về mặt lý thuyết, tiêm trực tiếp MTX vào khối chửa có ưu điểm so với đường tồn thân nồng độ MTX vị trí làm tổ cao nhiều tiêm trực tiếp so với toàn thân Với phân bố tồn thân nên lượng nhỏ thuốc MTX đủ giảm độc tính Tuy nhiên Schiff cộng nghiên cứu dược động học MTX cho thấy đỉnh nồng độ MTX máu tương tự hai nhóm tiêm trực tiếp MTX chỗ dùng MTX đường toàn thân + Ưu điểm: Liều lượng thuốc thấp nên độc, tiết kiệm thuốc, tỷ lệ thành công 83%, tác dụng phụ tương tự phương pháp khác + Nhược điểm: Thủ thuật phức tạp phải phối hợp với bác sỹ siêu âm bác sỹ nội soi, bệnh nhân phải tiền mê làm siêu âm gây mê làm nội soi * MTX kết hợp với thuốc khác: Mifepristone dùng kết hợp với MTX để điều trị CNTC Một số nghiên cứu không ngẫu nhiên cho thấy kết hợp làm giảm tỷ lệ thất bại điều trị.Tuy nhiên cần có nhiều nghiên cứu thêm để đánh giá hiệu điều trị mifepristone đơn độc phối hợp với MTX điều trị CNTC 22 5.2.2 Các thuốc khác - Dùng prostaglandin khơng khuyến cáo hiệu thấp tác dụng phụ nhiều kích ứng dày ruột, tăng huyết áp ác tính loạn nhịp tim - Đường ưu trương độc tính, tiêm chỗ vào túi thai hướng dẫn siêu âm soi ổ bụng Lang cộng báo cáo tỷ lệ thành công 92% dùng đường ưu trương tiêm nội soi ổ bụng Gjelland cộng báo cáo tỷ lệ thành công 82% dùng đường ưu trương tiêm chỗ vào khối chửa hướng dẫn siêu âm 5.2.3 Các quan điểm điều trị MTX tồn thân hay mở thơng vòi tử cung - Một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm, so sánh MTX đa liều với nội soi mở thơng vòi tử cung bảo tồn cho thấy: Ngun bào ni tồn thấp nhóm MTX đa liều (4%) so với nội soi mở thơng vòi tử cung (20%) Tuy nhiên, 14% trường hợp phải phẫu thuật chảy máu tiến triển vỡ vòi tử cung nhóm MTX đa liều có 8% nhóm nội soi mở thơng cần cắt vòi tử cung Tác dụng phụ thường gặp nhóm MTX (61%) so với nhóm nội soi (22%) Sau 18 tháng khơng có khác biệt nhóm tỷ lệ có thai tử cung chửa tử cung nhắc lại - Điều trị MTX toàn thân đắt hơn, hạn chế hoạt động xã hội nhiều hơn, đau nhiều buồn phiền nhiều so với nội soi 5.3 Phương pháp điều trị theo dõi - Năm 1988 Fernandez cộng báo cáo thối triển tự nhiên chửa ngồi tử cung 64% trường hợp lựa chọn cẩn thận Thời gian trung bình cho thối triển 20+/- 13 ngày Thoái triển tự nhiên thường gặp nồng độ βhCG ban đầu < 1000 mIU/ml Theo tác giả nồng độ βhCG < 1000 mIU/ml, dịch ổ bụng < 50 ml kích thước khối máu tụ vòi tử cung < cm điều trị thành công phương pháp theo dõi 23 - Các nghiên cứu rộng cho kết tương tự Korhonen cộng đưa tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: Nồng độ βhCG giảm, siêu âm không thấy túi thai tử cung khối phần phụ có kích thước 4cm mà khơng có hoạt động tim thai, 77 trường hợp (65%) tổng số 118 trường hợp khối chửa thoái triển tự nhiên Các bệnh nhân lại phải mổ nội soi đau bụng tăng lên, tăng thể tích dịch đồ, nồng độ βhCG không thay đổi tăng lên Các tác giả thông báo kết thành công cao nồng độ βhCG ban đầu thấp - Các yếu tố tiên lượng cho thành công phương pháp