NHẬN xét một số đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ u QUÁI KHÔNG THUẦN THỤC BUỒNG TRỨNG

U quái không thuần thục ở buồng trứng immature teratoma of ovary,ITO là thể mô bệnh học thường gặp nhất trong ung thư tế bào mầm buồngtrứng UTTBMBT, chiếm 35,6% tổng số u tế bào mầm ác t

NGUYỄN XUÂN TUẤN

NHËN XÐT MéT Sè §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ U

QU¸I KH¤NG THUÇN THôC BUåNG TRøNG

Chuyên ngành : Ung thư

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS LÊ CHÍNH ĐẠI : 60720149

PGS.T

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê ChínhĐại - Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếphướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thiện đềtài cũng như trong quá trình học tập tại Bộ môn Ung thư.

Tôi xin cám ơn PGS.TS Lê Văn Quảng – trưởng Bộ môn Ung thưTrường Đại học Y Hà Nội cùng các thầy cô, các anh chị em bác sĩ nội trú đãluôn quan tâm, khuyến khích tôi và chia sẻ các kiến thức để tôi có thêm độnglực trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin cảm ơn phòng Kế hoạchtổng hợp, kho lưu trữ hồ sơ bệnh viện K đã tạo mọi điều kiện thuận lợi vàgiúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học,thư viện Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập vànghiên cứu hoàn thiện luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn vô hạn đối với công lao sinhthành, dưỡng dục của cha mẹ Xin cảm ơn bạn bè, người thân đã luôn giúp đỡđộng viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018

Nguyễn Xuân Tuấn

Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Lê Chính Đại

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018

Nguyễn Xuân Tuấn

AJCC American Joint Committee

on Cancer Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

CA 12-5 Cancer antigen 12-5 Kháng nguyên ung thư 12-5

DFS Disease free survival Thời gian sống thêm không bệnhEFS Event-free survival Thời gian sống thêm không biến cốFIGO International Federation of

Gynecology and Obstetrics Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế

GonadotropinITO Immature teratoma of

Cancer Network Mạng lưới ung thư quốc gia

OS Overall Survival Thời gian sống thêm toàn bộ

SEER

Surveillance,Epidemiology, and EndResults Program

Thăm dò, dịch tễ và chương trình kết quả cuối cùng

TNM Tumor - Node – Metastasis U - Hạch – Di căn

UICC Union International

UTTBM

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC BUỒNG TRỨNG 3

1.2 SINH LÝ BUỒNG TRỨNG 5

1.3 U TẾ BÀO MẦM BUỒNG TRỨNG 5

1.4 U QUÁI KHÔNG THUẦN THỤC BUỒNG TRỨNG 6

1.5 DỊCH TẾ HỌC 8

1.6 CHẨN ĐOÁN 8

1.6.1 Triệu chứng cơ năng 9

1.6.2 Triệu chứng thực thể 9

1.6.3 Triệu chứng toàn thân 10

1.6.4 Cận lâm sàng 10

1.6.5 Xếp loại giai đoạn bệnh 12

1.7 ĐIỀU TRỊ 14

1.7.1 Phẫu thuật 15

1.7.2 Hóa trị 16

1.8 THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ 17

1.9 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ U QUÁI KHÔNG THUẦN THỤC BUỒNG TRỨNG VÀ MỘT SỐ VẤN ĐỀ CÒN ĐANG TRANH LUẬN 18

CHƯƠNG 2 20

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.3.1 Hành chính 22

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng 22

2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng: 22

2.3.4 Chẩn đoán giai đoạn 22

2.3.5 Các phương pháp điều trị: 24

2.3.6 Đánh giá sau điều trị: 24

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 25

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 26

CHƯƠNG 3 28

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG: 28

3.1.1 Tuổi 28

3.1.2 Lý do vào viện 28

3.1.3 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám bệnh 28

3.1.4 Triệu chứng cơ năng 29

3.1.5 Triệu chứng thực thể 29

3.1.6 Vị trí khối u 30

3.1.7 Kích thước khối u 30

3.1.8 Nồng độ CA-125 huyết thanh: 31

3.1.9 Nồng độ AFP huyết thanh: 32

3.1.10 Mối liên quan giữa nồng độ AFP huyết thanh tại thời điểm chẩn đoán với giai đoạn bệnh: 32

3.1.11 Giai đoạn bệnh 33

3.1.12.Độ mô học 33

3.2.1 Thời gian sống thêm: 35

3.2.3 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và độ mô học 36

3.2.4 Mối liên quan giữa OS và DFS với tuổi 37

3.2.5 Mối liên quan giữa OS và DFS với kích thước u 38

3.2.6 Mang thai sau điều trị 38

Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu đã có 6 BN có thai và sinh con với tổng số lần mang thai là 8 lần 38

CHƯƠNG 4 39

BÀN LUẬN 39

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 39

4.1.1 Tuổi mắc bệnh 39

4.1.2 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi khám bệnh 39

4.1.3 Lý do vào viện và các triệu chứng cơ năng 40

4.1.4 Triệu chứng thực thể 40

4.1.5 Vị trí khối u 41

4.1.6 Kích thước khối u 41

4.1.7 Nồng độ CA125 42

4.1.8 Nồng độ AFP 43

4.1.9 Giai đoạn u 43

4.1.10 Độ mô học 44

4.1.11 Phương pháp phẫu thuật 44

4.1.12 Số chu kỳ hóa chất được điều trị 45

4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 45

4.2.3 Chức năng sinh sản sau điều trị 49

KẾT LUẬN 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC 9

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện 28

Bảng 3.2: Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám bệnh 29

Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể 29

Bảng 3.4: Kích thước khối u 30

Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm nồng độ CA-125 huyết thanh trước phẫu thuật 31

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa nồng độ CA-125 huyết thanh tại thời điểm chẩn đoán với giai đoạn bệnh 31

Bảng 3.7 So sánh nồng độ CA 12.5 huyết thanh trung bình tại thời điểm chẩn đoán của 2 nhóm giai đoạn 32

Bảng3.8 Kết quả xét nghiệm AFP huyết thanh trước điều trị 32

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa nồng độ AFP tại thời điểm chẩn đoán với giai đoạn bệnh 32

Bảng 3.10 So sánh nồng độ AFP huyết thanh trung bình tại thời điểm chẩn đoán của 2 giai đoạn 33

Bảng 3.11: Phương pháp phẫu thuật 34

Bảng 3.12: Phân bố bệnh nhân theo số chu kỳ hóa chất 34

Bảng 3.13: Thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không 35

Bảng 3.14 Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh 35

Bảng 3.15: Thời gian sống thêm theo độ mô học của u 36

Bảng 3.16 Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.17 Thời gian sống thêm theo kích thước u 38

