Tách bằng tay theo từng lớp (Layer-by-layer manual dissection): Mặc dù hiện nay có rất nhiều các kỹ thuật đã được phát triển để tách lớp nhu mô một cách dễ dàng và hiệu quả nhưng kỹ thuật tách bằng tay theo từng lớp vẫn còn được sử dụng trong một số các trường hợp như tổn thương descemet nhưng chưa thủng giác mạc, sự liên kết quá chắc giữa lớp nhu mô và màng descemet. Kỹ thuật này sẽ sử dụng khoan giác mạc khoan khoảng 2/3 tổng chiều dày giác mạc, sau đó dung dao gọt dần dần các lớp giác mạc tới màng descemet. Mặc dù hiệu quả nhưng kỹ thuật này có nhiều hạn chế như: mất nhiều thời gian, để lại nền ghép không phẳng và tỷ lệ thủng màng Descemet trong phẫu thuật còn cao [5], [25].
Tách bằng tay với sự hỗ trợ của khí (Air-assisted manual dissection): Kỹ thuật này được Archila giới thiệu năm 1984 [14]. Đây được coi là kỹ thuật tiền thân của các kỹ thuật lấy tối đa lớp nhu mô như kỹ thuật Anwar's big-bubble. Sau khi khoan một phần chiều dày giác mạc, phẫu thuật viên sẽ tiêm khí vào trong giác mạc để nhu mô giác mạc bị đục. Sau đó sẽ gọt nhu mô giác mạc bằng dao một cách cẩn thận tới màng Descemet. Kỹ thuật này kết hợp giữa sử dụng dao sắc và spatula đầu tù để lấy nhu mô giác mạc. Có thể lặp lại bước tiêm khí vào nhu mô giác mạc nhiều lần với điều kiện chắc chắn rằng vẫn còn lớp nhu mô để trành tổn thương Descemet gây thủng giác mạc.
Tách lớp nhu mô sâu dưới hướng dẫn của khí (Air-guided deep stromal dissection) (Melles’ technique): Kỹ thuật này được giới thiệu bởi Melles và cộng sự [32]. Điểm khác biệt của kỹ thuật này là thủy dịch ở tiền phòng được thay thế hoàn toàn bằng một bóng khí lớn trong tiền phòng, bóng khí giống như một cái gương đề phản chiếu hình ảnh của spatula khi được đưa vào trong giác mạc. Sự khác biệt về chiết suất giữa khí và giác mạc sẽ tạo ra một cải gương giúp phẫu thuật viên xác đinh chính xác độ sâu của lớp nhu mô đang cắt bỏ cũng như vị trí của màng Descemet.
Kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar (Anwar's big-bubble technique): Kỹ thuật bóng khí lớn được giới thiệu bởi Anwar và Teichmann [8]. Kỹ thuật này giúp bộc lộ màng Descemet một cách nhanh chóng, an toàn, ổn định bằng cách bơm khí vào lớp sâu của nhu mô. Đặc biệt bề mặt của màng Descemet sẽ rất phẳng sau khi cắt bỏ thành công lớp nhu mô. Kỹ thuật thực hiện như sau: Khoan khoảng 80% chiều dày giác mạc. Sau đó dung kim 27 hoặc 30G (mặt vát hướng xuống dưới) được gắn với bơm tiêm 5 ml, luồn vào lớp sâu của nhu mô, hướng vào trung tâm của giác mạc. Bơm khí từ từ vào lớp sâu nhu mô đến khi hình thành một bóng khí tròn, bơm tiếp để tạo thành một bõng khí lớn tới ranh giới đã khoan. Sau khi bóng khí lớn được hình thành, 2/3 phía trước của lớp nhu mô được cắt bỏ bằng dao gọt sắc. Phần còn lại của nhu mô được tách và cắt bằng kéo đầu tù.
Ngày nay, để giảm thiểu tối đa biến chứng thủng màng descemet và tăng tỉ lệ thành công của kỹ thuật bòng khí lớn, nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng kỹ thuật bong khí lớn của Anwar cải biên bằng cách dùng một kim đầu tù để tách lớp giác mạc trước khi bơm khí [30].