theo dõi: + Nồng độ βhCG ban đầu thấp: Thành công 98% nồng độ βhCG < 200 mIU/ml, thành công 73% nồng độ βhCG < 500 mIU/ml + Khối chửa có kích thước < cm, khơng có hoạt động tim thai siêu âm + Máu bụng < 50 ml có tiên lượng tốt + Bằng chứng thối triển khối chửa siêu âm Sự giảm kích thước khối chửa ngày thứ có độ nhạy 84% độ đặc hiệu 100% việc tiên đoán thoái triển tự nhiên + Tuy nhiên nguy vỡ vòi tử cung tồn nguyên bào nuôi xảy nồng độ βhCG < 100 mIU/ml CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGỒI TỬ CUNG KHƠNG PHẢI Ở VỊI TỬ CUNG 6.1 Chửa ống cổ tử cung - Là làm tổ trứng thụ tinh ống cổ tử cung Đây vị trí gặp thường biểu sảy thai tự nhiên, lại nguy hiểm ngun bào ni xun qua thành cổ tử cung vào mạch máu cung cấp cho tử cung Tỷ lệ chửa ống cổ tử cung 1/16,000 thai nghén, nguy chửa ống cổ tử cung nong nạo, khoảng 68,6% chửa ống cổ có tiền sử nong nạo buồng tử cung 24 - Chẩn đoán: Paalman Mc Elin đề nghị tiêu chuẩn lâm sàng sau: (1) Chảy máu tử cung không kèm đau bụng sau thời gian vô kinh; (2) Cổ tử cung to mềm tương đương lớn so với thân tử cung; (3) Phần rau thai hoàn toàn nằm buồng cổ tử cung; (4) Lỗ cổ tử cung đóng (5) Lỗ ngồi cổ tử cung mở phần - Điều trị: + Trước đây: Phẫu thuật triệt để cắt tử cung bảo tồn tử cung phương pháp nong nạo, phải chọn lọc bệnh nhân cẩn thận phải chấp nhận nguy băng huyết Để hạn chế bớt lượng máu đến cổ tử cung, trước mổ thắt nhánh cổ tử cung động mạch tử cung, khâu vòng cổ tử cung, làm tắc động mạch tử cung, tiêm vasopressin vào cổ tử cung + Ngày nay: phối hợp nhiều phương pháp điều trị  Nội khoa (bằng MTX đơn kết hợp với kalicorua)  Hút thai + khâu vòng CTC, chèn bóng  Diệt phơi thai  Phẫu thuật  Nút mạch hỗ trợ 6.2 Chửa ổ bụng - Là làm tổ trứng thụ tinh ổ bụng Có loại chửa ổ bụng: (1) Chửa ổ bụng tiên phát; (2) Chửa ổ bụng thứ phát tồn bọc thai bong từ vị trí làm tổ nguyên phát vào ổ bụng làm tổ ổ phúc mạc, hầu hết thứ phát sau chửa vòi tử cung, chửa buồng trứng chí chửa tử cung - Sự làm tổ trứng xẩy vị trí ổ bụng giống kiểu lạc nội mạc tử cung dây chằng rộng, mạc treo đại tràng, mạc nối lớn, mạc treo tiểu tràng, tá tràng khoang phúc mạc, có 25 số trường hợp gan lách Tuy nhiên, vị trí phổ biến túi sau, mặt sau tử cung mặt trước đại tràng xích-ma - Chửa ổ bụng không bị hạn chế khoảng trống chửa vòi tử cung, phát triển rau thai hệ thống huyết quản có đủ khả cung cấp máu cho rau thai, khoảng 25% trường hợp chửa ổ bụng rau thai phát triển đầy đủ tiến triển đến giai đoạn muộn Vì khơng có lớp màng rụng, nên khơng có tượng bong rau cố gắng lấy rau gây băng huyết Tỷ lệ chửa ổ bụng tiến triển 1/50,820 ca đẻ, tỷ lệ tử vong chu sinh 40-95%, tỷ lệ thai bất thường 30-90% tỷ lệ tử vong mẹ 0,5-18% - Chẩn đoán: + Chửa ổ bụng nguyên phát: (1) Hình dáng của vòi tử cung bình thường; (2) Khơng có lỗ rò tử cung - ổ bụng (3) Bánh rau bám bề mặt phúc mạc + Chửa ổ bụng thứ phát phát: Vì gặp, nên có nghi ngờ cho phép thầy thuốc chẩn đoán sớm, triệu chứng