CẬP NHẤT kỹ THUẬT và kết QUẢ GHÉP THẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MINH TUẤN CẬP NHẤT KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ GHÉP THẬN CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MINH TUẤN CẬP NHẤT KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ GHÉP THẬN Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đoàn Quốc Hưng Thuộc đề tài: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu kỹ thuật xử lý bất thường mạch máu bệnh nhân ghép thận Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực Mã số : 62720124 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I LẤY THẬN Kỹ thuật lấy rửa thận ghép từ người cho sống 2 Kỹ thuật lấy rửa thận ghép người cho chết não 2.1 Kỹ thuật lấy thận từ người cho chết não 2.2 Bảo quản tạng .12 II GHÉP THẬN 13 Kỹ thuật ghép thận 13 1.1 Vị trí đặt thận tư thận ghép .13 1.2 Quy trình ghép thận thường qui 14 III BIẾN CHỨNG 21 3.1 Biến chứng mạch máu thận ghép 21 3.2 Biến chứng tiết niệu .23 KẾT LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình Tư thận ghép .14 Hình 2: Nối mạch máu thận ghép trích dẫn từ 15 Hình 3: Nối ĐM thận ghép với nhánh ĐM chậu 16 Hình 4: ĐM thận-chậu tận bên 17 Hình 5: ĐM thận - chậu tận tận 17 Hình 6: ĐM thận - chủ tận bên 17 Hình 7: Nối ĐM thận – ĐM chậu kỹ thuật lấy vạt Carrel patch .17 Hình 8: Nối ĐM cực - ĐM thượng vị 17 Hình 9: Nối ĐM cực - ĐM thận tạo thành thân ĐM 18 Hình 10: Tạo hình ĐM thành thân kiểu nòng sung .18 Hình 11: Kỹ thuật làm dài TM thận 18 Hình 12: Kỹ thuật Lich - Grégoir 19 Hình 13: Kỹ thuật Potitano - Leadbetter 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày để thực thành cơng ghép tạng nói chung ghép thận nói riêng cần có tham gia, đóng góp nhiều chuyên ngành, chuyên khoa khác Các chuyên ngành, chuyên khoa được chia vào nhóm cơng việc cơng tác ghép thận gồm: - Công tác chuẩn bị trước ghép tạng (sàng lọc cặp ghép) - Phẫu thuật ghép tạng - Điều trị chống thải ghép sau phẫu thuật Trong phẫu thuật đóng vai trò xương sống cơng tác ghép thận lịch sử yếu tố khởi nguồn ghép thận Năm 1902, Viên (Áo) nhà phẫu thuật Emerich Ullmann người tiến hành ghép thận thực nghiệm, lấy thận chó ghép sang cừu Cũng năm đó, Alexis Carrel thực nhiều trường hợp ghép thận chó, đến năm 1912 nhận giải thưởng Nobel cơng trình ghép tạng thực nghiệm [1] Năm 1952, Michon Hamburger cộng Paris tiến hành ghép thận người, thận lấy từ mẹ ghép cho con, sau ghép thận hoạt động ngay, thận bị thải ghép cấp ngày thứ 22 sau mổ [1] Ngày 23/12/1954 Boston (Hoa Kỳ) Josep Murray Jonh Merril thực ca ghép thận cho cặp anh em song sinh, thận ghép hoạt động tốt với tổng thời gian thiếu máu nóng 82 phút bệnh nhân sống thêm năm [2],[3] Trải qua kỷ thực hành nghiên cứu đến kỹ thuật ghép thận dần hồn thiện Tuy nhiên chưa có thống kỹ thuật trung tâm ghép thận Mỗi kỹ thuật lại có ưu, nhược điểm hồn cảnh áp dụng khác Do để thực ghép thận thành công phải nắm rõ kỹ thuật, phương pháp phẫu thuật công tác I LẤY THẬN Kỹ thuật lấy rửa thận ghép từ người cho sống 1.1 Phẫu thuật lấy thận 1.1.1 Phương pháp mổ mở lấy thận