Nghiên cứu đặc điểm huyệt thận du và hiệu quả của điện châm trong điều trị đau thắt lưng thể thận hư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM HỒNG VÂN NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI Cán hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan Cho đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm huyệt Thận du hiệu điện châm điều trị đau thắt lưng thể Thận hư" Chuyên ngành: Y học cổ truyền Mã số: 62720201 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ Hµ Néi-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thắt lưng (ĐTL) tượng đau cấp tính mạn tính vùng từ ngang đốt sống L1 đến ngang đĩa đệm L5 – S1( bao gồm cột sống thắt lưng tổ chức xung quanh) nhiều nguyên nhân (bệnh lí đĩa đệm, cột sống, thần kinh, nội tạng ) ĐTL hội chứng thường gặp, chủ yếu xảy lứa tuổi 20 – 50 với tỷ lệ tương đương giới tỷ lệ mắc tăng theo tuổi; bệnh hay tái phát, ước tính tỷ lệ tái phát từ 24% đến 80%, có khoảng từ 54% đến 90% dân số đời có lần bị ĐTL Theo trung tâm thống kê quốc gia y tế Mỹ, đau thắt lưng chứng đau phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 27%, đứng hàng đầu loại đau thường gặp nguyên nhân thứ hai gây tình trạng khuyết tật người lớn Mỹ Ước tính có khoảng 149 triệu ngày làm việc năm bị đau thắt lưng với tổng chi phí bị ước tính khoảng từ 100 đến 200 tỷ USD năm, hai phần ba số tiền lương giảm suất [23] Tỷ lệ mắc đau thắt lưng chiếm khoảng 6,8% Bắc Mỹ, 12% Thụy Điển, 13,7% Đan Mạch, 14% Vương quốc Anh, 28,4% Canada, 33% Bỉ, 61,8% nông dân Hàn Quốc, 48,2% công nhân Thái Lan 32% số người trưởng thành Nam Phi, bệnh chủ yếu xảy người tuổi từ 45-59 tuổi có xu hướng tăng theo tuổi [21], [24], [27], [33] Ở Việt Nam, đau CSTL chiếm tỷ 2% dân số, có 17% số người 60 tuổi Tỷ lệ ĐTL quân nhân 24,18%, công nhân may 60,5% , công nhân gang thép 31,2%, tỷ lệ cơng nhân phải nghỉ việc đau thắt lưng chiếm 11,2%, thời gian nghỉ việc trung bình hàng năm cho người 10,99 ± 3,85 ngày Hậu ĐTL gây làm ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày hạn chế vận động chiếm 76,7%, rối loạn giấc ngủ chiếm 38,3%, hạn chế tình dục 3,9% [1], [2], [8], [8] Nguyên nhân đau thắt lưng thối hóa chiếm 20% tổng số bệnh nhân, vị trí thối hóa theo thứ tự từ cao đến thấp cột sống thắt lưng chiếm 31%, cột sống cổ 14% khớp gối 13% [1], chiếm 27,77% tổng số bệnh nhân khoa Nội thần kinh Viện Quân y 103 [13] Về chi phí cho điều trị đau lưng hàng năm chiếm 1,65% tổng chi phí cho y tế Úc tương đương với 0,22% GDP, 2,78% chi phí y tế Vương quốc Anh, tương đương với 0,19% GDP 3% chi phí y tế Mỹ, tương đương với 0,42% GDP nước này, việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho đau thắt lưng mạn tính tăng lên đáng kể thập kỷ qua [25] Ở Việt Nam chưa có số thống kê chi phí điều trị ĐTL Như vậy, đau thắt lưng bệnh thường gặp người độ tuổi lao động mà nguyên nhân chủ yếu thối hóa cột sống Tuy ĐTL chứng bệnh khơng gây nguy hiểm đến tính mạng làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống người bệnh, nguyên nhân hàng đầu gây giảm khả lao động hiệu công việc người trưởng thành, lực lượng chủ yếu cống hiến sức lao động mang lại cải cho xã hội Về điều trị ĐTL, Y học đại (YHHĐ) có nhiều phương pháp làm giảm đau, cải thiện chức vận động cột sống, phương pháp điều trị điều trị nội khoa thuốc giãn cơ, giảm đau chống viêm kết hợp vật lý trị liệu Trong chuyên đề xin trình bày vấn đề sau: - Đặc điểm giải phẫu chức cột sống thắt lưng - Bệnh đau thắt lưng - Đau thắt lưng thối hóa cột sống thắt lưng (THCSTL) - Các phác đồ điều trị đau thắt lưng ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng thắt lưng [15] 1.1.1 Cột sống thắt lưng Đoạn thắt lưng gồm đốt sống, cột sống thắt lưng cong phía trước di động chiều Hình Các đốt sống thắt lưng [15] - Thân đốt sống: phần lớn đốt