NGHIÊN cứu NỒNG độ PHOSPHO máu ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN tạo CHU kỳ và ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ lọc BẰNG PHƯƠNG PHÁP THẨM TÁCH SIÊU lọc bù DỊCH TRỰC TIẾP từ DỊCH lọc hemodiafiltration (hdf online)

ĐỀ TÀI NGHIấN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞnghiên cứu nồng độ phospho máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ và đánh giá hiệu quả lọc bằng phơng pháp thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp từ dịch

ĐỀ TÀI NGHIấN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

nghiên cứu nồng độ phospho máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ và đánh giá hiệu quả lọc bằng phơng pháp thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp từ dịch lọc - Hemodiafiltration (Hdf-Online)

Chủ nhiệm đề tài:

TS.BS Nguyễn Hữu Dũng

Tham gia nghiờn cứu:

Ths BS Hoàng Trung PhongThs BS Hoàng Anh Trung

Hà Nội - 2017 MỤC LỤC

1.1 Sinh lý học calci - phospho máu .4

1.1.1 Dạng Calci và phosphat ở dịch ngoại bào .4

1.1.2 Dạng Calci và phosphat ở xương .5

1.1.3 Dạng Calci và phosphat ở tế bào .5

1.1.4 Nguyên lý tích hòa tan .7

1.1.5 Chuyển hóa calci và phosphat .8

1.1.6 Điều hòa nồng độ Calci và phosphat .13

1.2 Sinh lý bệnh tăng phospho máu ở bệnh nhân suy thận .15

1.3 Điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo .16

1.3.1 Thận nhân tạo ngắt quãng thông thường và thẩm tách siêu lọc máu 17 1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước .19

1.4.1 Các nghiên cứu ngoài nước .19

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước .21

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu .22

2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn: .22

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ: .23

2.4 Phương pháp nghiên cứu .23

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 24

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: .24

3.2 Một số yếu tố liên quan tới nồng độ phospho máu .26

3.2.1 Liên quan giữa nồng độ phospho máu và tuổi, giới tính .26

3.2.2 Liên quan giữa nồng độ Phospho máu và thời gian lọc máu .28

3.2.3 Liên quan giữa nồng độ Phospho máu và tăng huyết áp .29

3.2.4 Liên quan giữa nồng độ Phospho máu và Calci máu, PTH máu 30

KẾT LUẬN 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

TÊN ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ PHOSPHO MÁU Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LỌC BẰNG PHƯƠNG PHÁP THẨM TÁCH SIÊU LỌC BÙ DỊCH TRỰC TIẾP TỪ

DỊCH LỌC -Hemodiafiltration (HDF-Online)

Chủ nhiệm đề tài:

TS.BS Nguyễn Hữu Dũng

Tham gia nghiên cứu:

Ths BS Hoàng Trung Phong

Ths BS Hoàng Anh Trung

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tínhqua nhiều năm, hậu quả của sự xơ hoá các nephron, gây giảm từ từ mức lọccầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như ure, creatinin Khimức lọc cầu thận < 10 ml/phút bệnh nhân cần được điều trị thay thế thận suybằng lọc máu hoặc ghép thận [ CITATION Đin08 \l 1033 ][ CITATION HàH08 \l 1033 ][ CITATION Ngu08 \l 1033 ].

Suy thận mạn có rất nhiều biến chứng như biến chứng tim mạch, rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan, rối loạn cân bằng Calci- Phospho, biến chứng thần kinh và tiêu hóa… Đặc biệt, các biến chứng này

thường gặp ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, thời gian lọc máu càng lâu biến chứng càng nặng, trong đó biến chứng do rối loạn calci-phospho gặp tương đối phổ biến [ CITATION Gér03 \l 1033 ] [Error: Reference source not found] Rối loạn calci-phospho lâu ngày gây cường cận giáp thứ phát, loạn dưỡng xương, đau xương, gãy xương bệnh lý, lắng đọng Calci ngoài xương, ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân [Error: Reference source notfound] [Error: Reference source not found], đặc biệt Calci hoá ở mạch máu như mạch vành gây hẹp mạch vành đưa đến suy vành, nhồi máu cơ tim – nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các trung tâm thận nhân tạo trên thế giới [ CITATION Min03 \l 1033 ][ CITATION Mor98 \l 1033 ][Error: Reference source notfound] [Error: Reference source not found].

