NGHIÊN cứu THỰC TRẠNG và GIẢI PHÁP NÂNG CAO một số CHỈ số CHẤT LƯỢNG xét NGHIỆM tại KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO yêu cầu BỆNH VIỆN hữu NGHỊ năm 2018

Quản lý chất lượng đảm bảo cho tổ chức làm đúng những việc phải làm và ngày càng nâng cao mức chấtlượng.Theo tiêu chuẩn ISO 9000:2005 TCVN ISO 9000:2007, định nghĩa về Quản lý chất lượng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Quản lý chất lượng đã từ lâu được áp dụng trong nhiều ngành nghề,không chỉ trong lĩnh vực sản xuất mà trong mọi lĩnh vực, mọi loại hình tổchức, từ quy mô vừa và nhỏ đến quy mô lớn Quản lý chất lượng đảm bảo cho

tổ chức làm đúng những việc phải làm và ngày càng nâng cao mức chấtlượng.Theo tiêu chuẩn ISO 9000:2005 (TCVN ISO 9000:2007), định nghĩa

về Quản lý chất lượng (Quality management – QM): “các hoạt động có phốihợp để định hướng và kiểm soát một tổ chức về chất lượng”, được thực hiệnbằng các biện pháp như đảm bảo chất lượng, kiểm soát chất lượng, cải tiếnchất lượng.[1]

Trên thế giới có rất nhiều phương pháp quản lý chất lượng như: Kaizen,JIT, 6δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó Lean là 1 trong những phương phápđược áp dụng sớm tại Nhật Bản Đây là phương pháp quản lý chất lượng, làmột công cụ trong quản lý được áp dụng nhằm thúc đẩy hoạt động cải tiếnliên tục với sự tham gia của mọi người nhằm cải thiện không ngừng môitrường làm việc Phương pháp Lean đã được áp dụng nhiều trong các Bệnhviện, các khoa xét nghiệm nhiều nơi trên thế giới Lean đóng vai trò như mộtnền tảng để thúc đẩy đổi mới trong suốt các dự án chăm sóc sức khoẻ Nhiềubệnh viện trên thế giới đã thực hiện các dự án cải tiến Lean và kết luận rằngviệc thực hiện thành công sự đổi mới Lean có những ý nghĩa nổi bật: nó đãlàm giảm đáng kể và bền vững sự tiếp cận của người bệnh và thời gian chờđợi, cải thiện an toàn và sự hài lòng của người bệnh

Trong những năm gần đây, bên cạnh sự tiến bộ trong chất lượng điều trịcủa ngành y tế thì việc quan tâm đến sự hài lòng của người bệnh khi đến vớibệnh viện cũng là một trong những yếu tố được ngành y tế, mỗi bệnh viện,mỗi khoa/phòng quan tâm và tìm cách đáp ứng sự mong mỏi, làm sao để đạt

được sự hài lòng của người bệnh khi đến với bệnh viện Các nghiên cứu, khảosát tại các bệnh viện trong thời gian vừa qua cho thấy sự phàn nàn dẫn đếnviệc còn chưa hài lòng của người bệnh đối với bệnh viện chủ yếu tập trungvào thời gian chờ đợi tại các khu vực, thời gian chờ lấy kết quả xét nghiệm là

1 trong những khâu khiến tỉ lệ hài lòng của người bệnh thấp nhất.[2]

Việc áp dụng phương pháp Lean trong cải tiến hoạt động, nâng cao chấtlượng của phòng xét nghiệm đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới Tuy nhiên

ở Việt Nam cho đến thời điểm này có rất ít nghiên cứu về áp dụng phươngpháp Lean để nâng cao chất lượng của phòng xét nghiệm được công bố.Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:

1. Khảo sát thực trạng một số chỉ số chất lượng xét nghiệm của Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, Bệnh viện Hữu Nghị.

2. Áp dụng Lean và đánh giá hiệu quả cải tiến thông qua các chỉ số chất lượng tại Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, Bệnh viện Hữu Nghị.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

lý chất lượng vào từng công việc, từng đơn vị.[1]

Trong tất cả các hoạt động nghiên cứu khoa học, sản xuất sản phẩm,cung cấp dịch vụ,… đều yêu cầu kết quả đầu ra đạt chất lượng Riêng lĩnhvực xét nghiệm, yêu cầu chất lượng là vô cùng quan trọng, những phòng xétnghiệm khi thực hiện nghiêm túc những nguyên tắc đảm bảo và kiểm soátchất lượng sẽ mang lại cho bệnh nhân các kết quả tối ưu, tiết kiệm chi phíkhông chỉ của riêng bệnh nhân mà còn của xã hội, đặc biệt có những chi phíkhông thể tính toán bằng tiền, đó là sinh mạng, là sức khỏe của người bệnh.Muốn đạt và duy trì chất lượng xét nghiệm thì cần phải tiến hành cáchoạt động quản lý chất lượng, trong đó việc quan tâm đúng mức, phát huy cácthành tố cần thiết sẽ quyết định sự thành công Chất lượng được hình thành từviệc tác động của hàng loạt các yếu tố liên quan chặt chẽ với nhau trong quátrình tạo ra sản phẩm hoặc dịch vụ, muốn đạt được chất lượng mong muốnphải quản lý thật tốt và đúng đắn các yếu tố này.[3]

Quản lý chất lượng (Quality management – QM): theo tiêu chuẩn ISO9000:2005 (TCVN ISO 9000:2007), định nghĩa về quản lý chất lượng: “các

hoạt động có phối hợp để định hướng và kiểm soát một tổ chức về chấtlượng”, được thực hiện bằng các biện pháp như đảm bảo chất lượng, kiểmsoát chất lượng, cải tiến chất lượng Trong đó:

Đảm bảo chất lượng (Quality assurance – QA): là một phần của quản lýchất lượng, tập trung vào việc cung cấp niềm tin cho khách hàng rằng các yêucầu chất lượng sẽ được thực hiện Một cách tổng quát, đảm bảo chất lượnggiúp giảm hay ngăn ngừa những vấn đề chưa đạt yêu cầu Đảm bảo chấtlượng: bao hàm toàn bộ các chính sách, pháp quy, kế hoạch về đào tạo conngười, trang bị máy móc lựa chọn phương pháp kỹ thuật và thuốc thử để làmcho xét nghiệm đạt được độ tin cậy mà thầy thuốc lâm sàng có thể dựa và nótrong việc chẩn đoán và điều trị bệnh Đảm bảo chất lượng nhằm tạo mọi điềukiện tối ưu, hạn chế đến mức thấp nhất những sai sót có thể xảy ra trong bagiai đoạn của quá trình xét nghiệm: trước, trong và sau xét nghiệm

Cải tiến chất lượng QI (Continual improvement): Để hoạt động quản lýchất lượng có hiệu quả, cần nghiên cứu xem xét mối tương quan và tác độngcủa các yếu tố trong một quá trình, mục đích là yêu cầu đầu vào (ví dụ yêucầu làm xét nghiệm) sẽ được tổ chức tiếp nhận và xử lý để sản phẩm đầu ra(kết quả xét nghiệm) đạt chất lượng, thỏa mãn yêu cầu của khách hàng (ngườibệnh) [3]

Để cải tiến chất lượng tốt phải thực hiện các công cụ, phương pháp quản

lý chất lượng như: Kaizen, JIT, 6δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó δ, LEAN, ISO, HACCP… Chỉ có thực hiệncải tiến chất lượng một cách liên tục, không ngừng thì mới có thể đảm bảo 1kết quả xét nghiệm tin cậy.[4]

1.1.2 Quản lý chất lượng xét nghiệm.

QMS (Quality Management Systems) là hệ thống quản lý chất lượng.Đây là khái niệm mang tính bao quát nhất Nó là hệ hống quản lý để địnhhướng và kiểm soát một phòng xét nghiệm về chất lượng Hệ thống quản lýnày sẽ thực hiện các hoạt động quản lý chung việc cung cấp, quản lý cácnguồn lực, các quá trình trước, trong và sau xét nghiệm đồng thời đánh giá vàcải tiến liên tục… Cụ thể, hệ thống sẽ quản lý các nội dung sau:

- Tổ chức nhân sự

- Trang thiết bị

- Mua sắm và kiểm kê

- Kiểm soát các quá trình

- Quản lý thông tin, tài liệu và hồ sơ

- Quản lý rủi ro

- Đánh giá cơ sở hạ tầng và an toàn dịch vụ khách hàngTóm lại, hệ thống quản lý chất lượng sẽ kiểm soát toàn bộ các vấn đềliên quan đến phòng xét nghiệm.[5]

1.1.2.1 Thực trạng quản lý chất lượng xét nghiệm tại Việt Nam.[6]

Theo số liệu năm 2014, hệ thống các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, vớihơn 1.300 bệnh viện, trong năm 2014, có gần 136δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó triệu lượt khám bệnh, chữabệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh, đã thực hiện hơn 400 triệuchỉ số xét nghiệm thuộc các chuyên ngành khác nhau gồm: hóa sinh, vi sinh,huyết học, giải phẫu bệnh, hằng năm số lượng các xét nghiệm trung bình tăngkhoảng 10% Chi phí từ nguồn bảo hiểm y tế cho các xét nghiệm chiếm12,9%, chẩn đoán hình ảnh là 6δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó ,8% trong tổng chi trả của Bảo hiểm y tế chongười bệnh (nguồn BHYT năm 2014); ngoài ra còn có các chi phí xét nghiệmcủa các dịch vụ khám kiểm tra sức khỏe, khám tự nguyện và các dịch vụ liênquan đến xét nghiệm khác