thường gặp: Đau bụng, nôn buồn nôn, máu âm đạo tháng đầu giảm cử động thai Khám thấy vị trí thai bất thường, dễ sờ phần thai, bụng nhạy cảm bất thường, cổ tử cung thay đổi vị trí tử cung to tách khỏi phần thai Siêu âm cộng hưởng từ giúp chẩn đoán sớm - Tiên lượng: Do làm tổ lạc chỗ nên chức bánh rau không đầy đủ, dẫn tới thai chậm phát triển, suy thai thai chết đột ngột Dị dạng thai thường gặp do thiểu ối nặng chèn ép thất thường Nếu thai chết, thai nhi tái hấp thu bị can-xi hố tạo thành hoá thạch, khoảng 10-25% thai đẻ sống chửa ổ bụng tiến triển, có nửa số trẻ sống sót 1tuần Chảy máu nhiễm trùng nguyên nhân quan trọng gây tử vong mẹ 26 - Điều trị: Khi mở bụng, túi thai giả thường dễ xác định, nên rạch vào vùng vô mạch, thường gặp thiểu ối, thai thường nằm vị trí bất thường Đánh giá vị trí bánh rau bám quan trọng, lấy bánh rau nguy chảy máu nhiều, để lại bánh rau tránh nguy chảy máu thối triển bánh rau vài tháng tới vài năm thời gian có biến chứng: (1) Nhiễm trùng bánh rau; (2) Đau bụng kéo dài; (3) Tắc ruột; (4) Đông máu rải rác lòng mạch; (5) Tạo thành nang chứa dịch ối; (6) Bệnh nguyên bào nuôi tồn 6.3 Chửa buồng trứng - Là làm tổ trứng thụ tinh buồng trứng Có loại chửa buồng trứng: (1) Chửa buồng trứng nguyên phát trứng thụ tinh nằm nang nỗn nỗn thụ tinh ngồi vòi tử cung làm tổ buồng trứng; (2) Chửa buồng trứng thứ phát trứng thụ tinh vòi tử cung quay ngược lại làm tổ buồng trứng - Chửa buồng trứng chiếm 0,2% trường hợp chửa tử cung, mối liên quan chửa buồng trứng dụng cụ tử cung tranh luận, nghiên cứu 19 trường hợp chửa buồng trứng, có 13 trường hợp (68%) sử dụng dụng cụ tử cung, nghiên cứu dựa giả thuyết thống kê cho thấy, dụng cụ tử cung làm giảm làm tổ buồng tử cung 99,5% làm tổ vòi tử cung 95% khơng rõ có ảnh hưởng tới chửa buồng trứng hay không Nguồn cung cấp máu cho buồng trứng rào nên vỡ nguy hiểm Chửa buồng trứng thường gây sảy vào ổ bụng tháng đầu thời kỳ thai nghén, số trường hợp phát triển đến đủ tháng - Chẩn đoán: Biểu lâm sàng giống chửa vòi tử cung thường chẩn đốn hồi cứu sau phẫu thuật, tiêu chuẩn chẩn đoán hồi cứu: (1) Vòi tử cung bình thường tách biệt với buồng trứng; (2) Trên mô bệnh học chửa nguyên phát thấy rõ mô buồng trứng đặc biệt tuyến vàng vách 27 túi thai, chửa thứ phát thấy vòi tử cung buồng trứng dính với đơi dính với tổ chức tạng xung quanh - Điều trị: + Nếu chẩn đoán sớm mổ nội soi cắt góc buồng trứng chẩn đoán muộn phải mở bụng + Một nghiên cứu tập Anh, năm 2003-2008 12 chửa buồng trứng có giải phẫu bệnh số 421 chửa ngồi tử cung Tuổi thai trung bình 45 ngày Tất trường hợp đau bụng trường hợp (33%) máu âm đạo, trường hợp (8%) choáng trước nội soi; trường hợp (33%) có yếu tố nguy chửa ngồi tử cung, số mang dụng cụ tử cung Chẩn đốn chửa ngồi tử cung trước mổ thực 11 trường hợp (92%) siêu âm đường âm đạo chửa buồng trứng trường hợp (75%) Tất bệnh nhân mổ nội soi mà chuyển mở bụng, 11 trường hợp (92%) bảo tồn buồng trứng, trường hợp phải cắt buồng