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 28

Biều đồ 3.2: Triệu chứng cơ năng 29

Biều đồ 3.3: Vị trí khối u buồng trứng 30

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 33

Biều đồ 3.5: Phân bố theo độ mô học của u 34

Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm toàn bộ và không bệnh 35

Biểu đồ 3.7 Biểu đồ thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh 36

Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm và độ mô học 37

Biểu đồ 3.9 Thời gian sống thêm theo từng nhóm tuổi 37

Biểu đồ 3.10 Thời gian sống thêm theo kích thước u 38

Hình 1.1 Tử cung và các phần phụ 3 Hình 3.1: Nguyễn Thị H 19 tuổi U buồng trứng kích thước lớn 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư buồng trứng là một trong các bệnh lý phụ khoa ác tính thườnggặp và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư sinh dục

ở nữ giới Hàng năm trên thế giới có khoảng 239.000 ca mới mắc và 152.000

ca tử vong, đứng thứ 7 trong các ung thư thường gặp ở phụ nữ

U quái không thuần thục ở buồng trứng (immature teratoma of ovary,ITO) là thể mô bệnh học thường gặp nhất trong ung thư tế bào mầm buồngtrứng (UTTBMBT), chiếm 35,6% tổng số u tế bào mầm ác tính trên thế giớigiai đoạn 1973-2002 theo Smith HO (2006) Tại Việt Nam theo các tác giả

Tạ Văn Tờ, Lê Trung Thọ thì tỷ lệ này còn cao hơn nhiều, nó chiếm tới56,2% ,

U quái không thuần thục còn gọi là u quái không trưởng thành U cónguồn gốc từ 2 hoặc 3 lớp biểu mô bào thai: ngoại bì, trung bì và nội bì Dựavào thành phần biểu mô thần kinh chưa thuần thục người ta chia thành 3 độ

mô học Đây là thể mô bệnh học duy nhất trong các khối u tế bào mầm buồngtrứng được phân độ mô học Bệnh thường gặp ở phụ nữ trẻ với độ tuổi mắcbệnh trung bình từ 19 đến 27 tuổi Do đó, lựa chọn điều trị cần cân nhắc lỹlưỡng việc bảo tồn chức năng sinh sản cho người bệnh Trước kia, bệnh còn

ít phác đồ điều trị Trong vài thập kỷ qua, với sự phát triển các phác đồ hóatrị liệu, thời gian sống thêm của bệnh nhân u quái không thuần thục đã đượccải thiện đáng kể Nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy,không chỉ kéo dài thời gian sống thêm của người bệnh, việc điều trị còn cóthể không ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của họ

Trên thế giới, đã có các nghiên cứu về UTTBMBT nói chung và u quáikhông thuần thục buồng trứng nói riêng Phần lớn các nghiên cứu về u quáikhông thuần thục buồng trứng có cỡ mẫu nhỏ Tại Việt Nam chỉ có 1 sốnghiên cứu về UTTBMBT như của Đỗ Thị Phương Chung

Nghiên cứu của Võ Thanh Nhân, Nguyễn Quốc Trực (2007) , NguyễnThị Hương Giang (2013) Các nghiên cứu này đánh giá chung về ung thư tếbào mầm buồng trứng, số lượng BN u quái buồng trứng không thuần thụctrong cỡ mẫu nhỏ và không có phân tích riêng cho nhóm này

Bệnh viện K là một cơ sở lớn trong cả nước điều trị bệnh ung thư nóichung và u quái buồng trứng không thuần thục nói riêng Nhưng tới thờiđiểm hiện tại có rất ít nghiên cứu riêng về thể bệnh này Vì vậy, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả điều trị u quái không thuần thục ở buồng trứng” với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u quái không thuần thục buồng trứng.

2 Đánh giá kết quả điều trị u quái không thuần thục buồng trứng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC BUỒNG TRỨNG

Buồng trứng nằm trên thành chậu hông bé, hai bên tử cung, dính vào lásau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, dưới eo chậu trên khoảng 10mm,đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữa đường nối gai chậutrước trên với khớp mu Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt, màu hồng nhạt.Hình dáng kích thước của buồng trứng thay đổi theo từng giai đoạn phát triểncủa cơ thể

Mặt ngoài liên quan với động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong

và niệu quản Mặt trong liên quan với manh tràng, ruột thừa, ruột non ở bênphải và đại tràng sigma ở bên trái

Hình 1.1 Tử cung và các phần phụ

(Trích trong Atlas - Giải phẫu người của Frank H Netter)

Buồng trứng được cấu tạo bởi hai vùng là vùng tủy có nhiều mạch máu

và vùng vỏ

Vùng tủy: Được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, nhiều sợi tạo keo nhiềusợi chun và ít tế bào sợi hơn vùng vỏ Ngoài ra còn có các sợi cơ trơn, cácđộng mạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương của buồng trứng

Vùng vỏ: Gồm một lớp biểu mô đơn bao phủ mặt ngoài Dưới lớp biểu

mô là mô kẽ gồm những tế bào hình thoi xếp theo nhiều hướng khác nhau,chúng có thể biệt hóa thành những tế bào nội tiết, tạo ra tuyến kẽ và tuyến vỏ,

có chức năng tiết ra các hormon loại steroid

Mô kẽ: gồm những nang trứng hình cầu, mỗi nang trứng là một túiđựng noãn Ở tuổi dậy thì các nang này có kích thước rất nhỏ, đều nhau,không nhìn thấy được bằng mắt thường, gọi là nang trứng nguyên thủy Cókhoảng 400.000 nang nguyên thủy ở tuổi dậy thì Các nang nguyên thủy tiếntriển qua các giai đoạn: nang trứng nguyên phát, nang trứng thứ phát và cuốicùng là nang trứng chín

Trong dòng noãn có các tế bào: Noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãnbào 2 và noãn bào chín

Hàng tháng, vào khoảng ngày thứ 14 của vòng kinh lại có một (đôi khi

là hai hoặc ba) nang trứng đạt tới mức chín vỡ ra, phóng thích noãn chứa bêntrong nó ra khỏi buồng trứng Hiện tượng này gọi là sự rụng trứng Phần cònlại của nang trứng vỡ ra đã mất noãn phát triển thành hoàng thể, có nhữngđặc điểm cấu tạo của một tuyến nội tiết kiểu lưới, màu vàng Hoàng thể tồntại và hoạt động dài hay ngắn phụ thuộc vào noãn sau khi phóng thích cóđược thụ tinh hay không, cuối cùng thoái triển tạo sẹo màu trắng gọi là thểtrắng Do sự phóng noãn hàng tháng mà lớp biểu mô bề mặt buồng trứngluôn ở trạng thái tổn thương, sửa chữa mà người ta cho rằng đó là nguyênnhân sinh ra ung thư buồng trứng khi sự sửa chữa bị sai sót

1.2 SINH LÝ BUỒNG TRỨNG

Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ, nó có hai chức năng quan trọng:chức năng ngoại tiết sinh ra noãn, chức năng nội tiết là tiết ra các hormon, dưới

sự tác động trực tiếp của các hormon hướng sinh dục do tuyến yên bài tiết

Hoạt động chức năng sinh dục – sinh sản nữ chịu sự điều khiển củatrục nội tiết: vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng Rối loạn hoạt độngcủa trục nội tiết này không chỉ gây ảnh hưởng đến hoạt động chức năng màảnh hưởng đến các sự phát triển về hình thái – cấu tạo của các cơ quan sinhdục nữ

Chính vì buồng trứng luôn có những thay đổi rõ rệt về mặt hình tháicũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ nên những thay đổi đó

có thể dẫn đến những rối loạn không hồi phục, phát triển thành bệnh lý, đặcbiệt là sự hình thành các khối u

1.3 U TẾ BÀO MẦM BUỒNG TRỨNG

U tế bào mầm có nguồn gốc từ các tế bào mầm nguyên thủy của cáctuyến sinh dục phôi thai Các tế bào mầm nguyên thủy được coi là có nguồngốc túi noãn hoàng xuất hiện vào tuần thứ 5 của thời kỳ thai nghén Mào sinhdục lan từ đoạn ngực thứ 6 đến đoạn cụt thứ 2 Vào tuần thứ 6, các tế bàomầm nguyên thủy di chuyển vào nhu mô phía dưới và trở thành dây sinh dụcnguyên thủy, hình thành ống sinh tinh Các tế bào nguyên thủy phát triển vàotrong các nang nguyên thủy hoặc các nang sinh tinh ở dây sinh dục nguyênthủy Các tế bào mầm cũng có thể phát triển ngoài cơ quan sinh dục Những u

tế bào mầm ngoài cơ quan sinh dục cũng mang theo những mô giống như gặp

ở cơ quan sinh dục Từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 8, túi noãn hoàng được cuốnvào gần trung tâm của bào thai U tế bào mầm biểu hiện tính chất đa dạng vềhình ảnh bệnh học theo tính chất đa năng của các tế bào u, vì thế có đến 1/3khối u có thành phần hỗn hợp Những u phát triển từ những tế bào mầm ở

những giai đoạn biệt hóa quyết định các tuýp mô bệnh học Khi các tế bàomầm phát triển trong tình trạng không biệt hóa thì được gọi là ung thư biểu

mô bào thai Nếu các tế bào mầm tiến triển theo hướng ra ngoài bào thai,khối u được gọi là u túi noãn hoàng hoặc ung thư biểu mô đệm nuôi Nếu các

tế bào u phát triển theo hướng bào thai thì trở thành u quái

Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2014, ung thư tếbào mầm buồng trứng bao gồm các thể mô bệnh học:

- U nghịch mầm ( Dysgerminoma)

- U túi noãn hoàng ( Yolk Sac Tumor)

- Ung thư biểu mô phôi (Embryonal carcinoma)

- Ung thư biểu mô đệm nuôi (Non- gestational choriocarcinoma)

- U tế bào mầm hỗn hợp (mixed germ cell tumour)

- U quái không thuần thục (immature teratoma)

1.4 U QUÁI KHÔNG THUẦN THỤC BUỒNG TRỨNG

* Đặc điểm chung:

U quái không thuần thục hay còn gọi là u quái không trưởng thành, uquái ác tính U có nguồn gốc từ tế bào tạo trứng nhưng ở các giai đoạn khácnhau của sự biệt hóa U gồm nhiều loại mô thuộc về hai hoặc ba lá thai(ngoại bì, trung bì và nội bì) Cấu trúc này có thể chưa thuần thục, thuần thụchoặc cả hai loại Trong một số trường hợp có thể có sự biệt hóa của một láthai hoặc một loại nào đó chiếm ưu thế Khối u chiếm nhiều thành phần chưatrưởng thành nhưng chủ yếu là thành phần thần kinh

U quái không thuần thục chiếm khoảng 3% tổng số u quái buồng trứng,1% trong tất cả u buồng trứng và 20-35% u tế bào mầm buồng trứng

Về đại thể, khối u thường một bên buồng trứng Kích thước u thay đổi,

có thể từ vài cm đến vài chục cm, tuy bé nhưng cũng có thể dẫn đến tử vong

nhanh chóng do di căn Diện cắt u thường đặc, màu trắng xám và có thể córăng, hoại tử, có thể thấy tổ chức xương hoặc sụn Một số u mềm nhãothường có những đám nhầy trong có những ổ chảy máu, hoại tử U gồmnhững mô chưa biệt hóa hẳn, có thể pha những mô trưởng thành với mô ítbiệt hóa Rất hay gặp các cấu trúc nguyên bào thần kinh đệm với hình ốnghoặc hình “hoa hồng” Hình “hoa hồng” biểu mô thần kinh được lót bởi các

tế bào kiềm, đặc và có thể có sắc tố Thành phần trung mô chưa trưởng thành

là những dạng mô đệm dạng nhày lỏng lẻo, có thể thấy các đám sụn, xương,

mỡ, cơ chưa trưởng thành

Dựa vào thành phần chưa biệt hóa của u mà chủ yếu là thành phần biểu

mô thần kinh, Liu chia u quái không thuần thục làm 3 độ:

- Độ 1: Một vùng chưa trưởng thành trên một tiêu bản ở vật kính phóngđại thấp

- Độ 2: Thành phần chưa trưởng thành nhìn thấy ở 4 vi trường độ phóngđại thấp trên 1 tiêu bản

- Độ 3: Thành phần chưa trưởng thành nhìn thấy trên 4 vi trường ở mộttiêu bản

Theo phân độ của WHO 2014, độ mô học của u quái không thuần thụcđược chia như sau :

- Độ 1: Khối u có ít ổ biểu mô thần kinh chưa thuần thục chiếm <1 vitrường độ phóng đại thấp (40x) ở bất cứ lát cắt nào (độ thấp)

- Độ 2: Khối u có thành phần biểu mô thần kinh chưa thuần thục chiếm1-3 vi trường độ phóng đại thấp (40x) trên bất cứ lát cắt nào (độ cao)

- Độ 3: Khối u có thành phần biểu mô thần kinh chưa thuần thục chiếm

>3 vi trường độ phóng đại thấp (40x) trên bất cứ lát cắt nào (độ cao)

Nhuộm hóa mô miễn dịch: U quái không thuần thục có thành phần ruột

và biểu mô thần kinh không thuần thục dương tính với protein SALL4.Marker SOX2 và glypican 3 dương tính với thành phần biểu mô thần kinh

AFP có thể bắt màu với các tuyến tuýp dạ dày-ruột không trưởng thành.