Nâng cao năng lực công tác quản lý chất lượng xét nghiệm ở nước tađang là nhu cầu cấp thiết để nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh tránh lãngphí các nguồn lực của Nhà nước và nhân dân khi kết quả xét nghiệm đượckiểm soát chặt chẽ, bảo đảm kết quả chính xác, kịp thời Nhận biết được đòihỏi khách quan này, từ nhiều năm qua, Bộ Y tế đã thực hiện nhiều giải phápkhác nhau để bắt kịp với nhu cầu khách quan nêu trên Được sự quan tâm chỉđạo sát sao của Đảng và Nhà nước, từ năm 2008, Bộ trưởng Bộ Y tế thành lậpBan soạn thảo Chương trình hành động quốc gia về nâng cao năng lực quản lýphòng xét nghiệm y học đến năm 2020 gồm nhiều chuyên gia đầu ngànhthuộc các lĩnh vực chuyên môn và quản lý nhà nước về quản lý phòng xétnghiệm y học như tiểu ban Huyết học - Truyền máu; tiểu ban Hóa sinh, Miễndịch, Di truyền, Môi trường và Độc chất; tiểu ban Vi sinh Tiếp đó ngày05/12/2010 Bộ Y tế đã Ban hành kèm theo Quyết định số 3701/QĐ/BYTngày 05/12/2010 về việc phê duyệt “Chương trình hành động quốc gia vềnâng cao năng lực quản lý phòng xét nghiệm y học từ nay đến năm 2020”,

được áp dụng cho tất cả các phòng xét nghiệm y học, các Trung tâm Kiểmchuẩn chất lượng xét nghiệm y học và các đơn vị y tế trong toàn quốc.Chương trình hành động quốc gia đã hướng tới xây dựng, thiết lập hệ thốngquản lý phòng xét nghiệm, các cơ sở pháp lý, hệ thống các văn bản, hướngdẫn, nguồn lực, tài chính, kỹ thuật, quản lý chất lượng và các vấn đề liên quanđến việc tổ chức quản lý hệ thống phòng xét nghiệm y học trong toàn quốc sẽđược thực hiện đến năm 2020 Chương trình hành động cũng đưa ra lộ trìnhcần thiết về nâng cao năng lực quản lý phòng xét nghiệm y học, phân công,chỉ rõ các cơ quan tổ chức chịu trách nhiệm cung cấp tài chính và thực hiệncác nội dung công việc Chương trình hành động quốc gia về nâng cao nănglực quản lý phòng xét nghiệm y học đến năm 2020 được thực hiện với tư vấncủa Ban Chỉ đạo công tác kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm cận lâm sàng vàcác tiểu ban chuyên môn thuộc Ban Chỉ đạo Để thực hiện, đạt mục tiêu đếnnăm 2020 nước ta cơ bản trở thành một nước công nghiệp, xây dựng conngười phát triển toàn diện, nâng cao chất lượng cuộc sống, tạo bước biếnchuyển mạnh về phát triển nguồn nhân lực chất lượng cao nhằm đáp ứng nhucầu phát triển nền kinh tế Việt Nam, đòi hỏi công tác y tế nói chung và côngtác xét nghiệm y học nói riêng phải có những chuyển biến tích cực và đột phá.Nhận thức rõ tầm quan trọng của công tác quản lý chất lượng phòng xétnghiệm y học cũng như kiểm soát chất lượng xét nghiệm trong việc hoànthành nhiệm vụ chung của ngành Y tế Ngày 27/02/2016δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó , Thủ 4 tướng Chínhphủ đã kí Quyết định số: 316δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó /QĐ-TTg Quyết định Phê duyệt Đề án Tăngcường năng lực hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm y học giai đoạn 2016δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó – 2025 với mục tiêu: Nâng cao chất lượng xét nghiệm y học để đảm bảo kếtquả xét nghiệm chính xác, kịp thời, chuẩn hóa, làm cơ sở cho việc liên thông,công nhận kết quả xét nghiệm giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở y

tế có thực hiện xét nghiệm nhằm giảm phiền hà, chi phí cho người bệnh, tiết

kiệm nguồn lực của xã hội, đồng thời hội nhập mạng lưới kiểm chuẩn chấtlượng xét nghiệm trong khu vực và thế giới Chậm nhất đến năm 2018 liênthông kết quả xét nghiệm đối với các phòng xét nghiệm thuộc bệnh viện hạngđặc biệt, hạng I và tương đương; chậm nhất đến năm 2020 liên thông kết quảxét nghiệm đối với các phòng xét nghiệm có cùng mức chất lượng xét nghiệmtrong phạm vi quản lý thuộc mỗi tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; vàđến năm 2025 liên thông kết quả xét nghiệm đối với các phòng xét nghiệmtrên phạm vi toàn quốc.

1.1.2.2 Quản lý chất lượng xét nghiệm tại 1 số nước trong khu vực và trên thế giới.[6]

Trên thế giới, theo Tuyên bố Maputo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)

và Cơ quan Kiểm soát và Phòng, chống bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) năm 2008 về

“Tăng cường hệ thống quản lý phòng xét nghiệm”, đã khuyến cáo mỗi quốcgia và vùng lãnh thổ cần tự thiết lập, xây dựng kế hoạch chiến lược quốc giahoặc chương trình hành động quốc gia về quản lý phòng xét nghiệm một cáchphù hợp, đây được coi như là phần thiết yếu trong kế hoạch chung về chămsóc và bảo vệ sức khỏe của mỗi quốc gia

Tại nhiều nước phát triển đã yêu cầu tất cả các phòng xét nghiệm phảiđạt tiêu chuẩn quốc tế về xét nghiệm: Bộ Tiêu chuẩn quốc tế ISO 15189 - làtiêu chuẩn quy định các yêu cầu về năng lực và chất lượng đối với các phòngxét nghiệm y tế, Bộ Tiêu chuẩn này được xây dựng dựa trên các yêu cầu củatiêu chuẩn ISO/IEC 17025 và ISO 9001 về quản lý chất lượng nói chung,ngoài ra ISO 15189 được bổ sung thêm các yêu cầu riêng về đảm bảo chấtlượng trong lĩnh vực thử nghiệm y tế Tiêu chuẩn ISO 15189 bao gồm 15 yêucầu về quản lý tương tự các yêu cầu về quản lý trong tiêu chuẩn ISO/IEC

17025 hay các yêu cầu về hệ thống quản lý trong ISO 9001: 2008 và 10 yêucầu kỹ thuật liên quan đảm bảo chất lượng trong hoạt động xét nghiệm Việc

áp dụng tiêu chuẩn ISO 15189 sẽ giúp đảm bảo cung cấp kết quả xét nghiệm

5 một cách chính xác và tin cậy, kết quả xét nghiệm của các cơ sở y tế khácnhau được chuẩn hóa phù hợp với tiêu chuẩn này, đây chính là căn cứ, cơ sở

để thúc đẩy việc thừa nhận kết quả xét nghiệm giữa các cơ sở khám bệnh,chữa bệnh hay phát hiện giám sát, dự phòng các loại bệnh dịch

Tại Thái Lan, có hơn 2000 phòng xét nghiệm lâm sàng của các bệnh việnthuộc nhà nước và tư nhân Từ năm 2004, tất cả các phòng xét nghiệm phảitiến tới đạt được tiêu chuẩn chung, để không có sự khác biệt khi so sánh kếtquả giữa các phòng xét nghiệm, nâng cao độ tin cậy của kết quả xét nghiệm;

hệ thống phòng xét nghiệm tham chiếu được thiết lập để đạt mục tiêu này Bộ

Y tế Thái Lan đã ban hành Tiêu chuẩn phòng xét nghiệm quốc gia, tổ chứcđánh giá, hỗ trợ và công nhận đạt tiêu chuẩn trên, đồng thời phối hợp với cơquan quản lý tài chính trong định mức thanh toán phí xét nghiệm đối với cácphòng xét nghiệm đạt chuẩn

Tại Malaysia, Philippine, hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm, cácphòng xét nghiệm tham chiếu cũng được thiết lập theo các chuyên ngành xétnghiệm như hóa sinh, huyết học, vi sinh nhằm kiểm soát chất lượng, so sánh,tham chiếu kết quả giữa các cơ sở y tế khác nhau trong toàn quốc, đây là chỉ

số để cấp phép hoạt động của các đơn vị có thực hiện các xét nghiệm TạiSingapore, tất cả các phòng xét nghiệm, trung tâm xét nghiệm đều phải đạtđược các tiêu chuẩn của Bộ Y tế Singapore (MoH – Laboratory certificationChecklist) và phải tham gia so sánh kết quả định kỳ nhằm phát hiện các bấthợp lý (nếu có) với các trung tâm xét nghiệm lớn của Úc, Mỹ, Châu Âu, Nhật.Tại Thổ Nhĩ Kỳ và một số nước Châu Âu: tập trung đầu tư các trung tâm xétnghiệm lớn có năng lực chuyên môn cao, nhân lực được đào tạo tốt, trangthiết bị hiện đại, được kiểm soát chất lượng tốt, thuận tiện cho việc quản lý và

chuẩn hóa chất lượng xét nghiệm, các phòng xét nghiệm nhỏ chỉ thực hiện đốivới xét nghiệm cấp cứu, đơn giản.