từ người cho sống Phẫu thuật mổ mở lấy thận ghép từ người cho sống áp dụng từ trường hợp ghép thận vào năm thuộc thập niên 50 kỷ trước Để phẫu thuật lấy thận ghép thuận lợi việc chọn đường mổ vào thận quan trọng Chọn đường mổ phải vào đặc điểm hình thái thận, mạch máu thận người cho, thông qua kết chụp động mạch thận trước mổ, vào kinh nghiệm phẫu thuật viên [4],[5],[6] Tuy nhiên với đường mổ cần tuân theo nguyên tắc, trường mổ phải rộng rãi, vào trực tiếp thận bộc lộ cuống thận rõ ràng Các đường mổ thường áp dụng mổ lấy thận ghép là: Đường mổ bụng qua phúc mạc Tư bệnh nhân nằm ngửa có độn gối ngang thắt lưng D12-L1 Đây tư thuận lợi dễ chịu, tốt cho việc thơng khí vơ cảm mổ Có thể vào bụng đường sau: - Đường trắng rốn mở rộng sang bên phải hay bên trái - Đường mổ hạ sườn bên phải hay bên trái - Đường trắng rốn Tất đường mổ bụng trước qua phúc mạc, sau mở thành bụng, vào ổ phúc mạc, vén đẩy quai ruột xuống vào trong, bóc tách cân bám mạc treo đại tràng bên lấy thận Với kỹ thuật có thuận lợi bóc tách vào mặt trước thận rốn thận dễ dàng, cho phép bộc lộ đến sát động mạch, tĩnh mạch chủ Tuy nhiên đường mổ nặng nề hậu phẫu người cho thận phải mở qua phúc mạc, lâu dài có nguy gây biến chứng tắc ruột [7],[4],[6] Đường mổ thắt lưng sau phúc mạc Tư bệnh nhân nằm nghiêng 450 cẳng chân bên đối diện gập vào đùi 900 Đường mổ từ 1/3 xương sườn XI theo trục xương sườn hướng vào rốn đến bờ thẳng bụng, cắt xương sườn XII xương sườn dài quá, vào khoang sau phúc mạc, bộc lộ thận cuống mạch thận Ưu điểm đường mổ thắt lưng sau phúc mạc mổ lấy thận ghép cho pháp dễ dàng bộc lộ vào mặt trước, mặt sau thận, bóc tách cuống thận thuận lợi đến tận động mạch chủ tĩnh mạch chủ mà mở qua phúc mạc, cắt niệu quản đến sát bàng quang mà không cần thay đổi tư bệnh nhân Hậu phẫu người hiến thận nhẹ nhàng, lâu dài không sợ nguy tắc ruột sau mổ [7],[8],[4] Ở Việt Nam, giai đoạn đầu triển khai ghép thận, phẫu thuật lấy thận ghép áp dụng phương pháp mổ mở theo đường bụng trước qua phúc mạc, đường thắt lưng sau phúc mạc [7],[6] Nguyễn Đức Minh cộng (2012) nghiên cứu 68 trường hợp lấy thận ghép phương pháp mổ mở sau phúc mạc Lấy thận phải 28 trường hợp thận trái 40 trường hợp, thời gian mổ trung bình 115,5 20,6 phút, thời gian thiếu máu nóng trung bình 50,0 22,5 giây Có trường hợp tụ máu bao thận, trường hợp rách tĩnh mạch thận, chảy máu mỏm cắt động mạch thận trường hợp cấp cứu kịp thời Rách màng phổi trường hợp, rò dưỡng chấp trường hợp Lưu thơng tiêu hóa ngày sau mổ [9] Trần Văn Hinh cộng (2013) nghiên cứu 96 trường hợp phẫu thuật lấy thận ghép phương pháp mổ mở, có 18 trường hợp bị tai biến (chiếm 18,75%) mổ mở theo đường trước qua phúc mạc có 11/27 trường hợp (chiếm 40,74%) đường thắt lưng sau phúc mạc có 7/69 trường hợp (chiếm 10,14%).Thời gian phục hồi lưu thơng tiêu hóa nhóm mổ qua phúc mạc 3,2 0,6 ngày so với 1,8 0,5 ngày nhóm mổ theo đường thắt lưng sau phúc mạc Schnitzbauer A.A cộng (2006) nghiên cứu 70 trường hợp phẫu thuật lấy thận từ người cho sống, có 36 trường hợp mổ mở với đường mổ qua phúc mạc, thời gian trung bình 140 37 