1.5 DỊCH TẾ HỌC

Thế giới:

Mặc dù 20-25% các khối tân sản của buồng trứng có nguồn gốc tế bàomầm, nhưng chỉ có khoảng 3% các khối u đó là ác tính Các khối u lànhthuộc u tế bào mầm chủ yếu là các u quái lành tính Tại các nước phương Tây

u tế bào mầm ác tính chiếm khoảng 5% các khối u ác tính của buồng trứng.Theo ghi nhận tại một số nước Châu Á và Châu Phi, u tế bào mầm ác tính lạichiếm tỷ lệ khá cao, khoảng 15% ung thư buồng trứng, còn tại Nhật Bản tỷ lệnày lên tới trên 20%

U tế bào mầm ác tính hay gặp ở người trẻ dưới 30 tuổi Ở những phụ nữdưới 21 tuổi, 60% các khối u buồng trứng là u tế bào mầm và trên 1/3 là áctính

Theo số liệu của SEER (1973-2002) u quái không thuần thục chiếmnhiều nhất (35,6%) tổng số u tế bào mầm buồng trứng, đứng thứ hai là unghịch mầm chiếm 32,8% Độ tuổi dao động từ 10 đến 34 tuổi, nhóm tuổihay gặp nhất là 15-19 tuổi

Tại Việt Nam: Không có nhiều nghiên cứu dịch tễ để có thể xác định

chính xác tỷ lệ mắc u tế bào mầm ác tính Nhưng nhiều tác giả đã nghiên cứuxác định tỷ lệ u quái không thuần thục trong nhóm u tế bào mầm ác tính Hầuhết các tác giả đều khẳng định u quái không thuần thục thường gặp nhất Ởmiền Bắc tỷ lệ này là 38,7-56,2% và 53,7% ở miền Nam

1.6 CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng thường xuyên được ghi nhận của ung thư buồng trứng nóichung là đau hoặc tức bụng, bụng to lên, căng tức bụng và các triệu chứngtiêu hóa, tiết niệu như thay đổi thói quen đại tiện, tiểu tiện, buồn nôn, khótiêu… Những dấu hiệu này thường mơ hồ, giống những thay đổi bình thường

của cơ thể người phụ nữ qua các thời kỳ trong cuộc đời (sinh đẻ, mãnkinh…), hoặc giống các triệu chứng của các bệnh lý thường gặp ở đường tiêuhóa, tiết niệu… Chính vì vậy, UTBT nói chung thường phát hiện muộn Trong ung thư tế bào mầm buồng trứng, các triệu chứng cũng tương tựvới ung thư biểu mô buồng trứng nhưng ngược lại với UTBMBT tiến triểntương đối chậm, UTTBMBT tăng trưởng nhanh Điều đó giải thích cho việc60-70% bệnh nhân UTTBMBT thường được phát hiện bệnh ở giai đoạnsớm

1.6.1 Triệu chứng cơ năng.

Đau tức vùng chậu

Bụng to lên, tự sờ thấy u

Bí tiểu

Căng tức vùng hậu môn trực tràng

Rối loạn kinh nguyệt

Do đặc điểm bệnh thường tiến triển nhanh nên trong UTTBMBT, cáctriệu chứng cơ năng cũng thường rầm rộ hơn UTBMBT

Một số ít bệnh nhân có triệu chứng đau bụng dữ dội do chảy máu, vỡhoặc xoắn u

1.6.2 Triệu chứng thực thể.

Giai đoạn sớm chỉ giới hạn ở việc thăm khám vùng khung chậu, sờ thấymột khối di động biệt lập với tử cung, mật độ căng, chắc, đau hoặc không Vịtrí u hay gặp ở buồng trứng phải hay buồng trứng trái Khi bệnh lan vào hốchậu, có thể thấy các cục u ở túi cùng, đặc biệt khi thăm khám trực tràng, âmđạo bằng hai tay Có thể gặp cổ chướng

Bệnh có thể lan tràn vào khoang màng phổi, gây nên bệnh cảnh của tràndịch màng phổi Trường hợp u to chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới gây phùhai chân, giãn tĩnh mạch chân

1.6.3 Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân có thể mệt mỏi, gầy sút, kém ăn… Những triệu chứng nàykhông đặc hiệu cho bệnh và thường biểu hiện muộn

1.6.4 Cận lâm sàng.

1.64.1 Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm ổ bụng: có thể phát hiện u giai đoạn sớm Đây thường làphương pháp đầu tiên được chỉ định Siêu âm còn đánh giá được tình trạngdịch ổ bụng, các hạch ổ bụng

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như X-quang lồng ngực, CTcũng được chỉ định để xác định biến chứng, di căn và mức độ xâm lấn tạichỗ

1.6.4.2 Xét nghiệm một số chất chỉ điểm khối u

Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u có một vai trò quan trọng trong việcsàng lọc, chẩn đoán và theo dõi của hầu hết các bệnh ung thư phụ khoa nóichung Vai trò của việc xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u còn thể hiệntrong quá trình theo dõi tiến triển, tình trạng di căn hay tái phát của khối u.Trong UTBT, có nhiều chất chỉ điêm u được nghiên cứu như CA-125, AFP,HCG, trong đó, CA-125 là chất chỉ điểm khối u được nghiên cứu nhiều nhất

và được coi là một trong những dấu hiệu đáng tin cậy nhất của ung thư buồngtrứng

- Kháng nguyên ung thư 125: Cancer Antigen-125 (CA-125)

CA-125 là dấu ấn quan trọng giúp kiểm tra, sàng lọc và theo dõi ung thưbuồng trứng Giá trị bình thường của CA- 125 dưới 35 UI/ml Ðối với phụ nữmãn kinh, giá trị chẩn đoán ác tính của CA-125 là 100% khi lượng CA-125trên 65 UI/ml Nồng độ CA-125 tăng hầu hết các trường hợp ung thư biểu môbuồng trứng, tuy nhiên CA-125 không cao trong một số loại u tế bào mầm.Các nghiên cứu cho thấy nồng độ CA 12.5 huyết thanh là một yếu tố có ý

nghĩa trong tiên lượng cho UTBMBT, đặc biệt là nồng độ CA 125 huyếtthanh sau phẫu thuật 1 tuần và nồng độ CA 12.5 huyết thanh sau kết thúcđiều trị hóa chất Đó là yếu tố quan trọng hàng đầu trong việc đánh giá đápứng với điều trị PT công phá u, đáp ứng của tế bào u với điều trị HC và đặcbiệt trong việc theo dõi tái phát và di căn sau điều trị đối với UTBMBT Tạithời điểm chẩn đoán, có tới > 95% các trường hợp có tăng nồng độ CA-125huyết thanh

Trong UTTBMBT, không phải tất cả tuýp mô bệnh học đều có liên quanđến sự thay đổi CA-125 huyết thanh Nghiên cứu của Altaras thấy nồng độCA125 tăng 100% đối với u túi noãn hoàng trong khi đó u quái không thuầnthục, nồng độ CA-125 tăng ít Ðối với u nghịch mầm, ung thư biểu mô(UTBM) bào thai, UTBM màng đệm, nồng độ CA-125 hầu hết không tănghoặc tăng rất ít Tuy nhiên, CA-125 cũng được coi là yếu tố hữu ích cho việcxác định tính chất ác tính và tiên lượng điều trị các khối u tế bào mầm

- Kháng nguyên ung thư bào thai: Alpha - Fetoprotein (AFP).