trứng Thời gian mổ trung bình 49 phút Khơng có bệnh nhân cần điều trị thêm.Thời gian nằm viện trung bình ngày khơng có biến chứng Do tính chất gặp nên nghiên cứu lớn chửa buồng trứng điều trị nội soi 6.4 Chửa kẽ VTC - Là làm tổ trứng thụ tinh đoạn vòi tử cung nằm thành tử cung, vùng cung cấp nhiều máu nên vỡ nguy hiểm, chửa kẽ chiếm - 4% trường hợp chửa vòi tử cung, tử vong chửa kẽ 2-2,5%, khoảng 20% trường hợp tiến triển 12 tuần, 37,5% chửa kẽ có tiền sử cắt vòi tử cung bên - Siêu âm phương tiện có giá trị chẩn đốn chửa kẽ Soi ổ bụng vừa có tác dụng chẩn đoán xác định loại trừ rau đâm xuyên vừa để phân biệt với chửa kẽ 28 - Điều trị: + Phẫu thuật:  Mở bụng nội soi xẻ góc, kẽ tử cung lấy khối chửa, khâu cầm máu  Mở bụng NS cắt tử cung + Nội khoa: (1) MTX toàn thân (đơn liều đa liều) hay chỗ hướng dẫn siêu âm soi ổ bụng Tỷ lệ thành công chung từ 67%100%, tỷ lệ thành cơng MTX toàn thân 80 - 91% chỗ 91%; (2) Kaliclorua tiêm chỗ + Một nghiên cứu hồi cứu từ 2001-2006 53 trường hợp chửa kẽ điều trị nội soi, có 52 trường hợp nội soi, trường hợp mở bụng, 33 trường hợp cắt góc, 13 trường hợp mở góc, trường hợp cắt vòi tử cung, trường hợp tiêm MTX βhCG kéo dài sau mổ, 18 trường hợp có thai, trường hợp sẩy sớm, 10 trường hợp thai > 24 tuần, trường hợp đẻ đường dưới, trường hợp mổ đẻ, khơng có trường hợp nứt sẹo vỡ tử cung Từ nghiên cứu tác giả kết luận: Nội soi an toàn hiệu điều trị chửa kẽ phẫu thuật viên có kinh nghiệm trang thiết bị đầy đủ 6.5 Chửa vết mổ tử cung - Chửa vết mổ làm tổ trứng thụ tinh thành tử cung có liên quan tới sẹo mổ (Cheng 2003) Khoảng 72% chửa vết mổ có tiền sử mổ nhiều lần (Jurkovic 2003) Có loại chửa vết mổ: Một loại khối chửa phát triển phía eo- cổ tử cung phía buồng tử cung thai phát triển đến đủ tháng; loại khối chửa phát triển phía sẹo mổ dẫn đến chảy máu tháng đầu - Chẩn đoán: + Chửa vết mổ thường khơng có triệu chứng, tình cờ phát qua siêu âm thai định kỳ, hay chẩn đoán muộn làm thủ thuật hút thai thấy chảy máu nhiều có dấu hiệu vỡ tử cung máu đe doạ tính 29 mạng người bệnh triệu chứng lâm sàng khơng điển hình (Seow et al., 2000, 2004; Weimin and Wenqing, 2002; Yang and Jeng, 2003; Maymon et al , 2004) + Các tiêu chuẩn siêu âm (theo Vial 2000): (1) Buồng tử cung rỗng, (2) Buồng cổ tử cung rỗng, (3) Túi thai nằm đoạn eo thành trước tử cung lớp túi thai - bàng quang giảm kích thước (4) Trên đường cắt đứng dọc tử cung hướng đầu dò vào túi thai thấy thành trước tử cung khơng liên tục + Các thăm dò khác giúp chẩn đốn: (1) Doppler thấy tăng dòng chảy xung quanh ngun bào ni đồng thời phân biệt chửa vết mổ thai sống với chửa tử cung thai chết (Jurkovic 2003); (2) Cộng hưởng từ thấy rõ vị trí túi thai ấn vào bề mặt ống cổ tử cung (Weimin Wenquing 2002); (3) Soi bàng quang loại trừ nguyên bào nuôi đâm xuyên qua thành bàng quang; (4) Soi buồng tử cung soi ổ bụng (Lee 1999, Seow 2000) + Chẩn đoán phân biệt biệt với làm tổ eo- ống cổ tử cung sẩy thai tự nhiên tiến triển (Fylstra 2002) - Điều trị + Điều trị nội: (1) MTX toàn thân chỗ kết hợp hai Do xung quanh túi thai tổ chức sẹo xơ tổ chức liên kết giàu mạch máu nên đường chỗ cho kết tốt đường toàn thân, việc chọc hút túi thai qua đường chỗ quan trọng; (2) Tiêm kaliclorua trực tiếp vào ngực thai MTX tiêm vào túi thai xung quanh; (3) Tiêm kaliclorua đơn thuần; (4) Tiêm đường ưu trương vào túi thai sau dùng MTX toàn thân; (5) Để tránh nguy vỡ tử cung số tác giả kết hợp làm tắc động mạch tử cung hai bên tiêm vasopressin vào ống cổ tử cung 30  + Điều trị phẫu thuật: (1) Soi buồng tử cung kết hợp với rạch hút khối chửa qua soi ổ bụng; (2) Mở bụng lấy khối chửa cắt lọc vết mổ bảo tồn tử cung; (3) Hút thai siêu âm điều trị MTX kèm theo, chèn bóng, kẹp CTC phối hợp chảy máu 6.6 Vừa có thai vừa chửa tử cung (Heterotopic Pregnancy) - Là vừa có thai tử cung vừa có thai ngồi tử cung, chu kỳ tự nhiên tỷ lệ 1/30,000 thai nghén, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tỷ lệ chiếm 0,75-1,5% thai nghén Dùng thuốc kích thích phóng nỗn làm tăng tỷ lệ đa thai tăng tỷ lệ vừa có thai vừa chửa ngồi tử cung - Chẩn đốn: Đau bụng, sờ thấy khối phần phụ, kích thích phúc mạc tử cung to, lúc nội soi mở bụng thấy hồng thể, máu bụng, tử cung to Theo Schenker Rojansky, gần nửa trường hợp bị vỡ xuất huyết vào thời điểm chẩn đoán bệnh Xét nghiệm βhCG siêu âm đường âm đạo khơng có giá trị việc chẩn đoán sớm 6.7 Chửa dây chằng rộng - Là làm tổ trứng thụ tinh hai dây chằng rộng, vị trí gặp, có giả thuyết giải thích tình trạng này: Sự làm tổ nguyên phát dây chằng rộng làm tổ thứ phát sau làm tổ nguyên phát vị trí Đa số chửa dây chằng rộng kết làm tổ thứ phát sau khối chửa nguyên phát vòi tử cung vỡ vào dây chằng rộng Thường chẩn đoán sau mổ, chửa dây chằng rộng phát triển lớn lên - Qua nghiên cứu nhận thấy chửa dây chằng rộng hầu hết gặp sau có cắt VTC sau mổ triệt sản Sinh lý bệnh chửa dây chằng rộng khơng rõ xuất lỗ rò vòi tử cung phúc mạc vị trí vòi tử cung bị đốt điện làm cho tinh trùng chui qua gặp nỗn 31 - Điều trị: Phẫu thuật để lấy thai rau, tuỳ thuộc vào tuổi thai lúc chẩn đoán điều trị phẫu thuật nội, MTX khơng khuyến cáo điều trị chửa dây chằng rộng 6.8 Chửa tử cung kết hợp - Phân loại: (1) Chửa ống cổ tử cung - Thai tử cung; (2) Chửa buồng trứng - Thai tử cung; (3) Chửa ổ bụng - Thai tử cung (4) Chửa kẽ - Thai tử cung - Điều trị: (1) Nội soi phương pháp điều trị hợp lý nhất; (2) Mở bụng trường hợp huyết động không ổn định chửa kẽ - thai tử cung; (3) Tiêm kaliclorua vào túi thai tử cung; (4) Chống định dùng MTX có thai buồng tử cung sống - Rất trường hợp, chửa bụng thai tử cung phát triển đến đủ tháng Trong y văn, Reece cộng báo cáo 13 trường hợp hai thai phát triển đến đủ tháng hai thai đẻ sống 32 KẾT LUẬN - Tỷ lệ chửa tử cung ngày tăng toàn giới, nguyên nhân làm tăng tỷ lệ chửa tử cung tăng tỷ lệ viêm tiểu khung bệnh lây truyền qua đường tình dục, ngồi việc áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản góp phần làm gia tăng tỷ lệ chửa ngồi tử cung Tuy nhiên, nhờ có nhiều tiến khoa học giúp chẩn đoán sớm điều trị kịp thời nên làm giảm tỷ lệ tử vong chửa tử cung - Các triệu chứng lâm sàng chửa ngồi tử cung khơng đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với bệnh khác doạ sẩy thai, sẩy thai, chửa trứng…Tất bệnh có chung triệu chứng người có thai kèm theo đau bụng máu Do đó, dựa vào dấu hiệu lâm sàng việc chẩn đốn chửa ngồi tử cung gặp nhiều khó khăn Ngày nay, nhờ có siêu âm đầu dò âm đạo với độ phân giải cao với xét nghiệm βhCG giúp người thầy thuốc chẩn đốn sớm chửa ngồi tử cung từ chưa vỡ Khi chẩn đoán sớm, bệnh nhân có hội điều trị bảo tồn điều trị phương pháp theo dõi, điều trị nội khoa đặc biệt điều trị nội soi bảo tồn vòi tử cung Việc điều trị bảo tồn cần thiết trường hợp vòi tử cung - Nội soi khơng giúp chẩn đốn xác chửa ngồi tử cung mà giúp điều trị chửa ngồi tử cung Bằng nội soi ngồi việc đánh giá tình trạng khối chửa, đánh giá toàn ổ bụng tiểu khung, đặc biệt đánh giá tổn thương phối hợp dính tiểu khung, lạc nội mạc tử cung…tất thông tin quan trọng, bệnh nhân có nguyện vọng có thai tương lai TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Giải phẫu bệnh (2002), “Bệnh vòi tử cung”, Bài giảng Giải phẫu bệnh, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 109 - 114 Bộ môn Giải phẫu học (1985), “Giải phẫu phận sinh dục nữ”, Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 330 - 332 Bộ môn Mô học Phôi thai học (2002), “Cấu trúc mô học hệ sinh dục nữ”, Bài giảng Mô học Phôi thai học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.531 - 594 Bộ môn Phụ sản (2006), “Chửa tử cung”, Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 269 - 281 Agadi M; Tulandi T (2009),“Surgical treatment of ectopic pregnancy”, J Obstet - Gynaecol Oct, (1), pp 312 - 319 Akira S; Negishi Y; Abe T; Ichikawa M; Takeshita T (2008), “Prophylactic intratubal injection of methotrexate after linear salpingostomy for prevention of persistent ectopic pregnancy”, J Obstet - Gynaecol Oct, 34 (5), pp 885 - 390 Albert Reece, John C Hobbins (2007), “Ectopic and heterotopic pregnanacies”, Gynecology, Fourteenth Edition, pp 46 - 52 Bộ Y tế (2002), “Methotrexate”, Dược thư Quốc gia Việt Nam, Hội đồng Dược thư Quốc gia, Hà Nội, tr 679 – 684 American Society for Reproductive Medicine (2007), “Low ectopic pregnancy rates after in vitro fertilization: practice habits matter?”, Fertility and Sterility, Vol (1), No5, pp 77 - 83 10 Cunningham F Gary; MacDonald Paul C; Norman Gant F; Lenovo Kenneth J; Larry Gilstrap III C; Hankins Gary D V; Steven th Clark L (1997), “Ectopic pregnancy”, Williams Obstetric 20 , Appleton & Lange, Connecticut, pp 607 - 634 11 Phạm Thị Thanh Hiền (2007), Nghiên cứu giá trị nồng độ progesteron huyết kết hợp với số thăm dò phụ khoa chẩn đốn chửa tử cung chưa vỡ, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 12 Vương Tiến Hòa (2002), Nghiên cứu số