phút Có 34 trường hợp mổ theo đường sau phúc mạc, thời gian phẫu thuật trung bình 132 26 phút, thời gian thiếu máu nóng nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê [10] Nguyễn Thị Ánh Hường (2008) nghiên cứu 51 bệnh nhân mổ mở lấy thận ghép có 41 trường hợp lấy thận trái (81,5%), 10 trường hợp lấy thận phải (18,5%) Đường mổ trước qua phúc mạc 30 trường hợp (58,8%), đường ổ sau phúc mạc 21 trường hợp (41,2%) Thời gian lưu thơng tiêu hóa sau mổ với trường hợp mổ đường sau phúc mạc lấy thận 1,8 0,5 ngày so với 3,2 0,6 ngày với trường hợp mổ lấy thận đường bụng qua phúc mạc [11] Các tác giả nhận thấy với đường mổ sau phúc mạc phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho sống phương pháp an tồn, hậu phẫu nhẹ nhàng Quy trình mổ lấy thận ghép Bộc lộ thận lấy: rạch da theo đường mổ tùy chọn, cắt lớp cơ,bóc tách vén phúc mạc vào Mở khoang thận phía sau, rạch cắt rộng cân Gerota quanh thận, đốt cầm máu mạch máu nhỏ chạy xuyên bao xơ Sau bóc tách xong mặt trước thận, tiếp tục bộc lộ phần khoang thận, kéo nhẹ nhàng thận xuống Tiến hành giải phóng tồn cực bờ cong lớn, buộc cắt tổ chức xơ, mỡ cực thận Khi bộc lộ cực cần ý kiểm tra, bảo vệ nhánh động mạch vào nhu mơ cực thận Bóc tách bộc lộ niệu quản đến tận chỗ bắt chéo mạch chậu, ý lấy tổ chức mỡ quanh thận niệu quản để bảo vệ mạch máu nuôi Bộc lộ tĩnh mạch thận: sau thận giải phóng hồn tồn, tiến hành bộc lộ cuống mạch thận, tĩnh mạch thận bộc lộ trước Lần lượt thắt nhánh tĩnh mạch phụ đổ vào tĩnh mạch thận, giải phóng hồn tồn thân tĩnh mạch thận Trong giải phóng thân tĩnh mạch cần đặc biệt ý nhánh tĩnh mạch thắt lưng thường to, ngắn nằm phía sau thân tĩnh mạch thận nên thắt phải cẩn thận để tránh đứt, tụt mỏm tĩnh mạch làm chảy máu mổ Trong nhiều trường hợp tồn 2-3 nhánh thắt lưng [5],[6] Bộc lộ động mạch thận, động mạch thận chạy phía sau tĩnh mạch thận, bộc lộ xong tĩnh mạch thận vén tĩnh mạch xuống tiến hành bộc lộ động mạch thận Cần bơm lidocain 1% vào tổ chức để tránh phản xạ gây co thắt động mạch thận Trong phẫu tích động mạch thận cần ý tôn trọng nhánh phân chia sớm nhánh vào cực thận Nhiều tác giả cho khơng cần thiết bóc tách động mạch thận đến sát động mạch chủ bụng, cần bóc đủ dài, thuận lợi cho kỹ thuật ghép được, động mạch thận ghép dài gây gấp khúc sau ghép Khi cắt thận vấn đề ưu tiên hàng đầu đảm bảo cầm máu an toàn với người cho, yếu tố thuận lợi cho ghép thứ yếu Khi thận bộc lộ toàn bộ, niệu quản bộc lộ đến đoạn chậu hông Lần lượt tiến hành cắt niệu quản trước, theo dõi tình trạng nước tiểu qua niệu quản Sau cắt động mạch thận, cắt tĩnh mạch thận cho đủ độ dài thuận lợi cho ghép Thận lấy khỏi thể người cho chuyển cho kíp rửa thận chuẩn bị sẵn với thời gian thiếu máu nóng ngắn [4],[5],[6] Đối với thận phải động mạch thận thường chạy sau tĩnh mạch chủ dài, tĩnh mạch thận phải thường ngắn tĩnh mạch thận trái [12] Khi cắt động mạch chủ cần lấy động mạch thận đủ dài cho ghép tránh ý gây tổn thương cho mặt sau tĩnh mạch chủ Khi cắt tĩnh mạch thận phải trường hợp tĩnh mạch thận qua ngắn phải kẹp cắt sát vào tĩnh mạch chủ bụng, trí