1.2 LEAN.

1.2.1 Giới thiệu về Lean.

Lean (tạm dịch là tinh gọn) là một nhóm phương pháp, hiện đang được

áp dụng ngày càng rộng rãi trên khắp thế giới, nhằm loại bỏ lãng phí vànhững bất hợp lý trong quy trình sản xuất, để có chi phí thấp hơn, quản lýhiệu quả hơn và tính cạnh tranh cao hơn cho nhà sản xuất, mang lại giá trị giatăng cho khách hàng.[7]

Lean được biết đến với 1 lịch sử hàng 100 năm tuổi Thuật ngữ “Leanmanufacturing” lần đầu tiên xuất hiện vào năm 1990, trong quyển TheMachine that Changed the World (Cỗ máy làm thay đổi cả thế giới) của cáctác giả James Womack, Daniel Jones và Danile Roos Lean được sử dụng làmtên gọi cho hệ phương pháp giúp liên tục cải tiến các quy trình kinh doanh.Ngày từ những năm 1910, Henry Ford đã chú đến Lean và đề cập đến cáckhái niệm chuẩn hóa quy trình, loại bỏ lãng phí, tạo dòng nguyên liệu liên tụctrong cuốn “ Hôm nay và ngày mai” và áp dụng chúng trong công ty củamình, tuy nhiên nó đã không thực sự thành công.[8]

Lean không phải là một chương trình; nó không phải là một tập hợp công

cụ cải tiến chất lượng; nó không phải là một sửa chữa nhanh chóng; nó khôngphải là trách nhiệm có thể được ủy nhiệm Thay vào đó, Lean là một sự biếnđổi văn hóa thay đổi cách một tổ chức hoạt động; không một ai ở bên lề trongnhiệm vụ khám phá cách cải thiện công việc hàng ngày Nó đòi hỏi nhữngthói quen mới, kỹ năng mới, và thường là một thái độ mới trong toàn bộ tổchức từ quản lý cấp cao đến các nhà cung cấp dịch vụ trực tuyến Lean là mộthành trình, không phải là một điểm đến Không giống như các chương trình

cụ thể, Lean không có dòng kết thúc Tạo ra một nền văn hóa của Lean là tạo

ra một insatiableappetite để cải thiện; Không có quay trở lại Là chuyên gia tưvấn của Lean, Joan Wellman nói, “Với Lean, bạn sẽ tiếp tục thay đổi địnhnghĩa của mình về 'tốt' là gì.” [9]

Năm 1950, Eiji Toyoda và các giám đốc thực hiện chuyến nghiên cứucác nhà máy ở Hoa Kỳ 2 tuần Họ ngạc nhiên khi thấy kỹ thuật sản xuất hàngloạt không thay đổi nhiều từ những năm 1930 Bằng quan sát thực tế, TaiichiOhno đã thấy sự lãng phí lớn từ việc sản xuất hàng loạt, tạo ra một lượng lớnthành phẩm và bán thành phẩm tồn kho, phế phẩm và bán thành phẩm lỗi ẩntrong những lô lớn sản phầm Tòan bộ nơi làm việc vô tổ chức và mất khảnăng kiểm sóat Với các xe nâng di chuyển hàng núi vật liệu ở khắp nơi, nhàmáy trong giống như nhà kho nhiều hơn Không mấy ấn tượng trước nhữnghình ảnh như vậy, Mr Ohno và các cộng sự trong Toyota dã nhìn thấy cơ hộibắt kịp nước Mỹ Ông đã bắt đầu bằng việc nghiên cứu lại cuốn sách “Hômnay và ngày mai” của Henry Ford Trong cuốn sách của mình, Ford đã nêulên tầm quan trọng của việc tạo dòng nguyên liệu liên tục trong suốt quá trìnhsản xuất, chuẩn hóa các qui trình và lọai bỏ lãng phí Nhưng thực tế Công tycủa Ông đã không luôn thực hiện điều này Kế thừa bài học của Henry Fordcộng với việc nhìn thấy “hệ thống kéo” được các siêu thị ở Mỹ sử dụng Ở bất

kỳ siêu thị hoạt động hiệu quả nào thì lượng hàng hóa trên kệ được bổ sungchính xác bằng số khách hàng vừa lấy đi Nghĩa là việc sản xuất hòan tòanphù hợp số lượng vừa tiêu thụ Toyota cũng trân trọng áp dụng bài giảng vềchất lượng của W.Edwards Deming (sư tổ của quản lý chất lượng hiện đại) vềviệc đáp ứng và đáp ứng vượt yêu cầu của khách hàng là nhiệm vụ của tổchức Deming cũng đưa ra nguyên tắc bước tiếp theo là khách hàng và mởrộng khái niệm khách hàng bao gồm khách hàng bên trong và khách hàng bênngòai Toyota còn thực hiện cải tiến liên tục theo PDCA – Họach định – Thựchiện – Đo lường – Cải tiến (còn gọi là chu trình Deming) Tất cả đã tạo nên

Hệ thống sản xuất Toyota (Toyota Production System – TPS), tập trung vàoviệc sản xuất dòng sản xuất 1 sản phẩm liên tục (one-piece-flow), rút ngắnthời gian sản xuất bằng việc lọai bỏ lãng phí có trong từng công đọan của quitrình sản xuất để đạt chất lượng tốt nhất mà chi phí là thấp nhất, cùng với mức

an tòan và tinh thần làm việc cao.[10]

Đối với ngành y tế, nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ ngày càng lớn, yêucầu chất lượng cao và hiệu quả trong khi giám sát chi phí trong việc chăm sócbệnh nhân tối ưu Sự gia tăng dân số, gia tăng các kỹ thuật điều trị mới, ngườibệnh ngày càng có trình độ học vấn cao hơn và có nhiều kiến thức hơn, là một

số yếu tố có thể dẫn đến chi phí và tăng chi phí chăm sóc sức khoẻ Tất cảđiều này khiến ngành chăm sóc sức khoẻ phải đối mặt với nhu cầu ngày càngcao của dịch vụ Điều này đưa ra một vấn đề cốt lõi là nâng cao hiệu quả vànăng lực dịch vụ chăm sóc sức khoẻ để đạt được lợi thế cạnh tranh cao hơn.Với những hiểu biết có được từ viêc áp dụng mô hình sản xuất tinh gọnthành công của Toyota, John Back đang nỗ lực vận dụng mô hình quản lý nàyvào việc triển khai các dịch vụ y tế trong hệ thống bệnh viện ở Mỹ nhằm đạtđược hiệu quả tối ưu nhất Với vai trò là giám đốc cạnh tranh tập đoàn toàncầu của Boeing, một người có đầu óc và tầm nhìn chiến lược John Black đãđưa Boeing trở thành cái tên dẫn đầu trong danh sách những nhà sản xuất máybay lớn nhất thế giới nhờ áp dụng phương pháp sản xuất tinh gọn Lean theo

mô hình của gã khổng lồ đến từ nước Nhật Toyota Một trong số những kếtqủa tuyệt vời mà Lean mang lại đó chính là việc tiết kiệm thời gian trong cácdây chuyền sản xuất máy bay Boeing 77 đồng thời giảm thời gian sản xuấtBoeing 737 từ 29 ngày xuống còn 11 ngày và mục tiêu trong tương lai là tiếptục giảm xuống còn 6δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó ngày Và giờ, John cùng với cộng sự của mình, JoannePoggetti đang mong muốn truyền lại những hiểu biết và kiến thức thu thậpđược từ kinh nghiệm áp dụng mô hình Lean cho Boeing và ứng dụng vào việc

triển khai các dịch vụ y tế trong hệ thống bệnh viện ở Seatle vàSaskatchewan Giảm thiểu thời gian hướng dẫn bệnh nhân làm thủ tục, xử lýkịp thời các xét nghiệm y tế, giảm thiểu rác thải y tế hàng ngày đồng thời đặt

ra những mục tiêu đúng đắn chỉ là một trong số những hoạt động được thựchiện trong chuỗi những hoạt động cải tiến áp dụng Lean với mục tiêu muốnđạt đến đó là dịch vụ chăm sóc người bệnh sẽ được chuẩn hóa nhằm giảmthời gian làm thủ tục xét nghiệm và điều trị Bằng chứng cho những thay đổinày là việc giảm đến 34% thời gian hướng dẫn bệnh nhân, đẩy nhanh tốc độtrả kết quả xét nghiệm, loại bỏ những lãng phí, áp dụng một quá trình tổ chức

có kỉ luật giống như mô hình sản xuất áp dụng để sản xuất máy bay Boeing

777 và 737 Theo Poggetti, những phòng thí nghiệm y tế ở Minesota đã ápdụng tất cả những nguyên tắc trong hệ thống sản xuất của Toyota Mỗi mẫuthử nghiệm y tế được sắp xếp một cách cẩn thận và không hề có khiếmkhuyết, đồng thời, những bệnh viện ở Saskatchenwan đã áp dụng những quychuẩn của Toyota vào quy trình phẫu thuật theo 1 lịch trình nhất định Nhữngbài học từ phương pháp sản xuất tinh gọn của Toyota và những nhà quản lýthiên tài khác của Nhật bản có thể được áp dụng trong hệ thống chăm sóc sứckhỏe toàn cầu một cách thành công Phương pháp sản xuất tinh gọn Lean từJohn Black và phương pháp quản lý Kaizen nổi tiếng của người Nhật thiết lập

ra những chuẩn mới nhằm cải thiện quá trình vận hành đồng thời xác định vàloại bỏ những rào cản trong hệ thống bệnh viện [11]

