Đánh giá chương trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả năng chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung tại huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên năm 2008 và 2011 (tóm tắt + toàn văn)

BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BÙI THỊ TÚ QUYÊN ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP THAY ĐỔI HÀNH VI NHẰM TĂNG KHẢ NĂNG CHẦN ĐỐN SỚM CHỬA NGỒI TỬ CUNG TẠI HUYỆN ĐẠI TỪ- THÁI NGUYÊN, NĂM 2008-2011 CHUYÊN NGÀNH: Y TẾ CƠNG CỘNG MÃ SỐ: 62-72-03-01 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Hà Nội- 2014 ii CƠNG TRÌNH NÀY ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG Hướng dẫn khoa học PGS TS Lê Cự Linh PGS TS Lê Anh Tuấn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp trường Trường Đại học Y tế cơng cộng Vào hồi……ngày……tháng……năm 2014 Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện trường Đại học Y tế công cộng - Viện Thông tin- Thư viện Y học Trung Ương iii TĨM TẮT CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Bùi Thị Tú Quyên, Lê Cự Linh, Các yếu tố nguy chửa ngồi tử cung, Tạp chí Y tế cơng cộng, 9.2013, Số 29 (29), trang 48-55 Hội Y tế công cộng Việt Nam ISSN 1859-1132 Bùi Thị Tú Quyên, Lê Cự Linh, Đánh giá chương trình can thiệp tăng cường thực hành cán y tế hướng tới chửa tử cung Đại Từ Đồng Hỷ, Thái Ngun năm 2011, Tạp chí Y tế cơng cộng, 7.2014, Số 32 (32), trang 2934 Hội Y tế công cộng Việt Nam ISSN 1859-1132 Bùi Thị Tú Quyên, Lê Cự Linh, Can thiệp tăng cường thực hành phát sớm chửa tử cung phụ nữ 15-49 tuổi có chồng Đại Từ, Thái Ngun, Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số (151), trang 109-117 Hội Y Học dự phòng Việt Nam ISSN 0868-2836 Bùi Thị Tú Quyên, Can thiệp tăng cường kiến thức chửa tử cung phụ nữ 15-49 tuổi có chồng Đại Từ- Thái Ngun, Tạp chí Y tế công cộng, 1.2014, Số 30 (30), trang 410 Hội Y tế công cộng Việt Nam ISSN 1859-1132 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung (CNTC) hay gọi chửa lạc chỗ trường hợp trứng thụ tinh không làm tổ phát triển buồng tử cung Bình thường trứng thụ tinh 1/3 ngồi vịi trứng, di chuyển buồng tử cung để làm tổ Nếu trứng không di chuyển, di chuyển hướng tử cung dừng lại đường, bị đẩy ngồi vịi trứng để làm tổ buồng trứng hay ổ bụng, gây chửa tử cung Chửa tử cung cấp cứu sản khoa cần phải chẩn đốn xử trí kịp thời khơng dẫn đến vỡ khối chửa gây ngập máu ổ bụng, gây tử vong mẹ Có tới 9% tử vong phụ nữ có thai vòng tháng đầu CNTC vỡ Cho dù có tiến đáng kể y khoa việc chẩn đoán điều trị, CNTC nguyên nhân tử vong mẹ giai đoạn tháng đầu thai kỳ Đại Từ huyện miền núi tỉnh Thái Nguyên với dân số 167.988 bao gồm nhiều dân tộc sinh sống Trong huyện có bệnh viện huyện 31 trạm y tế xã, bệnh viện huyện phải tiếp nhận trường hợp CNTC vỡ vào mổ cấp cứu tình trạng nguy kịch, với tình bác sỹ ngần ngại phải xử trí Cả bệnh viện có máy siêu âm phục vụ khoảng 100 bệnh nhân/ngày Chưa có sử dụng siêu âm đầu dò âm đạo để chẩn đoán CNTC huyện Đại Từ Do vậy, việc chẩn đốn CNTC sớm cịn gặp nhiều khó khăn Câu hỏi đặt để tăng cường khả chẩn đốn sớm CNTC, xử trí sớm để giảm thiểu tối đa hậu CNTC gây cho phụ nữ tuổi sinh đẻ? Để góp phần trả lời câu hỏi triển khai nghiên cứu: “Đánh giá chương trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả chẩn đốn sớm chửa ngồi tử cung huyện Đại Từ- Thái Nguyên, năm 2008 2011” với mục tiêu: Đánh