Nghiên cứu một số đặc điểm huyệt ủy trung và ảnh hưởng của điện châm huyệt này đối với bệnh nhân yêu cước thống thể thận hư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THÁI SƠN SINH LÝ ĐAU CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2016 BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THÁI SƠN SINH LÝ ĐAU Người hướng dẫn khoa học: TS LÊ ĐÌNH TÙNG Cho đề tài: “Nghiên cứu số đặc điểm huyệt Ủy trung ảnh hưởng điện châm huyệt bệnh nhân Yêu cước thống thể thận hư “ Chuyên ngành: Y học cổ truyền Mã số: 62720201 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2016 MỤC LỤC MỤC LỤC .3 TÀI LIỆU THAM KHẢO .5 DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .1 SINH LÝ ĐAU 2.1 Đại cương .1 2.1.1 Định nghĩa đau 2.1.2 Mục đích cảm giác đau 2.1.3 Phân loại cảm giác đau 2.1.4 Ngưỡng đau 11 2.2 Bộ phận nhận cảm giác đau 12 2.2.1 Vị trí 12 2.2.2 Các loại phận nhận cảm giác đau 12 2.2.3 Bản chất không thích nghi phận nhận cảm cảm giác đau 13 2.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau hệ thống thần kinh trung TW 13 2.3.1 Đường dẫn truyền cảm giác giác đau từ ngoại biên tủy sống 13 2.3.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não 14 2.4 Trung tâm nhận thức cảm giác đau 15 2.5 Đáp ứng với cảm giác đau thể 16 2.5.1 Phản ứng vận động 16 2.5.2 Phản ứng tâm lý 17 2.5.3 Hệ thống giảm đau não tủy sống 17 2.6 Các chế trung ương kiểm tra cảm giác đau 21 2.6.1 Hệ thống thụ thể Opiat 21 2.6.2 Hệ thống chất xám trung tâm cạnh thất – nucleus Raphé 21 2.6.3 Hệ thống Hypothalamus 21 2.6.4 Hệ thống cấu trúc khác não tham gia vào kiểm soát cảm giác đau 22 2.6.5 Hệ thống kiểm tra cảm giác đau mức vỏ não 22 2.6.6 Hệ GABA-ergic 22 2.7 Các nguyên nhân gây đau 22 2.7.1 Tổn thương mô 22 2.7.2 Thiếu máu mô 23 2.7.3 Co 23 2.8 Các hội chứng rối loạn cảm giác đau lâm sàng 24 2.8.1 Hội chứng tăng cảm giác đau 24 2.8.2 Hội chứng đồi thị 24 2.8.3 Hội chứng Herpes Zoster .24 2.8.4 Hội chứng Brown – Sequard .25 2.8.5 Hội chứng đau đầu .27 2.9 Các phương pháp giảm đau thường dùng lâm sàng 29 2.9.1 Thuốc giảm đau tác dụng lên hệ thần kinh trung ương: Các dẫn xuất morphin Tác dụng chung thuốc nảy là: .29 2.9.2 Thuốc giảm đau tác dụng ngoại biên: 30 2.9.3 Phương pháp xoa bóp 30 2.9.4 Phương pháp châm cứu .31 2.9.5 Phương pháp ngoại khoa .31 2.9.6 Một số phương pháp vật lý trị liệu 31 2.9.7 Điều trị đau phương pháp hưng phấn điện học 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình Sự dẫn truyền tín hiệu đau nhanh cấp tính đau chậm mạn tính vào tủy sống lên não Hình Phân bố sợi thần kinh tạng da Hình Một số vùng da quy chiếu từ đau quan .11 Hình Sự dẫn truyền tín hiệu đau vào não bộ, đồi thị vỏ não qua hai đường 15 Hình Hệ thống vô cảm não tủy sống: (1) ngăn chặn tín hiệu tủy sống (2) diện neuron tiết encephalin để ức chế đau tủy sống não 20 Hình Đường cong phân bố nhiệt độ tối thiểu gây cảm giác đau (Textbook of Medical Physiology - Arthur C Guyton and John E Hall) .23 Hình Các bó dẫn truyền bắt chéo tủy sống 26 Hình Hội chứng Brown – Sequard 27 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau cảm giác đặc biệt, thuộc tính chung cho tất giới động vật Đau báo hiệu thương tổn rối loạn chỗ có tính chất đe dọa toàn thể gây trạng thái lo lắng sợ hãi Đau