ĐẶT VẤN ĐỀĐau thắt lưng ĐTL là hiện tượng đau cấp tính hoặc mạn tính ở vùng từ ngang đốt sống L1 đến ngang đĩa đệm L5 – S1 bao gồm cột sống thắt lưng và các tổ chức xung quanh do nhiều n
Trang 1PHẠM HỒNG VÂN
NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH
VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI
Cán bộ hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan
Cho đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm huyệt Thận du
và hiệu quả của điện châm trong điều trị đau thắt lưng thể Thận hư"
Chuyên ngành: Y học cổ truyền
Mã số: 62720201
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ
Hµ Néi-2013
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt lưng (ĐTL) là hiện tượng đau cấp tính hoặc mạn tính ở vùng
từ ngang đốt sống L1 đến ngang đĩa đệm L5 – S1( bao gồm cột sống thắt lưng
và các tổ chức xung quanh) do nhiều nguyên nhân (bệnh lí đĩa đệm, cột sống,thần kinh, nội tạng ) ĐTL là một hội chứng thường gặp, chủ yếu xảy ra ởlứa tuổi 20 – 50 với tỷ lệ tương đương ở cả 2 giới và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi;
là bệnh hay tái phát, ước tính tỷ lệ tái phát từ 24% đến 80%, có khoảng từ54% đến 90% dân số ít nhất trong đời có 1 lần bị ĐTL
Theo trung tâm thống kê quốc gia về y tế của Mỹ, đau thắt lưng là chứngđau phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 27%, đứng hàng đầu trong các loại đau thườnggặp và là nguyên nhân thứ hai gây ra tình trạng khuyết tật người lớn ở Mỹ.Ước tính có khoảng 149 triệu ngày làm việc mỗi năm bị mất vì đau thắt lưngvới tổng chi phí bị mất ước tính khoảng từ 100 đến 200 tỷ USD mỗi năm, haiphần ba trong số đó là do tiền lương và giảm năng suất [23]
Tỷ lệ mắc đau thắt lưng chiếm khoảng 6,8% ở Bắc Mỹ, 12% ở ThụyĐiển, 13,7% ở Đan Mạch, 14% ở Vương quốc Anh, 28,4% ở Canada, 33% ở
Bỉ, 61,8% ở nông dân Hàn Quốc, 48,2% ở công nhân Thái Lan và 32% sốngười trưởng thành ở Nam Phi, bệnh chủ yếu xảy ra ở những người tuổi từ45-59 tuổi và có xu hướng tăng theo tuổi [21], [24], [27], [33]
Ở Việt Nam, đau CSTL chiếm tỷ 2% dân số, trong đó có 17% số ngườitrên 60 tuổi Tỷ lệ ĐTL ở quân nhân là 24,18%, ở công nhân may là 60,5% , ởcông nhân gang thép là 31,2%, trong đó tỷ lệ công nhân phải nghỉ việc vì đauthắt lưng chiếm 11,2%, thời gian nghỉ việc trung bình hàng năm cho mỗingười là 10,99 ± 3,85 ngày Hậu quả do ĐTL gây ra làm ảnh hưởng đến sinhhoạt hàng ngày hạn chế vận động chiếm 76,7%, rối loạn giấc ngủ chiếm38,3%, hạn chế tình dục 3,9% [1], [2], [8], [8]
Trang 3Nguyên nhân đau thắt lưng do thoái hóa chiếm 20% tổng số bệnh nhân,các vị trí thoái hóa theo thứ tự từ cao đến thấp là cột sống thắt lưng chiếm31%, cột sống cổ 14% và khớp gối là 13% [1], chiếm 27,77% tổng số cácbệnh nhân khoa Nội thần kinh Viện Quân y 103 [13].