Trong huyết thanh bào thai người, AFP xuất hiện từ tuần lễ thứ 10-20,sau đó giảm dần xuống và biến mất vài ngày sau sinh AFP được tổng hợpđầu tiên ở túi noãn hoàng ( ngoài ra được tổng hợp ở gan và đường tiêu hóatrên) Nồng độ AFP đạt đỉnh cao nhất (3000 mg/l) vào khoảng tuần thứ 12 –

13 của thai kỳ Sau sinh, nồng độ AFP giảm dần và còn rất thấp vào 3 tuầnsau sinh ( 0 – 15 ng /ml) Nồng độ này ở người trưởng thành bình thường là <

10 ng/ml Các nghiên cứu trước đây của các tác giả trong và ngoài nước đãcho thấy, u tế bào mầm mà có nồng độ AFP huyết thanh tăng cao thì hoặc là utúi noãn hoàng, hoặc là u tế bào mầm hỗn hợp có thành phần túi noãn hoàng Khoảng 30% BN u quái không thuần thục buồng trứng có tăng AFP , mức độtăng cao AFP phụ thuộc vào thành phần không trưởng thành trong u U quáikhông thuần thục đơn thuần thường có AFP thấp hơn so với các thể giải phẫu

bệnh khác của u tế bào mầm buồng trứng Ngoài giá trị chẩn đoán, AFP cònrất hiệu quả trong tiên lượng và theo dõi bệnh tái phát

- HCG (Human Chorionic Gonadotropin).

HCG là một glycoprotein có cấu trúc tương tự như các hormonglycoprotein của tuyến yên, trọng lượng phân tử của HCG khoảng 36.700dalton Không chỉ rau thai hay u tế bào lá nuôi có liên quan đến thai nghén mớitiết ra HCG mà trong một số u tế bào mầm buồng trứng cũng sản xuất ra HCG.Người ta thấy nồng độ HCG cao trong máu ở những bệnh nhân này

Disaia và Nakaruma đã tìm thấy nồng độ HCG cao trong huyết thanhcũng như trong mô ở những bệnh nhân UTBM màng đệm, UTBM bào thaiTuy nhiên nồng độ HCG không cao trong u nghịch mầm, u túi noãn hoàng Trong u quái không thuần thục buồng trứng, hCG thường rất ít tăng

1.6.5 Xếp loại giai đoạn bệnh

Giai đoạn của ung thư buồng trứng: Xếp loại giai đoạn bệnh dựa vàoquan sát và kết quả sinh thiết nhiều vị trí trong ổ bụng và các xét nghiệm tìm

Các loại M: Ðánh giá di căn xa thông qua khám lâm sàng, chẩn đoánhình ảnh, soi ổ bụng và/hoặc sau phẫu thuật

Phân chia giai đoạn bệnh theo TNM và FIGO

TNM FIGO Tổn thương ung thư

Tx Chưa đánh giá xác định được u nguyên phát

To 0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

T1 I Khối u giới hạn ở buồng trứng

Khối u ở buồng trứng, vỏ bọc nguyên vẹn, không

có khối u trên bề mặt buồng trứng, không có tếbào ung thư trong dịch cổ trướng hay nước rửa ổbụng

U giới hạn ở hai buồng trứng, vỏ nguyên vẹn,không có u trên bề mặt buồng trứng, không có tếbào trong dịch cổ trướng hoặc trong nước rửa ổbụng

U giới hạn ở một hoặc hai buồng trứng với mộttrong các biểu hiện sau: vỏ u bị vỡ, u trên bề mặtbuồng trứng, có tế bào ác tính trong dịch cổtrướng và dịch rửa ổ bụng

T2 II U ở một hoặc hai buồng trứng với sự lan tràn vào

khung chậu

U lan tràn và hoặc cấy ghép trên tử cung và hoặcvòi trứng, không có tế bào ác tính trong dịch cổtrướng hoặc dịch rửa ổ bụng

U lan tràn vào khung chậu (2a hoặc 2b) với các tếbào ác tính trong dịch cổ trướng hoặc dịch rửa ổbụng

T3 và hoặc

U gây tổn thương ở một hoặc hai buồng trứng với

di căn phúc mạc ngoài khung chậu được xác địnhtrên vi thể và/hoặc di căn hạch bạch huyết vùng.T3a IIIA Di căn phúc mạc vi thể ngoài khung chậu

T3b IIIB Di căn phúc mạc đại thể ngoài khung chậu với

kích thước lớn nhất 2 cm hoặc ít hơn

T3c và hoặc

Di căn phúc mạc ngoài khung chậu với kíchthước lớn nhất trên 2 cm và/ hoặc di căn hạchbạch huyết vùng

M1 IV Di căn xa (trừ di căn phúc mạc)

Ghi chú: Di căn vỏ gan xếp T3/ giai đoạn III, di căn nhu mô gan xếp M1/ giai đoạn IV.Dịch màng phổi nếu có tế bào ác tính xếp M1/ giai đoạn IV

N- Các hạch bạch huyết vùng

Nx Các hạch bạch huyết vùng không đánh giá được

N0 Không có di căn hạch bạch huyết vùng

N1 Di căn hạch bạch huyết vùng

M- Di căn xa

Mx Di căn không xác định được

M0 Không có di căn xa

Bất kỳ T

N0N1

M0M0

Hóa chất sau PT thường dùng để điều trị UTTBMBT là phác đồ BEP( Cisplatin, Etoposide, Bleomycin), PVB ( Bleomycin, Vinblastine,Cisplatin) Trong các phác đồ hóa trị liệu, BEP thường có tỉ lệ đáp ứng caonhất

UTTBMBT nếu được phát hiện và điều trị sớm sẽ mang lại kết quả rất

khả quan cho người bệnh, thậm chí có thể bảo tồn khả năng sinh sản chonhững bệnh nhân trẻ còn nhu cầu sinh con

1.7.1 Phẫu thuật.

1.7.1.1 Phẫu thuật ban đầu

Giai đoạn Ia, Grade 1: Chỉ nên cắt bỏ BT có u, bảo tồn tử cung và BTbên đối diện

Giai đoạn Ib, Ic, II: Phẫu thuật triệt căn hay bảo tồn tùy theo nhu cầusinh sản của người bệnh