Hemodiafiltration online- HDF-OL là phương thức lọc máu, áp dụng màng lọc có hệ số siêu lọc cao, rất cao và cơ chế thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp từ dịch lọc đã đem lại hiệu quả tốt, có tác dụng loại bỏ được các chất có trọng lượng phân tử nhỏ, trung bình, trong đó có phospho và một số cytokine Loại bỏ phospho trong máu, giúp phá vỡ vòng xoắn bệnh

lý rối loạn calci-phospho, là biện pháp căn bản để phòng ngừa các biến chứng do rối loạn calci-phospho gây ra [ CITATION Loc11 \l 1033 ][ CITATION Sus12 \l

1033 ] Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu :

1 Nhận xét nồng độ phospho máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

2 Đánh giá hiệu quả lọc phospho máu bằng phương thức HDF - Online

TỔNG QUAN

1.1 Sinh lý học calci - phospho máu

Calci hiện diện trong cơ thể với số lượng lớn hơn bất kỳ một cation nàokhác Ở một người cân nặng 50kg, tổng lượng trung bình của Calci vàphospho là: Calci: 750mg (1,5% trọng lượng cơ thể), phospho: 500mg (1%trọng lượng cơ thể) Phân bố:

- 99% Calci ở xương và răng, 1% ở dịch ngoại bào

- 70% phosphat ở xương và răng, 29% ở tế bào và 1% ở dịch ngoại bào

1.1.1 Dạng Calci và phosphat ở dịch ngoại bào

* Dạng Calci huyết

Nồng độ Calci trong huyết tương là 9,4mg% (2,4mM/L)

Có 3 dạng Calci trong huyết tương:

- Dạng gắn với protein là albumin và globulin (41%): dạng này khôngkhuếch tán được qua mao mạch

- Dạng gắn với ion khác tạo thành các hợp chất không phân ly như citrat Calci, bicarbonat Calci… (9%): dạng này có thể khuếch tán qua mao mạch.

- Dạng ion (50%): dạng này có thể khuếch tán qua mao mạch và màng tếbào Dạng này đóng vai trò quan trọng đối với các quá trình sống xảy ratrong cơ thể

Khi pH máu acid thì lượng H2PO4- tăng và lượng HPO4 giảm.

Khi pH máu kiềm: lượng H2PO4- giảm và lượng HPO4 tăng Vì rất khóxác định chính xác riêng nồng độ ion H2PO4- và lượng HPO4 trong huyếttương nên lượng phosphat toàn phần thường được biểu thị bằng thuật ngữ

“miligram phosphat trong 100ml máu” và đó chính là lượng phosphat vô cơtoàn phần (bao gồm cả hai loại ion HPO4 và H2PO4-) là 4mg% Người lớn cónồng độ trong khoảng từ 3,5-4mg%, trẻ em từ 4-5mg%

1.1.2 Dạng Calci và phosphat ở xương

Calci và phosphat trong xương có thể được chia làm 2 phần ::

- Phần trao đổi nhanh :: là phần trao đổi tự do với dịch ngoại bào, theonhững qui luật về hóa động học, có tác dụng điều hòa nồng độ ion Ca++ vàphosphat Lượng Calci trao đổi trong xương chiếm từ 0,4-1% lượng Calci cótrong xương và phần lớn ở dưới dạng muối dễ bị huy động khi cần thiết nhưCaHPO4 Lượng Calci trao đổi cũng có một ít ở gan và đường tiêu hóa, chúngđóng vai trò như hệ đệm cung cấp nhanh Calci khi cần và giữ nồng độ Calcitrong máu hằng định

- Phần trao đổi chậm :: là phần tương đối ổn định, chịu ảnh hưởng củamột vài yếu tố như hormon Đây là phần chính tạo nên cấu trúc của mô xương

và là nơi xảy ra hai quá trình tiêu xương và tạo xương nhằm mục đích tổ chứclại cấu trúc và hình thái xương, để đáp ứng với những giai đoạn khác nhautrong quá trình phát triển của cơ thể

1.1.3 Dạng Calci và phosphat ở tế bào

* Dạng Calci nội bào:

- Bình thường nồng độ Ca++ ở trong tế bào rất thấp và thấp hơn so vớingoài tế bào khoảng 10.000 lần Có sự chênh lệch nồng độ này là do tác dụngcủa bơm Ca++ Giống như bơm Na+, bơm Ca++ có mặt ở hầu hết các màng tếbào Bơm Ca++ có tác dụng đẩy Ca++ từ trong bào tương ra ngoài tế bào và đẩy

Ca++ từ bào tương vào các bào quan trong tế bào như là bơm Ca++ vào mạngnội cơ tương của các tế bào cơ hoặc ty thể của tất cả các tế bào.