Vì lý do đó, một số giải pháp đã được đề xuất để giải quyết các phần củanhững vấn đề này bằng cách áp dụng nhiều sáng kiến cải tiến chất lượng chấtlượng, một trong số đó là Lean Các học viên, cũng như các nhà nghiên cứu,ủng hộ một thực tế là việc thực hiện thành công Lean là một giải pháp khả thitrong nhiều bệnh viện, phòng khám và khoa xét nghiệm ở nhiều nước Các

nhà nghiên cứu khác cho rằng Lean là "một cách tiếp cận quản lý tiên tiến đãđược chứng minh thành công trong các tổ chức chăm sóc sức khoẻ"

Trong những năm gần đây, điều kiện khám chữa bệnh tại Việt Nam đãđược cải thiện đáng kể Số lượng bệnh viện đã tăng lên và chất lượng khámchữa bệnh ngày càng tốt hơn Tuy nhiên, cơ sở vật chất bệnh viện còn chưađáp ứng đủ nhu cầu xã hội và tình trạng quá tải bệnh nhân là hai vấn đề bứcxúc, tạo áp lực lớn lên đội ngũ lãnh đạo bệnh viện Tình trạng này có thể đượccải thiện từng bước thông qua các cải tiến trong phương pháp điều hành hoạtđộng của bệnh viện, như ứng dụng nguyên lý Lean Lean là phương phápkhuyến khích nhân viên bệnh viện cùng phối hợp làm việc để nâng cao hiệuquả bằng cách giảm bớt những công đoạn thừa trong quá trình quản lý màkhông cần bổ sung thêm nguồn nhân lực Với nguyên lý Lean, các bệnh viện

sẽ cải thiện đáng kể hiệu quả công việc, khuyến khích sự tham gia tích cựccủa nhân viên, đồng thời nâng cao năng lực quản lý tài chính Từ đó, bệnhviện sẽ có thêm nhiều thời gian để đầu tư cho dịch vụ khám chữa bệnh Quytắc này đã được ứng dụng tại nhiều bệnh viện trên thế giới và chứng minhtính hiệu quả trong việc hỗ trợ quy trình vận hành, quản lý tài chính và tăngkhả năng gắn bó với bệnh viện của nhân viên

Ngày nay Lean đã trở nên quen thuộc và gắn liền với ý nghĩa cải tiến quytrình, tinh gọn hệ thống Trên thế gới đã có nhiều bệnh viện và tổ chức y tế ápdụng thành công mô hình Lean trong việc cải tiến hiệu quả hoạt động, trong

đó có hoạt động về xét nghiệm y tế

1.2.2 Mục tiêu của Lean.[7],[12]

Các mục tiêu của Lean được thiết lập như sau:

- Phế phẩm và sự lãng phí: Giảm phế phẩm và các lãng phí hữu hìnhkhông cần thiết, bao gồm sử dụng vượt định mức nguyên vật liệu đầu vào,

16δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó

phế phẩm có thể ngăn ngừa, chi phí liên quan đến tái phế phẩm, và các tínhnăng trên sản phẩm vốn không được khách hàng yêu cầu

- Chu kỳ sản xuất: Giảm thời gian quy trình và chu kỳ sản xuất bằngcách giảm thiểu thời gian chờ đợi giữa các công đoạn, cũng như thời gianchuẩn bị cho quy trình và thời gian chuyển đổi mẫu mã hay quy cách sảnphẩm

- Mức tồn kho: Giảm thiểu mức hàng tồn kho ở tất cả các công đoạn sảnxuất, nhất là sản phẩm dở dang giữa các công đoạn Mức hàng tồn kho thấphơn đồng nghĩa với yêu cầu vốn lưu động ít hơn

- Năng suất lao động: Cải thiện năng suât lao động, bằng cách vừa giảmthời gian nhàn rỗi của công nhân, đồng thời phải đảm bảo công nhân đạt năngsuất cao nhất trong thời gian làm việc (không thực hiện những công việc haynhững công tác không cần thiết)

- Tận dụng thiết bị và mặt bằng: Sử dụng thiết bị và mặt bằng sản xuấthiệu quả hơn bằng cách loại bỏ các trường hợp ùn tắt và gia tăng tối đahiệu suất sản xuất trên các thiết bị hiện có, đồng thời giảm thiểu thời giandừng máy

- Tính linh động: Có khả năng sản xuất nhiều loại sản phẩm khác nhaumột cách linh động hơn với chi phí và thời gian chuyển đổi thấp nhất

- Sản lượng: Nếu có thể giảm chu kỳ sản xuất, tăng năng suất lao động,giảm thiểu ùn tắc và thời gian dừng máy, công ty có thể gia tăng sản lượngmột cách đáng kể từ cơ sở vật chất hiện có Hầu hết các lợi ích trên đều dẫnđến việc giảm giá thành sản xuất

Nói tóm lại, mục tiêu của Lean Manufacturing là nhắm đến: với cùngmột mức sản lượng đầu ra nhưng có đầu vào thấp hơn – ít thời gian hơn, ítmặt bằng hơn, ít nhân công hơn, ít máy móc hơn, ít vật liệu hơn và ít chiphí hơn

Khi áp dụng Lean trong phòng xét nghiệm hay các bộ phận khác trongbệnh viện cũng vẫn cùng các mục tiêu then chốt áp dụng sang lĩnh vực y tế:[3]

- Nâng cao năng suất trong phòng thí nghiệm,

-Giảm chi phí hoạt động,

-Giảm thời gian dẫn đến việc cung cấp kết quả cho khách hàng

-Nhất quán trong việc phân phối kết quả tới khách hàng

-Cải thiện chất lượng lần đầu tiên

-Giảm các cuộc điều tra trong phòng thí nghiệm và làm lại

-Xây dựng nền văn hóa cải tiến liên tục để duy trì lợi ích kinh doanh từkhách hàng đến mức phân tích, dựa trên các ý tưởng mới và sáng tạo, và duytrì tác động của nó với suy nghĩ và chuyển đổi hành vi trong phòng thínghiệm

1.2.3 Các nguyên tắc chính của Lean.[7],[13],[14]

- Nhận thức về sự lãng phí : bước đầu tiên là nhận thức về những gì có

và những gì không làm tăng thêm giá trị từ góc độ khách hàng Bất kỳ vậtliệu, quy trình hay tính năng nào không tạo thêm giá trị theo quan điểm củakhách hàng được xem là thừa và nên loại bỏ Câu hỏi về giá trị là mối quantâm quan trọng nhất trong mô hình tư duy Lean Mỗi bước trong quy trìnhphải tạo ra giá trị cho khách hàng Khách hàng, tùy thuộc vào quá trình, có thể

là bệnh nhân, bác sĩ, hoặc quản trị viên Nếu một quá trình không làm tăng giátrị nó phải được thiết kế lại hoặc loại bỏ Bệnh nhân thường bị mắc kẹt trongcác quá trình không làm tăng giá trị cho sự chăm sóc của họ Họ chờ đợi 30phút để gặp bác sĩ chăm sóc chính của họ, hoặc họ điền vào biểu mẫu y khoabệnh nhân nhiều lần trong cùng một cuộc gặp y tế Những quy trình này đượcthiết kế để tăng thêm giá trị cho các chuyên gia y tế, không phải là kháchhàng Trong tư duy Lean, bước đầu tiên để đánh giá giá trị là xác định kháchhàng là ai và nhìn từ quan điểm của họ

- Xác định dòng giá trị: là các bước cần thiết để hoàn thành quy trìnhhoặc dịch vụ (hoặc trong sản xuất, để tạo ra sản phẩm) Xem xét các dòng giátrị giúp xác định chất thải trong một quá trình Mỗi bước trong một quy trình

sẽ có một trong ba kết quả: nó sẽ tạo ra giá trị rõ ràng; Không tạo ra giá trịnhưng không thể tránh khỏi do cấu hình của quá trình hiện tại; Hoặc khôngtạo ra giá trị và phải được loại bỏ ngay lập tức Quay trở lại ví dụ về khám bác

sỹ chính của mình, bước khám bệnh của bác sĩ làm tăng thêm giá trị cho bệnhnhân Bước điền một mẫu lịch sử y khoa nhiều lần là một bước có thể đượcdiễn giải là không có giá trị nhưng không thể tránh khỏi do các yêu cầu vềquy chế hiện tại Cuối cùng, bước chờ 30 phút để thấy bác sĩ không có giá trị

và nên được gỡ bỏ ngay lập tức

- Sản xuất "Pull": còn được gọi là Just In Time (JIT), sản xuất Pull chủtrương chỉ sản xuất những gì cần và vào lúc cần đến Sản xuất đúng lúc, kịpthời: Pull đã được mô tả là "thực hiện công việc theo yêu cầu hoặc cần thiếtbởi một bước trong một dòng giá trị” Điều này trái ngược với công nghệ đẩy,

nơi một sản phẩm có thể được tạo ra khi có ít hoặc không có nhu cầu Quátrình đẩy có thể dẫn đến hàng tồn kho lớn và chi phí liên quan để duy trìchúng Đẩy các bước trong một dịch vụ đang được thực hiện ra khỏi trật tựnếu một bước tiếp theo trong quá trình không phải là sẵn sàng Ví dụ, trongquá trình chuyển đứa trẻ từ bộ phẫu thuật đến đơn vị chăm sóc tích cực sơsinh (NICU), nếu trẻ đến NICU và mặt nạ phòng vệ sinh và bác sĩ trị liệu hôhấp không chờ bệnh nhân thì có vấn đề Em bé đã bị đẩy vào NICU mà không

có các dịch vụ và nhân viên phù hợp để chăm sóc thích hợp Kéo hoạt động

để đảm bảo rằng mặt nạ phòng độc, liệu pháp hô hấp, và y tá phụ trách đã sẵnsàng và chờ đợi khi trẻ đến NICU