Về chi phí cho điều trị đau lưng hàng năm chiếm 1,65% tổng chi phícho y tế tại Úc tương đương với 0,22% GDP, 2,78% chi phí y tế tại Vươngquốc Anh, tương đương với 0,19% GDP và 3% chi phí y tế ở Mỹ, tươngđương với 0,42% GDP của nước này, việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sứckhỏe cho đau thắt lưng mạn tính đã tăng lên đáng kể trong 2 thập kỷ qua [25]
Ở Việt Nam chưa có con số thống kê về chi phí điều trị đối với ĐTL
Như vậy, đau thắt lưng là bệnh thường gặp ở những người trong độ tuổilao động mà nguyên nhân chủ yếu là do thoái hóa cột sống Tuy ĐTL làchứng bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng làm ảnh hưởng nhiềuđến chất lượng cuộc sống của người bệnh, là nguyên nhân hàng đầu gây giảmkhả năng lao động và hiệu quả công việc ở người trưởng thành, đây là lựclượng chủ yếu cống hiến sức lao động và mang lại của cải cho xã hội
Về điều trị ĐTL, Y học hiện đại (YHHĐ) có nhiều phương pháp làmgiảm đau, cải thiện chức năng vận động cột sống, trong đó phương pháp điềutrị chính là điều trị nội khoa bằng các thuốc giãn cơ, giảm đau chống viêm vàkết hợp vật lý trị liệu
Trong chuyên đề này xin trình bày các vấn đề như sau:
- Đặc điểm giải phẫu chức năng của cột sống thắt lưng
- Bệnh đau thắt lưng
- Đau thắt lưng do thoái hóa cột sống thắt lưng (THCSTL)
- Các phác đồ điều trị đau thắt lưng
Trang 41 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng thắt lưng [15]
- Cung đốt sống: có hình móng ngựa, liên quan hai bên là mỏm khớp liêncuống, mỏm khớp chia cung sống thành hai phần: phía trước là cuống sống,phía sau là lá cung, gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏmngang ở hai bên gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt sống với
Trang 5cung sống là ống tuỷ Riêng L5 thân đốt ở phía trước cao hơn ở phía sau đểtạo độ ưỡn thắt lưng Chân cung đốt sống có đặc điểm to, khuyết trên củachân cung thì nông, khuyết dưới thì sâu.
- Mỏm ngang: có hai mỏm ngang chạy từ cung đốt sống ra ngoài có đặcđiểm dài và mảnh
- Gai sống: có một gai dính vào cung đốt sống Mỏm gai có đặc điểmrộng, thô dày ở đỉnh
- Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có
tư thế trái ngược với mỏm khớp trên
Những đặc điểm cấu trúc này giúp cho CSTL chịu được áp lực tải trọnglớn, thường xuyên theo dọc trục cơ thể, nhưng các quá trình bệnh lý liên quanđến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây do chức năng vận động bản lề,nhất là ở các đốt cuối (L4, L5)
Hình 2 Đốt sống thắt lưng và đĩa đệm [15]
1.1.2 Khớp đốt sống
Khớp đốt sống là khớp thực thụ, có diện khớp là sụn, bao hoạt dịch,hoạt dịch và bao khớp Các khớp đốt sống cũng được bao bọc bởi bao khớpđược cấu tạo bằng những sợi đàn hồi như các khớp tứ chi Do vị trí của khớp
Trang 6đốt sống ở hướng đứng thẳng dọc nên cột sống thắt lưng luôn có khả năngchuyển động theo chiều trước sau trong chừng mực nhất định Ở tư thế ưỡn
và gù lưng, các diện khớp cũng chuyển động theo hướng dọc thân
Sự tăng hay giảm áp lực cơ học lên đĩa đệm sẽ làm tăng hoặc giảmtrọng lực trong bao khớp và làm tăng hoặc giảm chiều cao của khoang gianđốt sống Đĩa đệm và khớp đốt sống do đó đều có khả năng đàn hồi để chống
đỡ với động lực mạnh, nếu chấn thương mạnh thì đốt sống sẽ bị gẫy trước khiđĩa đệm và khớp đốt sống bị thương tổn
Khi đĩa đệm bị thoái hóa hoặc thoát vị, chiều cao khoang gian đốt sẽgiảm, gây trùng lỏng các khớp đốt sống dẫn tới sai lệch vị trí của khớp, thúcđẩy nhanh quá trình thoái hóa khớp đốt sống và xuất hiện đau cột sống.Ngược lại, nếu chiều cao khoang gian đốt (đĩa đệm) tăng quá mức sẽ gây tăngchuyển nhập dịch thể vào khoang trong đĩa đệm dẫn tới giãn quá mức baokhớp cũng gây đau
+ Vòng sợi: gồm những vòng sợi sụn (fibro-caetilage) rất chắc chắn vàđàn hồi đan vào nhau theo kiểu xoắn ốc, ở vùng riềm của vòng sợi lại đượctăng cường thêm một giải sợi Giữa các lớp của vòng sợi có vách ngăn, ở phía
Trang 7sau và sau bên của vòng sợi tương đối mỏng và được coi là điểm yếu nhất,nơi dễ xảy ra lồi và thoát vị đĩa đệm.