- Ca++ trong bào tương tế bào thường gắn vào các protein bào tương (Ca+ +-binding protein-CaBP) để thực hiện các chức năng nội bào Hai loại CaBPchủ yếu của tế bào là calmodulin và troponin C Phức hợp Ca++-troponin C sẽkhởi phát sự co cơ của tế bào cơ vân và cơ tim Phức hợp Ca++-calmodulinđóng vai trò là chất truyền tin thứ hai sẽ hoạt hóa một số hệ thống enzym nộibào

- Kênh Ca++: nồng độ Ca++ trong dịch ngoại bào và trong các tổ chứcngoại bào cao hơn trong bào tương tế bào Trên màng tế bào và màng các bàoquan trong tế bào có các kênh Ca++ Nếu các kênh này mở ra, Ca++ sẽ từ dịchngoại bào và các tổ chức nội bào thoát vào bào tương tế bào Có hai loạikênh:

+ Kênh Ca++ đóng mở bằng điện thế (voltage-gated Ca++ channel): kênh

mở khi điện thế màng đạt đến giá trị ngưỡng cho sự mở cửa kênh

+ Kênh Ca++ đóng mở bằng các phân tử tín hiệu (ligand-gated channel):kênh mở bằng các phân tử tín hiệu được hoạt hóa bởi các chất truyền đạt thầnkinh và các hormon (đối với kênh ở màng tế bào) hoặc bởi các phân tử tínhiệu trong bào tương hay còn gọi chất truyền tin thứ hai như inositoltriphosphat -IP3 (đối với kênh ở màng các bào quan)

* Dạng phosphat nội bào

- Tham gia thành phần cấu tạo của tế bào như phospholipid màng tế bào,nucleotit nhân…

- Tham gia thành phần thực hiện các chức năng của tế bào như nguồn dự trữ năng lượng quan trọng của cơ thể, thành phần một số chất trongquá trình chuyển hóa glucose theo con đường HDP hoặc HMP…

ATP-1.1.4 Nguyên lý tích hòa tan

Chuyển hóa Calci có liên quan mật thiết với chuyển hóa phosphat.Dưới khía cạnh hóa động học, mối liên quan này được thể hiện dựa trênnguyên lý tích hòa tan (solubility-product principle)

* Thí nghiệm: hòa tan một lượng tinh thể triCalci phosphat Ca3(PO4)2 vàomột lít nước Ta có thể biểu thị quá trình hòa tan Ca3(PO4)2 bằng phản ứng:

Ca3(PO4)2  3Ca++ + 2PO4

-Hằng số cân bằng của phản ứng này được biểu diễn bằng phương trình:

[Ca++]3 x [PO4 -]2

K =

Ca3(PO4)2

Ca3(PO4)2 là một đại lượng không đổi

 [Ca++]3 x [PO4 -]2 = K x Ca3(PO4)2 = K’ (hằng số) Như vậy, trong một dung dịch bảo hòa chất điện ly, ở một nhiệt độ đãcho, tích các nồng độ ion của nó là một đại lượng không đổi, gọi là hằng sốtích hòa tan (solubility-product constant) Dựa trên hằng số tích hòa tan này

có thể chia ra 3 loại dung dịch:

- Dung dịch chưa bảo hòa: dung dịch có tích các nồng độ ion nhỏ hơnhằng số tích hòa tan

- Dung dịch bảo hòa: dung dịch có tích các nồng độ ion bằng hằng sốtích hòa tan

- Dung dịch quá bảo hòa: dung dịch có tích các nồng độ ion lớn hơnhằng số tích hòa tan

Độ hòa tan của các chất thường giảm khi hạ nhiệt độ Khi hạ nhiệt dungdịch chưa bảo hòa hoặc dung dịch bão hòa có thể chuyển thành dung dịch quábảo hòa Trong dung dịch quá bão hòa, lượng chất tan dư thường bị tách ra.Tuy nhiên nếu quá trình chuyển từ chưa bão hòa sang quá bão hòa diễn ra từ

Tiết niệu(lọc và tái hấp thu)

Tiêu hóa

(tiêu hóa và hấp thu)Canxi và phosphat trong dịch ngoại bào (dự trữ)Xương

Mô(sử dụng)

từ thì trạng thái quá bão hòa có thể tồn tại ổn định trong một thời gian dài.Trạng thái quá bão hòa có thể chấm dứt bởi một vài thay đổi nhỏ như sự rungđộng bất thường của dung dịch, sự thêm một mẫu tinh thể nhỏ của chất tan(gọi là trung tâm kết tinh), thì sau một thời gian ngắn toàn bộ lượng dư chấttan sẽ kết tinh lại

Vậy tích ion Ca++ và PO4 - của huyết tương là: 10-24x4, lớn hơn hằng sốtích hòa tan của Ca3(PO4)2 Kết luận huyết tương quá bão hòa với Ca3(PO4)2.Tuy nhiên, trạng thái quá bão hòa là ổn định, và hiện tượng kết tinh bìnhthường không thể xảy ra ngoại trừ ở một vài vị trí đặc biệt (ví dụ như xương)hoặc trong một số trường hợp bất thường (ví dụ cường tuyến cận giáp)