gây phản ứng tự vệ Đau gây phản ứng thực vật thay đổi nhịp tim, nhịp thở, tăng huyết áp, co mạch, tăng tiết mồ hôi Đau xem yếu tố quan trọng hành vi người [1] Sherrington (1938) cho đau “trợ thủ” tinh thần phản xạ tự vệ cấp bách [19] Frey cho đau cảm giác đặc biệt có máy trung ương ngoại vi riêng biệt Ngược lại theo Goldsheider thụ cảm đặc hiệu tiếp nhận kích thích gây đau, mà đau kết qủa trình cộng hưởng trung ương, xuất có kích thích khác tác động với cường độ cao vào thụ cảm thể [15] Melzack R Wall P.D đưa giả thuyết đau chọn lọc số điểm lý thuyết nói để giải thích chế giảm đau châm cứu triệu chứng đau bệnh lý thần kinh ngoại biên [5], [12] Để nâng cao hiểu biết cập nhật kiến thức nhằm điều trị có hiệu chứng đau tổn thương hệ thống thần kinh ngoại biên [2], [6], [9], [10], đồng thời hỗ trợ cho trình làm đề tài, nghiên cứu sinh tiến hành chuyên đề: “Sinh lý đau” SINH LÝ ĐAU 2.1 Đại cương 2.1.1 Định nghĩa đau Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain - IASP) định nghĩa: Đau cảm giác khó chịu trải nghiệm cảm xúc xuất lúc với tổn thương thực hay tiềm tàng mô, mô tả theo kiểu giống (Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.) [27] Như đau vừa có tính thực thể, cảm giác báo hiệu tổn thương thực thể chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm chứng đau tưởng tượng, đau nguyên hay gặp lâm sàng 2.1.2 Mục đích cảm giác đau Đau chế bảo vệ thể Cảm giác đau xuất vị trí bị tổn thương, tạo nên đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau Hầu tất bệnh có triệu chứng đau Khả chẩn đoán bệnh thường phụ thuộc vào kiến thức đau thầy thuốc [1] 2.1.3 Phân loại cảm giác đau 2.1.3.1 Phân loại đau theo chế Gồm: - Đau cảm thụ thần kinh (nociceptive pain) - Đau nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain) - Đau nguyên tâm lý (psychogenic pain) a Đau cảm thụ thần kinh (nociceptive pain) Đau cảm thụ thần kinh đau thái kích thích nhận cảm đau tổn thương mà thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương dẫn truyền hướng tâm thần kinh trung ương; chế thường gặp phần lớn chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa ) giai đoạn mạn tính, người ta nhận thấy chế có bệnh lý tổn thương dai dẳng, ví dụ bệnh lý khớp mạn, hay ung thư b Đau nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain) Một số trường hợp đau thần kinh bị chèn ép thân, rễ hay đám rối thần kinh (như đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống, u bướu ) Các trường hợp thực chất đau có nguyên nhân thực thể (đau tổn thương) Ngoài ra, lâm sàng thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixed pain) bao gồm chế đau nhận cảm đau thần kinh c Đau nguyên tâm lý (psychogenic pain) Đau nguyên tâm lý có đặc điểm: cảm giác thể hay nội tạng, ám ảnh nhiều đau thực thụ, với mô tả phong phú, không rõ ràng thay đổi thường lan tỏa, triệu chứng học không điển hình Thường gặp trường hợp như: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt 2.1.3.2 Phân loại đau theo thời gian tính chất: cấp tính mãn tính: a Đau cấp tính: Đau cấp tính (acute pain) đau xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, coi dấu hiệu báo động hữu ích Đau cấp giúp việc chẩn đoán cần thiết nhằm xác định chứng đau có nguồn gốc thực thể hay không Đau cấp