sống, có hình trụ dẹt Chiều ngang lớn chiều trước- sau Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao phía trước thấp phía sau nên nhìn từ phía bên giống nêm - Cung đốt sống: có hình móng ngựa, liên quan hai bên mỏm khớp liên cuống, mỏm khớp chia cung sống thành hai phần: phía trước cuống sống, phía sau cung, gai sau gắn vào cung sống đường sau, hai mỏm ngang hai bên gắn vào cung sống gần mỏm khớp, thân đốt sống với cung sống ống tuỷ Riêng L5 thân đốt phía trước cao phía sau để tạo độ ưỡn thắt lưng Chân cung đốt sống có đặc điểm to, khuyết chân cung nơng, khuyết sâu - Mỏm ngang: có hai mỏm ngang chạy từ cung đốt sống ngồi có đặc điểm dài mảnh - Gai sống: có gai dính vào cung đốt sống Mỏm gai có đặc điểm rộng, thơ dày đỉnh - Mặt khớp mỏm khớp nhìn vào sau, mặt khớp có tư trái ngược với mỏm khớp Những đặc điểm cấu trúc giúp cho CSTL chịu áp lực tải trọng lớn, thường xuyên theo dọc trục thể, trình bệnh lý liên quan đến yếu tố học thường hay xảy chức vận động lề, đốt cuối (L4, L5) Hình Đốt sống thắt lưng đĩa đệm [15] 1.1.2 Khớp đốt sống Khớp đốt sống khớp thực thụ, có diện khớp sụn, bao hoạt dịch, hoạt dịch bao khớp Các khớp đốt sống bao bọc bao khớp cấu tạo sợi đàn hồi khớp tứ chi Do vị trí khớp đốt sống hướng đứng thẳng dọc nên cột sống thắt lưng có khả chuyển động theo chiều trước sau chừng mực định Ở tư ưỡn gù lưng, diện khớp chuyển động theo hướng dọc thân Sự tăng hay giảm áp lực học lên đĩa đệm làm tăng giảm trọng lực bao khớp làm tăng giảm chiều cao khoang gian đốt sống Đĩa đệm khớp đốt sống có khả đàn hồi để chống đỡ với động lực mạnh, chấn thương mạnh đốt sống bị gẫy trước đĩa đệm khớp đốt sống bị thương tổn Khi đĩa đệm bị thối hóa vị, chiều cao khoang gian đốt giảm, gây trùng lỏng khớp đốt sống dẫn tới sai lệch vị trí khớp, thúc đẩy nhanh q trình thối hóa khớp đốt sống xuất đau cột sống Ngược lại, chiều cao khoang gian đốt (đĩa đệm) tăng mức gây tăng chuyển nhập dịch thể vào khoang đĩa đệm dẫn tới giãn mức bao khớp gây đau 1.1.3 Đĩa đệm thắt lưng CSTL có đĩa đệm đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm lưng- thắt lưng đĩa đệm thắt lưng- cùng) - Cấu tạo đĩa đệm: Đĩa đệm cấu tạo thành phần nhân nhầy, vòng sợi mâm sụn + Nhân nhầy: cấu tạo màng liên kết, hình thành khoang mắt lưới chứa tổ chức tế bào nhầy keo, người trẻ tế bào tổ chức kết dính với chặt làm cho nhân nhầy có tính đàn hồi tốt (ở người già tế bào tổ chức liên kết với lỏng lẻo nên nhân nhầy tính đàn hồi) Bình thường nhân nhầy nằm vòng sợi, cột sống vận động phía bị đẩy chuyển động dồn phía đối diện, đồng thời vòng sợi bị giãn + Vòng sợi: gồm vòng sợi sụn (fibro-caetilage) chắn đàn hồi đan vào theo kiểu xoắn ốc, vùng riềm vòng sợi lại tăng cường thêm giải sợi Giữa lớp vòng sợi có vách ngăn, phía sau sau bên vòng sợi tương đối mỏng coi điểm yếu nhất, nơi dễ xảy lồi thoát vị đĩa đệm + Mâm sụn: gắn chặt vào đốt sống, nên coi phần đốt sống - Chiều cao đĩa đệm: Ở người trưởng thành, chiều cao đĩa đệm thắt lưng 9mm Kích thước đĩa đệm xuống lớn, riêng đĩa đệm L5-S1 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5 Do độ cong sinh lý CSTL nên chiều cao đĩa đệm phía trước lớn phía sau Khoang gian đốt thắt lưng- có chênh lệch chiều cao phía trước phía sau lớn nên đĩa đệm có hình thang bình diện đứng thẳng dọc - Vi cấu trúc đĩa đệm: gồm nguyên bào sợi, tế bào sụn, tế bào nguyên sống Trong nước chiếm tới 80-85% (ở người trưởng thành) Colagen chiếm 44-51% trọng lượng khô đĩa đệm Mơ đĩa đệm có đặc điểm mơ khơng tái tạo, lại chịu nhiều tác động chức tải trọng vận động cột sống mang lại, đĩa đệm chóng hư thối hóa - Thần kinh mạch máu: + Thần kinh: đĩa đệm khơng có sợi thần kinh, có tận thần kinh cảm giác nằm lớp vòng sợi + Mạch máu ni đĩa đệm: chủ yếu thấy xung quanh vòng sợi, nhân nhầy khơng có mạch máu, ni dưỡng chủ yếu khuyếch