1.1.5 Chuyển hóa calci và phosphat

1.1.5.1 Tiêu hóa và hấp thu

* Nhu cầu

Trẻ em và người lớn thu nhập khoảng 12,5-20mM Ca++/ngày Nhu cầu

Ca++ tăng cao hơn bình thường ở tuổi dậy thì, phụ nữ cho con bú, phụ nữ mãnkinh (25-37,5mM/ngày), đặc biệt là trong thời kỳ cho con bú thì nhu cầuCalci tăng cao hơn nhiều so với lúc đang mang thai Trong những thời kỳ này,nếu không cung cấp đủ Ca++ thì cơ thể sẽ kém phát triển hoặc gây ra tình trạngcòi xương, nhuyễn xương và loãng xương Trẻ em, đặc biệt trẻ nhỏ, nhu cầuCalci hàng ngày, nếu tính theo cân nặng, cao hơn ở người trưởng thành (trẻ sơsinh và nhũ nhi: 0,4-0,6mg/ngày, trẻ lớn 0,7-1,4mg/ngày)

được hấp thu chỉ bằng 40-50% lượng Calci ăn vào (tỷ lệ này có thể thay đổi

từ 20-80%) và bằng 1/50 lượng Na+ Tốc độ hấp thu Ca++ lớn hơn so với cáccation hóa trị hai khác (như Mg++, Fe++…), nhưng chậm hơn 50 lần so với sựhấp thu của Na+

- Cơ chế hấp thu Ca++: tế bào biểu mô ruột luôn duy trì nồng độ Ca++

trong bào tương rất thấp, nhờ các hệ thống vận chuyển chủ động bơm Ca++ radịch ngoại bào hoặc vào trong các cấu trúc đặc biệt bên trong tế bào (thí dụ tythể, hệ thống lưới nội bào tương…) Như vậy, một gradient điện-hóa của Ca++

đã được hình thành ở 2 phía của màng tế bào phía tiếp xúc với lòng ruột (bờbàn chải) Ca++ từ lòng ruột sẽ khuếch tán vào trong tế bào Có bằng chứngcho rằng sự khuếch tán này được hỗ trợ bởi một protein chuyên biệt nằm tạiđây, gọi là protein bờ bàn chải gắn kết Calci (BBCaBP: brush border calcium-binding protein) Bên trong tế bào, Ca++ một lần nữa lại gắn kết với mộtprotein khác gọi là protein bào tương gắn kết Calci (CCaBP: cytoplasmiccalcium-binding protein) Ở màng tế bào phía tiếp xúc với dịch ngoại bào(basolateral membrane), Calci được bơm ra ngoài nhờ các bơm Calci (Ca++

ATPase, Ca++-Na+ antiport…)

- Các yếu tố ảnh hưởng hấp thu Ca++:

 Lượng Ca++ ăn vào: nói chung lượng Calci ăn vào càng lớn thì sự hấpthu Calci càng tăng Tuy nhiên sự hấp thu này sẽ ngưng lại khi tới một giớihạn nào đó mà ta gọi là sự hấp thu đã bảo hòa Lượng Calci ăn vào tương ứngvới mức bảo hòa của sự hấp thu gọi là nhu cầu Calci cho sự hấp thu cực đại.Nếu lượng Calci ăn vào vượt quá giá trị này, sự hấp thu sẽ giảm

 Dịch mật, tụy: thông qua vai trò tiêu hóa và hấp thu lipid, dịch mật vàtụy cũng tăng cường sự hấp thu Calci Nếu lipid không được tiêu hóa và hấpthu, Calci sẽ lắng đọng trong lòng ruột dưới dạng các muối xà phòng khônghòa tan Trong các bệnh viêm ruột (sprue), viêm tụy mạn, dò mật, tắc mật…bệnh nhân thường tiêu phân mỡ kèm mất một lượng đáng kể Calci

 Độ acid của ruột: nếu pH của dịch ruột càng tăng, sự hấp thu Calci sẽgiảm Lý do trong môi trường kiềm, nồng độ PO4 - trong dịch ruột tăng, cơhội kết hợp với Calci để tạo thành muối không hòa tan Ca3(PO4)2 cũng tăng,

sự hấp thu Calci vì thế giảm Trong các trạng thái vô toan của dịch vị (viêm

dạ dày mạn tính thể vô toan, ung thư dạ dày, cắt dạ dày…) cơ thể thường bịthiếu hụt Calci

 Protein: bữa ăn chứa nhiều chất đạm thì tỷ lệ Calci được hấp thu sẽcao hơn so với bữa ăn chưa ít chất đạm Có nhiều lý do để giải thích hiệntượng này Các sản phẩm của quá trình tiêu hóa protid (acid amin) có tácdụng kích thích làm cho lượng acid được bài tiết trong dịch vị cao hơn so vớilipid và glucid Mặt khác sự hiện diện của các sản phẩm này trong lòng ruộtlàm thay đổi pH dịch ruột theo chiều hướng có lợi cho sự hấp thu Ca++.

 Tỷ lệ giữa Calci và phospho trong thức ăn: có mối liên quan giữalượng Calci và phospho ăn vào (mg) đối với quá trình hấp thu Calci vàphospho Mối liên quan này được biểu hiện bằng ty lệ Ca/P Ở một ngườitrưởng thành bình thường người ta nhận thấy rằng để cho sự hấp thu Calci vàphospho đạt hiệu quả tốt, tỷ lệ Ca/P nên xấp xỉ 1/1 Tuy nhiên ở trẻ sơ sinh, tỷ

lệ thích hợp là 2/1 (người ta đưa ra tiêu chuẩn này dựa trên kết quả phân tíchnồng độ Calci và phospho trong sữa mẹ) Nếu một trong hai yếu tố tăng, thí

dụ lượng Calci ăn vào tăng tương đối so với phospho thì sự hấp thu phospho

sẽ giảm và sự bài tiết phospho sẽ tăng Có thể giải thích điều này dựa trênnguyên lý tích hòa tan: để đảm bảo duy trì ổn định của trạng thái bảo hòa củahuyết tương đối với Ca3(PO4)2, chuyển hóa của ion Ca++ phải diễn tiến theochiều hướng đối lập với chuyển hóa của ion phosphat

 Acid phytic C6H6O6(H2PO3)6 (inositol hexaphosphoric acid) hiện diệntrong các loại ngũ cốc, có khả năng kết hợp với Ca++ hoặc Mg++ trong lòngruột để tạo thành một loại muối tương đối ít hòa tan gọi là phytin Thức ănchứa nhiều acid phytic sẽ làm giảm sự hấp thu Calci và phospho

 Oxalat: oxalat hiện diệ trong một số loại rau Muối oxalat Calci khônghòa tan trong nước Những thức ăn mà thành phần acid oxalic lớn hơn so vớithành phần Calci không được xem như là nguồn cung cấp Calci cho cơ thể,ngay cả khi lượng Calci trong thức ăn đó khá cao

 Citrat: acid citric hiện diện trong một số loại trái cây như chanh, cam,

có khả năng kết hợp với Calci để tạo thành citrat Calci, một hợp chất có cấutrúc dạng vòng, nhờ phản ứng chelat hóa Citrat Calci hòa tan trong nước vàhấp thu dễ dàng qua niêm mạc ruột Bằng thực nghiệm người ta đã dùng citratliều cao để điều trị chứng nhuyễn xương do thiếu vitamin D, do citrat có khảnăng tăng cường sự hấp thu Ca++ ngay cả khi thiếu tác dụng của vitamin D

 Nồng độ Calci trong huyết tương: một sự tăng nồng độ Calci huyếttương dù ít cũng có thể gây giảm tốc độ hấp thu Calci xuống vài lân Mộttrong những cơ chế đã được biết rõ là vai trò của PTH

- Hấp thu phosphat: khác với Ca++, phosphat được hấp thu dễ dàng quaniêm mạc ruột, trừ khi có quá nhiều Calci trong thức ăn do tạo ra các hợp chấtphosphat Calci không hòa tan nên khó được hấp thu và sẽ được bài tiết quaphân Tỷ lệ phospho được hấp thu khoảng 70-80%

1.1.5.2 Lọc và tái hấp thu ở thận

- Ca++:: Ca++ được bài xuất theo đường nước tiểu Cơ chế bài xuất Ca++

qua nước tiểu giống như của Na+ Tất cả Ca++ trong dịch lọc đều được tái hấpthu ở ống lượn gần và nhánh lên quai Henle Ở ống lượn xa và ống góp Ca++

được tái hấp thu nhiều hay ít tùy thuộc vào nồng độ Ca++ trong huyết tương.Khi nồng độ Ca++ trong huyết tương thấp thì quá trình tái hấp thu tăng và Ca++

được tái hấp thu hầu như hoàn toàn và không được đào thải qua nước tiểu.Ngược lai, nếu nồng độ Ca++ chỉ hơi tăng cao trên mức bình thường thì cũnglàm tăng đào thải Ca++ qua nước tiểu Một trong những yếu tố quan trọng điềuhòa sự tái hấp thu Ca++ ở ống thận là PTH của tuyến cận giáp

- Phosphat :: phosphat cũng ược bài xuất qua nước tiểu Ngưỡngphosphat ở thận là 1mM/L Khi lượng phosphat cao hơn mức này PO4 - sẽđược đào thải ra nước tiểu, lượng PO4 - được đào thải tỷ lệ thuận với nồng độ

PO4 - huyết tương Thận điều hòa nồng độ PO4 - của dịch ngoại bào bằng cách

thay đổi mức bài xuất PO4 - ra nước tiểu Do đó PTH đóng vai trò quan trọngtrong điều hòa nồng độ PO4 - của huyết tương