tính bao gồm: Đau sau phẫu thuật (post operative pain) Đau sau chấn thương (pain following trauma) Đau sau bỏng (pain following burn) Đau sản khoa (obstetric pain) b Đau mạn tính: Ngược lại với đau cấp tính, đau mạn tính (chronic pain) chứng đau dai dẳng tái tái lại nhiều lần Nó làm cho thể bị phá hủy thể lực tâm lý xã hội Bệnh nhân đau mạn tính thường điều trị nhiều nơi, với nhiều thầy thuốc phương pháp điều trị khác cuối chứng đau không khỏi không thuyên giảm Điều làm cho bệnh nhân lo lắng niềm tin làm cho bệnh tình ngày trầm trọng Đau mạn tính bao gồm: Đau lưng cổ (back and neck pain) Đau (muscular pain) Đau sẹo (scar pain) Đau mặt (facial pain) Đau khung chậu mạn tính (chronic pelvic pain) Đau nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain)… Theo quy ước cổ điển, người ta ấn định giới hạn phân cách đau cấp mạn tính tháng Có thể so sánh đau cấp đau mạn sau: Đau cấp Đau mạn Mục đích sinh học Có ích - Bảo vệ Vô ích - Phá hoại Cơ chế gây đau Đơn yếu tố Đa yếu tố Phản ứng thể Phản ứng lại Thích nghi dần Yếu tố cảm xúc Lo lắng Hành vi thái độ Phản ứng Trầm cảm Tìm hiểu Kiểu mẫuY học kinh điển Đa chiều thực thể - tâm lý - xã hội Mục đích điều trị Tái thích ứng Chữa khỏi c Đau ung thư HIV: Đau ung thư: Có thể đau mạn tính cấp tính xâm lấn đè ép tế bào ung thư vào mô lành gây tổn thương mô kích thích thụ cảm thể thân thể nội tạng Đau có tính chất đau nhức, đập nẩy, dao đâm, chật chội, day dứt… Có thể chứng đau thần kinh (trung ương ngoại vi): đau bỏng rát, ù tai tê liệt, đau xé, đau điện giật… Đau bệnh HIV: Hệ tiêu hóa: đau miệng, họng, nấm miệng, loét miệng, đau khó nuốt, lỏng… Hệ thần kinh: đau đầu, đau thần kinh ngoại vi không đối xứng, đau đa dây thần kinh Hệ xương: viêm khớp, đau khớp nhiều nguyên nhân khác… 21 2.6 Các chế trung ương kiểm tra cảm giác đau 2.6.1 Hệ thống thụ thể Opiat Bao gồm nhiều cấu trúc khác nhau: tuyến yên, đồi thị, vùng đồi, chất xám trung tâm cạnh thất, liềm đen, nhân đuôi, nhân bèo nhạt cấu trúc có thụ cảm thể opiat Từ lâu người ta biết tác dụng giảm đau chất thuộc loại opium, song đến năm 1973 phát receptor opiat hệ thống thần kinh trung ương Các receptor opiat có tận rễ sau neuron trung gian tủy sống, nucleus giantocelluaris nhân Thalamus, chất xám trung tâm cạnh thất, hypothalamus, thể lưới thân não có nhân Raphé [13] Hoạt động hệ thống tiết Endorphin enkephalin kết hợp với chất trung gian hóa học synap để ngăn chặn dẫn truyền xung đau từ lên [26] 2.6.2 Hệ thống chất xám trung tâm cạnh thất – nucleus Raphé Reynold (1969) lần nhận thấy kích thích chất xám trung tâm cạnh thất gây hiệu ứng giảm đau người, khỉ, mèo Tác dụng giảm đau hệ thống giải thích chế neuron ức chế tiền synap, tác dụng ức chế điện tự phát điện đáp ứng neuron trả lời lại kích thích gây đau Từ nhân Raphé có neuron serotononergic có đường ức chế ngăn chặn cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống theo chế ức chế tiền synap Chất trung gian hóa học serotonin [25] 2.6.3 Hệ thống Hypothalamus Là hệ thống kiểm tra cảm giác đau cảm xúc động lực tác dụng hệ thống thông qua đường liên hệ từ hypothalamus qua thể lưới thân não đến tủy sống (Takeshige) 22 2.6.4 Hệ thống cấu trúc khác não tham gia vào kiểm soát cảm giác đau Hệ thống bao gồm: nhân đuôi, nhân đỏ, chất