+ Mâm sụn: gắn chặt vào tấm cùng của đốt sống, nên còn có thể coi làmột phần của đốt sống
- Chiều cao của đĩa đệm: Ở người trưởng thành, chiều cao của đĩa đệm thắt
lưng là 9mm Kích thước của đĩa đệm càng xuống dưới càng lớn, riêng đĩađệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5
Do độ cong sinh lý của CSTL nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước lớnhơn phía sau Khoang gian đốt thắt lưng- cùng có sự chênh lệch giữa chiềucao phía trước và phía sau là lớn nhất nên đĩa đệm này có hình thang ở bìnhdiện đứng thẳng dọc
- Vi cấu trúc của đĩa đệm: gồm nguyên bào sợi, tế bào sụn, và những tế bào
nguyên sống Trong đó nước chiếm tới 80-85% (ở người trưởng thành).Colagen chiếm 44-51% trọng lượng khô của đĩa đệm Mô của đĩa đệm có đặcđiểm là mô không tái tạo, lại luôn chịu nhiều tác động do chức năng tải trọng
và vận động của cột sống mang lại, cho nên đĩa đệm chóng hư và thoái hóa
1.1.4 Lỗ liên đốt sống
Tạo bởi khuyết dưới của đốt sống trên và khuyết trên của đốt sốngdưới, nhìn chung các lỗ ghép đều nằm ngang mức với đĩa đệm Lỗ ghép chocác dây thần kinh sống đi từ ống sống ra ngoài, bình thường đường kính của
Trang 8lỗ ghép to gấp 5-6 lần đường kính của đoạn dây thần kinh đi qua nó Các tưthế ưỡn và nghiêng về bên làm giảm đường kính của lỗ
Khi cột sống bị thoái hóa hay đĩa đệm thoát vị sang bên sẽ chèn ép dâythần kinh sống gây đau Riêng lỗ ghép thắt lưng - cùng là đặc biệt nhỏ do tưthế của khe khớp đốt sống ở đây lại nằm ở mặt phẳng đứng ngang chứ không
ở mặt phẳng đứng dọc như ở đoạn L1-L4, do đó những biến đổi ở diện khớp
và tư thế của khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ ghép này
1.1.5 Cơ và dây chằng cột sống thắt lưng
- Cơ vận động cột sống: Gồm hai nhóm chính là nhóm cơ cạnh cột sống và
nhóm cơ thành bụng
+ Nhóm cơ cạnh cột sống: chạy từ cổ đến xương cùng, có đặc điểm càngnằm sâu thì càng ngắn, nhóm cơ này gồm có cơ cùng thắt lưng (cơ chậusườn), cơ lưng dài và cơ ngang gai, ba cơ này hợp thành khối cơ chung nằm ởrãnh sống cùng và rãnh thắt lưng Tác dụng làm duỗi cột sống, đồng thời cóthể phối hợp với nghiêng, xoay cột sống
+ Nhóm cơ thành bụng gồm nhóm cơ thẳng, nằm ở phía trước thànhbụng, có hai bó cơ thẳng nằm ở hai bên đường giữa Vì nằm phía trước trụccột sống, nên cơ thẳng bụng là cơ gập thân người rất mạnh; Nhóm cơ chéo có
cơ chéo trong, cơ chéo ngoài Các cơ chéo có chức năng xoay thân người, khixoay sang bên trái cần cơ chéo ngoài phải và cơ chéo trong trái hoạt động vàngược lại
- Dây chằng cột sống: Các dây chằng giúp cho cột sống vững vàng đồng
thời hạn chế những vận động quá mức của cột sống
+ Dây chằng dọc trước: là một dải rộng phủ mặt trước thân đốt sống,bám và phần bụng của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống cổ 1 đến xương cùng Nóngăn cản sự ưỡn quá mức của cột sống
+ Dây chằng dọc sau: phủ mặt sau thân đốt sống, chạy trong ống sống
từ nền xương chẩm đến mặt sau xương cùng Nó ngăn cản cột sống gấp quámức và thoát vị đĩa đệm ra sau Tuy nhiên dây chằng này khi chạy đến cột
Trang 9sống thắt lưng thì phủ không hết mặt sau thân đốt, tạo thành hai vị trí rất yếu
ở hai mặt sau bên đốt sống, và là nơi dễ gây ra thoát vị đĩa đệm nhất Phầnbên của dây chằng dọc sau bám vào màng xương của các cuống cung thânđốt, khi các sợi này bị căng ra do đĩa đệm bị lồi có thể xuất hiện triệuchứng đau, nhưng chính là đau từ màng xương Dây chằng này được phân
bố nhiều tận cùng thụ thể đau nên rất nhạy cảm với đau
+ Dây chằng bao khớp: bao quanh giữa khớp trên và khớp dưới củahai đốt sống kế cận Trường hợp vận động quá tầm, những dây chằng này
sẽ giãn ra để cho các diện khớp trượt lên nhau và giữ cho khớp được vững
+ Dây chằng vàng dầy và khỏe phủ mặt sau của ống sống, bám từcung đốt này đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sauống để cho chở cho tủy sống và các rễ thần kinh Dây chằng vàng có tínhđàn hồi, khi cột sống cử động, nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vịtrí Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một nguyên nhân gây đau rễ thắtlưng cùng
+ Các dây chằng trên gai và dây chằng liên gai nối các mỏm gai vớinhau Dây chằng trên gai là dây mỏng chạy qua đỉnh các gai sống góp phầngia cố phần sau của đoạn vận động cột sống khi đứng thẳng và khi gấp cộtsống tối đa
Ngoài những dây chằng, trên đốt L4-L5 còn được nối với xuơng chậubởi những dây chằng thắt lưng chậu, những dây chằng này đều bám vàođỉnh mỏm ngang L4, L5 và bám vào tận mào chậu ở phía truớc và phía sau.Dây chằng thắt lưng chậu căng dãn giúp hạn chế sự di động quá mức củahai đốt sống thắt lưng L4, L5
1.1.6 Ống sống thắt lưng, rễ và dây thần kinh tủy sống
Ống sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi thân đốt sống và cácđĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là cáccuống sống, vòng cung và lỗ ghép Trong ống sống thắt lưng có bao màngcứng, rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng (là tổ chức lỏng lẻo gồm mô
Trang 10liên kết, tổ chức mỡ và đám rối tĩnh mạch) có tác dụng đệm đỡ tránh cho rễthần kinh khỏi bị chèn ép bởi thành xương sống, kể cả khi vận động cột sốngthắt lưng tới biên độ tối đa.
Trong ống sống, tủy sống dừng lại ở ngang mức L2, nhưng các rễ thầnkinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống ở lỗ ghép tương ứng, do đó
nó phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện Hướng đi của các rễ thần kinhsau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tùy thuộc chiều cao đoạn tương ứng
Hình 3 Sơ đồ tương quan giữa rễ thần kinh và thân đốt sống
Rễ L4 tách ra khỏi bao cứng chạy chếch xuống dưới và ra ngoài thànhmột góc 600, rễ L5 thành góc 450, rễ S1 thành góc 300 (hình 3) Do đó ở đoạnvận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng giữa đĩađệm và rễ thần kinh:
- Rễ L3 thoát ra khỏi bao cứng ở ngang thân đốt L2
- Rễ L4 ngang mức thân L3
Trang 11- Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4.
- Rễ S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5
Khi ống sống thắt lưng bị hẹp thì chỉ cần một thay đổi nhỏ chu vi phíasau đĩa đệm (lồi đĩa đệm nhẹ) cũng có thể dẫn đến chèn ép rễ thần kinh
1.2 Đặc điểm chức năng vùng thắt lưng [13],[15].