Kỹ thuật tách bằng chất nhầy (Viscoelastic dissection technique): Trong kỹ thuật này, giác mạc được khoan khoảng 2/3 chiều dày giác mạc. Sau đó phần nhu mô phía trước được cắt bỏ, khí được bơm vào tiền phòng. Sử dụng một spatula đầu tù, tách lớp nhu mô còn lại tới màng descemet và tạo ra một túi nhỏ giữa nhu mô và màng descemet. Chất nhầy được bơm vào túi này để tách màng descemet ra khỏi phần sau của nhu mô. Nền giác mạc nhận được tạo nên sau khi cắt bỏ hết nhu mô còn lại tới ranh giới khoan [31].
Kỹ thuật tách bằng nước (Hydrodelamination): Sugita và Kondo đã sử dụng nước muối để bơm vào giác mạc để tăng khả năng quan sát và cắt bỏ được phân sâu của nhu mô giác mạc [44]. Tuy nhiên, để đạt được việc tách lớp ngay trên màng descemet là hết sức khó khăn. Sau đó, một kỹ thuật cải tiến đã được giới thiệu [4]. Sau khi khoan gần hoàn toàn chiều dày giác mạc, nước muối sinh lý được bơm vào trong 4 góc phần tư của giác mạc bằng kim 30G để tạo ra vùng phía trong vị trí khoan phù hoàn toàn. Việc tách lớp ở vùng rìa được thực hiện trong điều kiện nhãn áp thấp để hạn chế khả năng bị thủng màng descemet trong quá trình tách lớp.
Tóm lại, các kỹ thuật này có một số bước tương tự nhau, chính vì vậy, phẫu thuật viên có thể kết hợp hai hoặc nhiều kỹ thuật để tách lớp được sâu nhất có thể và giảm biến chứng thủng màng Descemet trong mổ.
Giác mạc hiến để ghép GMLTS là giác mạc đủ tiêu chuẩn sau: Tuổi người hiến ≤ 88 tuổi; Số lượng tế bào nội mô ≥ 1000 tế bào/ mm2; Thời gian bảo quản ≤ 2 tuần ở nhiệt độ lạnh hoặc ≤ 35 ngày trong môi trường bảo quản tạng [30].
Đường kính khoan ở giác mạc người nhận nên lớn nhất có thể. Nên chọn khoan có đường kính 7,5mm với những giác mạc có đường kính ≤ 10mm và đường kính khoan 8mm hoặc lớn hơn đối với những giác mạc có đường kính > 10mm [21]. Không nên để kích thước giác mạc cho bằng hoặc nhỏ hơn nền ghép bởi vì sẽ gặp các vấn đề do bề mặt ghép phẳng, ví dụ như: sự phân bố phim nước mắt không đều, chậm quá trình biểu mô hóa sau phẫu thuật, viễn thị sau ghép giác mạc, khó cố định kính tiếp xúc và tạo các nếp nhăn lớn giữa 2 mặt ghép. Trước đây, vấn đề lấy bỏ hay giữ lại màng descemet của giác mạc người cho còn có tranh cãi, nhưng ngày nay, đa số các tác giả đều thích lấy bỏ màng descemet đi vì hạn chế được biến chứng tiền phòng kép và phản ứng thải ghép nội mô. Nếu trong quá trình lấy bỏ màng descemet trên giác mạc cho thì nên rửa sạch trước khi ghép nhằm hạn chế biến chứng tiền phòng kép [21].
Cả hai loại chỉ merseline và nylon 10/0 đều dùng được. Có thể sử dụng các kỹ thuật khâu khác nhau để cố định mảnh ghép vào nền ghép. Tuy nhiên khâu mũi rời hoặc mũi rời kết hợp với khâu vắt có lẽ được ưa chuộng hơn. Việc quan trọng trong quá trình khâu là độ sâu của mũi chỉ phải ít nhất 90% chiều dày giác mạc để tránh một số biến chứng [30].
Đây là biến chứng thường gặp nhất trong ghép GMLTS, tỷ lệ thủng màng Descemet dao động từ 4% tới 20% [20], [44]. Tỷ lệ này phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên, chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật. Ở các bệnh nhân giác mạc hình chóp, màng Descemet dễ bị rạn hơn trong các mặt bệnh khác. Các thủng màng Descemet nhỏ gặp tỷ lệ cao nhất khi sử dụng kỹ thuật tách bằng tay theo từng lớp và thấp nhất khi dung kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar.