giá kiến thức, thái độ thực hành phụ nữ có chồng huyện Đại Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên chửa tử cung trước sau can thiệp, năm 2008 2011 Đánh giá kiến thức thực hành cán y tế huyện Đại Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên chửa tử cung trước sau can thiệp, năm 2008 2011 Những đóng góp luận án Chứng minh mơ hình can thiệp PRECEDE-PROCEED có hiệu can thiệp thuộc lĩnh vực SKSS huyện miền núi Can thiệp có hiệu nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành PNCC nhằm tăng cường khả chẩn đoán sớm CNTC Can thiệp có hiệu nâng cao kiến thức, thực hành CBYT nhằm tăng cường khả chẩn đoán sớm CNTC Bố cục luận án: Luận án gồm 118 trang, 31 bảng, biểu đồ, hình vẽ 95 tài liệu tham khảo, có 71 tài liệu tiếng Anh Phần đặt vấn đề gồm trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết nghiên cứu 35 trang, bàn luận 24 trang, kết luận trang khuyến nghị trang CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chửa tử cung Chửa tử cung: Là trường hợp trứng thụ tinh làm tổ tử cung Hầu hết trường hợp CNTC gây chết bào thai giai đoạn sớm tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ vị trí thai làm tổ Vì dấu hiệu lâm sàng thường gặp CNTC chậm kinh, đau bụng máu 1.1.1 Thực trạng Tỷ lệ mắc CNTC có xu hướng tăng lên tồn Thế giới, tỷ lệ mắc khác nước phát triển phát triển, nhìn chung tỷ lệ khoảng 0,8%-4,4% Việc gia tăng tỷ lệ mắc CNTC liên quan đến tỷ lệ mắc viêm nhiễm đường sinh dục, việc điều trị vơ sinh, tình trạng hút thuốc lá, v.v phụ nữ Tương tự xu hướng Thế Giới, tỷ lệ CNTC Việt Nam có xu hướng gia tăng 1.1.2 Yếu tố nguy Nhiều nghiên cứu (NC) yếu tố nguy CNTC chủ yếu chia làm nhóm: 1) Nguy cao: Tiền sử phẫu thuật tiểu khung, tắc vòng trứng, bệnh lý ống dẫn trứng; 2) Nguy trung bình: Tiền sử vơ snh, viêm nhiễm khung chậu, nhiều bạn tình; 3) Nguy thấp: Tiền sử phẫu thuật vùng bụng/ chậu, hút thuốc, thụt rửa âm đạo 1.1.3 Phịng chửa ngồi tử cung Cách tốt phòng CNTC giảm thiểu YTNC CNTC Việc chẩn đoán sớm CNTC quan trọng việc cứu sống bảo toàn khả sinh sản người PN Trong điều kiện Việt Nam, người PN cần phải biết dấu hiệu sớm CNTC 1.2 Kiến thức, thực hành PNCC chửa tử cung 1.2.1 Kiến thức chửa tử cung Nghiên cứu Vương Tiến Hoà 124 PN mắc CNTC cho thấy kiến thức PN CNTC cịn thấp, có tới 43,5% PN khơng biết CNTC NC Chí Linh cho thấy tỷ lệ PN nghe nói đến CNTC 63,6% nhiên kiến thức PN CNTC thấp, số đối tượng nghe nói CNTC có tới 45% khơng biết dấu hiệu CNTC có 1,5% PN kể hai triệu chứng nguy hiểm mang thai chảy máu đau bụng 1.2.2 Thái độ chửa tử cung Quan niệm khám thai sớm PNCC tương đối tốt, NC Bùi Thị Thu Hà, có tới 88% PN cho cần phải khám thai sớm tốt Đặc biệt có dấu hiệu nguy hiểm (chảy máu, đau bụng v.v.v) có tới 98% PN cho cần phải khám thai 1.2.3 Thực hành chửa tử cung Tỷ lệ PN khám thai NC Henrychỉ 25%, nhiên NC Nam Phi Hoque hay NC Pembe Tanzania lại cho thấy tỷ lệ PN có thai khám thai cao, tỷ lệ đạt tới 92%-98% NC Chí Linh cho thấy tỷ lệ PN khám thai có thai tương đối cao (70,7%) nhiên tỷ lệ khám tháng đầu 12,9% Khi có dấu hiệu bất thường khoảng 30,8% PN có thai không khám 1.3 Kiến thức, thực hành cán y tế chửa tử cung Trong nghiên cứu huyện Chí Linh tất CBYT nghe nói CNTC có tới 20% CBYT khơng nói xác định nghĩa CNTC Trong NC này, tất CBYT cho cần phải khám thai, khác thời điểm khám Nhận thức mức độ nguy hiểm CNTC hậu CNTC CBYT tương đối