Giai đoạn III, IV: PT công phá u tối đa, nếu có thể được thì cắt tử cungtoàn bộ, buồng trứng hai bên, mạc nối lớn, vét hạch và lấy các nhân di căn.Phẫu thuật ban đầu có tầm quan trọng đặc biệt trong điều trị u quáikhông thuần thục Phẫu thuật đóng vai trò then chốt làm giảm tổng khối tếbào u trước khi tiến hành các phương pháp điều trị tiếp Tùy thuộc vào giaiđoạn bệnh, độ mô học, các bác sĩ sẽ cân nhắc hình thức phẫu thuật triệt đểhay bảo tồn Ở giai đoạn sớm của bệnh, PT bảo tồn có hiệu quả như PT triệt

để Đó là cắt bỏ BT, phần phụ 1 bên, loại bỏ các tế bào gần với u quanh BT

và hóa trị liệu Do đặc điểm bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ, nên việcphẫu thuật luôn được cân nhắc, không “quá tay” để bảo tồn chức năng sinhsản và nội tiết của buồng trứng Trong các nghiên cứu trước đây của các tácgiả nước ngoài, những BN trẻ, còn nhu cầu sinh con vẫn có thể được xem xét

PT bảo tồn Khác với ung thư biểu mô các bệnh nhân được phẫu thuật rộngrãi thì trong điều trị ung thư tế bào mầm các bệnh nhân giai đoạn I có thểđược điều trị an toàn bằng phẫu thuật bảo tồn chức năng sinh sản

Vai trò của phẫu thuật còn thể hiện qua việc cho kết quả sinh thiết tứcthì khối u xác định độ mô học để đưa ra hướng điều trị tức thời cho kíp mổ,đánh giá giai đoạn bệnh chỉ có thể đạt được sau khi hoàn thành cuộc mổ

1.7.1.2 Phẫu thuật Second-look:

Trước đây, PT Second-look được chỉ định trong trường hợp PT ban đầukhông lấy được hết u hoặc nghi ngờ còn tổn thương sau điều trị hóa chất Tuy

nhiên, nhiều tác giả đã cho rằng điều này không thực sự cần thiết đối vớibệnh nhân ung thư tế bào mầm buồng trứng Việc theo dõi dựa vào nồng độAFP huyết thanh định kỳ, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng

từ trong trường hợp nghi ngờ đã có thể thay thế cho phương pháp này

1.7.2 Hóa trị

Ung thư tế bào mầm buồng trứng nhạy cảm với hóa chất, u quái khôngthuần thục cũng như vậy Ngày nay phác đồ BEP tiếp nối sau phẫu thuật làphương pháp điều trị chuẩn đối với ITO (trừ giai đoạn IA, độ mô học 1) theoNCCN Tuy nhiên, chỉ định khi nào điều trị hóa chất cho u quái không thuầnthục vẫn còn là chủ đề được tranh luận Ung thư buồng trứng tế bào mầm đápứng rất tốt với Cisplatin Sự ra đời của Platium đã mang lại tiên lượng khảquan cho bệnh nhân UTTBMBT Thậm chí, BN ở giai đoạn tiến triển hoặc dicăn xa cũng có thể được chữa khỏi, điều mà khó có thể làm được ởUTBMBT

Trước đây, tồn tại 2 cách phân bố liều và số chu kỳ cho liệu trình điềutrị Nhưng từ năm 1996 đến nay, các bác sĩ đã thống nhất áp dụng như sau:+ Cisplatin 20mg/m2, TM, ngày 1- 5

+ Etoposid 100mg/m2, TM, ngày 1 – 5

+ Bleomycin 20UI/m2 ( tối đa 30UI), TM, ngày 1, 8, 15

Chu kỳ 21 ngày, 3 – 4 chu kỳ

Tác dụng phụ của phác đồ BEP: 25% có hạ bạch cầu độ 3 hoặc 4; 10%

có sốt hạ bạch cầu Cũng đã có trường hợp BN phải dừng Bleomycin do tổnthương phổi mang lại, thậm chí tử vong

Vì đây là loại u ít gặp, các dữ liệu đánh giá hiệu quả điều trị còn hạn chế

ở các thử nghiệm lâm sàng không đối chứng với cỡ mẫu nhỏ, kết hợp với tất

cả các BN có khối u tế bào mầm khác (từ 9-276 BN)

Hóa chất bổ trợ có vai trò trong cải thiện thời gian sống thêm toàn bộsau phẫu thuật Smith và cs (1975) đã báo cáo sử dụng phối hợp vincristine,

actinomycin D và cyclophosphamid (VAC) đạt tỷ lệ sống thêm 75% ở các

BN không phải u nghịch mầm (n=20) Cisplatin ngày nay được khuyên dùngnhư 1 chỉ định chuẩn ở các BN có chỉ định điều trị hóa chất Tỷ lệ sống thêm

ít nhất là 90% BN UTBMTBM giai đoạn sớm( I,II) và 75% BN giai đoạntiến triển (III, IV) , Hiện nay, phác đồ hóa trị phối hợp giữa bleomycin,etoposide và cisplatin (BEP) được sử dụng rộng rãi nhất Phác đồetoposide/cisplatin (EP) được sử dụng thay thế giúp giảm độc tính của hóachất Mặc dù chưa có thử nghiệm lâm sàng nào được thực hiện để xác định sốchu kỳ điều trị, tuy nhiên hiện nay BEP x 4 chu kỳ được coi là điều trị chuẩn.BEP x 3 chu kỳ có thể áp dụng cho những BN nguy cơ thấp hoặc giai đoạn I Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, chức năng sinh sản của bệnh nhân bị ảnhhưởng không nhiều bởi việc điều trị với phác đồ BEP Một nghiên cứu củaLori E Weinberg năm 2011, sau khi kết thúc liệu trình điều trị, có tới 8 bệnhnhân mang thai tự nhiên được, với tổng số 11 lần trong 10 bệnh nhân mongmuốn điều này Một kết quả thật khả quan, khi mà phần nhiều bệnh nhânITO ở độ tuổi sinh đẻ

Hội chứng phát triển u quái (growing teratoma syndrome – GTS) là hộichứng lâm sàng hiếm gặp, đặc trưng bởi sự phát triển nhanh các khối u lànhtính trong hoặc sau khi điều trị hóa chất bổ trợ ở những BN u tế bào mầm áctính Chất chỉ điểm u thường ở giới hạn bình thường Phẫu thuật là phươngpháp giúp chẩn đoán xác định và điều trị chuẩn Có khoảng 60 trường hợpđược báo cáo trên y văn bằng tiếng Anh, trong đó có 45 BN sau điều trị uquái không thuần thục, 15 BN sau điều trị u tế bào mầm hỗn hợp Một nghiêncứu hồi cứu tại Canada từ năm 1999 – 2014 trên 26 BN u quái không thuầnthục, 15/26 BN được điều trị hóa chất bổ trợ Kết quả 6 BN xuất hiện GTS,thời gian từ khi chẩn đoán ITO cho đến khi phát triển GTS trung bình là 20tháng (8-42 tháng) ,