đen, số điểm não giữa, não trung gian, tiểu não (Valdman,Chen) Hệ thống tác động theo đường serotoninergic adrenergic (Hokfelt, 1974) để ngăn chặn cảm giác đau mức tủy sống Cơ chế ngăn chặn đường dẫn truyền cảm giác đau diễn trước sau synap 2.6.5 Hệ thống kiểm tra cảm giác đau mức vỏ não Các vùng vỏ não (SII, vùng đỉnh, vùng trán) tham gia tích cực vào việc tiếp nhận, đánh giá kiểm tra cảm giác đau Tổn thương vùng SII làm tăng cảm giác đau gây đau va chạm vào quần áo, điều chứng tỏ vùng SII liên quan với đau có ý thức (Dennu-Brown, 1958) Ngược lại vỏ não ức chế cảm giác đau bị miên, hưng phấn, cảm xúc mạnh không cảm thấy đau vết thương lớn Nguyên nhân receptor opiat neuron vùng trán kết hợp với opiat nội sinh tiết nhiều kích thích trực tiếp vào cấu trúc vỏ não làm ức chế điện đáp ứng neuron lớp IV, V sừng sau tủy sống thu hẹp kích thước trường cảm thụ chúng với kích thích gây đau 2.6.6 Hệ GABA-ergic Ngăn chặn dẫn truyền cảm giác đau tủy sống số nơi não gây ức chế sau synap, tăng phân cực màng sau synap Như hệ thần kinh trung ương, song song với hệ thống tiếp nhận kích thích có hại cho cảm giác đau, có hệ thống đối lập có tác dụng làm giảm cảm giác đau 2.7 Các nguyên nhân gây đau 2.7.1 Tổn thương mô Các tác nhân học, nhiệt độ gây tổn thương mô kích thích vào phận nhận cảm cảm giác đau nhạy cảm với tác nhân học nhiệt học 23 gây cảm giác đau Nhiệt độ giới hạn gây cảm giác đau cho người 45°C, nhiệt độ người ta bắt đầu thấy có tổn thương mô Vì đau nhiệt gây có liên quan chặt chẽ với khả gây thương tổn mô nhiệt Hình Đường cong phân bố nhiệt độ tối thiểu gây cảm giác đau (Textbook of Medical Physiology - Arthur C Guyton and John E Hall) Tiêm dịch chiết từ mô bị tổn thương vào da gây đau dội Các chất thường tìm thấy dịch chiết từ mô tổn thương là: Bradykinin, histamin, prostaglandin, acid, serotonin, men phân giải protid Các chất kích thích vào phận nhận cảm giác đau nhạy cảm với tác nhân hóa học làm giảm ngưỡng kích thích phận nhận cảm 2.7.2 Thiếu máu mô Khi máu đến mô bị tắc nghẽn, sau vài phút xuất cảm giác đau, mức chuyển hóa mô tăng cảm giác đau mạnh đến sớm 2.7.3 Co Đây nguyên nhân thường gây đau gặp lâm sàng (co vân trơn) Co gây thiếu máu cục dẫn đến sản sinh chất hóa học kích thích vào phận nhận cảm hóa học Co kích thích trực tiếp vào phận nhận cảm cảm giác đau học Tăng chuyển hóa dẫn đến gây thiếu máu tương đối [1] 24 2.8 Các hội chứng rối loạn cảm giác đau lâm sàng 2.8.1 Hội chứng tăng cảm giác đau Đường dẫn truyền cảm giác đau trở nên hưng phấn mức dẫn đến tăng tính nhạy cảm cảm giác đau dẫn đến tăng cảm giác đau Nguyên nhân do: - Do phận nhận cảm giác đau tự tăng tính nhạy cảm (Hội chứng tăng cảm giác đau tiên phát), gặp đau da bị cháy nắng - Hưng phấn đường dẫn truyền cảm giác đau (Hội chứng tăng cảm giác đau thứ phát), gặp tổn thương tủy sống đồi thị 2.8.2 Hội chứng đồi thị Nguyên nhân: Tắc nhánh sau bên động mạch não sau cung cấp máu cho vùng bụng sau đồi thị, dẫn đến nhân vùng bị thoái hóa Biểu hiện: Mất hầu hết cảm giác đối bên, thất điều; sau vài tuần đến vài tháng phục hồi nhận thức cảm giác bên đối diện nhận thức cảm giác đau với kích thích có cường độ mạnh Khi có kích thích thường có cảm giác đau đớn, đau dao cắt bất chấp loại kích thích Nhân vùng đồi