Tiền phòng kép thường xuất hiện thứ phát sau rách màng Descemet. Đôi khi, sót lại một ít chất nhầy cũng có thể dẫn đến tách màng Descemet [1], [42]. Một tiền phòng giả nhỏ có thể tự hấp thu sau vài ngày. Tuy nhiên nếu tiền phòng giả này lớn, tồn tại kéo dài trong nhiều tuần thì có thể phải can thiệp bằng phẫu thuật, có thể thực hiện bằng cách tiêm khí hoặc khí nở sulfur hexafluoride (SF6) vào tiền phòng. Khi thực hiện kỹ thuật này có thể gặp các biến chứng như gây bít đồng tử, teo mống mắt, giãn liệt đồng tử và đục thể thủy tinh. Để ngăn ngừa biến chứng này cần tra giãn đồng tử trước khi tiêm, đồng thời dùng thuốc hạ nhãn áp. Nếu tiêm khí một lần không đạt được kết quả thì có thể tiêm lại nhiều lần đến khi đạt được kết quả [1], [42].
Giãn liệt đồng tử không phải là biến chứng phổ biến của ghép GMLTS. Mặc dù đến nay chưa biết chính xác cơ chế gây ra nhưng một số tác giả cho rằng tăng áp lực nội nhãn có thể gây thiếu máu mống mắt [29]. Trong trường hợp phải bơm khí hoặc khí nở vào tiền phòng điều trị biến chứng tiền phòng kép sẽ gây bít đồng tử dẫn đến teo mống mắt, liệt mống mắt, dính mặt sau mống mắt vào mặt trước thể thủy tinh. Nếu trong trường hợp phải bơm bóng khí vào tiền phòng, thì kích thước bóng khí chỉ nên nhỏ hơn một nửa tiền phòng và/hoặc nên cắt mống mắt chu biên để ngăn ngừa biến chứng này [29].
Những nếp gấp của màng Descemet thường xuất hiện trong thời gian ngắn và tự hết. Các nếp gấp này chủ yếu xuất hiện ở vùng rìa và không ảnh hưởng đến thị lực sau phẫu thuật [35]. Những nếp gấp ở trung tâm giác mạc sẽ làm giảm thị lực do làm tăng độ quang sai. Sự không phù hợp giữa kích thước giác mạc hiến và nền ghép sẽ gây ra nếp gấp màng Descemet [10]. Để giảm thiểu biến chứng này, một số tác giả khuyên chỉ nên lấy kích thước mảnh ghép của giác mạc hiến rộng hơn 0,25 - 0,5mm so với nền ghép.
Mặc dù gần như không có hiện tượng thải ghép nội mô sau ghép GMLTS, nhưng các loại thải ghép khác (thải ghép biểu mô và nhu mô) vẫn xảy ra với tỷ lệ khoảng 3% đến 14,3 % tùy theo báo cáo [2], [46], [47]. Diễn biến lâm sàng của thải ghép biểu mô và nhu mô sau ghép GMLTS giống như sau ghép GMX. Thường thuốc steroid sẽ kiểm soát được các loại thải ghép này. Mặc dù thải ghép sau ghép GMLTS khá dễ dàng kiểm soát, nhưng thải ghép biểu mô và nhu mô cần được điều trị tốt để ngăn ngừa các biến chứng khác như abscess chỉ khâu và tân mạch mảnh ghép gây giảm thị lực sau mổ, thậm chí làm thất bại phẫu thuật.
Quá trình liền vết thương và chỉ khâu có thể là yếu tố kích thích tăng sinh tân mạch trong diện ghép và bề mặt mảnh ghép. Những tân mạch này có thể làm lỏng các mũi chỉ ở giai đoạn sớm, làm mảnh ghép không áp tốt và có thể cần phải khâu lại. Nhiều tân mạch sẽ gây hiện tượng thoát lipid và protein ra khỏi lòng mạch dẫn đến đục giác mạc và giảm thị lực sau mổ.