tán Việc cung cấp máu cho đĩa đệm bình thường chấm dứt hẳn độ tuổi thập niên thứ hai, sau dinh dưỡng đĩa đệm thơng qua q trình thẩm thấu 1.1.4 Lỗ liên đốt sống Tạo khuyết đốt sống khuyết đốt sống dưới, nhìn chung lỗ ghép nằm ngang mức với đĩa đệm Lỗ ghép cho dây thần kinh sống từ ống sống ngồi, bình thường đường kính lỗ ghép to gấp 5-6 lần đường kính đoạn dây thần kinh qua Các tư ưỡn nghiêng bên làm giảm đường kính lỗ Khi cột sống bị thối hóa hay đĩa đệm thoát vị sang bên chèn ép dây thần kinh sống gây đau Riêng lỗ ghép thắt lưng - đặc biệt nhỏ tư khe khớp đốt sống lại nằm mặt phẳng đứng ngang không mặt phẳng đứng dọc đoạn L1-L4, biến đổi diện khớp tư khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ ghép 1.1.5 Cơ dây chằng cột sống thắt lưng - Cơ vận động cột sống: Gồm hai nhóm nhóm cạnh cột sống nhóm thành bụng + Nhóm cạnh cột sống: chạy từ cổ đến xương cùng, có đặc điểm nằm sâu ngắn, nhóm gồm có thắt lưng (cơ chậu sườn), lưng dài ngang gai, ba hợp thành khối chung nằm rãnh sống rãnh thắt lưng Tác dụng làm duỗi cột sống, đồng thời phối hợp với nghiêng, xoay cột sống + Nhóm thành bụng gồm nhóm thẳng, nằm phía trước thành bụng, có hai bó thẳng nằm hai bên đường Vì nằm phía trước trục cột sống, nên thẳng bụng gập thân người mạnh; Nhóm chéo có chéo trong, chéo ngồi Các chéo có chức xoay thân người, xoay sang bên trái cần chéo phải chéo trái hoạt động ngược lại - Dây chằng cột sống: Các dây chằng giúp cho cột sống vững vàng đồng thời hạn chế vận động mức cột sống + Dây chằng dọc trước: dải rộng phủ mặt trước thân đốt sống, bám phần bụng vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống cổ đến xương Nó ngăn cản ưỡn mức cột sống + Dây chằng dọc sau: phủ mặt sau thân đốt sống, chạy ống sống từ xương chẩm đến mặt sau xương Nó ngăn cản cột sống gấp mức thoát vị đĩa đệm sau Tuy nhiên dây chằng chạy đến cột sống thắt lưng phủ khơng hết mặt sau thân đốt, tạo thành hai vị trí yếu hai mặt sau bên đốt sống, nơi dễ gây thoát vị đĩa đệm Phần bên dây chằng dọc sau bám vào màng xương cuống cung thân đốt, sợi bị căng đĩa đệm bị lồi xuất triệu chứng đau, đau từ màng xương Dây chằng phân bố nhiều tận thụ thể đau nên nhạy cảm với đau + Dây chằng bao khớp: bao quanh khớp khớp hai đốt sống kế cận Trường hợp vận động tầm, dây chằng giãn diện khớp trượt lên giữ cho khớp vững + Dây chằng vàng dầy khỏe phủ mặt sau ống sống, bám từ cung đốt đến cung đốt khác tạo nên vách thẳng phía sau ống chở cho tủy sống rễ thần kinh Dây chằng vàng có tính đàn hồi, cột sống cử động, góp phần kéo cột sống trở ngun vị trí Sự phì đại dây chằng vàng nguyên nhân gây đau rễ thắt lưng + Các dây chằng gai dây chằng liên gai nối mỏm gai với Dây chằng gai dây mỏng chạy qua đỉnh gai sống góp phần gia cố phần sau đoạn vận động cột sống đứng thẳng gấp cột sống tối đa Ngoài dây chằng, đốt L4-L5 nối với xuơng chậu dây chằng thắt lưng chậu, dây chằng bám vào đỉnh mỏm ngang L4, L5 bám vào tận mào chậu phía truớc phía sau Dây chằng thắt lưng chậu căng dãn giúp hạn chế di động mức hai đốt sống thắt lưng L4, L5 1.1.6 Ống sống thắt lưng, rễ dây thần kinh tủy sống Ống sống thắt lưng giới hạn phía trước thân đốt sống đĩa đệm, phía sau dây chằng vàng cung đốt sống, bên cạnh cuống sống, vòng cung lỗ ghép Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh tổ chức quanh màng cứng (là tổ chức lỏng lẻo gồm mô 10 liên kết, tổ chức mỡ đám rối tĩnh mạch) có tác dụng đệm đỡ tránh cho rễ thần kinh khỏi bị chèn ép thành xương sống, kể vận động cột sống thắt lưng tới biên độ tối đa Trong ống sống, tủy sống dừng lại ngang mức L2, rễ thần kinh tiếp tục chạy xuống rời ống sống lỗ ghép tương ứng, phải đoạn dài khoang nhện Hướng rễ thần kinh sau chúng khỏi bao màng cứng tùy thuộc chiều cao đoạn tương ứng Hình Sơ đồ tương quan rễ thần kinh thân đốt sống Rễ L4 tách