1.1.5.3 Dự trữ Ca ++ ở xương

Nếu tiêm dung dịch muối Calci hòa tan vào tĩnh mạch thì nồng độCalci tăng cao ngay, sau vài phút đến 1 giờ nồng độ trở lại bình thường.Ngược lại nếu một lượng lớn Ca++ được lấy ra khỏi máu thì nồng độ Ca++

cũng được trở lại bình thường sau vài phút đền vài giờ Sự ổn định nồng độ

Ca++ nhanh như vậy là nhờ cơ thể có chứa một lượng Ca++ dự trữ (trao đổi),loại Ca++ này cân bằng với nồng độ Ca++ trong máu Lượng Calci trao đổi nàynằm trong gan, đường tiêu hóa nhưng chủ yếu nằm trong xương (trung bìnhchiếm từ 0,4-1% lượng Calci có trong xương) Phần lớn loại này nằm dướidạng muối dễ bị huy động khi cần thiết như CaHPO4 Đây chính là loại Ca+ + trao đổi nhanh của xương

Loại Ca++ trao đổi này đóng vai trò như hệ đệm cung cấp nhanh Calcikhi cần và giữ nồng độ Ca++ trong máu hằng định

1.1.5.4 Sử dụng

Các mô sử dụng Ca++ và phosphat cho các hoạt động chức năng của nó

1.1.6 Điều hòa nồng độ Calci và phosphat

1.1.6.1 Hormon cận giáp: PTH (parathyroid hormon, parathormon).

- Bản chất: polypeptid.

- Nguồn gốc: tế bào chính tuyến cận giáp.

- Cơ chế tác dụng: PTH đến gắn lên màng tế bào đích làm hoạt hóa

adenylcyclase dẫn đến làm tăng chất truyền tin thứ hai AMPc nội bào

- Tác dụng: tăng Ca++ và giảm phosphat máu

+ Trên xương:

▪ Tăng hoạt động tiêu xương và sự tạo thành các tế bào hủy xương mới

▪ Tăng giải phóng Ca++ từ xương vào máu

+ Trên thận:

▪ Tăng tái hấp thu Ca++ ở ống lượn xa và ống góp

▪ Giảm tái hấp thu phosphat ở ống lượn gần

+ Trên ruột: tăng tạo thành 1,25 dihydroxycholecalciferol làm tăng hấpthu Ca++ ở ruột

- Điều hòa bài tiết:

+ Calci máu tăng gây ức chế bài tiết và ngược lại

+ Kích thích thần giao cảm làm tăng bài tiết

1.1.6.2 Vitamin D (Cholecalciferol)

- Bản chất: steroid

-Nguồn gốc: cholecalciferol được tạo ra ở dưới da từ dihydroxycholesterol dưới tác dụng của tia cực tím Ở gan, cholecalciferol được chuyển thành 25-hydroxy-cholecalciferol Ở thận, 25-hydroxy- cholecalciferol đuợc chuyển thành 1,25-dihydroxy-cholecalciferol Chất vận chuyển cholecalciferol là một globulin đặc hiệu gọi là DPP (vitamin D binding protein).

7 Tác dụng: 1,257 dihydroxy7 cholecalciferol có hoạt tính sinh học mạnhnhất làm tăng Ca++ và phosphat máu

+ Trên ruột: tăng hấp thu Ca++ và phosphat do:

 Tăng tạo protein vận chuyển Ca++

 Tăng tạo men Ca-ATPase

 Tăng tạo men phosphatase kiềm

+ Trên xương: tăng tác dụng của PTH trên xương hơn là khi PTH tácdụng một mình dẫn đến tiêu xương

+ Trên thận: tăng tái hấp thu Ca++ và phosphat

1.1.6.3 Calcitonin

- Bản chất hóa học: là một polypeptid, 32 acid amin.

- Nguồn gốc: tế bào C của tuyến giáp (tế bào cạnh nang)

- Tác dụng: giảm Ca++ và phosphat máu

- Tăng đào thải Ca++ và phosphat qua nước tiểu

- Giảm tái hấp thu Na+ và Cl- ở ống lượn gần, có vai trò điều hòa thể tíchngoại bào

- Điều hòa bài tiết: Ca++ máu tăng kích thích bài tiết Calcitonin

1.2 Sinh lý bệnh tăng phospho máu ở bệnh nhân suy thận

Tăng phospho máu là tình trạng bệnh nhân có nồng độ phospho trongmáu cao hơn mức bình thường Trước đây, theo tiêu chuẩn KDIGO năm