Kỹ thuật phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên là các yếu tố chính quyết định việc bộc lộ một cách chính xác màng descemet. Thực hiện với 4 kỹ thuật khác nhau với mục đích lấy bỏ lớp nhu mô sâu nhất có thể ở các bệnh nhân giác mạc hình chóp, Sarnicola và cộng sự thấy rằng, kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar đạt tỷ lệ thành công cao nhất (60%), nếu sử dụng việc tách bằng chất nhầy bổ sung trong các trường hợp thất bại bằng khí thì tỷ lệ thành công lên tới 77% [40]. Trong nghiên cứu này của Sarnicola, kỹ thuật có tỷ lệ thành công cao thứ 2 là tách bằng nhầy với 58%, theo sau đó là kỹ thuật của Tsobuta (10,5%) và tách bằng nước (7%).
Kết quả thị lực: Sau phẫu thuật ghép GMLTS bằng kỹ thuật bóng khí lớn, có 77,8 – 92,3% tổng số bệnh nhân có thị lực đạt 5/10 hoặc cao hơn [22], [16]. Khi so sánh với ghép GMX, thị lực sau mổ của ghép GMLTS có vượt trội hơn hay không thì vẫn còn tranh cãi. Nghiên cứu của Panda và cộng sự thấy rằng, ghép GMLTS cho kết quả thị lực sau mổ tốt hơn [36], trong khi các kết quả nghiên cứu của Tsubota có vẻ nghiêng về ghép GMX [23]. Watson cùng cộng sự and Shimazaki cùng cộng sự không thấy sự khác biệt về kết quả thị lực và độ nét tương phản giữa hai phẫu thuật này [46]. Tương tự, Javadi và cộng sự qua nghiên cứu cho kết quả không có sự khác biệt giữa ghép GMLTS bằng kỹ thuật bóng khí lớn và ghép GMX điều trị giác mạc hình chóp về thị lực, độ nét tương phản và quang sai. Các kết quả mâu thuẫn này có thể do sự khác biệt giữa cấu trúc nhu mô của giác mạc cho và phần nhu mô còn lại của giác mạc nhận. Khi so sánh ghép GMX và ghép GMLTS bằng kỹ thuật Melles, Ardjomna và cộng sự thấy rằng, kết quả của hai nhóm này chỉ tương tự nhau khi nền ghép mỏng hơn 20µm.
Kết quả khúc xạ: Tương tự như ghép GMX, cận thị và loạn thị sau phẫu thuật vẫn là nguyên nhân chính gây khó chịu cho bệnh nhân sau ghép GMLTS. Có một khoảng khá rộng về sai số khúc xạ đã nêu ra trong các báo cáo từ - 13D tới + 7D. Feizi và cộng sự đã thu được kết quả khúc xạ trung bình sau phẫu thuật là -3,41 D (Từ -11,75D tới +3,00D) sau ghép GMLTS cho bệnh nhân giác mạc hình chóp [15]. Khi so sánh với ghép GMX, các kết quả còn mâu thuẫn nhau trong các báo cáo. Một số báo cáo thì thấy rằng mức độ loạn thị sau ghép GMLTS thấp hơn, ngược lại các báo cáo khác thì kết luận có tăng nhẹ so với ghép GMX.
Mất tế bào nội mô: Sự mất tế bào nội mô thường xảy ra ngay sau khi ghép GMLTS và hầu như không thay đổi sau đó. Van Dooren và cộng sự cho kết quả mất 14,3% tế bào nội mô sau 2 năm phẫu thuật ghép GMLTS bằng kỹ thuật Melles [45]. Sự mất tế bào nội mô này xảy ra trong 6 tháng đầu tiên sau mổ (11,1%) và đạt về mức độ sinh lý 1 – 2% trong những năm tiếp theo. Khi so sánh cùng một khoảng thời gian theo dõi sau mổ, ghép GMX có tỷ lệ mất tế bào nội mô lên tới 33%. Việc mất tế bào nội mô sau ghép GMLTS do chấn thương trong phẫu thuật và giai đoạn sớm sau mổ. Còn trong ghép GMX, mất tế bào nội mô có thể do chấn thương trong mổ, do tái cấu trúc lại tế bào nội mô sau mổ và tổn thương do thải ghép nội mô.