1.8 THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Trong 6 tháng đầu, bệnh nhân được theo dõi 1 lần/tháng

Trong 2 năm đầu, BN được khám lâm sàng và xét nghiệm chỉ điểm u

2-4 tháng/lần và mỗi năm một lần sau 2 năm

Nội dung theo dõi:

Giá trị của AFP là rất hữu ích trong việc theo dõi ảnh hưởng của điều trị

và u tái phát Một số bệnh nhân có biểu hiện vi thể nhưng AFP huyết thanhbình thường

- Siêu âm ổ bụng, chụp X quang ngực

1.9 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ U QUÁI KHÔNG THUẦN THỤC BUỒNG TRỨNG VÀ MỘT SỐ VẤN ĐỀ CÒN ĐANG TRANH LUẬN

Khi nào chỉ định hóa trị bổ trợ cho bệnh nhân u quái không thuần thục,chỉ định hóa trị ở bệnh nhân trẻ em và người lớn có sự khác nhau như thếnào? Đó là những vấn đề được đưa ra tranh luận nhiều nhất trong thời giangần đây

Năm 1976, Norris và cs báo cáo về 58 trường hợp u quái không thuầnthục Tỷ lệ sống là 74%, 38% và 38% tương ứng cho các giai đoạn FIGO I, II

và III; và 82%, 62% và 30% tương ứng cho độ mô học 1, 2 và 3

Một chuỗi nghiên cứu sau đó đã được báo cáo, nổi bật là NC trên 41 BN

u quái không thuần thục trong đó 15/16 trường hợp tái phát trong nhóm bệnhnhân được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần, so với chỉ có 3/21 tái phát ởnhóm bệnh nhân được điều trị kết hợp vincristine, actinomycin-D, vàcyclophosphamide sau phẫu thuật

Một số NC trên phụ nữ trưởng thành mắc IT được điều trị phác đồ BEP

3 chu kỳ (ngoại trừ giai đoạn IA, độ mô học 1) cho thấy có hiệu quả mặc dù

thời gian điều trị tối ưu chưa được xác định Phác đồ EP 4 chu kỳ cũng đượcbáo cáo mang lại lợi ích tốt.

Trong cùng thời kỳ đó, kinh nghiệm điều trị u quái không thuần thục ởtrẻ em lại khác Thử nghiệm của nhóm nhi khoa Hoa Kỳ INT 0106, đã báocáo kết quả xuất sắc (EFS 5 năm 97% và OS 5 năm 100%) mặc dù không cóhóa trị liệu bổ trợ ở 44 bệnh nhân được phẫu thuật đầy đủ bất kể độ mô họcnào

Các kết quả cũng tương tự vậy khi điều trị hàng loạt BN trẻ em mắc uquái ở các vị trí khác ,, điều đó cho thấy rằng hóa trị liệu không chỉ địnhtrong trường hợp khối u được PT hoàn toàn ở BN trẻ em

Trên người lớn: một nghiên cứu hồi cứu của Ý (MITO-9) đã đánh giá 28

BN với giai đoạn FIGO I, bất kỳ độ mô học nào Có 9/28 BN trải qua hóa trịsau phẫu thuật và 19 BN đã được theo dõi đơn thuần Kết quả 6 BN tái phát(2 trong nhóm hóa trị và 4 trong nhóm theo dõi), nhưng tất cả đều được sốngsót nhờ phẫu thuật và hóa trị sau đó (2 trường hợp tiếp tục hóa trị) Họ kếtluận rằng hóa trị liệu bổ trợ đã không làm giảm nguy cơ tái phát và ủng hộtheo dõi cho giai đoạn I bất kể độ mô học nào

Tuy nhiên, một nghiên cứu ở người Canada đã báo cáo về 4 trong số 34 BN

u quái không thuần thục tái phát và chỉ có 1 người được cứu sống thành công (tỷ

lệ giai đoạn bệnh IA, IC, IIB, IIIA lần lượt là 79%, 15%, 3% và 3%) Để cố gắngđánh giá tốt hơn vị trí của hóa trị liệu trong điều trị u quái không thuần thục,một nghiên cứu được tiến hành bởi MaGIC (Nhóm hợp tác quốc tế về khối u

tế bào mầm ác tính) tập trung vào kết quả cho bệnh nhân mới được chẩn đoánITO thuần túy ghi danh vào 2 thử nghiệm cho trẻ em và 2 thử nghiệm ở phụ

nữ trưởng thành Có 81 phụ nữ được điều trị bằng hóa trị và 11 BN (13,5%)

có tái phát EFS và OS 5 năm lần lượt là 87% và 93%

Trong nhóm nhi khoa chỉ có 8 trong số 98 bệnh nhân được điều trị bằnghóa trị và 9 (9%) trong số đó tái phát EFS và OS 5 năm lần lượt là 91% và99% Kết luận: độ mô học là yếu tố tiên lượng tái phát quan trọng nhất vàkhông có BN nào độ I tái phát ở cả 2 nhóm

Một loạt NC ở Đức về u quái ở trẻ em, u ở bất kỳ độ mô học và vị trínào đã báo cáo một tỷ lệ tái phát tương tự ở những bệnh nhân được điều trị

có hoặc không có hóa trị liệu nhưng lưu ý, không có bệnh nhân nào đượcđiều trị bằng hóa trị liệu có tái phát ác tính Điều đó cho thấy rằng hóa trị cóthể ngăn ngừa tái phát bằng cách loại bỏ các ổ vi ung thư hoặc đôi khi bịchẩn đoán sai

Trong một nỗ lực để xác định rõ hơn vị trí của hóa trị trong bệnh này,nhóm NC đã thiết kế một thử nghiệm ngẫu nhiên cho bệnh nhân

không được PT đầy đủ có độ mô học 2, 3, giữa 2 nhóm điều trị hóa chất

2 chu kỳ so với nhóm theo dõi Thật không may, vì số lượng bệnh nhân thấp,thử nghiệm đã phải dừng lại sớm

Để đánh giá vai trò của phẫu thuật cắt u buồng trứng trên bệnh nhân uquái không thuần thục giai đoạn sớm, một NC từ năm 1997-2015 tại ThượngHải, Trung Quốc so sánh kết quả điều trị của 43 BN, được phân làm 2 nhóm.Nhóm 1: 14 BN được PT cắt u buồng trứng trong đó 8 BN được hóa trị bổtrợ Nhóm 2: 29 BN được PT cắt vòi trứng và buồng trứng một bên, trong đó

24 BN được hóa trị bổ trợ Kết quả không có BN nào nhóm 1 tái phát, 3 BNnhóm 2 tái phát và phải phẫu thuật lại Tỉ lệ sống thêm không bệnh 5 nămnhóm 1 và nhóm 2 lần lượt là 100% và 88% Số BN có thai sau điều trị lầnlượt ở 2 nhóm là 5 và 6 BN Mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê,nhưng kết quả cũng cho thấy việc PT cắt u đơn thuần không phải là yếu tốtiên lượng tái phát và sống thêm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 59 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị ungthư buồng trứng thể u quái không thuần thục tại Bệnh viện K từ 1/2010 đếnhết tháng 6/2017.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Được chẩn đoán xác định là ung thư buồng trứng