tốt Dấu hiệu bất thường có thai nhiều CBYT biết đến huyết, sau đau bụng, chống Xử trí CBYT trước phụ nữ có dấu hiệu bất thường chưa phù hợp, khoảng 30%-57% CBYT cho thuốc giảm đau cho nhà theo dõi Hầu tất CBYT không gửi bệnh nhân siêu âm thai có dấu hiệu bất thường khơng có sẵn dịch vụ 1.4 Mơ hình PRECEDE-PROCEED NCV chọn mơ hình lý thuyết PRECEDE-PROCEED làm sở cho việc xây dựng chương trình can thiệp mơ hình thay đổi hành vi, sử dụng nhiều can thiệp YTCC CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế giả thực nghiệm: Can thiệp cộng đồng đánh giá trước sau có nhóm chứng Nghiên cứu gồm giai đoạn TRƯỚC CAN THIỆP Nhóm can thiệp xã huyện Đại Từ SAU CAN THIỆP (2)Can thiệp (1)Đánh giá trước CT Nhóm can thiệp xã huyện Đại Từ (3)Đánh giá sau CT Nhóm chứng Nhóm chứng xã huyện Đồng Hỷ xã huyện Đồng Hỷ Hình1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 2.2 Đối tượng nghiên cứu - Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng: Sinh sống xã thuộc 02 huyện Đại Từ Đồng Hỷ - Thái Nguyên - Các CBYT phụ trách chương trình BVBMTE/KHHGĐ, CBYT thôn địa bàn nghiên cứu 2.3 Địa điểm nghiên cứu: 02 huyện thuộc tỉnh Thái Nguyên: huyện Đại Từ địa bàn can thiệp huyện Đồng Hỷ địa bàn chứng 2.4 Thời gian nghiên cứu: Tháng 9/2008 đến tháng 12/2011 1.5 Mẫu phương pháp chọn mẫu 2.5.1 Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng Cỡ mẫu: Sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu tỷ lệ cho nhóm can thiệp Trong đó: n= Cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu định lượng nhóm can thiệp; Z 1-α/2 : Hệ số tin cậy =1,96 với α=0,05; p1: Tỷ lệ PN có thai khám thai sớm trước can thiệp (tham khảo từ NC Chí Linh)=16,2%; p2: Tỷ lệ phụ nữ có thai khám thai sớm sau can thiệp (kết kỳ vọng) 40%; 1-β: Lực mẫu ; Giá trị 16,6: Tỷ lệ phụ nữ 15-49 tuổi thuộc nhóm nghiên cứu có thai khoảng thời gian can thiệp (2 năm) Dự trù tỷ lệ bỏ đánh giá ban đầu 5% tỷ lệ theo dõi 27%, cỡ mẫu cần thiết cho NC nhóm can thiệp 600 PNCC Lấy tỷ số can thiệp: chứng 1:1, có tổng số khoảng 600 PNCC huyện Đồng Hỷ chọn vào NC Trên thực tế, số PNCC tham gia NC giai đoạn trước can thiệp 1186 giai đoạn sau CT 1095 Chọn mẫu: Chọn mẫu hai giai đoạn Giai đoạn 1: Chọn xã- Chọn theo phương pháp phân tầng Các xã huyện chia thành nhóm: 1) Nhóm khó khăn; 2) Nhóm khơng khó khăn Chọn ngẫu nhiên xã từ nhóm xã từ nhóm 2, tổng số xã nghiên cứu: 12 (6 xã can thiệp xã chứng) Giai đoạn 2: Chọn đối tượng nghiên cứu- Chọn ngẫu nhiên đơn Dùng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn sử dụng chương trình Exel với câu lệnh =RAND() dựa danh sách tất PN 15-49 tuổi có chồng xã chọn Với đánh giá sau can thiệp, vấn lại đối tượng tham gia vào giai đoạn NC trước can thiệp 2.5.2 Cán y tế Lấy mẫu toàn số CBYT 12 xã kể trên, trước can thiệp có 296 CBYT tham gia vào NC, sau can thiệp có 251 CBYT tham gia Các CBYT tham gia vào giai đoạn sau CT người tham gia trước CT 2.6 Phương pháp, công cụ thu thập số liệu Phỏng vấn trực tiếp PNCC hộ gia đình sử dụng Phiếu vấn PNCC Phỏng vấn trực tiếp CBYT Trung tâm y tế huyện Đại Từ Trạm Y tế xã sử dụng Phiếu vấn CBYT 2.7 Các hoạt động can thiệp Các hoạt động can thiệp tiến hành thời gian hai năm địa bàn xã huyện Đại Từ Đối tượng can thiệp huyện Đại Từ bao gồm phụ nữ 15-49 tuổi có chồng cán y tế 2.7.1 Cơ sở xây dựng chương trình can thiệp Đánh giá trước can thiệp cung cấp số thơng tin theo mơ hình lý thuyết PRECEED – PROCEDE Các yếu tố tiền đề: Về PNCC CBYT nhận thức cần thiết phải khám thai sớm mức độ nguy hiểm CNTC Tuy nhiên, kết xử trí CNTC trường hợp mắc CNTC cho thấy họ có thái độ chủ quan, khơng khám có dấu hiệu bất thường, khiến cho việc xử trí CNTC thường bị chậm Các yếu tố cho phép: Là yếu tố liên quan đến khám thai sớm xử trí CNTC, kết đánh giá cho thấy cần phải có số hoạt động can thiệp để nâng cao kiến thức thân CBYT PNCC thời điểm khám thai sớm (ngay sau có biểu tắt kinh) xử trí sớm, phù hợp phụ nữ có thai có dấu hiệu bất thường Các yếu tố tăng cường: Là việc tư vấn CBYT khám thai dấu hiệu bất thường có thai Kết đánh giá cho thấy việc tư vấn khuyến nghị siêu âm CBYT với phụ nữ mang thai thấp Các yếu tố tăng cường bao gồm việc giới thiệu dịch vụ que thử thai nhanh, siêu âm nên làm thực tư vấn cho phụ nữ đến khám 2.7.2 Các hoạt động can thiệp thực huyện Đại Từ 2.7.2.1 Báo cáo kết đánh giá ban đầu Nghiên cứu sinh tổ chức buổi báo cáo thảo luận kết đánh giá ban đầu với CBYT sở, thảo luận định hướng can thiệp nhóm đề xuất từ thống chương trình can thiệp 2.7.2.2 Tập huấn nâng cao lực cho cán y tế Tổ chức lớp tập huấn liên quan đến khám thai sớm chẩn đoán sớm CNTC cho cán y tế (từ tuyến huyện đến y tế thôn bản), điều tra viên, giám sát viên Giảng viên lớp tập huấn giảng viên môn Sản trường Cao đẳng y tế Hà Nội nghiên cứu sinh, nội 10 2.9 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu theo qui quy định hội đồng đạo đức Trường Đại học y tế Nghiên cứu tiến hành có đồng ý UBND huyện, phòng Y tế huyện Đại Từ, Đồng Hỷ Các đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, trình triển khai nghiên cứu, đối tượng có thắc mắc cần hỏi liên quan đến chủ đề nghiên cứu nhóm nghiên cứu trả lời, tư vấn CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 598 PNCC huyện Đại Từ tham gia vào giai đoạn đánh giá trước can thiệp, số PNCC tham gia giai đoạn đánh giá sau can thiệp 522 Như có 76 PNCC bị theo dõi, chiếm tỷ lệ 22,7% Ở huyện Đồng Hỷ có 588 PNCC tham gia giai đoạn đánh giá trước, số PNCC không vấn giai đoạn đánh giá sau 15 người (2,6%) Ở giai đoạn trước can thiệp, 50% phụ nữ nằm độ tuổi 25-34, gần 60% phụ nữ có trình độ học vấn cấp 2, đại đa số phụ nữ làm ruộng Nhìn chung đặc điểm đối tượng nghiên cứu hai địa bàn Đại Từ Đồng Hỷ tương đồng Số CBYT tham gia trước can thiệp 296 (Đại Từ: 141 Đồng Hỷ 155), sau can thiệp có 251 CBYT (Đại Từ: 115; Đồng Hỷ: 136) Trước can thiệp, ½ số CBYT thuộc nhóm tuổi 25-34, nhóm tuổi 35-44 38,7% Trên ½ CBYT có thời gian cơng tác năm 3.1 Sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC PNCC trước sau can thiệp Các nội dung chi tiết kiến thức, thái độ, thực hành PNCC CBYT chúng tơi xin phép khơng trình bày tóm tắt Các phần trình bày kiến thức, thái độ, thực hành chung tổng hợp lại từ nội dung đánh giá chi tiết 11 Kiến thức CNTC đươc đánh giá thông quan kiến thức thời điểm khám thai, nơi khám thai, yếu tố nguy cơ, dấu hiệu CNTC… Tổng hợp từ nội dung chi tiết đó, điểm trung bình kiến thức chung CNTC PNC huyện Đại Từ trước can thiệp 8,7 Đồng Hỷ 8,9 điểm Không có khác biệt điểm trung bình kiến thức chung CNTC hai nhóm (p>0,05) trước can thiệp Bảng 1: Sự thay đổi KT chung CNTC PNCC trước sau CT Trước can thiệp TB ĐLC Huyện Sau can thiệp TB ĐLC p KTC95% thay đổi Đại Từ 8,7* 2,8 13,3** 4,5 0,05 (-0,54)-0,27 Chung 8,83 3,0 10,93 4,7 0,05; ** p