- Tạo ra dòng chảy:Mục tiêu của dòng chảy là loại bỏ việc sử dụng lô

và xếp hàng trong một quá trình Các quy trình sử dụng hàng loạt và hàng đợitạo ra nhiều lần chờ đợi và gián đoạn Hệ thống chăm sóc sức khoẻ của Hoa

Kỳ được xây dựng trên hệ thống lô hàng và hàng đợi Một bệnh nhân cảmthấy bị bệnh gọi bác sĩ của mình và hẹn Vào ngày và thời gian được chỉ định,anh ta đến văn phòng của nhà cung cấp dịch vụ và chờ đợi để được nhìn thấy.Khi khám, bác sĩ có thể khuyên bệnh nhân nên đi khám bác sĩ chuyên khoa,làm xét nghiệm và thậm chí bắt đầu dùng thuốc kê đơn Mỗi bước đòi hỏiphải chờ đợi một dịch vụ hoặc sản phẩm được giao Các lô và hàng đợi cũnghiển nhiên trong các quá trình liên quan đến việc hoàn trả, mã hóa và đánh giábiểu đồ Ngay cả các hệ thống hồ sơ y tế điện tử, hứa hẹn hợp lý hóa chămsóc sức khoẻ, dựa vào một số dạng xếp hàng và xếp hàng Ví dụ, tin nhắnđiện thoại của bệnh nhân và yêu cầu hẹn có thể được lưu trữ trong hàng đợitrên thanh công cụ của máy tính của bác sĩ Nếu bác sĩ kiểm tra hàng đợi củamình trước khi về nhà và chỉ gọi lại những bệnh nhân mà anh ta nghĩ lànghiêm trọng nhất, thì hệ thống thực sự cản trở việc điều trị cần thiết theocách ít thời gian nhất Mục tiêu cuối cùng của dòng chảy là để đảm bảo rằng

một quá trình liên tục được thực hiện cho đến khi nó được hoàn thành Đốivới bệnh nhân, điều này có nghĩa là nhận được sự chăm sóc mà họ cần màkhông cần chờ đợi, gián đoạn và đau khổ không cần thiết

- Liên tục cải tiến: Lean đòi hỏi sự cố gắng đạt đến sự hoàn thiện bằngcách không ngừng loại bỏ những lãng phí khi phát hiện ra chúng: liên tụcđánh giá các khâu trong quá trình làm và loại bỏ các khâu không cần thiết.Một nguyên tắc chủ chốt trong tư duy Lean là dù cho có cải thiện được baonhiêu lần thì nó cũng có thể được tăng cường Ý tưởng hoàn thiện dựa trênkhái niệm "cải tiến liên tục thông qua thay đổi gia tăng dựa trên kết quả”.Việc sử dụng chu trình làm kế hoạch hành động - hành động giúp trong việcphấn đấu hoàn thiện Trong bất kỳ sáng kiến cải tiến quy trình sử dụng tư duyLean, một sự thay đổi nhỏ gia tăng được khuyến khích dựa trên nghiên cứucủa quy trình Khuyến nghị được đưa ra và sau đó nghiên cứu để xác định tácđộng của nó Nếu tác động là tích cực, thay đổi được kết hợp trong quá trìnhnày, và chu kỳ bắt đầu lại

Các nguyên tắc Lean tập trung vào việc giảm thiểu chất thải, quy trìnhtiêu chuẩn hoá, loại bỏ các khiếm khuyết và các hệ thống đánh giá TheoWilliam DeSalvo (ASCP), quản lý sản xuất hệ thống tại phòng thí nghiệmSonora Quest, Phoenix, cách tiếp cận Lean cho phép các tổ chức đưa ra quyếtđịnh nhanh hơn về cải tiến quy trình sản xuất bằng cách thay thế phức tạpbằng sự đơn giản, giảm thiểu lãng phí và tập trung vào cải tiến liên tục Nó đãtrở thành phổ biến với các phòng thí nghiệm như là một sự lựa chọn thựcdụng trong số nhiều kỹ thuật được cung cấp cho tinh giản các quy trình phòngxét nghiệm

1.2.4 Nhận biết lãng phí trong Lean.[3],[13],[15],[16], [17]

Trong Lean Manufacturing, giá trị của một sản phẩm được xác địnhhoàn toàn dựa trên những gì khách hàng thật sự yêu cầu và sẵn lòng trả tiền

để có được

Các hoạt động sản xuất có thể được chia thành ba nhóm sau đây [16δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó ]:

- Các hoạt động tạo ra giá trị tăng thêm: là các hoạt động chuyển hóa vật

tư trở thành đúng sản phẩm mà khách hàng yêu cầu

- Các hoạt động không tạo ra giá trị tăng thêm: là các hoạt động khôngcần thiết cho việc chuyển hóa vật tư thành sản phẩm mà khách hàng yêucầu Bất kỳ những gì không tạo ra giá trị tăng thêm có thể được định nghĩa

là lãng phí

- Các hoạt động cần thiết nhưng không tạo ra giá trị tăng thêm: là cáchoạt động không tạo ra giá trị tăng thêm từ quan điểm của khách hàng nhưnglại cần thiết trong việc sản xuất ra sản phẩm

Theo nghiên cứu của Trung tâm nghiên cứu doanh nghiệp Lean (LeanEnterprise Research Centre) tại Anh Quốc (Going Lean- Peter Hines DavidTaylor-1.2000) cho thấy trong một công ty sản xuất đặc trưng thì tỷ lệ giữacác hoạt động có thể được chia ra như sau [17]:

-Hoạt động tạo ra giá trị tăng thêm: 5%

- Hoạt động không tạo ra giá trị tăng thêm: 6δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó 0%

- Hoạt động cần thiết nhưng không tạo ra giá trị tăng thêm: 35%

Để áp dụng các công cụ Lean một cách hiệu quả phải nhận biết đuợc cácloại lãng phí, các thao tác không mang lại giá trị cho khách hàng, từ đó lựachọn công cụ thích hợp để loại bỏ lãng phí đã nhận biết:

- Hàng sửa, hàng tái chế, phế phẩm (Correction): Làm lại xét nghiệm,sửa sai khi một việc phải được làm lại bởi vì nó không được làm đúng tronglần đầu tiên Quá trình này không chỉ gây nên việc sử dụng thiết bị kém hiệuquả mà còn làm kéo dài thời gian chờ đợi của người bệnh Ngoài ra, các vấn

đề liên quan đến sửa chữa thường tiêu tốn một khối lượng thời gian đáng kểcủa cấp quản lý, vì vậy làm tăng thêm chi phí quản lý sản xuất chung, ảnhhưởng đến thương hiệu của khoa, của bệnh viện

- Lãng phí do vận chuyển (Transportation): Di chuyển ở đây nói đến bất

kỳ sự chuyển động nguyên vật liệu nào không tạo ra giá trị tăng thêm cho sảnphẩm chẳng hạn như việc vận chuyển nguyên vật liệu giữa các công đoạn sảnxuất: chuyển mẫu bệnh phẩm từ khu vực này tới khu vực khác Việc dichuyển giữa các công đoạn xử lý làm kéo dài thời gian dẫn đến việc sử dụnglao động và mặt bằng kém hiệu quả Đây là loại lãng phí dài nhất

- Lãng phí do chờ đợi (Waiting): Chờ đợi là thời gian nhân viên y tế haymáy móc nhàn rỗi bởi sự tắc nghẽn hay luồng công việc trong khoa/phòngthiếu hiệu quả Việc chờ đợi làm tăng thêm chi phí đáng kể do chi phí nhâncông và khấu hao trên từng thiết bị bị tăng lên Đây là loại lãng phí lâu nhất

- Lãng phí do tồn kho (Inventory): Lãng phí về tồn kho nghĩa là dự trữquá mức cần thiết về nguyên vật liệu, bán thành phẩm và thành phẩm Lượngtồn kho phụ trội dẫn đến chi phí tài chính cao hơn về tồn kho, chi phí bảoquản cao hơn và tỷ lệ sai lỗi cao hơn