thị không bị tổn thương, trở nên hưng phân tăng nhạy cảm với cảm giác đau, tăng nhạy cảm với trình nhận thức tâm lý 2.8.3 Hội chứng Herpes Zoster Thỉnh thoảng, herpesvirus xâm nhập vào hạch thần kinh rễ sau gai sống, gây đau dội vùng da chi phối hạch ấy, tạo nên vùng đau quanh nửa thân Đây gọi bệnh herpes zoster hay “giời leo” Nguyên nhân bệnh lý có lẽ nhiễm siêu vi vào tế bào thần kinh nhận cảm đau hạch rễ sau Thêm vào đó, siêu vi theo bào tương tế bào thần kinh ngoài, xuyên qua sợi trục thần kinh ngoại biên đến vùng da tương ứng Tại đây, siêu vi kích thích da hình thành ban đỏ 25 phồng lên thành bóng nước vài ngày, vài ngày sau đó, bóng nước vỡ ra, đóng mày Tất biểu nàyđều khu trú vùng da chịu chi phối rễ sau tủy sống bị nhiễm siêu vi Cơn đau chói xảy bên mặt thuộc vùng chi phối cảm giác dây thần kinh sọ số V hay số IX Hiện tượng gọi giật đau chói (tic douloureux) hay đau dây thần kinh sinh ba (trigeminal neuralgia) dây thần kinh thiệt hầu (glossopharyngeal neuralgia) Cảm giác đau giống đột ngột bị điện giật, xuất vài giây lúc hay kéo dài Thông thường, tăng lên vùng có kích thích cảm giác mức mặt, miệng hay bên họng; chịu tác động từ thụ thể nhận cảm học thay thụ thể đau Ví dụ, bệnh nhân nuốt khối thức ăn, chạm vào vòm hầu gây cảm giác đau nhói cấp tính, thuộc vùng chi phối nhánh hàm dây sọ V Cơn đau ngăn chặn phẫu thuật cắt nhánh thần kinh ngoại biên từ vùng tăng nhạy cảm mức Phần cảm giác dây V thường hộp sọ, nơi rễ vận động rễ cảm giác tách rời Do đó, chức vận động cần cử động hàm bảo tồn phần cảm giác bị phá hủy Phẫu thuật gây vô cảm bên mặt nên dễ khiến cảm giác khó chịu Ngoài ra, có phẫu thuật không hiệu quả, cho thấy thương tổn gây đau nằm nhân cảm giác thay sợi thần kinh ngoại biên 2.8.4 Hội chứng Brown – Sequard Nếu tủy sống bị cắt đứt hoàn toàn, toàn chức vận động cảm giác bên Tuy nhiên, tủy sống bị cắt đứt bên, hội chứng Brown - Séquard (Brown-Séquard syndrome) xảy ra, gây hệ dự đoán nhờ vào kiến thức chức bó tủy sống 26 Hình Các bó dẫn truyền bắt chéo tủy sống Theo đó, toàn chức vận động bị ngăn chặn bên phía với tổn thương Tuy vậy, vài dạng cảm giác bị bên đó, dạng cảm giác khác lại nửa người đối bên Cảm giác đau, thống nhiệt thuộc đường dẫn truyền bó gai đồi thị bị tất vạt da thuộc nửa người đối bên từ phía tổn thương Ngược lại, cảm giác sâu dẫn truyền cột lưng cột lưng bên cảm giác vị trí phận thể cử động, vị trí, rung, định vị phân biệt hai điểm lại bị phần thể bên Khả cảm giác sờ tinh vi bị suy giảm phần thể bên tổn thương đường dẫn truyền chủ yếu cảm giác cột lưng bị cắt đứt Điều giải thích sợi thần kinh không bắt chéo sang đối bên trước chúng lên đến hành não Trong đó, cảm giác sờ thô định vị vị trí lại bảo tồn sợi dẫn truyền có bắt chéo sang bó gai đồi thị đối bên 27 Hình Hội chứng Brown – Sequard 2.8.5 Hội chứng đau đầu Đau đầu cảm giác đau lan truyền đến bề mặt đầu từ cấu trúc sâu bên Nhiều trường hợp đau bắt nguồn từ kích thích tăng dần từ sọ có trường hợp bắt nguồn từ bên sọ a Đau đầu nguyên nhân bên sọ: - Viêm màng não: Tác động vào vùng nhạy cảm màng cứng quanh xoang tĩnh mạch dẫn tới lan khắp đầu gây đau đầu dội - Chấn thương màng não: Sau phẫu thuật não nhiều bệnh nhân đau đầu dội nhiều ngày đến nhiều tuần nguyên nhân mành não bị kích