ẢNH HƯỞNG của RĂNG KHÔN hàm dưới mọc LỆCH, mọc NGẦM đối với RĂNG số 7 TRÊN PHIM PANORAMA tại KHOA RĂNG hàm mặt BỆNH VIỆN GTVT 2015 2016

Hóa trị bước 1 với phác đồ có nhóm Platinumcisplatin, carboplatin đã được chứng minh làm tăng hiệu quả điều trị, cho tỉ lệ đáp ứng ban đầu cao [7], kéo dài thời gian sống và tăng chất lư

Lấ NHO CHUYấN

ảnh hởng của răng khôn hàm dới mọc lệch, mọc ngầm

đối với răng số 7 trên phim panorama

tại khoa răng hàm mặt bệnh viện GTVT 2015-2016

BN : Bệnh nhân

BT : Bình thường

CLVT : Cắt lớp vi tính

CSGN : Chăm sóc giảm nhẹ

ECOG : Eastern Cooperative Oncology Group

(Tổ chức liên hiệp Ung thư Phương Đông)MBH : Mô bệnh học

NCCN : National Comprehensive Cancer Network

(Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa kỳ)UTBMBT : Ung thư biểu mô buồng trứng

UTBT : Ung thư buồng trứng

WHO : World Health Organnization

(Tổ chức y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG 3

1.1.1 Giải phẫu của buồng trứng 3

1.1.2 Mô học của buồng trứng 5

1.1.3 Chức năng của buồng trứng 5

1.2 DỊCH TỄ HỌC 6

1.2.1 Trên thế giới 6

1.2.2 Tại Việt Nam 7

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 7

1.3.1 Những yếu tố liên quan đến sinh sản 7

1.3.2 Yếu tố gen 8

1.4 CÁC HÌNH THỨC LAN TRÀN CỦA UTBT 8

1.4.1 Theo ổ phúc mạc 8

1.4.2 Theo đường bạch huyết 9

1.4.3 Theo đường máu 9

1.4.4 Xâm lấn tại chỗ, tại vùng 9

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG 9

1.5.1 Các triệu chứng lâm sàng của UTBM buồng trứng: 9

1.5.2 Các thăm dò cận lâm sàng 10

1.6 CHẨN ĐOÁN 11

1.6.1 Chẩn đoán xác định 11

1.6.2 Chẩn đoán mô bệnh học 11

1.6.3 Chẩn đoán giai đoạn 12

1.7 TIÊN LƯỢNG 13

1.8.2 Xạ trị 15

1.8.3 Hóa trị 15

1.9 ĐẶC ĐIỂM THUỐC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Các bước tiến hành 24

2.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ ĐỘC TÍNH 25

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN, CHỈ TIÊU ÁP DỤNG 26

2.4.1 Đánh giá toàn trạng theo thang điểm ECOG 26

2.4.2 Đánh giá đáp ứng với điều trị theo RECIST 1.1 27

2.4.3 Đánh giá tác dụng phụ 27

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 30

2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 30

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 31

3.1.1 Tuổi bệnh nhân 31

3.1.2 Thể trạng bệnh nhân 31

3.1.3 Xét nghiệm mô bệnh học 31

3.1.4 Giai đoạn bệnh 32

3.1.5 Tình trạng kháng platinum 32

3.1.6 Tổn thương tái phát di căn 32

3.2.2 Thời gian sống thêm 35

3.2.3 Độc tính 35

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Phân bố BN theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo thể trạng 31