- Lãng phí do thao tác (Motion): Bất kỳ các chuyển động tay chân hayviệc đi lại không cần thiết của các nhân viên y tế không gắn liền với việc thựchiện xét nghiệm Chẳng hạn như việc đi lại khắp trong khoa để tìm dụng cụlàm việc hay thậm chí các chuyển động cơ thể không cần thiết hay bất tiện do

quy trình thao tác được thiết kế kém làm chậm tốc độ làm việc của nhân viên

y tế Đây là loại lãng phí nhiều nhất

- Lãng phí do gia công thừa (Over-processing): Gia công thừa tức tiếnhành nhiều công việc gia công hơn mức khách hàng yêu cầu

- Lãng phí do sản xuất thừa: Sản xuất dư thừa (Over-production) tức sảnxuất nhiều hơn hay quá sớm hơn những gì được yêu cầu một cách không cầnthiết Đây là loại lãng phí xấu nhất nó kéo theo các lãng phí khác

26δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó

1.2.5 Các công cụ trong Lean:[13],[16],[17],[18],[19],[20]

Để loại bỏ các lãng phí trên nên sử dụng các công cụ sau:

- Tiêu chuẩn hóa (Standard Work):

Chuẩn hóa quy trình có nghĩa là các quy trình và hướng dẫn được quyđịnh và truyền đạt rõ ràng chi tiết nhằm tránh sự thiếu nhất quán và giả địnhsai về cách thức thực hiện một công việc Mục tiêu của việc chuẩn hóa là đểcác hoạt động luôn được thực hiện theo một cách thống nhất Khi các thủ tụcquy trình không được chuẩn hóa ở mức độ cao, mỗi cá nhân có thể có những

ý nghĩ khác nhau về cách làm đúng cho một thủ tục quy trình và dễ đưa đếncác giả định sai Thường áp dụng tiêu chuẩn cho một số công việc sau: cáchvận hành máy, trình tự công việc…

Mục tiêu của việc chuẩn hoá là để các hoạt động luôn được thực hiệntheo một cách thống nhất, ngoại trừ trường hợp quy trình được điều chỉnh mộtcách có chủ ý Khi các thủ tục quy trình không được chuẩn hoá ở mức độ cao,mỗi người thực hiện có thể có những ý nghĩ khác nhau về cách làm đúng chomột thủ tục quy trình và dễ đưa đến các giả định sai

Việc chuẩn hoá quy trình trong Lean Manufacturing bao gồm một sốthành phần chính:

- Trình tự công việc chuẩn – Đây là trình tự một người phải tuân thủ khi

thực hiện công việc, bao gồm các thao tác và các bước thực hiện công việc.Việc mô tả rõ ràng giúp đảm bảo rằng tất cả các công nhân đều thực hiệncông việc theo cách thức tương tự nhau và hạn chế các sai biệt vốn có khảnăng gây ra sai sót Trong điều kiện lý tưởng, việc chi tiết hoá công việc chỉ

rõ từng bước thao tác cho từng người Ví dụ với công đoạn thực hiện xétnghiệm, trình tự công việc chuẩn sẽ mô tả từ chi tiết chuẩn bị máy và cácbước thao tác như kiểm tra chất lượng mẫu, li tâm, quét barcode và thời gian

xử lý công việc

- Thời gian chuẩn – Takt time (nhịp độ) là tần xuất một sản phẩm được

làm ra Takt time được sử dụng để mô tả rõ ràng và theo dõi tốc độ một quytrình cần được duy trì ở các công đoạn khác nhau Đối với các nhà sản xuấtlean, takt time của mỗi quy trình sản xuất được chủ động điều phối và giámsát để duy trì một luồng sản xuất liên tục Takt time khác với thời gian chu kỳsản xuất (cycle time) là thời gian cần để quy trình hoàn tất một sản phẩm Ví

dụ, một phòng xét nghiệm có thể cách 15 phút cho 1 kết quả xét nghiệm (takttime) nhưng thực sự họ phải mất khoảng 2 tiếng để hoàn tất một chỉ định xétnghiệm đã được yêu cầu (cycle time)

- Mức tồn kho chuẩn trong quy trình – Đây là lượng nguyên liệu tối

thiểu, bao gồm lượng nguyên liệu đang được xử lý trên chuyền, cần có để giữmột quy trình hoạt động ở cường độ mong muốn Mức tồn kho chuẩn nênđược xác định rõ ràng vì rất cần thiết phải duy trì lượng nguyên liệu tối thiểunày trong chuyền để không gây ra sự đình trệ cho quy trình do thiếu nguyênliệu Đây là yếu tố dùng để tính toán khối lượng và tần số của lệnh sản xuất(hay Kanban) cho các nguồn cung cấp từ công đoạn trước

Truyền đạt quy trình chuẩn cho nhân viên: Các hướng dẫn công việcchuẩn không nên chỉ ở dạng văn bản mà bao gồm cả hình ảnh, các bảng hiểnthị trực quan và thậm chí cả các ví dụ Thường các nhân viên rất ít chịu đọc cáctài liệu hướng dẫn sản xuất bằng văn bản nhàm chán vì vậy các bảng hiển thịtrực quan và ví dụ thực tế có hình ảnh nên được sử dụng càng nhiều càng tốt.Các hướng dẫn nên rõ ràng và chi tiết, nhưng đồng thời được trình bày theo cáchgiúp nhân viên thật dễ hiểu và liên quan mật thiết đến đều họ cần biết

Quy trình chuẩn và sự linh hoạt: Một số doanh nghiệp ở Việt Nam thểhiện sự lo ngại rằng việc thiết lập các quy trình chuẩn về sản xuất sẽ dẫn đến

sự cứng nhắc, thiếu linh hoạt Mặc dù quy trình chuẩn đòi hỏi có mức độ chitiết cao, ở Lean Manufacturing, các hướng dẫn công việc chuẩn nên được cậpnhật thường xuyên càng tốt nhằm gắn kết với các cải tiến quy trình đang diễn

ra Trong thực tế, các công ty được khuyến khích tối đa hoá tốc độ cải tiếnquy trình đồng nghĩa với việc cập nhật liên tục các hướng dẫn công việcchuẩn Ngoài ra một quy trình chuẩn thường bao gồm các hướng dẫn rõ ràng

để công nhân xử lý các tình huống bất thường, do đó thúc đẩy họ ứng xử theocách linh hoạt đối với các tình huống bất thường Để thực hiện thành côngviệc này, trách nhiệm nên được phân công rõ ràng trong việc chuẩn bị vàphân phát các tài liệu cần thiết, các bảng hiển thị, cũng như đảm bảo rằng bất

kỳ một thay đổi nào cũng đều được cấp trên truyền đạt rõ ràng cho nhân viênbên dưới Một khi trách nhiệm được phân công rõ ràng, các quy trình côngviệc chuẩn có thể được bổ sung một cách thường xuyên

- Chuyển đổi nhanh (Quick change over):

Là hoạt động rút ngắn thời gian chuẩn bị và chuyển đổi Chuyển đổiđược xem là kết thúc khi công đoạn được chuyển đổi ra hàng tốt đúng tiến độ.Các bước chuyển đổi nhanh: chuẩn bị nguyên vật liệu và dụng cụ, thay dụng

cụ cũ bằng dụng cụ mới, chuẩn hóa và sắp xếp cho phù hợp dụng cụ cũ vàmới Phân công trách nhiệm rõ ràng, ai làm gì chuẩn bị gì

Lean Manufacturing nhắm tới việc giảm thiểu thời gian dừng chuyềnbất hợp lý do chuẩn bị máy hay chuyển đổi sản phẩm vì máy dừng là nguồnlãng phí đáng kể Việc này đòi hỏi một văn hoá liên tục cải tiến trong đó công

ty không ngừng tìm cách giảm thời gian chuyển đổi và chuẩn bị máy Thườngviệc chuyển đổi nhanh chóng có thể đạt được phần nào bằng cách xây dựngcác thông số kỹ thuật thật chuẩn (và được tài liệu hoá đầy đủ) cho việc sảnxuất từng loại sản phẩm riêng biệt để không còn sự lo ngại về việc điều chỉnhlại các thông số trong quá trình chuyển đổi sản phẩm trên thiết bị Các công ty

có danh mục, màu sắc và quy cách sản phẩm đa dạng thường xem nhẹ chi phíchuyển đổi cho mỗi lần quy trình sản xuất phải dừng lại để thay khuôn, laurửa dọn dẹp vật liệu thuộc quy cách trước còn đọng lại trên máy, điều chỉnhlại thông số thiết bị.v.v Có một số cách để giảm thiểu thời gian chuyểnđổi/chuẩn bị bao gồm việc thay đổi cách sắp xếp mặt bằng của chuyền sảnxuất, chuẩn bị sẵn sàng nguyên liệu và công cụ khi cần sử dụng hay sử dụngloại thiết bị có ngăn chứa đôi (phụ) nhằm tránh thời gian dừng thiết bị để làm

vệ sinh

Quy hoạch mặt bằng xưởng và vật tư tại nơi sử dụng: LeanManufacturing nhắm tới việc giảm thiểu các di chuyển và việc vận chuyểnsản phẩm giữa hai công đoạn sản xuất Tương tự, bán thành phẩm nên đượcgiữ gần kề nơi sử dụng kế tiếp Điều này giúp giảm thiểu các yêu cầu khiêngvác vật tư, việc thất lạc vật tư, giảm thiểu việc vật tư bị hư hỏng do quá trìnhvận chuyển gây ra và đòi hỏi tôn trọng nguyên tắc sản xuất theo mô hình pull(lôi kéo)