yếu tố góp phần chẩn đốn sớm chửa ngồi tử cung, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 13 Silva PD; Schaper AM; Rooney (1993), “Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy”, Obstet Gynecol, 81, pp 710-715 14 Johnson Samuel C (2000), “Transvaginal and doppler sonography of ectopic prenancy”, Management of ectopic prenancy, Edited by Richard E, Leach Stevent J Ory, Blackwell science, Inc, Massachusetts, pp 51 101 15 Jonathan S Berek& Novak (2006), “Ectopic pregnancy”, Fourteenth Edition.Lippincott Williams&Wilkins,14th Edition, ISBN: 0781768055, pp 1666 - 1669 16 Mark A Damario; John A Rock (2008), “Ectopic Pregnancy”, Te th Linde Operative Gynecology,10 Edition, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, pp 800 - 815 17 Maymon R; Halperin R; Mendlovic S; Schneider D; Herman A (2004), “Ectopic pregnancy in a caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication”, Human Reprod Update, Vol (10); No6, pp 515 - 523 18 Pirard, M; Nisolle and Donnez (2009), “Ectopic pregnancy following assisted conception treatment and specific sites of ectopic pregnancy”, Clin Evid (Online), pp 1406 19 Nguyễn Văn Học (2004), Nghiên cứu sử dụng Methotrexate điều trị chửa tử cung chưa vỡ bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội 20 Võ Thành Ngọc (2006), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị chẩn đốn chửa ngồi tử cung siêu âm đầu dò âm đạo, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 21 Lê Anh Tuấn (2004), Kiểm định mối liên quan hút điều hòa kinh nguyệt với chửa ngồi tử cung đánh giá việc tư vấn nhằm làm giảm nguy chửa ngồi tử cung hút điều hòa kinh nguyệt, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 22 Rock, John A; Jones, Howard W (2008), “Diagnostic and Operative Laparoscopy”, Te Linde's Operative Gynecology, 10th Edition, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, pp 320 - 335 23 Stephen J McPhee; Maxine A Papadakis; Lawrence M Tierney (2008), “Ectopic pregnancy”, Current Medical Diagnosis and Treatment, pp 445-460 24 Rajesh Varma and Lawrence Mascarehas (2002), “Evidence Based management of ectopic pregnancy”, Current Obstet Gynecol, 12, pp.191 - 199 25 Resad P Pregnancy”, Pasic; Ronald L Levine (2007), “Ectopic A Practical Manual of Laparoscopy and Minimally Invasive, pp 156 - 168 ... CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 3.1 Giải phẫu bệnh chửa tử cung 3.2 Vị trí chửa ngồi tử cung 3.3 Diễn biến chửa tử cung .6 3.4 Diễn biến tự nhiên chửa vòi tử cung 3.5 Ảnh hưởng chửa. .. hưởng chửa tử cung đến tương lai sinh sản: (1) Khi bị chửa ngồi tử cung nguy vơ sinh nguy chửa tử cung nhắc lại tăng chửa ngồi tử cung thường kèm theo tổn thương vòi tử cung (2) Chửa ngồi tử cung. .. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 3.1 Giải phẫu bệnh chửa ngồi tử cung Chửa vòi tử cung làm tổ phát triển phơi lòng vòi tử cung Theo Budowick cộng làm tổ thực xảy lòng vòi tử cung sau đó, ngun