Cột sống thắt lưng là nơi chịu tải 80% trọng lượng cơ thể nên cấu tạothân đốt sống cứng và đĩa đệm có kích thước lớn hơn các vùng khác nhất làđốt sống thắt lưng 4 và 5 Cấu tạo các cơ, dây chằng khỏe, đĩa đệm, và baokhớp đàn hồi đảm bảo chức năng nâng đỡ, giữ cho cơ thể ở tư thế đứng thẳng CSTL tương tự như các đoạn cột sống khác, có nhiệm vụ bao bọc tủysống Là đoạn cột sống có biên độ hoạt động rất lớn với các động tác cúi,ngửa, nghiêng, quay với các biên độ rộng Đó là do đĩa đệm ở đây có cấu tạocác vòng sợi, mâm sụn, nhân nhầy có tính chịu lực đàn hồi và di chuyển khiếncho đốt sống có khả năng thực hiện được các hoạt động của cơ thể Qua trunggian là xương chậu, CSTL làm thành một đoạn liên tục với các chi dưới vàtham gia vào vận động của đoạn này
Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với tủy sống, đuôi ngựa, các
rễ thần kinh Ở phần sâu của vùng thắt lưng là các chuỗi hạch thần kinh giaocảm, động và tĩnh mạch chủ bụng Các tạng trong ổ bụng và vùng tiểu khungcũng có những quan hệ về thần kinh với vùng thắt lưng
Như vậy, những đặc tính cấu tạo giải phẫu và các mối liên quan củavùng thắt lưng có thể thấy tất cả những biến đổi gây tác động về mặt giảiphẫu sinh lý, chức năng của cột sống thắt lưng đều có thể là các nguyên nhângây đau thắt lưng
2 BỆNH ĐAU THẮT LƯNG[1], [12], [13], [18], [20]
2.1 Khái niệm đau thắt lưng
Đau thắt lưng (ĐTL) là một hội chứng thể hiện bằng hiện tượng đau
ở vùng được giới hạn từ ngang đốt sống thắt lưng I (L1) ở phía trên vàngang đĩa đệm đốt sống thắt lưng V (L5) và cùng I (S1) ở phía dưới; bao
Trang 12gồm da, tổ chức dưới da, cơ, xương và các bộ phận ở sâu Đau có thể kèmtheo biến dạng, hạn chế vận động hoặc không Đau có thể do rất nhiềunguyên nhân gây nên đòi hỏi phải xác định nguyên nhân thì điều trị mới cókết quả [1], [13], [20].
Trong bảng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ X, đau thắt lưng được xếpvào mục các bệnh lý khác của cột sống và có mã bệnh quốc tế là M54.5 [4]
2.2 Nguyên nhân đau thắt lưng
Do tính chất thường gặp của đau thắt lưng trên lâm sàng và đặc điểmcấu trúc cột sống thắt lưng nên ĐTL là hội chứng thuộc nhiều chuyên khoakhác nhau do nhiều nguyên nhân phức tạp gây nên Chỉ có 10% đến 15% sốbệnh nhân ĐTL xác định được nguyên nhân, còn lại 85% đến 90% không xácđịnh được nguyên nhân chính xác và được gọi là ĐTL cơ năng ĐTL cơ năngchỉ có các triệu chứng hạn chế vận động vùng CSTL mà không có các rối loạn
về cận lâm sàng
Có rất nhiều yấu tố ảnh hưởng đến ĐTL trong đó có các yếu tố về kinh
tế, xã hội và vấn đề tâm lý Có thể chia nguyên nhân gây ĐTL thành 2 nhómchính ĐTL do nguyên nhân cơ học hoặc là triệu chứng của bệnh toàn thể
2.2.1 Đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học.
ĐTL do nguyên nhân cơ học, còn được gọi là ĐTL thông thường baogồm các nguyên nhân tương ứng với các bệnh lý cơ giới, có thể ảnh hưởngtới cơ, đĩa đệm, các khớp liên mấu Các nguyên nhân này thường chiếm90% đến 95% số nguyên nhân gây ĐTL, diễn biến thường lành tính Vềlâm sàng, ĐTL cơ học biểu hiện dưới hai dạng ĐTL cấp tính hoặc ĐTLmạn tính
ĐTL cấp tính là đau kịch phát ở CSTL kèm theo cảm giác cứng cộtsống, là một trong những biểu hiện đặc trưng nhất của thoái hóa đĩa đệm
ĐTL mạn tính diễn biến ít nhất là 3 tháng, đau liên tục hàng ngàykhông có xu hướng thuyên giảm
Các nguyên nhân gây ĐTL cơ học gồm:
Trang 13- Thoát vị, lồi đĩa đệm: là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi
vị trí bình thường chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống, trên lâmsàng gây nên hội chứng thắt lưng hông điển hình
- Thoái hóa khớp (còn gọi là bệnh hư khớp): là bệnh mạn tính, gây thoái hoá
và biến dạng khớp do sự phá huỷ sụn khớp và hệ thống bao khớp - dây chằng,thường gặp ở các khớp chịu sức nặng của cơ thể
- Các dị dạng bẩm sinh hay thứ phát vùng CSTL: dị dạng vùng này rất hay
gặp khi chụp phim cột sống, chiếm 7-8% ở người bình thường như gai đôicột sống, thắt lưng hóa cùng I, cùng hóa thắt lưng V, trượt đốt sống ra trước,hẹp ống sống, rộng ống sống thắt lưng, gù, vẹo cột sống
2.2.2 Đau thắt lưng " triệu chứng"
ĐTL triệu chứng là ĐTL do một bệnh lý nào khác hoặc của CSTLhoặc của cơ quan lân cận Thường đau kiểu viêm, có biểu hiện một số triệuchứng của bệnh là nguyên nhân gây đau Đó có thể do nguyên nhân tại cộtsống, có thể có nguyên nhân trong ống sống hoặc ngoài cột sống
ĐTL "triệu chứng" thường có một số triệu chứng gợi ý như khởi phátđột ngột ở người không có ĐTL cấp tính hay mạn tính trước đó, đau không
ở vùng thấp của CS mà đau ở vùng cao của CS,
Các nguyên nhân gây ĐTL "triệu chứng" gồm:
- Các bệnh do thấp: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm
khớp dạng thấp, thấp khớp vẩy nến
- Các bệnh nhiễm khuẩn: viêm đĩa đệm đốt sống do lao, tụ cầu, thương hàn,
phế cầu, nấm, áp xe cạnh sống, viêm cơ đái chậu
- U lành tính và u các tính: các ung thư nguyên phát, ung thư di căn vào
cột sống thắt lưng, u lành tính của xương, màng tủy, u máu ở quanh đốtsống, bệnh đa u tủy xương (Kahler), bệnh bạch cầu, bệnh thiếu máuThalassémie
- Tình trạng mất vôi của đốt sống: loãng xương
Trang 14- Đau thắt lưng do các bệnh nội tạng: ĐTL do nhóm nguyên nhân này có
đặc điểm chung là đau cả vùng TL không xác định được vị trí đau rõ rệt,đau ở 2 bên hoặc một bên của đốt sống Đau âm ỉ thường xuyên, không tìmđược tư thế giảm đau Đau tăng dần, không đỡ hoặc có các cơn đau khóchịu trên nền đau thường xuyên Không đáp ứng với thuốc giảm đau thôngthường Khám không thấy thay đổi hình thái đốt sống, các vận động của cộtsống bình thường (cúi, ngửa, nghiêng, quay), không có dấu hiệu của co cơcạnh sống và có dấu hiệu kèm theo của các bệnh nội tạng
+ Bệnh hệ tiêu hóa: viêm loét dạ dày- hành tá tràng, ung thư dạdày/ruột, sỏi đường mật, viêm tụy
+ Bệnh hệ sinh dục: viêm phần phụ, lạc nội mạc tử cung (ở nữ giới),
u nang buồng trứng, viêm/u xơ tuyến tiền liệt
+ Bệnh hệ tiết hiệu: sỏi thận, sỏi niệu quản, viêm quanh thận, ứnước/ứ mủ đài bể thận
+ Bệnh nội tạng hiếm gặp khác như u thần kinh, u máu, u hạch
- ĐTL do các nguyên nhân khác.
- Đau thắt lưng do tư thế nghề nghiệp Một số bệnh nghề nghiệp, tưthế có thể gây ĐTL như: thợ may, lái xe, công nhân bốc vác, nghệ sỹ xiếc,múa, lực sỹ cử tạ Nguyên nhân chủ yếu gây ra ĐTL là tình trạng thoái hoáthứ phát các đĩa đệm cột sống
- Đau thắt lưng do tâm thần: Một số rối loạn tâm thần có thể đau vàhạn chế vận động CSTL, hay gặp nhất là bệnh hysteria
- Đau trong hội chứng thấp khớp cận ung thư: Một số ung thư nộitạng có biểu hiện đau các xương dài, đau cột sống và đau khớp Người bệhjđau rất nhiều nhưng không có tổn thương thực thể
2.3 Cơ chế gây đau thắt lưng
Cơ chế gây đau chủ yếu ở đây là sự kích thích các nhánh thần kinhcảm giác (nhánh màng tủy) của dây chằng dọc sau (do viêm, do u, do chấnthương), màng cứng của vòng sợi đĩa đệm (do viêm, do thoát vị đĩa đệm)
Trang 15Những tổn thương của thân đốt sống và của đĩa đệm khi chèn ép vào vùngnày đều gây đau.