thích - U não: Khối u phát triển gây kích ứng màng não vùng có khối u dẫn tới đau đầu: + U lều tiểu não bị đau ½ trước đầu + U lều tiểu não bị đau vùng chẩm + Dựa vào vị trí vùng đầu bị đau dự đoán vị trí u 28 - Giảm áp suất dịch não tủy: + Lấy 20ml dịch não tủy khỏi ống tủy (đặc biệt ví trí đứng) gây đau đầu dội + Nguyên nhân: Lấy lượng dịch làm giảm khả não nên trọng lượng não kéo căng bề mặt màng cứng gây kích thích khiến đau đầu - Hội chứng Migraine: + Đau đầu liên quan đến vận mạch không bình thường Trước đau đầu thường có triệu chứng báo trước buồn nôn, ảo giác, thị trường giảm + Nguyên nhân: Đau đầu xúc cảm căng thẳng kéo dài làm co mạch có mạch máu não, gây thiếu máu não, làm xuất triệu chứng báo trước, sau thiếu máu tổn thương thành mạch, trương lực mạch máu giảm dẫn tới dãn mạch máu máu làm mạch căng đập mạnh đặc biệt số động mạch sọ động mạch thái dương kết gây đau đầu - Đau đầu rượu: Rượu gây độc mô não làm kích thích trực tiếp vào màng não gây đau đầu b Đau đầu nguyên nhân sọ: - Do co cơ: Căng thẳng tâm lý gây co tiếp giáp với da đầu, cổ tiếp giáp vùng chẩm Đau co đầu thường lan đến vùng đỉnh đầu làm đau đầu giống đau đầu nguyên nhân sọ Đây nguyên nhân thường gặp đau đầu - Do kích thích vào vùng niêm mạc mũi xoang: Thường đau lan tới sau hố mắt, trán Nếu viêm xoang hàm thường gây đau vùng mặt - Do tổn thương mắt: + Khi khó nhìn người ta thường co mi để nhìn rõ nên gây đau phía sau hố mắt Khi cố nhìn gây co nhãn cầu gây đau đầu + Mắt kích thích ánh nắng mặt trời dẫn tới đau đầu kích thích quang vào màng kết Có trường hợp ánh sáng chiếu làm bỏng võng mạc gây đau đầu 29 2.9 Các phương pháp giảm đau thường dùng lâm sàng 2.9.1 Thuốc giảm đau tác dụng lên hệ thần kinh trung ương: Các dẫn xuất morphin Tác dụng chung thuốc nảy là: - Làm giảm cảm giác đau - Làm ức chế thần kinh trung ương gây ngủ, ức chế hô hấp gây nghiện Khác với nhóm thuốc ngủ loại barbiturat có tác dụng làm cho tất trung tâm vỏ não bị ức chế người bệnh hết đau ngủ; loại thuốc giảm đau ức chế cảm giác đau trung tâm khác vỏ não hoạt động a Các alkaloid tự nhiên thuốc phiện: - Morphin: Là alkaloid có nhựa khô thuốc phiện Morphin có tác dụng giảm đau mạnh vào thể gắn với receptor hệ thống opiate nội sinh gây tác dụng giống tác dụng ENK - Khi dùng morphin cần lưu ý: + Dễ qua hàng rào thai hàng rào máu não làm suy hô hấp không dùng cho trẻ em phụ nữ có thai + Khi dùng phối hợp với số loại thuốc ngủ loại barbiturat, thuốc ức chế β α receptor; morphin thường làm tăng tác dụng suy giảm hô hấp hã huyết áp, cần thận trọng dùng phối hợp loại thuốc với + Morphin loại thuốc sảng khoái gây nghiện Dùng morphin thường xuyên làm ức chế liên tục adenylcyclase (AC) làm giảm AMP vòng Cơ thể phản ứng lại tình trạng cách tăng tổng hợp AC chể bù trừ cân nồng độ AC dùng morphin liên tục Người ta gọi trạng quen thuốc hay nghiện Khi cắt đột ngột morphin, AC không bị ức chế kích thích tăng sản xuất AMP vòng gây kích thích đột ngột dẫn tới biểu bắt gặp người nghiện mà thiếu thuốc 30 - Dẫn xuất morphin thebain, dionin, dicodid có tác dụng giảm đau, gây sảng khoái gây nghiện Đặc biệt heroin loại thuốc gây nghiện mạnh loại khác nên không dùng làm thuốc b Các opiate tổng hợp: Có tác dụng giảm đau gần giống morphin gây nghiện 2.9.2 