phải cắt lấn vào phần tĩnh mạch chủ dưới, để đảm bảo độ dài tĩnh mạch thận thuận lợi cho ghép sau khâu lại tĩnh mạch chủ mạch máu 6/0 [8],[13] 1.1.2 Phẫu thuật nội soi lấy thận ghép từ người sống cho thận Ratner L.E cộng (1995) lần thực phẫu thuật nội soi lấy thận ghép từ người sống cho thận Mỹ vào ngày 8/2/1995, người cho nam giới 40 tuổi, thời gian mổ nội soi lấy thận kéo dài 30 phút Thận ghép cho chị gái 41 tuổi, sau ghép chức thận hoạt động tốt, ca ghép thành công Cho đến phẫu thuật nội soi lấy thận ghép từ người cho sống áp dụng rộng rãi, đem lại kết tốt, đảm bảo an toàn với người cho với thận ghép, chất lượng sống người cho cải thiện nhiều, giảm đau sau mổ, thời gian hồ phục sau mổ ngắn Tuy nhiên phẫu thuật nội soi lấy thận ghép từ người cho sống có nhược điểm thời gian thiếu máu nóng thứ kéo dài, nên để khác phục nhược điểm nhiều tác giả áp dụng phương pháp mổ nội soi có hỗ trợ bàn tay [14],[15],[16],[17] Ở nước ta vào tháng 4/2005 tiến hành lấy thận ghép phẫu thuật nội soi Bệnh viện Chợ Rẫy Đến kỹ thuật triển khai thành công trở thành phương pháp phẫu thuật thường lấy thận ghép từ người cho sống nhiều Bệnh viện nước Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Việt Đức [18],[19] Kỹ thuật quy trình mổ nội soi qua ổ bụng lấy thận ghép [11],[ 20] Tư bệnh nhân: Bệnh nhân nằm nghiêng 45 đối diện với thận lấy, hơng gập xuống, Billot đặt mạng xườn.Bơm khí CO2 phúc mạc áp lực trì 12-13 mmHg Vị trí troca: Thơng thường sử dụng troca, với troca 10mm troca 5mm Troca 1: 10mm đặt cạnh rốn đường trắng bên ngang rốn phí thận lấy, troca dùng cho camera Troca 2: 10mm dặt đường nách trước, gai chậu trước cm Troca 3: 5mm đặt đường nách trước bờ sườn, dùng cho kìm phẫu tích Troca 4: 5mm đặt điểm thượng vị 15  Miệng nối tĩnh mạch thực trước Động mạch thận ghép nối tận tận vào ĐM chậu tận bên vào ĐM chậu ngồi ĐM chậu có ưu điểm kính tương đương với động mạch thận Quan sát động tĩnh mạch thận, mầu sắc thận ghép Nếu mạch máu căng, đập tốt; thận hồng tươi căng dấu hiệu tốt; sau niệu quản bắt đầu có nhu động giọt nước tiểu xuất a b Hình : Nối mạch máu thận ghép trích dẫn từ [34] a) Nối TM thận ghép b) Nối ĐM thận ghép 1.2.3 Kỹ thuật khâu nối động mạch thận * Trường hợp có ĐM thận  Kiểu 1: Nối ĐM thận - ĐM chậu kiểu tận - bên  Kiểu 2: Nối ĐM thận - ĐM chậu gốc kiểu tận -bên  Kiểu 3: Nối ĐM thận - ĐM chậu kiểu tận - tận  Kiểu 4: Nối ĐM thận - ĐM chủ kiểu tận - bên (ghép thận trẻ em) * Trường hợp có từ ĐM thận trở lên  Nối ĐM thận - ĐM chậu kiểu tận - bên (kỹ thuật lấy vạt carrel patch)  Nối ĐM cực - ĐM thượng vị kiểu tận - tận  Nối ĐM cực - ĐM thận kiểu tận - bên  Tạo hình ĐM thận thành thân kiểu nòng súng nối với ĐM chậu kiểu tận bên  Nối riêng động mạch thận vào động mạch chậu 16  Nối động mạch thận ghép với nhánh tận động mạch chậu kiểu tận – tận  Năm 2015 Takahisa Hiramitsu cộng giới thiệu kỹ thuật nối động mạch thận ghép tận - tận với nhánh tận động mạch chậu sau cắt đôi động mạch chậu xoay chiều 1800 nối lại để đảo chiều [35] Hình 3: Nối ĐM thận ghép với nhánh ĐM chậu * Trường hợp động mạch thận có đường kính