 Chia nhỏ quy mô lô sản xuất: quy mô lô càng nhỏ càng tốt, với điềukiện lý tưởng là luồng một sản phẩm, để bán thành phẩm giữa các công đoạn

là tối thiểu Quy mô lô sản xuất càng nhỏ sẽ giúp công đoạn trước càng cónhiều khả năng sản xuất đúng những gì được khách hàng yêu cầu và đúng lúc

Những lợi ích chính của các chuyền sản xuất nhỏ bao gồm:

• Quy mô lô nhỏ đồng nghĩa với ít bán thành phẩm hơn giữa các công đoạnsản xuất và cho phép công ty hoạt động gần với mô hình quy trình liên tục;

• Nhiều chuyền sản xuất có quy mô lô nhỏ cho phép nhiều quy cách sảnphẩm khác nhau được triển khai đồng loạt, vì vậy sẽ giảm thiểu thời gian chếtgây ra bởi việc chuyển đổi quy cách

• Các chuyền sản xuất nhỏ hơn, cần ít công nhân hơn, sẽ nâng mức tráchnhiệm của công nhân ở từng chuyền cao hơn

Những vật ít khi hay không cần dùng đến nên được chuyển đến nơi khác hay

bỏ đi

Sắp xếp (Straighten/Set in order): sắp xếp những thứ cần thiết theo thứ

tự dễ thấy, dễ lấy Mục tiêu của yêu cầu này là giảm đến mức tối thiểu số thaotác mà một nhân viên y tế thực hiện cho một công việc

Sạch sẽ (Scrub/Shine): giữ các máy móc và khu vực làm việc sạch sẽnhằm ngăn ngừa các vấn đề phát sinh do vệ sinh kém Trong xét nghiệm, bụibẩn là một trong những tác nhân chính gây lỗi cho thiết bị và ảnh hưởng đếnkết quả

Săn sóc (Stabilize/Standardize): đưa 3 công việc trên trở thành việc ápdụng thường xuyên bằng cách quy định rõ các thủ tục thực hiện các công việcsàng lọc, sắp xếp và giữ sạch sẽ

Sẵn sàng (Sustain): khuyến khích, truyền đạt và huấn luyện về 5S đểbiến việc áp dụng trở thành một phần văn hóa của khoa Ngoài ra việc duy trìcũng bao gồm phân công trách nhiệm cho một nhóm giám sát việc tuân thủcác quy định về 5S

Một nơi làm việc gọn gàng và ngăn nắp sẽ cải thiện chất lượng và hiệusuất công việc vì nhân viên sẽ tiết kiệm thời gian tìm kiếm dụng cụ và các vấn

đề sẽ dễ được nhận biết hơn

- Quản lý trực quan (Visual Management): Các hệ thống quản lý bằng

công cụ trực quan cho phép các nhân viên y tế của khoa được thôngtin đầy đủ về các quy trình, tiến độ và các thông tin quan trọng khácgiúp họ làm việc có hiệu quả nhất

 Trong trường hợp cần cải thiện sự tuân thủ đối với một quy trình, việctrình bày trực quan giúp nhóm hiểu rõ hơn một quy trình phức tạp bao gồmcác bước thao tác đúng, cách thực hiện đúng cho từng động tác, các mối quan

hệ bên trong và bên ngoài giữa các hoạt động và với các tác nhân khác

 Các công cụ trực quan thường ở dưới các hình thức sau:

 Các bảng hiển thị trực quan: các biểu đồ, bảng đo lường hiệu quả, cácthủ tục và tài liệu quy trình làm nguồn thông tin tham khảo cho công nhân Ví

dụ, biểu đồ xu hướng về hiệu suất thực hiện, % dao động của tỷ lệ lỗi, tiến độxuất hàng trong tháng, v.v

 Các bảng kiểm soát bằng trực quan: các chỉ số dùng để kiểm soát haybáo hiệu điều chỉnh cho thành viên nhóm Các bảng biểu có thể bao gồm cảthông tin về tiến độ sản xuất, thông tin theo dõi chất lượng, v.v Ví dụ cácbảng màu chỉ thị giới hạn kiểm soát nhiệt độ hay tốc độ giúp người vận hànhthiết bị nhanh chóng phát hiện khi quy trình vận hành vượt mức cho phép.Các thẻ Kanban là một ví dụ khác về kiểm soát bằng trực quan

 Các chỉ dẫn bằng hình ảnh: công cụ này giúp truyền đạt các quy trìnhsản xuất hay luồng vật tư được quy định Chẳng hạn, việc sử dụng các ô vẽtrên nền nhà xưởng để phân biệt khu vực chứa vật liệu sử dụng được với phếphẩm hay các chỉ dẫn luồng di chuyển nguyên vật liệu và bán thành phẩmtrên mặt bằng xưởng

- Sơ Đồ Chuỗi Giá Trị (Value Stream Mapping)

Sơ đồ chuỗi giá trị là tập hợp các phương pháp giúp thể hiện trực quanluồng sản phẩm và thông tin qua quy trình sản xuất Mục đích của phươngpháp này là xác định các hoạt động làm tăng giá trị và các hoạt động khônglàm tăng giá trị Sơ đồ chuỗi giá trị mô tả dòng thông tin và dòng vật tư chạytrong nhà máy, phản ánh những gì đang thực sự diễn ra hơn là những gì đượcmong muốn xảy ra, nhờ đó các cơ hội cải tiến có thể được xác định Sơ đồchuỗi giá trị thường được sử dụng trong các dự án cải tiến thời gian chu kỳquy trình vì nó thể hiện chính xác cách thức hoạt động của một quy trình vớiyêu cầu thời gian và từng bước công việc chi tiết Phương pháp này cũngđược dùng trong phân tích và cải tiến quy trình bằng cách xác định và loại trừkhoảng thời gian liên quan đến các hoạt động không tạo ra giá trị tăng thêm

(Nguồn: Mayo Clin Proc 2013;88(1):74-82)

- Kanban

 "Kanban" là hệ thống cung cấp vật tư theo mô hình hệ thống kéo sửdụng các dấu hiệu tượng hình, như các thẻ treo phân biệt bằng màu sắc, để rahiệu cho các khâu phía trước khi khâu sau cần thêm vật tư Về tác dụng,Kanban là một công cụ thông tin hỗ trợ sản xuất theo mô hình hệ thống kéo.Một thẻ Kanban có thể là một thẻ treo, bảng hiển thị điện tử hay bất kỳ hìnhthức gợi nhắc trực quan nào thích hợp

(Nguồn Ministry healthcare 2010)

36δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó

Có hai loại Kanban đặc trưng:

 Kanban cung cấp: một dấu hiệu từ khách hàng nội bộ đến nguồn cungcấp nội bộ cho biết loại vật tư cần được cung cấp

 Kanban tiêu thụ: một dấu hiệu từ nơi cung cấp nội bộ đến khách hàngnội bộ cho biết rằng vật tư đã sẵn sàng cho việc sử dụng Trong trường hợpnày, nơi cung cấp nội bộ sẽ không sản xuất thêm cho đến khi việc tiêu thụđược thực hiện bởi khách hàng bên trong Có nhiều biến thể trong hệ thốngKanban và trong thực tế có khá nhiều sách viết riêng về cách áp dụng Kanbanhiệu quả nhất

- Bảo Trì Sản Xuất Tổng Thể (Total Productive Maintenance)

Bảo trì sản xuất tổng thể (TPM) là phân công công việc bảo dưỡng cơbản thiết bị bao gồm kiểm tra, vệ sinh, bôi trơn, cân chỉnh cho công nhân sảnxuất là người vận hành thiết bị TPM phân rõ trách nhiệm để công nhân chủđộng và có trách nhiệm trong việc xác định, giám sát và khắc phục nguyênnhân gây ra sự cố đứng máy không cần thiết Bằng cách phân công tráchnhiệm cho các nhân viên vận hành máy, công tác bảo trì và thời gian dừngmáy được giảm thiểu Việc này cũng đòi hỏi nhân viên vận hành máy thườngxuyên cập nhật cho nhóm bảo trì biết về tình trạng của thiết bị để các vấn đề

kỹ thuật tiềm tàng sớm được phát hiện và ngăn ngừa Trong TPM, tổ bảo trìchịu trách nhiệm cho các hoạt động mang lại giá trị tăng thêm nhiều hơnnhư là cải thiện, đại tu và cải tiến hiệu năng thiết bị, sửa chữa hư hỏng vàhuấn luyện kỹ thuật cho nhân viên điều hành

1.2.6 Áp dụng Lean trong các Bệnh viện trên thế giới

- Ashkan Mohajeri Naraghi và Uday Pavan Ravipati (2009) trong dự ánnghiên cứu tại bệnh viện Sahlgrenska (Thụy Điển) nhấn mạnh đến sự hài lòngcủa bệnh nhân như là một mục tiêu để cải tiến nâng cao giá trị phục vụ Trong

nghiên cứu của mình, họ chỉ ra sau khi thực hiện áp dụng tư duy Lean vàobệnh viện này đã giúp giảm thời gian không có giá trị gia tăng là 13.1% vàtăng giá trị lên đến 16δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó % cho mỗi người bệnh tại khoa cấp cứu.[21]