Thuốc giảm đau tác dụng ngoại biên: Gồm dẫn xuất salicylat, pyrazolon, anilin, indol số thuốc khác Tất loại thuốc mức độ khác chúng có tác dụng hạ sốt, giảm đau trừ dẫn xuất anilin, loại lại có tác dụng chống viêm Tác dụng giảm đau loại thuốc thường yếu, khu trú thường có tác dụng tốt với chứng đau viêm đau khớp, cơ, dây thần kinh, Khác với morphin, chúng tác dụng giảm đau nội tạng, không gây ngủ, không gây khoan khoái không gây nghiện Các loại thuốc có tác dụng giảm đau tác dụng vào hệ thống thần kinh trung ương morphin mà ức chế tổng hợp prostaglandin F2 – hormon địa phương gây viêm, gây đau gây sốt, đồng thời loại thuốc làm giảm tính nhạy cảm đầu dây thần kinh cảm giác với chất gây đau giải phóng mô viêm bradykinin, histamin, serotonin [11] 2.9.3 Phương pháp xoa bóp Dựa cân ức chế lẫn tín hiệu đau tín hiệu xúc giác: - Khi tín hiệu xúc giác mạnh (xoa bóp) ức chế tín hiệu đau - Xoa bóp vào vùng đau gây tín hiệu xúc giác mạnh → ức chế cảm giác đau 31 2.9.4 Phương pháp châm cứu Người ta cho chế chống đau châm cứu kết hợp hai chế, ức chế dẫn truyền cảm giác đau tín hiệu xúc giác hoạt hóa hệ thống giảm đau thể dẫn tới tiết opiate nội sinh Ngày tổ chức Y tế Thế giới công nhận châm cứu tác dụng điều trị chứng đau viêm dây thần kinh, viêm khớp, đau nội tạng, châm tê phẫu thuật [16], [17], [18], [20], [21], [22] 2.9.5 Phương pháp ngoại khoa Được dùng trường hợp đau nhiều, dai dẳng mà thuốc giảm đau tác dụng (thường ung thư) Trong trường hợp này, người ta cắt đường dẫn truyền cảm giác đau chặng (đau nửa thể: cắt rễ sau tủy sống vùng ngực, phá nhân đồi thị, cắt cột trắng, cắt chùm hạch giao cảm, cắt thùy trán) 2.9.6 Một số phương pháp vật lý trị liệu Cơ chế chưa rõ ràng kết điều trị cho thấy có tác dụng giảm đau đặc biệt với đau sang chấn, viêm: - Chạy tia hồng ngoại - Từ trường - Laser nội mạch - Sóng ngắn - Siêu âm điều trị 2.9.7 Điều trị đau phương pháp hưng phấn điện học Một vài thủ thuật lâm sàng phát triển ứng dụng nhằm giảm đau hưng phấn điện học Kích thích điện cực đặt vùng da lựa chọn, hay có cấy vào tủy sống, làm kích thích cột lưng dẫn truyền cảm giác 32 Ở nhiều bệnh nhân, điện cực đặt cố định vào nhân mảnh thích hợp đồi thị vùng cạnh não thất hay vùng quanh cống não bên bán cầu Họ tự kiểm soát mức độ kích thích kết đạt hiệu giảm đau đáng kể Theo đó, giảm đau ghi nhận kéo dài 24 sau chi cần vài phút kích thích [8] TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn sinh lý học, Trường ĐH Y Hà Nội (1987), “Sinh lý đau”, Bài giảng chuyên đề sinh lý học (tập 1), Nhà xuất Y học, trang 138153 Võ Văn Bình, Nguyễn Tuấn Khoa, Phạm Đình Sửu (1989), “Đau thần kinh hông”, Thiên gia diệu phương, Viện thông tin Y học Trung ương, trang 204-208 Hoàng Bảo Châu 1993), Châm cứu học, Nhà xuất Y học Hoàng Bảo Châu (1981), “Tác dụng chế tác dụng châm tê”, Thông tin Đông y, – (31) Tr - 5 Lê Trần Sơn Châu (2005), “Khảo sát hiệu cuả phương pháp châm tê nhóm huyệt Hoa đà giáp tích chứng đau ung thư”, Luận văn Thạc sĩ nghành Y học cổ cổ truyền Trần Mạnh Chí, Vũ Hồng Liên (1987), “Nhận xét lâm sàng điều trị 161 trường hợp đau thắt lưng hông”, Nội san Thần kinh - Tâm thầnPhẫu thuật thần kinh, Tổng hội Y học Lê Quang Cường (1997), Các phương pháp điện sinh lý thăm khám hệ thần kinh ngoại