2012 thì người bệnh được xác định có tăng phospho máu khi nồng độphospho trong xét nghiệm huyết thanh >1.46 mmol/L (>4.5 mg/dL) Tuynhiên theo những cập nhật mới nhất KDIGO 2016, 2017, chẩn đoán tăngphospho máu được xác định ngay cả khi nồng độ phospho máu của bệnhnhân suy thận mạn giai đoạn lọc máu là 1,13- 1,78 mmol/l (3.5-5.5 mg/dL).Suy giảm mức lọc cầu thận theo các giai đoạn suy thận làm giảm khảnăng đào thải phospho qua thận, gây ra tăng phosphat máu thoáng qua, dẫntới làm giảm nồng độ Calci ion trong máu Ngay lập tức, tình trạng hạCalci máu kích thích tuyến cận giáp bài tiết PTH giúp điều chỉnh nồng độion Calci máu về bình thường:

- Để đưa nồng độ ion Calci về bình thường, PTH đã làm tăng bài tiếtPhosphat tại thận bằng cách làm giảm tái hấp thu Phosphat tại ống lượn

gần Hơn thế nữa, PTH tăng huy động Calci từ xương và kích thích sảnxuất Calcitriol tại thận làm tăng tái hấp thu Calci ở ruột.

- Vì vậy, một tình trạng cân bằng mới giữa Calci và Phospho đượcthiết lập với sự “trả giá” là PTH phải được bài tiết ở nồng độ cao

- Sự “thương lượng” (trade- off) này còn tiếp tục khi mức lọc cầu thậngiảm nặng cho đến khi xuất hiện cường cận giáp trạng thứ phát

Calcitriol – 1,25 (OH)2D3 là dạng hoạt động của vitamin D được tổnghợp tại thận từ 25(OH)D3 nhờ enzym 1-α hydroxylase Khi suy thận có sựgiảm nồng độ chất này, từ đó làm giảm sự nhạy cảm của xương với PTH,giảm khả năng ức chế tổng hợp và bài tiết PTH tại tế bào chính của tuyếncận giáp

Do đó, suy thận tiến triển, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận giai đoạncuối, lọc máu chu kỳ, tình trạng phosphat máu tăng mạn tính, kéo theo tăngsản phì đại tuyến cận giáp, cường cận giáp thứ phát, lâu dài dẫn tới tăngcalci máu, mất cân bằng calci x phospho máu, gây tính thể hóa calci ở các

tổ chức, biến đổi tổ chức xương, và một loạt các biến chứng kèm theo, làmgiảm chất lượng sống, tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân

Giảm nguồn thức ăn chứa nhiều phosphat, dùng các thuốc gắpphospho trong thức ăn, sử dụng các phương thức lọc có khả năng thải loạiphospho, duy trì nồng độ calci máu trong giới hạn bình thường là phươngpháp ngăn ngừa phòng xoắn bệnh lý rối loạn calci-phospho

1.3 Điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo

Thận nhân tạo là sử dụng kết hợp máy thận nhân tạo với quả lọc thận.Máy thận nhân tạo thực hiện các chức năng: duy trì tuần hoàn ngoài cơ thể,kiểm soát cả đường dịch và đường máu, thiết lập sự trao đổi qua màng lọcnhân tạo cho các phân tử hòa tan (ure, creatinin, các chất điện giải…) giữakhoang máu và khoang dịch lọc, tạo áp lực xuyên màng để siêu lọc rútnước ra khỏi khoang máu một cách có hiệu quả[ CITATION Dur04 \l 1033 ].

1.3.1 Thận nhân tạo ngắt quãng thông thường và thẩm tách siêu lọc máu

Bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối cần được thận nhân tạochu kỳ, hiện nay có một số phương pháp lọc bao gồm thận nhân tạo thôngthường sử dụng quả lọc có hệ số siêu lọc thấp hoặc cao và thẩm tách siêulọc có sử dụng quả lọc có hệ số siêu lọc rất cao[ CITATION Dav11 \l 1033 ]

* Thận nhân tạo (TNT) ngắt quãng thông thường:

Mục đích của chạy TNT chu kỳ là thay thế chức năng bài tiết của thậnvới nguyên tắc loại bỏ chất thải nội sinh và lấy bỏ nước dư Lấy bỏ chấtthải dựa vào hiện tượng khuếch tán phân tử đi từ nơi có nồng độ cao (máubệnh nhân) sang nơi có nồng độ thấp (dịch lọc) qua màng bán thấm trong

đó máu và dịch di chuyển ngược chiều nhau

Loại nước dư ra khỏi cơ thể dựa vào việc hình thành một áp lực âm ởphía đầu dịch lọc tạo ra một lực hút nước thường xuyên qua màng lọc, kèmtheo những chất thải hòa tan trong nước