Các rễ thần kinh đi từ ống tủy ra ngoài qua các lỗ gian đốt sống Khi cócác tổn thương chèn ép hoặc kích thích vào các rễ này trên đường đi cũng gâycảm giác đau và rối loạn vận động (các rễ này là thần kinh hỗn hợp)
Có mối liên quan giữa các nhánh thần kinh cảm giác của nội tạng vàcác nhánh của vùng quanh CSTL, điều này giải thích một số bệnh nội tạng cóđau lan ra vùng thắt lưng
Như vậy, ĐTL có thể do một, hai hoặc cả ba cơ chế kết hợp, việc xácđịnh được cơ chế đau sẽ giúp cho việc tìm nguyên nhân được dễ hơn và điềutrị có kết quả tốt hơn
2.4 Phân loại đau thắt lưng
Đau thắt lưng là hội chứng của nhiều bệnh, thuộc nhiều chuyên khoakhác nhau, vì vậy việc phân loại còn chưa thống nhất, có cách phân loại dựatheo thời gian đau, có cách phân loại dựa theo nguyên nhân, có cách phân loạidựa vào đặc điểm lâm sàng Hiện nay, trên lâm sàng hay sử dụng phân loạitheo phương pháp Mooney
1 Cấp tính
1.1 Đau thắt lưng dưới 7 ngày, không lan1.2 Đau thắt lưng dưới 7 ngày, lan xuống đùi1.3 Đau thắt lưng dưới 7 ngày, lan xuống chân
2 Bán cấp
2.1 Đau thắt lưng từ 7 ngày - 3 tháng, không lan2.2 Đau thắt lưng từ 7 ngày - 3 tháng, lan xuống đùi2.3 Đau thắt lưng từ 7 ngày - 3 tháng, lan xuống chân
3 Mạn tính
3.1 Đau thắt lưng trên 3 tháng, không lan3.2 Đau thắt lưng trên 3 tháng, lan xuống đùi3.3 Đau thắt lưng trên 3 tháng, lan xuống chân
Bảng 1 Phân loại đau thắt lưng của Mooney [29].
2.5 Điều trị đau thắt lưng
2.5.1 Tóm tắt phác đồ điều trị đau thắt lưng
- Đau thắt lưng là triệu chứng của bệnh toàn thể: Điều trị theo nguyên nhân
Trang 16- Điều trị đau thắt lưng cơ học:
+ Dùng thuốc chống viêm không steroid
+ Thuốc giảm dau
+ Thuốc giãn cơ
+ Các biện pháp vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, tránh tái phát đau CSTL
2.5.2 Các thuốc điều trị đau thắt lưng
* Thuốc chống viêm không steroid (tiếng Anh: non-steroidal anti-inflammatory
drug, viết tắt là NSAID): là một nhóm gồm nhiều thuốc khác nhau về cấu trúc
hoá học, không có cấu trúc nhân 17 xeto-steroid và không có tác dụng hormon
Các thuốc chống viêm không steroid đều có tác dụng chống viêm, hạsốt, giảm đau ngoại vi và không có tác dụng gây nghiện
Những thuốc tiêu biểu của nhóm này gồm có aspirin, ibuprofen,diclofenac, và naproxen Paracetamol (acetaminophen) có tác dụng chốngviêm không đáng kể, nhưng lại có tác dụng hạ sốt và giảm đau rất tốt, nên đôikhi vẫn được xếp trong nhóm này
Thuốc có tác dụng ức chế sinh tổng hợp Prostaglandin (PG) do ức chếmen cyclo-oxygenase (COX) làm giảm tổng hợp prostaglandin vàthromboxan Có hai dạng cyclo-oxygenase, COX-1 cần thiết để tổng hợpprostaglandin (bảo vệ niêm mạc dạ dày) và thromboxan cần thiết cho tiểu cầukết dính, và COX-2 tham gia tạo ra prostaglandin khi có viêm
Các thuốc NSAID không chọn lọc ức chế cả hai loại COX-1 và COX-2gồm ibuprofen, indometacin, naproxen, piroxicam, diclofenac, ketoprofen
Các thuốc NSAID ức chế chọn lọc COX-2 gồm có ketorolac,parecoxib, celecoxib, meloxicam, rofecoxib…
Meloxicam (mobic 7,5 mg; 15 mg) là thuốc ức chế chọn lọc COX2 cósớm nhất, được áp dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh khớp Thuốc có tácdụng chống viêm giảm đau tương tự diclofenac, nhưng tác dụng phụ trên ốngtiêu hoá rất ít gặp so với diclofenac
Trang 17Phạm vi sử dụng thuốc NSAID ngày càng mở rộng trong các bệnh nộikhoa, ngoại khoa, và các trạng thái đau không do viêm khác như: đau cứng
cơ, đau thắt lưng, đau bụng trong chu kì kinh nguyệt.v.v đã cải thiện chấtlượng cuộc sống của hàng triệu bệnh nhân bị bệnh khớp và các bệnh có đau-viêm mạn tính khác
Mặc dù có lợi ích lớn, phạm vi sử dụng ngày càng rộng nhưng việcdùng thuốc bị giới hạn do một số yếu tố nguy cơ gây tác dụng phụ của thuốctrên lâm sàng bởi có thể gây ra biến chứng trên hệ thống tiêu hoá, thận, gan vàmột số cơ quan khác Trong đó biến chứng trên hệ thống tiêu hoá là hay gặpnhất (14-44% tổng số người dùng thuốc NSAID kéo dài)
- Biến chứng tiêu hoá: gồm nhiều mức độ khác nhau.