khỏi bao cứng chạy chếch xuống thành góc 600, rễ L5 thành góc 450, rễ S1 thành góc 300 (hình 3) Do đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng đĩa đệm rễ thần kinh: - Rễ L3 thoát khỏi bao cứng ngang thân đốt L2 - Rễ L4 ngang mức thân L3 24 nội đĩa đệm giảm làm cho đốt sống tiến gần Khi có tác động học, hoạt động đột ngột trái tư gây chuyển dịch khối lượng đĩa đệm gây đau thắt lưng cấp, thường đau chỗ không lan Giai đoạn 3: Vòng sợi bị rách phần ngoại vi đĩa đệm, đường rách số điểm hết chiều dày vòng sợi Giới hạn nhân nhầy lớp vòng sợi biến dạng, lồi lõm, có xâm nhập tổ chức liên kết, dẫn tới hình thành tổ chức sợi hạt đĩa đệm Trên lâm sàng thường gặp ĐTL cấp rễ thần kinh bị kích thích bị chèn ép lồi, thoát vị đĩa đệm kèm theo, co thể bị đau thắt lưng hông Giai đoạn 4: Lớp ngồi lớp vòng sợi bị biến dạng lồi lõm, chiều dày vòng sợi bị giảm mỏng vài chỗ nhân nhầy nằm đĩa đêm Có rách vòng sợi nhiều phía, phim chụp X quang thấy chiều cao đĩa đệm giảm, chụp cản quang thấy đĩa đệm biến dạng, nứt, lâm sàng biểu ĐTL mạn tính xen lẫn đợt đau cấp tính Giai đoạn 5: Lớp ngồi lớp vòng sợi biến dạng thành hình đa giác, chiều dày vòng sợi bị phá vỡ, rách nặng nhiều phía, vòng sợi mỏng tồn chu vi, xuất lồi vị đĩa đệm vào ống sống Trên lâm sàng có dấu hiệu đau thắt lưng mạn tính, hay tái phát với đầy đủ triệu chứng ĐTL, có co cứng cạnh cột sống, đau thần kinh toạ có teo loạn cảm chi Như vậy, q trình thối hóa đĩa đệm CSTL bắt đầu hư đĩa đệm (thoái hóa nhân nhầy, nứt rách vòng sợi dẫn đến xẹp, lồi đĩa đệm xơ hóa, đóng vơi đĩa đệm) sau hư khớp đốt sống (bong dây chằng bám mép đốt sống, tạo nên gai xương) thoát vị đĩa đệm biểu lâm sàng với triệu chứng đau thắt lưng từ nhẹ đến nặng kèm theo đau thần kinh tọa 3.3 Triệu chứng lâm sàng Do tình trạng chịu áp lực tải lên sụn khớp đĩa đệm lặp lặp lại kéo dài nhiều năm dẫn đến tổn thương sụn khớp, phần xương sụn, tính dàn hồi đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên triệu chứng biến chứng thối hóa cột sống 25 THCSTL thường gây ĐTL mạn tính đốt sống bị thối hóa tạo nên gai xương, phì đại mỏm khớp, lỏng lẻo dây chằng đĩa đệm bị thối hóa nhiều, sức căng phồng, đàn hồi kém, chiều cao giảm, giảm khả chịu áp lực, đĩa đệm có phần lồi kích thích vào nhánh thần kinh Bệnh thường xuất lứa tuổi 40 với triệu chứng: - Đau: Đau có tính chất học (tăng vận động giảm nghỉ ngơi), + Vị trí đau: đau đối xứng hai bên cột sống, thường khu trú không lan + Tính chất đau: Đau âm ỉ, đau tăng vận động, thay đổi thời tiết, nằm lâu bất động, đau giảm nghỉ ngơi Bệnh nhân cảm thấy tiếng lục khục cử động cột sống Đau diễn biến thành đợt, hay tái phát + Đau không kèm theo biểu viêm sưng to, nóng, đỏ, sốt - Hạn chế vận động: Các động tác cột sống (cúi, ngửa, quay) bị hạn chế phần phản ứng co kèm theo - Biến dạng cột sống: mọc gai xương, lệch trục khớp gây biến dạng gù, vẹo cột sống - Dấu hiệu toàn thân: Đau cột sống thắt lưng thối hóa khơng có hiểu triệu chứng toàn thân sốt, thiếu máu, gầy sút cân Trên đau thắt lưng mạn tính xuất đau thắt lưng cấp tính (đợt cấp ĐTL mạn) với triệu chứng: - Đau: Cơn đau xuất sau động tác mạnh mức, đột ngột trái tư (bưng, bê, vác, đẩy, ngã ) + Vị trí: Đau vùng CSTL, đau hai bên, đau khơng lan xa + Tính chất: đau đột ngột, kèm theo co cứng vào buổi sáng giảm vận động, chườm ấm đỡ đau, có tư chống đau - Hạn chế vận động: Khó thực động tác cột sống (cúi, ngửa, quay), thường khơng có dấu hiệu thần kinh 3.4 Dấu hiệu X quang Chụp X quang thường quy CSTL vị trí thẳng, nghiêng thấy dấu hiệu chung thối hóa cột sống: - Hẹp khe khớp với bờ diện khớp nhẵn, 26 - Đặc xương sụn, xẹp diện khớp sụn, - Hình ảnh tân tạo xương: Mọc gai xương rìa ngồi thân đốt sống, gai xương tạo thành cầu xương, khớp tân tạo Những gai xương gần lỗ gian đốt gây hẹp lỗ liên hợp đốt sống dễ chèn ép vào rễ thần kinh Hình Thối hóa cột sống - mọc gai xương rìa ngồi thân đốt sống 3.5 Điều trị phòng bệnh Đau thắt lưng thối hóa CSTL chủ yếu điều trị theo triệu chứng, khơng có thuốc chữa q trình thối hóa khớp nên điều trị triệu chứng phục hồi chức quan trọng 3.5.1 Nguyên tắc Điều trị theo triệu chứng (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn ) kết hợp với thuốc chống thối hóa tác dụng chậm Nên phối hợp biện pháp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức Trường hợp có chèn ép rễ định ngoại khoa 3.5.2 Điều trị nội khoa 3.5.2.1 Điều trị nội khoa dùng thuốc - Dùng thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau WHO: + Bậc 1: Paracetamol (paracetamol, acetminophen): 500mg/ngày uống đến lần, khơng q 4gam/ngày thuốc gây độc gan 27 + Bậc 2: Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein®) 2-4 viên/24h; + Bậc 3: Opiat dẫn xuất opiat - Thuốc chống viêm khơng steroid: + Meloxicam (Mobic®) viên 7,5mg: uống viên/ngày sau ăn no dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x -3 ngày bệnh nhân đau nhiều, sau chuyển sang đường uống + Celecoxib (Celebrex®) viên 200mg: uống đến viên/ngày, sau ăn no Không nên dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch thận trọng người cao tuổi + Diclofenac (Votaren®) viên 50mg: uống viên/ngày chia lần uống viên 75mg/ngày, sau ăn no Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75 mg/ngày 2-3 ngày đầu bệnh nhân đau nhiều, sau chuyển sang đường uống + Piroxicam (Felden®) viên hay ống 20mg: uống viên/ngày, sau ăn no tiêm bắp ngày ống 2-3 ngày bệnh nhân đau nhiều, sau chuyển sang đường uống + Thuốc chống viêm bơi ngồi da: loại gel Voltaren Eumulgel, Profenid gel, Gelden - Thuốc giãn cơ: + Eperisone (Myonal® 50mg): uống viên/ngày, Tolperisone (Mydocalm® 150mg): viên/ngày - Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm: Thuốc giảm đau chống viêm không steroid có tác dụng giảm đau, giảm viêm khơng có tác dụng điều trị bệnh Một số thử nghiệm lâm sàng chứng minh tác dụng glucosamin sulphat điều chỉnh chuyển hoá tăng sinh tổng hợp polysaccharid sụn khớp, ngồi thuốc có tác dụng bảo vệ sụn khớp ức chế số enzym phá hủy sụn khớp enzym kích hoạt phản ứng viêm Glucosamine sulfate chondroitin sulphat (Viartril-s 1500mg/ngày), dùng kéo dài 6-8 tuần x 2-3 đợt/năm Dạng tiêm bắp (có lidocain) dùng tiêm ống/lần x lần/tuần x tuần sau chuyển sang dạng uống 28 Một số thuốc chống thối hóa khớp tác dụng chậm khác: Diacerein (Artrodar®), thành phần khơng xà phòng hóa avocat (Piascledin®), Chondroitin sulfat (Ch-s) (Chondrosulf®), Axit Hyaluronic (AH) (Go-on®), thuốc tiêm nội khớp (Hyruan®) - Thuốc chống trầm cảm: định bệnh nhân ĐTL kèm theo lo âu kéo dài, trầm cảm + Amytriptilin 25mg uống viên/ngày + Dogmatil - Tiêm corticoid chỗ: + Tiêm màng cứng hydrocortison acetat trường hợp đau thần kinh tọa đợt mũi, cách 3-7 ngày, không vượt mũi tiêm đợt) + Tiêm cạnh cột sống, tiêm khớp liên mấu (dưới tăng sáng hướng dẫn CT) 3.5.2.2 Vật lý trị liệu - Nhiệt trị liệu: sức nóng có tác dụng giảm đau, chống co cứng cơ, giãn mạch, tăng chuyển hóa dinh dưỡng chỗ + Bó parafin, + Dùng khay nhiệt điện, + Đèn hồng ngoại, + Túi chườm nước nóng, ngâm nước ấm (duy trì khoảng 20- 30 phút nước ấm khoảng 500 - Điện trị liệu: + Điều trị sóng ngắn có tác dụng tạo nhiệt sâu, tăng cường chuyển hóa, chống phù nề, chống viêm giảm đau + Dòng điện xung có tác dụng kích thích thần kinh cơ, chống đau, tăng cường chuyển hóa tổ chức + Điện phân đưa thuốc chống viêm, thuốc giảm đau vào khu vực thương tổn điện phân natri salysilat, novocain 29 3.5.2.3 Điều trị Y học cổ truyền Thối hóa khớp bệnh mạn tính dài ngày tác dụng phụ thuốc giảm đau chống viêm ám ảnh thầy thuốc lâm sàng Y học cổ truyền phát huy tính ưu việt điều trị chứng đau phương pháp châm, cấy cattgut vào