biên, Nhà xuất Y học Durinhian R.A (1984), “Bàn phương pháp luận sinh lý học vấn đề huyệt kinh lạc lượng phản xạ liệu pháp“, Thông tin Y học cổ truyền (41).tr – 10 (Nguyễn Chiến dịch) Nguyễn Tấn Dũng, Nguyễn Thị Thanh (1999), “Kết phục hồi chức cho bệnh nhân đau dây thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học số 6, Nhà xuất Y học 10 Đỗ Hoàng Dũng (2010), “Đánh giá tác dụng điều trị đau dây thần kinh tọa thể phong hàn điện mãng châm", Luận văn thạc sĩ y khoa 11 Nguyễn Văn Đăng, Phạm Ngọc Rao, Nguyễn Thạch Thất (1963), “Kết điều trị 70 trường hợp đau dây thần kinh tọa phương pháp tiêm màng cứng hỗn hợp dịch Vitamin B12, hydrocortancyl, novocain 1% theo cách Paber”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viên Bạch Mai, trang 77 12 Hồ Ngọc Hồng, “Thăm dò hiệu giảm đau phương pháp châm tê Hoa Đà giáp tích chứng đau thần kinh sau Zona”, Luận án chuyên khoa cấp nghành Y học cổ truyền, Đại học Y Dược TP.HCM (2003) 13 Đỗ Công Huỳnh, Nguyễn Bá Quang, (1998), “Ảnh hưởng điện châm huyệt Hợp cốc, Nội quan, Ế phong, Khuyết bồn lên điện não hàm lượng Catecholamin, Acetylcholin máu thỏ”, Tạp chí sinh lý học (1) Trang 21 – 28 14 Trịnh Văn Minh (1998), Giải phẫu người (tập 1), Nhà xuất Y học, trang 327- 334 15 Vũ Anh Nhị , Thần kinh học,Nhà xuất Y học (2003) 16 Nguyễn Bá Quang (1997), “Nghiên cứu điện châm kết hợp thuốc hỗ trợ vô cảm phẫu thuật bướu cổ đơn thuần”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học châm cứu (1967 – 1997), Bộ Y tế, Viên châm cứu Việt Nam Trang 268 – 272 17 Nguyễn Phước Tương (1998), “Châm cứu khoa học giới Việt Nam”, Tạp chí Y học cổ truyền dân tộc Việt Nam, 216 (2) Trang 18 – 21; 217 (3) Trang 19 – 22 18 Nguyễn Đăng Tường cộng (1987), “Biến đổi số tiêu sinh lý số bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông điều trị châm cứu giảm đau”, Nội san Thần kinh - Tâm thần - Phẫu thuật thần kinh, Tổng hội Y dược Việt Nam 19 Andrew Ellis, Nigel Wiseman, Ken Boss, Fundamentals of chinese Acupuncture, Acu.Medic Center-London (1991) 20 Bobka AS, Gaponiuk Pia, Korovkina EG, Sherkovina – Tiu, Leonova MV (1991) The effect of acupuncture on endorphin regulateon in hypertensive patiens, Vopr – Kurortol – Fizioter – Lech – Fiz – Kult, pp 29 – 32 21 Cai W (1992), Acupuncture and nervous system, American Journal of Chinese Medicin, 20 (3 – 4), pp 331 – 337 22 Chiou SY, Chao A, Yang YW (1998), Topography of low skin resistence points (LSRP) in rats, Am – J – Clin – Med, 26 (1), pp 19 – 27 23 Chiu – YJ, Chi – A, Reid – IA (1997), Cardiovascular and endocrine effect of acupuncture in hypertnensive patiens, Clin – Exp – Hepertens, 19 (7), pp 1047 – 1063 24 Tung Hsing – Wen, Chiang Chin – Hue, Enlai – Wen, “Increasing serotoninne contenting in the raphe nucleus during acupuncture analgesia”, Acta Biochem Biophys Sience, 1978, vol.10, pp 119 – 125 25 Zhai, Chen H., Wang R., Hua X, Ding B, Jiang J, Regulation on betaEndorphin in tumor-bearing mice by moxibustion on Guanyan Point, Chen – Tzu – Yen – chin 1994, 19 (1),pp.58 26 Zhang A.Z, Endorphin and acupunsture analgesia research in the People’s Republic of China, Acup And Electrotherap Res, 1980, Vol.5,pp.131 – 146 27 Arthur C Guyton and John E Hall - Textbook of Medical Physiology, 2008