+ Nhẹ: cảm giác đầy bụng, mất ngon miệng, cảm giác nóng rát
+ Vừa: viêm, loét dạ dày hành tá tràng
+ Nặng: chảy máu tiêu hoá, thủng ổ loét, thậm trí tử vong
- Biến chứng thận: NSAID có thể làm giảm mức lọc creatinin, tăng nồng độ
creatinin máu
- Tác dụng phụ trên gan: Tăng một hay nhiều men gan do tác dụng độc tế bào
gan có hồi phục (gặp khoảng 15% số bệnh nhân dùng thuốc chống viêmkhông steroid, nhất là với diclofenac)
- Tác dụng chống đông máu: NSAID có tác dụng chống đông thông qua tác
dụng chống ngưng kết tiểu cầu do ức chế các protaglandin cần thiết để hoạthoá tiểu cầu
- Những tác dụng phụ ít gặp hơn: các dạng phản ứng da, các dạng ban, thiếu
máu, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu
* Thuốc giãn cơ: Các thuốc nhóm này có tác dụng ức chế chọn lọc trên các
neurone trung gian kiểm soát trương lực cơ ở não và tủy sống do đó làm giảmtrương lực cơ vân và gây giãn cơ Thuốc không ảnh hưởng đến dẫn truyềnthần kinh cơ, cũng không ảnh hưởng đến thể lưới nên không gây ngủ
Các thuốc giãn cơ thường được sử dụng gồm:
Trang 18- Tolperisone (Mydocalm): viên bao 50 mg, viên bao 150 mg
Thuốc có các tác dụng phụ như: Nhược cơ, nhức đầu, hạ huyết áp, buồn nôn,nôn, đau bụng Những tác dụng ngoại ý này thường biến mất khi giảm liều
- Eperisone HCl (Myonal): Viên nén 50 mg uống 3 viên/ngày
Thuốc có các tác dụng ngoại ý như: Rối loạn chức năng gan, thận, số lượnghồng cầu hay giá trị hemoglobine bất thường Phát ban, triệu chứng tâm thầnkinh như mất ngủ, nhức đầu, buồn ngủ, cảm giác co cứng hay tê cứng, runđầu chi Các triệu chứng dạ dày- ruột như buồn nôn, nôn, chán ăn, khô miệng,táo bón, tiêu chảy, đau bụng hoặc các triệu chứng rối loạn tiêu hóa khác, cáctriệu chứng rối loạn tiết niệu
- Mephenesin (Decontractyl): viên nang 250mg
Tác dụng phụ của thuốc gồm buồn ngủ, buồn nôn, dị ứng da
* Pregabalin: là thuốc đã được nghiên cứu rộng rãi để điều trị các chứng đau
có nguồn gốc đau thần kinh trong các thử nghiệm lâm sàng và là thuốc cóhiệu quả đối với chứng đau thần kinh kinh ngoại biên Pregabalin được dungnạp tốt ở hầu hết các bệnh nhân, ít có tác dụng phụ [rosy]
2.5.3 Một số phác đồ điều trị đau thắt lưng
- Diclofenac 100mg/ngày + Paracetamol 2- 3g/ngày + Mydocalm 300mg/ngày hoặc Myonal 150 mg/ngày [12], [18]
150 Tramadol hydrochloride 37,5mg/ngày + paracetamol 325mg/ngày x 4 tuần[22]
- Eperisone 50 mg/ngày + Tramadol 100 mg/ngày x 1 tháng [32]
- Celecoxib 3-6 mg/kg/ngày + Pregabalin 1 mg/kg/ngày [31]
- Buprenorphine (Butrans®- BTDS) thẩm thấu qua da 20 mg/h x 3 lần/tuần x
12 tuần [28]
3 ĐAU THẮT LƯNG DO THOÁI HÓA CỘT SỐNG [1], [7], [10], [11], [13] 3.1 Khái niệm thoái hóa khớp và thoái hóa cột sống thắt lưng
3.1.1 Thoái hóa khớp