+ Có kết quả mô bệnh học là u quái không thuần thục

+ Được điều trị tại BV K theo phác đồ (phẫu thuật +/- hóa chất bổ trợphác đồ BEP)

+ Có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ

+ Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Mắc bệnh ung thư thứ hai

+ Mắc bệnh khác có nguy cơ tử vong gần

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu, có theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện gồm 59 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

2.3 Quy trình nghiên cứu:

Chúng tôi tiến hành ghi nhận thông tin của từng BN theo mẫu bệnh ánnghiên cứu, bao gồm:

- Triệu chứng đầu tiên ( Lý do vào viện)

- Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

- Các triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng

+ Ra huyết âm đạo

+ Rối loạn đại tiểu tiện

+ Đầy chướng bụng

- Triệu chứng thực thể:

+ Khám u qua đường bụng và đường âm đạo

+ Tình trạng cổ chướng

+ Vị trí u, kích thước, hình thái u, mức độ xâm lấn của u

+ Di căn phúc mạc, số lượng các ổ di căn

- Tình trạng toàn thân: Thể trạng, tình trạng mệt mỏi, gầy sút cân, thiếumáu, hạch ngoại vi

2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng:

- Đặc điểm u trên siêu âm:

+ Kích thước u

+ Vị trí: u 1 bên/2 bên

- Nồng độ các chất chỉ điểm u: CA-125, AFP tại thời điểm chẩn đoán

2.3.4 Chẩn đoán giai đoạn

Chẩn đoán giai đoạn bệnh được tiến hành sau khi mổ và có đầy đủ kếtquả giải phẫu bệnh

Phân loại giai đoạn của FIGO ( Liên đoàn sản phụ khoa quốc tế).

Giai đoạn Triệu chứng

I U giới hạn ở buồng trứng

Ia

U giới hạn ở một buồng trứng, vỏ còn nguyên vẹn, không có utrên bề mặt buồng trứng, tế bào dịch cổ chướng, dịch rửa ổbụng âm tính

Ib

U giới hạn ở hai bên buồng trứng, vỏ còn nguyên vẹn, không

có u trên bề mặt buồng trứng, tế bào dịch cổ chướng, dịch rửa

ổ bụng âm tính

Ic

U giới hạn ở một hoặc hai bên buồng trứng với một trongnhững yếu tố sau: Vỏ bị phá vỡ, u trên bề mặt buồng trứng, tếbào ác dịch cổ chướng, trong dịch rửa ổ bụng dương tính

II U phát triển ở một hoặc hai bên buồng trứng xâm lấn đến chậu

hông

IIa U xâm lấn và/hoặc di căn vào tử cung và/hoặc vòi trứng,

nhưng tế bào dịch cổ chướng, dịch rửa ổ bụng âm tính

IIb U xâm lấn đến tổ chức khác trong khung chậu nhưng tế bào

dịch cổ chướng, dịch rửa ổ bụng âm tính

IIc Như giai đoạn IIa hoặc IIb nhưng tế bào dịch cổ chướng, dịch

rửa ổ bụng dương tính

III

U có ở một hoặc hai bên buồng trứng nhưng ung thư đã reo rắc

ra ổ bụng ngoài khung chậu hoặc di căn hạch vùng Di căn tới

bề mặt gan vẫn được tính ở giai đoạn IIIIIIa Di căn vi thể trong ổ bụng ngoài tiểu khung

IIIb Di căn đại thể trong ổ bụng vượt ra ngoài tiểu khung, đường

2.3.5 Các phương pháp điều trị:

a Điều trị phẫu thuật

- Phẫu thuật bảo tồn (để lại tử cung phần phụ và buồng trứng bên đốidiện): phụ nữ trẻ, giai đoạn IA, độ 1

- Phẫu thuật triệt để (cắt tử cung toàn bộ, 2 phần phụ, buồng trứng,mạc nối lớn, lấy u)

+ Phẫu thuật được cho là tối ưu khi tổ chức u còn lại có kích thước ≤ 1cm

+ Phẫu thuật được cho là không tối ưu khi tổ chức u còn lại có kích thước tối

đa > 1cm nhưng phải < 2cm

Ghi nhận tình trạng tổn thương còn lại sau phẫu thuật như kích thước, vịtrí, tai biến trong mổ nếu có

+ Bleomycin 20UI/m2 ( tối đa 30UI), TM, ngày 1, 8, 15

Chu kỳ 21 ngày, 3 – 4 chu kỳ

2.3.6 Đánh giá sau điều trị:

Để theo dõi kết quả điều trị, chúng tôi gọi điện thoại cho bệnh nhân vàgia đình BN

Các thông tin sẽ được xử lý như sau:

- Tình trạng tái phát: những trường hợp sau được đánh giá là tái phát.

+ Theo ghi nhận trong hồ sơ bệnh án của những lần bệnh nhân đến khámlại, xác định là có tái phát, có chẩn đoán bằng tế bào học hoặc mô bệnh học

+ Những bệnh nhân mời đến khám lại được chúng tôi khám trực tiếp

và phát hiện có tái phát, có chẩn đoán bằng tế bào học hoặc mô bệnh học.Đánh giá thời gian tái phát, vị trí tái phát

+ Những bệnh nhân tái phát được đánh giá và điều trị bằng hóa chất cóhoặc không phẫu thuật lần 2

- Thời gian sống thêm: Căn cứ vào ngày có thông tin cuối cùng và ngày

chết, ngày tái phát của bệnh nhân, từ đó tính ra thời điểm theo dõi sau điều trị

và thời gian sống thêm toàn bộ (OS), thời gian sống thêm không bệnh (DFS).Thời gian sống thêm ở các thời điểm 2 năm, 5 năm trở lên gồm:

- OS trung bình, DFS trung bình

- OS, DFS 2 năm, 5 năm

- Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm:

+ Tỷ lệ sống thêm 2 năm, 5 năm theo giai đoạn bệnh, độ mô học, tuổi,kích thước khối u và phương pháp phẫu thuật

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Các thông tin được mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

- Đối với biến định tính: sử dụng test so sánh χ2 Trong trường hợp mẫunhỏ hơn 5 thì sử dụng test χ2 có hiệu chỉnh Fisher

- Đối với biến định lượng: so sánh các giá trị trước và sau điều trị bằngtest T ghép cặp, so sánh giá trị trung bình giữa hai nhóm bằng T test, giữanhiều nhóm bằng test ANOVA

- Các so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Phân tích thời gian sống thêm sử dụng phương pháp ước lượng thời