- Nghiên cứu của Christina Hang và Kenneth Shek áp dụng Lean chobệnh viện Mount Sinai – Toronto (2007) cho thấy quãng đường di chuyển củamột nhân viên y tá giảm rất nhiều (giảm 115.84m/ngày cho việc vận chuyểnmẫu bệnh phẩm, và giảm quãng đường khi tiêm thuốc cho bệnh nhân mỗibuổi sáng xuống hơn 100m) Bệnh viện đã sử dụng tốt hơn các nguồn lực vàgiúp tiết kiệm chi phí phục vụ cho khám bệnh xuống ít nhất $2000/tuần nhờvào việc giảm thời gian chờ đợi của người bệnh, giảm thời gian di chuyển, hệthống thông tin liên lạc giữa các bộ phận chính xác và nhanh chóng hơn [22]

- Tương tự, Jame Casey (2007) [23] và Benjamin Kemper (2011) [24]khẳng định chắc chắn rằng mô hình Lean nên được áp dụng như một lợi thếcạnh tranh mang tính chiến lược trong giai đoạn hiện nay khi yêu cầu củakhách hàng ngày càng cao hơn và áp lực cải thiện chi phí và chất lượng đang

đè nặng lên vai các bệnh viện

- Tuy nhiên, sau khi tiến hành dự án Lean tại bệnh viện Central Baptist(Mỹ), Jame Jenkins (2012) thừa nhận rằng “không phải thực dễ dàng để thựchiện Lean tại bệnh viện” Jame nhận thấy giai đoạn đầu của dự án là vô cùngmong manh và gần như không tiến triển Và sau khi có được sự hỗ trợ từ banlãnh đạo bệnh viện và khi đó tác giả có được sự cam kết thực hiện cũng nhưtrách nhiệm của những người liên quan Vấn đề thứ hai thường khiến nhiềubệnh viện lo ngại và do dự khi quyết định có hay không nên thực hiện Lean lànguy cơ năng suất có thể giảm xuống trong thời kỳ đầu thực hiện hoặc có thểtình trạng trở nên tồi tệ hơn nếu thực hiện không đầy đủ và duy trì lâu dài.Cản trở lớn nhất cho Jame trong dự án này là anh phải làm việc với một tổchức không ai được đào tạo kiến thức về Lean và các tư duy cải tiến liên tục

ca bệnh kết thúc lúc 5 giờ chiều Các mẫu bệnh phẩm nhận được sau thời gian

đó được lưu giữ và xử lý vào ngày hôm sau lúc 5 giờ sáng Thực tiễn này tạo

ra một nút cổ chai khổng lồ vào buổi sáng Zarbo gợi ý một sự thay đổi thứhai - một sự thay đổi mà các kỹ sư công nghệ đã sẵn sàng Ngày nay, phòngthí nghiệm được bố trí theo ba ca, và nút cổ chai 5 giờ sáng không còn tồn tạinữa Sự thay đổi này cho phép nhân viên làm việc để loại bỏ tất cả các quytrình không làm tăng giá trị cho công việc.[26δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó ]

- Tiếp cận Lean cho phép Sonora Quest cải thiện hiệu suất của nó theomột loạt các biện pháp chất lượng: tăng sự hài lòng của nhân viên , giảm thờigian quay vòng xuống ≤ 2 ngày, giảm thiểu các khuyết tật và sai sót cho cácnhà bệnh lý học Đối với> 14.000 trường hợp mỗi tháng: Thời gian quay vòngtrung bình cho tất cả các trường hợp và mẫu vật = 1.7 ngày Thời gian quayvòng ≥ 85% của tất cả các trường hợp (bao gồm tất cả các thói quen, recuts,IHC, vết bẩn đặc biệt, và tư vấn nội bộ) = 2,3 ngày Ngoài ra, phòng thínghiệm cũng cải thiện khiếm khuyết và tỷ lệ lỗi của nó đối với các nhiệm vụ

kỹ thuật, bất kỳ sai sót hoặc sai sót về thủ tục, kỹ thuật hoặc sai sót đã đượcphát hiện, cũng như cho tất cả các nhiệm vụ quan trọng được thực hiện trongphòng thí nghiệm mô học- bao gồm việc bắt đầu, thu nhặt, nhúng, nhuộm vi

mô , và phân phối Trước khi thực hiện các nguyên tắc Lean, điểm số sai lỗikết hợp của phòng thí nghiệm là <3 Sau khi thực hiện Lean, điểm số của

phòng thí nghiệm được cải thiện> 4.4, dựa trên khoảng 1.900 lỗi trên mộttriệu cơ hội DeSalvo nhấn mạnh rằng truyền thông, đào tạo, và tuân thủ cácquy trình chuẩn hóa là rất quan trọng cho sự thành công của nỗ lực này.[26δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó ]

- Tại thành phố Johnson, Moutain States có một hệ thống y tế bao gồm

14 bệnh viện với các cở sở ở phía đông bắc và tây nam vùng VirginiaTennessee, đã áp dụng thành công phương pháp Lean , giúp giảm thiểu chiphí và nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân và nhân viên Các giám đốc điềuhành và các bác sĩ đều được phổ biến thực hiện phương pháp tinh gọn vớinhững mục tiêu đặt ra như nâng cao năng suất làm việc và dịch vụ kháchhàng, nâng cao sự hài lòng của khách hàng, giảm thiểu chi phí trong quá trìnhđiều trị Moutain States đã áp dụng phương pháp Lean tại 4 trụ sở y tế tạithành phố Tenn bao gồm Trung tâm y tế Johnson, bệnh viện MemorialJohnton, bệnh viện cộng đồng Norton và tập đoàn y tế Moutain States.[25]

- Tại Trung tâm y tế thành phố Johnson, giám đốc điều hành cùng vớinhững bác sỹ khác nhận ra việc tổ chức quản lý các vật tư y tế trong khoa cấpcứu của bệnh viện là vô cùng cần thiết nhưng không có cách nào để biết được

số lượng vật dụng sẵn có khi không hề có hệ thống quản lý Thông qua việcchuyển đổi phương pháp tinh gọn, một phòng hội nghị không được sử dụng

đã trở thành phòng cất giữ các thiết bị y tế, đồng thời bổ nhiệm người cán bộquản lí các thiết bị để đảm bảo nguồn vật dụng cần thiết phục vụ kịp thờitrong việc điều trị Kết quả là bệnh viện này giảm được 89,000 USD thôngqua việc quản lý lượng hàng và 150,000 USD chi phí cung cấp.[25]

- Bên cạnh đó, những trung tâm y tế khác cũng đạt những kết quả khảquan sau khi áp dụng phương pháp Lean Số giờ bệnh nhân thông thườngkhám chữa được rút ngắn từ 6δ, LEAN, ISO, HACCP trong đó tiếng xuống 3,5 tiếng, sự hài lòng của bệnhnhân tăng từ 80,8% lên đến 83%.[25]

1.2.7 Thực trạng áp dụng Lean tại Việt Nam [25]

- Thách thức khi áp dụng Lean thành công cho các bệnh viện trên thếgiới chỉ ra rằng Lean hoàn toàn có thể áp dụng được tại các bệnh viện vàthành công Lợi ích mang lại như trên đã nêu là giảm chi phí, giảm thời gianchờ đợi, nâng cao giá trị chuỗi phục vụ, nâng cao sự hài lòng và hình ảnhbênh viện trong mắt người bệnh Bên cạnh những lợi thế rõ rệt và sự thànhcông trong các bệnh viện thì trong các dự án Lean phía trên đã gặp phải rấtnhiều khó khăn và thách thức Có thể thấy những thách thức đó có thể xuấtphát từ phía bệnh viện như kiến thức, văn hóa, kinh nghiệm, và quan điểm cảitiến Phần lớn các tổ chức bệnh viện thường không được đào tạo chính quy vềLean và các tinh thần cải tiến liên tục Mức độ cam kết duy trì thực hiện củanhân viên là không cao, hầu hết họ phải quan tâm nhiều hơn đến công việcchính là khám chữa bệnh Hơn nữa tư duy truyền thống về một ngành dịch vụcông cộng không nhằm mục đích lợi nhuận vẫn đang bao trùm lên ngành vàlàm suy giảm động lực và quyết tâm thay đổi, đặc biệt là ở Việt Nam

- Đặc điểm các bệnh viện Việt Nam cùng với sự phát triển mạnh mẽ củanền kinh tế Việt Nam, việc quan tâm đầu tư vào các lĩnh vực dịch vụ y tếcũng được đặc biệt quan tâm Một loạt các bệnh viện tuyến đầu của Việt Nam

đã có những bước tiến rất lớn về trình độ chuyên môn, cơ sở hạ tầng, và nănglực phục vụ người bệnh Nhận được sự hỗ trợ của các nước tiến như NhậtBản, Thụy Điển, Đức giúp các bệnh viện ở Việt Nam có thể phát triển nhanhhơn và hiệu quả hơn Điển hình nhất là dự án xây dựng tòa nhà Việt – Nhật

do chính phủ Nhật Bản đầu tư vào bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội được coi làđồng bộ nhất về cả trang thiết bị và bố trí quy hoạch các khoa chuyên ngành

và các trung tâm quản lý theo nguyên tắc dòng chảy và bố trí mặt bằng theodạng chữ U Mặc dù có thể nói bệnh viện Bạch Mai được coi là bệnh việnhàng đầu của cả nước nhưng hiện nay còn quá nhiều bất cập bên cạnh tình