huyệt, thuỷ châm, xoa bóp bấm huyệt Kết nghiên cứu nhà khoa học cho thấy phương pháp điều trị khơng dùng thuốc YHCT có tác dụng cải thiện mức độ đau, cải thiện độ giãn CSTL có hiệu điều trị bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính thối hóa cột sống [3], [9], [16], [17], [19] - Phương pháp không dùng thuốc: + Các phương pháp châm: điện châm, thủy châm, cấy chỉ, laser châm + Xoa bóp bấm huyệt + Tập vận động thụ động, tập khí cơng dưỡng sinh - Phương pháp dùng thuốc: Trong YHCT nguyên nhân gây bệnh có pháp điều trị đặc thù với thuốc cho thể bệnh Đau thắt lưng thối hóa cột sống theo YHCT đau thắt lưng thể thận hư, dùng bài: “ Độc hoạt tang ký sinh thang” + Thiên thận âm hư dùng bài: “ Tả quy hoàn” + Thiên thận dương hư dùng bài: “ Hữu quy hoàn” 3.5.3 Điều trị ngoại khoa Được định lâm sàng có biểu hiện: - Thốt vị đĩa đệm, trượt đốt sống gây đau thần kinh tọa kéo dài, có hẹp ống sống với dấu hiệu thần kinh tiến triển nặng, ảnh hưởng nhiều đến chức vận động - Đau lưng kéo dài ảnh hưởng tới chất lượng sống mà biện pháp điều trị nội khoa khơng kết 3.6 Phòng bệnh - Để phòng bệnh hiệu quả, trước tiên cần theo dõi phát sớm dị tật cột sống để điều trị kịp thời 30 - Giáo dục bệnh nhân tránh cho cột sống bị tải vận động trọng lượng, tránh động tác mạnh đột ngột (bê vác nặng, vặn người ), giảm trọng lượng bệnh nhân béo phì, tư vấn tập tốt cho cột sống, sửa chữa tư xấu - Định hướng nghề nghiệp thích hợp với tình trạng bệnh, kiểm tra định kỳ người lao động nặng (khám phát triệu chứng, chụp Xquang cột sống cần ) - Hạn chế hậu bệnh THCS: Cần phòng bệnh THCS từ nhỏ Ăn nhiều thức ăn giàu chất chống oxy hóa vitamin C E có nhiều loại rau, Người cao tuổi nên uống bổ sung vitamin D canxi ngày để cột sống khỏe Luôn giữ tư nằm ngủ, ngồi, đứng Tập số động tác vùng thắt lưng tập nghiêng xương chậu, tập bụng, tập khối cạnh sống, giúp tăng cường sức mạnh bắp, giúp cho sụn khớp phát triển Khi bị thối hóa cột sống có định điều trị nên kiên trì chịu khó uống thuốc Người bệnh cần xác định bệnh mạn tính phải điều trị lâu dài 31 KẾT LUẬN Đau thắt lưng chứng đau phổ biến nhiều nguyên nhân gây ra, hay tái phát gặp chủ yếu lứa tuổi 40 Tuy đau thắt lưng chứng bệnh khơng gây nguy hiểm đến tính mạng làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống, nguyên nhân hàng đầu gây giảm khả lao động hiệu công việc người trưởng thành, lực lượng chủ yếu cống hiến sức lao động mang lại cải cho xã hội Việc điều trị đau thắt lưng chiếm tỷ lệ đáng kể ngân sách tài quốc gia toàn giới Ngoài nguyên nhân nguy hiểm chiếm tỷ lệ nhỏ, đa số bệnh nhân ĐTL không cần xét nghiệm đặc biệt để chẩn đoán đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn Về điều trị ĐTL chủ yếu điều trị bảo tồn, dùng thuốc giảm đau nhóm không steroid kết hợp thuốc giãn theo bậc thang giảm đau WHO kết hợp với phương pháp vật lý trị liệu phương pháp điều trị YHCT châm, cứu, thủy châm, cấy chỉ, xoa bóp bấm huyệt, Để dự phòng tái phát ĐTL, cần thường xun tun truyền, giáo dục bệnh lí thối hóa CSTL chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu, để người dân nắm bắt rõ chế bệnh sinh thối hóa CSTL, từ có kế hoạch dự phòng nâng cao độ tuổi bắt đầu thối hóa 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Ân (2002), Đau thắt lưng, Bệnh thấp khớp, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 374 - 395 Lê Thế Biểu (2001), Nghiên cứu tình hình đau thắt lưng số đối tượng lao động đơn vị quân đội tỉnh Hải Dương- Quảng Ninh, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Trần Quốc Bình (2011), Đánh giá hiệu viên nang Bát vị quế phụ kết hợp ôn điện châm bệnh nhân ĐTL thể thận dương hư, Tạp chí Y học thực hành,751 (2), 88- 92 Bộ Y tế (2000), Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 511 Nguyễn Ngọc Châu, Nguyễn Thị Phi Nga, Đoàn Văn Đệ (2012), Đánh giá hiệu giảm đau điều trị kết hợp mydocalm (dạng tiêm) điều trị số bệnh khớp, Tạp chí Y học quân sự, Vol 35, No1, 102- 106 Nguyễn Đình Dũng, Nguyễn Đức Trọng, Bùi Hồi Nam (2005), Nghiên cứu tình hình sức khoẻ bệnh tật lao động số cơng ty dệt may Việt Nam, Tạp chí Y học thực hành, số 11(530), 63-65 Hoàng Văn Dũng (2011), Chẩn đốn điều trị thối hóa cột sống thắt lưng, Phác đồ chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp thường gặp, Tổng hội Y Dược học - Hội thấp khớp học Việt Nam, Nha Trang tháng 7/2011, 56- 59 Lưu Thị Thu Hà (2012), Nghiên cứu thực trạng đau thắt lưng công nhân nhà máy Luyện thép Thái Nguyên áp dụng số giải pháp can thiệp, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Thái Nguyên Lại Đoàn Hạnh (2008), Đánh giá tác dụng điều trị hội chứng thắt lưng hông phương pháp thuỷ châm, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường Đại học Y Hà Nội 10 Nguyễn Mai Hồng (2012), Thối hóa cột sống, Chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp thường gặp, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 56-64 33 11 Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012), Thối hóa khớp, Bệnh học xương khớp nội khoa, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, 138-151 12 Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012), Đau vùng thắt lưng đau thần kinh tọa, Bệnh học xương khớp nội khoa, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, 152-162 13 Hồ Hữu Lương (2006), Đau thắt lưng thoát vị đĩa đệm, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 78- 88 14 Nguyễn Thị Như Ngọc (2012), Hiệu điều trị đau thắt lưng thối hóa cột sống phương pháp xoa bóp bấm huyệt bàn chân kết hợp ngâm chân thuốc y học cổ truyền, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội 15 Ngô Quang Quyền (2007), Bài giảng giải phẫu học tập II, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 22 – 23 16 Trương Thị Bé Sáu (2010), Điều trị đau vùng thắt lưng thối hóa đốt sống quang châm Laser bán dẫn, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Số 6, 54-58 17 Hồ Thị Tâm (2013), Đánh giá tác dụng điều trị đau thắt lưng thoái hóa cột sống phương pháp cấy cattgut vào huyệt, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 18 Vũ Thị Thanh Thủy (2012), Đau cột sống thắt lưng đau thần kinh tọa (hông), Chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp thường gặp, Nhà xuất y học, Hà Nội, 75-87 19 Trần Thị Thu Trang (2012), Hiệu điều trị đau thắt lưng thối hóa cột sống phương pháp xoa bóp bấm huyệt, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội 20 Trường Đại học Y Hà Nội (2005), Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 287- 297 21 Cho N.H., Jung Y.O., Lim S.H et al (2012), The prevalence and risk factors of low back pain in rural community residents of Korea, Spine (Phila Pa 1976); 37(24): 2001-10 34 22 Colini B.G., Cobianchi M.R (2012), Study of codeine-paracetamol combination treatment compared with tramadol-paracetamol in the control of moderate-to-severe low back pain, Minerva Med; 103(3): 177-82 23 Freburger J.K , Holmes G.M , Agans R.P., et al (2009), The Rising Prevalence of Chronic Low Back Pain, Arch Intern Med ;169(3):251-258 24 Hoy D., Brooks P., Blyth F., Buchbinder R (2010), The epidemiology of low back pain, Best Pract Res Clin Rheumatol ;24(6):769-8 25 Institute of Medicine of the National Academies (2011), Relieving Pain in America, A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education and Research The National Academies Press, 1-5 26 Kent P.M., Keating L.J (2005), The epidemiology of low back pain in primary care, Chiropr Osteopat.; 13: 13 27 Louw Q.A., Morris D.L., Grimmer S.K (2007), The Prevalence of low back pain in Africa: a systematic review, BMC Musculoskeletal Disorders, 8:105 28 