Thận nhân tạo thông thường sử dụng 2 loại màng lọc theo khuyến cáo

là màng lọc với hệ số siêu lọc (Kuf) 4 ÷ 10 ml/h/mmHg thì gọi là màngsiêu lọc thấp, màng lọc với Kuf >20ml/h/mmHg được gọi là màng siêu lọccao Chất liệu màng lọc bao gồm 4 loại khác nhau: đó là cellulose,cellulose biệt hóa, cellulose tổng hợp và màng từ các chất liệu tổng hợp.Các màng lọc đều có tác dụng hoạt hóa bổ thể, có bao chất chống oxy hóa,

có tính thấm màng đối với nước và các chất hòa tan, có đặc tính vậnchuyển chất tan xuyên màng

Màng lọc thông thường (low-flux) có hệ số siêu lọc thấp < 10ml/h/mmHg, có thể sử dụng trên hầu hết các loại máy TNT Màng siêu lọccao (high-flux) có hệ số siêu lọc thường > 20 ml/h/mmHg, có lỗ màng lớnhơn, tính thấm nước cao, nên có thể loại bỏ các phân tử lượng lớn như β2M

nhiều hơn màng siêu lọc thấp, được sử dụng trên máy TNT có bộ phậnkiểm soát siêu lọc chính xác.

* Thẩm tách siêu lọc:

Thẩm tách siêu lọc là sự kết hợp của 2 nguyên lý sự khuyếch tán trongTNT ngắt quãng thông thường (Hemodialysis-HD) và sự đối lưu trong siêulọc máu (Hemofiltration-HF) [ CITATION Loc11 \l 1033 ] Thẩm tách siêu lọcđược phát triển từ những năm 1970, có thể lọc sạch trong máu những phân

tử nhỏ (urê, créatinin) và những phân tử có trọng lượng trung bình nhưβ2M

Trong kỹ thuật này gồm 2 kỹ thuật sau:

+ HDF với dịch bù bổ xung pha sẵn (Hemodiafiltration off-line):

Truyền trước lọc (predilution HDF)

Truyền sau lọc (postdilution - HDF)

+ HDF với dịch bù bổ sung do máy thận tự pha chế (HemodiafiltrationOnline) Dịch bù được lấy trực tiếp (online) từ dịch lọc (Dialysat) và có thểđược truyền trước hoặc sau quả lọc thận như HDF off-line

Máy và vật liệu dùng trong HDF:

+ Máy thận nhân tạo: là máy siêu lọc theo thể tích, về cơ bản giống như máy lọc thận thông thường nhưng có bộ phận kiểm soát siêu lọc tốt Nếu dùng online thì có thêm một màng lọc dịch lọc để cho ra dịch bù tinh khiết.

Máy HDF online có 2 chế độ bù dịch trước màng và sau màng Trongchế độ bù dịch sau màng, để trách tình trạng cô đặc máu quá mức ở cuốiquả lọc, máy chỉ cho phép cài đặt tốc độ dịch thay thế ≤ 25% tốc độ máu

Do đó để đạt được 20 lít dịch thay thế trong thời gian TNT thông thường 4giờ, cần có tốc độ máu khoảng 330 ml/phút Còn chế độ bù dịch trước

màng, máy cho phép cài đặt tốc độ dịch thay thế tối đa tương đương với tốc

độ máu

+ Màng lọc: Là màng tổng hợp có hệ số siêu lọc cao Diện tích phảilớn hơn 10 - 15% màng HD, màng có hệ số siêu lọc cao sẽ lọc được cácphân tử có trọng lượng trung bình và lớn Với kỹ thuật HDF trên, cácnghiên cứu của Mỹ - Châu Âu đều nhận thấy: lọc các phân tử như (Ure,Creatinin ) tăng lên vào khoảng 15 - 20% Tuy nhiên quan trọng nhất làlọc các phân tử có trọng lượng lớn hơn như β2M, phospho, PTH… cảithiện được chất lượng sống của bệnh nhân [129], [130]

+ Chỉ định HDF online: Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và huyết ápkhông kiểm soát được bởi HD

Bệnh nhân lọc máu lâu năm cần giảm ứ trệ β2M và biến chứngamyloid

Bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến tích tụ các chất có phân tửlượng (PTL) trung bình tương tự như β2M

+ Việc chỉ định bù dịch trước màng hay sau màng phụ thuộc vào Hemoglobin (Hb), Hematocrit (Hct), bù dịch sau màng cho hiệu quả lọc β2M tốt hơn nhưng có nhiều biến chứng hơn so với bù dịch trước màng

[ CITATION War06 \l 1033 ]

+ Điều kiện để thực hiện kỹ thuật HDF online:

- Bệnh nhân phải có thông động tĩnh mạch tốt lưu lượng máu tối thiểuđạt ≥ 250 ml/phút

- Màng lọc: sử dụng màng siêu lọc cao Kuf ≥ 50 ml/h/mmHg

- Nước siêu tinh khiết: R.O (Reverse Osmosis) 2 lần, Bacteries (CFU/ml) < 0,1, Endotoxin (IU/ml) < 0,03

1.4.Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Các nghiên cứu ngoài nước