Miller K., Yarlas A., Wen W., et al (2013), Buprenorphine transdermal system and quality of life in opioid-experienced patients with chronic low back pain, Expert Opin Pharmacother; 14(3):269-77 29 Mooney (1989), Evaluating low back disorder in the primary care office, The Journal of musculoskeletal medicine: 18-32 30 National Centers for Health Statistics (2006), Chartbook on Trends in the Health of Americans, Health, United States, 68-74 31 Romano C.L., Romano D., Bonora C., Mineo G (2009), Pregabalin, celecoxib, and their combination for treatment of chronic low-back pain, J Orthop Traumatol;10(4):185-91 32 Rossi M , Ianigro G , Liberatoscioli G , et al (2012), Eperisone versus tizanidine for treatment of chronic low back pain, Minerva Med;103(3): 143-9 33 Tomita S., Arphorn S., Muto T et al (2010), Prevalence and riks factors of low back pain among Thai va Myanmar Magrant seafood prossesing 35 factory worker in Samut Sakorn province, Thailan, Industrial Health, 48, 283291 34 White A.P, Arnold P.M., Norvell D.C., et al (2011), Pharmacologic management of chronic low back pain: synthesis of the evidence, Spine (Phila Pa 1976); 36(21 Suppl): 131-43 35 Zaringhalam J., Manaheji H., Rastqar A., et al (2010), Reduction of chronic non-specific low back pain: A randomised controlled clinical trial on acupuncture and baclofen, Chin Med ; 5: 15 36 MỤC LỤC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM HỒNG VÂN Hµ Néi-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG .4 1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng thắt lưng [15] .4 1.1.1 Cột sống thắt lưng 1.1.2 Khớp đốt sống .5 1.1.3 Đĩa đệm thắt lưng 1.1.4 Lỗ liên đốt sống .7 1.1.5 Cơ dây chằng cột sống thắt lưng 1.1.6 Ống sống thắt lưng, rễ dây thần kinh tủy sống 1.2 Đặc điểm chức vùng thắt lưng [13],[15] 11 BỆNH ĐAU THẮT LƯNG[1], [12], [13], [18], [20] 11 2.1 Khái niệm đau thắt lưng .11 2.2 Nguyên nhân đau thắt lưng 12 2.2.1 Đau thắt lưng nguyên nhân học 12 2.2.2 Đau thắt lưng "triệu chứng" 13 2.3 Cơ chế gây đau thắt lưng 14 2.4 Phân loại đau thắt lưng .15 2.5 Điều trị đau thắt lưng 15 2.5.1 Tóm tắt phác đồ điều trị đau thắt lưng 15 2.5.2 Các thuốc điều trị đau thắt lưng 16 2.5.3 Một số phác đồ điều trị đau thắt lưng 18 - Buprenorphine (Butrans®- BTDS) thẩm thấu qua da 20 mg/h x lần/tuần x 12 tuần [28] 18 ĐAU THẮT LƯNG DO THỐI HĨA CỘT SỐNG [1], [7], [10], [11], [13] 18 3.1 Khái niệm thối hóa khớp thối hóa cột sống thắt lưng 18 3.1.1 Thối hóa khớp 18 3.1.2 Thối hóa cột sống thắt lưng .19 3.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh đau thắt lưng thối hóa .19 3.2.1 Ngun nhân 19 3.3 Triệu chứng lâm sàng 24 3.4 Dấu hiệu X quang .25 .26 Hình Thối hóa cột sống - mọc gai xương rìa ngồi thân đốt sống .26 3.5 Điều trị phòng bệnh .26 3.5.1 Nguyên tắc 26 3.5.2 Điều trị nội khoa 26 3.5.3 Điều trị ngoại khoa 29 37 3.6 Phòng bệnh 29 KẾT LUẬN 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO .32 38 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG CHUYÊN ĐỀ BN : Bệnh nhân CS : Cột sống CSTL : Cột sống thắt lưng ĐTL : Đau thắt lưng THCS : Thối hóa cột sống THCSTL : Thối hóa cột sống thắt lưng YHCT : Y học cổ truyền YHHĐ : Y học đại ... Đau thắt lưng tháng, lan xuống đùi Đau thắt lưng tháng, lan xuống chân Bảng Phân loại đau thắt lưng Mooney [29] 2.5 Điều trị đau thắt lưng 2.5.1 Tóm tắt phác đồ điều trị đau thắt lưng - Đau thắt. .. liệu Trong chuyên đề xin trình bày vấn đề sau: - Đặc điểm giải phẫu chức cột sống thắt lưng - Bệnh đau thắt lưng - Đau thắt lưng thối hóa cột sống thắt lưng (THCSTL) - Các phác đồ điều trị đau thắt. .. xuống đùi Đau thắt lưng ngày, lan xuống chân Đau thắt lưng từ ngày - tháng, không lan Đau thắt lưng từ ngày - tháng, lan xuống đùi Đau thắt lưng từ ngày - tháng, lan xuống chân Đau thắt lưng tháng,