Bảng 3.3: Mô bệnh học và độ mụ học 31

Bảng 3.4: Giai đoạn bệnh ban đầu 32

Bảng 3.5: Tình trạng kháng Platinum 32

Bảng 3.6: Tổn thương tái phát di căn 32

Bảng 3.7: Đánh giá đáp ứng sau 3 đợt và 6 đợt 32

Bảng 3.8: Đánh giá đáp ứng chung sau điều trị 33

Bảng 3.9: Đáp ứng theo liều điều trị 33

Bảng 3.10: Đáp ứng theo PS 33

Bảng 3.11: Đánh giá liên quan giữa đáp ứng với tái phát di căn 34

Bảng 3.12: Đánh giá liên quan giữa đáp ứngvíi tình trạng kháng Platinum 34

Bảng 3.13: Biến đổi nồng độ CA12.5 trước và sau điều trị 34

Bảng 3.14: Tỉ lệ BN giảm huyết sắc tố 35

Bảng 3.15: Giảm huyết sắc tố qua các đợt điều trị 35

Bảng 3.16: Tỷ lệ bệnh nhân giảm bạch cầu 36

Bảng 3.17: Giảm bạch cầu qua các đợt điều trị 36

Bảng 3.18: Tỷ lệ bệnh nhân giảm bạch cầu hạt 36

Bảng 3.19: Giảm bạch cầu hạt qua các đợt điều trị 37

Bảng 3 20: Tỷ lệ bệnh nhân giảm tiểu cầu 37

Bảng 3 21: Mức độ tăng men gan 37

Bảng 3.22: Độc tính ngoài hệ tạo huyết 38

Hình 1.1: Tử cung và các phần phụ nhìn từ mặt sau 4 Hình 1.2: Cấu trúc hóa học của Topotencan 21

Ở giai đoạn sớm bệnh diễn biến âm thầm, không có triệu chứng đặc hiệu,

do vậy bệnh thường được phát hiện muộn, 75% được chuẩn đoán khi bệnh đã

ở giai đoạn III-IV [6]

Điều trị UTBT hiện nay vẫn chủ yếu là phẫu thuật và hóa trị liệu Hóatrị đóng vai trò quan trọng và được chỉ định trong hầu hết các giai đoạncủa ung thư buồng trứng Hóa trị bước 1 với phác đồ có nhóm Platinum(cisplatin, carboplatin) đã được chứng minh làm tăng hiệu quả điều trị, cho

tỉ lệ đáp ứng ban đầu cao [7], kéo dài thời gian sống và tăng chất lượngcuộc sống cho bệnh nhân

Tuy nhiên hầu hết các trường hợp đều bị tái phát sau điều trị với tỉ lệ táiphát chung cho các giai đoạn là 62% và giai đoạn III, IV là 50%- 75% [8].Việc lựa chọn chiến lược điều trị tiếp theo phụ thuộc chủ yếu vào thể trạngngười bệnh và tình trạng kháng với nhóm Platinum

Các BN đã kháng với Platinum có tiên lượng xấu, thể trạng thường kém

và không cho phép dùng các phác đồ hóa trị phối hợp nhiều thuốc, mục tiêuđiều trị chủ yếu là kéo dài thời gian sống thêm không tiến triển và giảm nhẹtriệu chứng bằng hóa chất đơn trị liệu

Topotecan (Hycamtin) là một trong những phác đồ đã được nghiên cứu

từ lâu, được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả trên thế giới trong điều trị UTBT

đã kháng với Platinum Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánhgiá hiệu quả cũng như độc tính của phác đồ này Do đó chúng tôi nghiên cứu

đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị của Topotecan đơn chất trong Ung thư

biểu mô buồng trứng tái phát di căn đã kháng với platinum” với hai mục

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG

1.1.1 Giải phẫu của buồng trứng [42].

- Vị trí: Buồng trứng là một tạng nằm trong ổ phúc mạc, hai buồng trứng

nằm sát hai thành bên của chậu hông bé, sau dây chằng rộng

- Hình dáng và kích thước: Thay đổi theo từng giai đoạn của cơ thể.

Khi trẻ mới sinh buồng trứng có kích thước 0,25 x 0,5 x 1,5cm, nặng khoảng0,3- 0,4g, màu hồng nhạt và có vỏ nhẵn Ở tuổi dậy thì, kích thước buồngtrứng là 1,2 x 1,8 x 3cm, nặng 4- 7g Phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, buồng trứnghơi dẹt, nằm hơi chếch, kích thước 1,5 x 2 x 3cm vỏ thay đổi theo chu kỳkinh nguyệt Đến tuổi mãn kinh buồng trứng teo nhỏ dần, kích thước khoảng0,5 x 1,5 x 2cm

- Liên quan: Mặt ngoài liên quan với động mạch chậu ngoài, động mạch

chậu trong và động mạch tử cung Mặt trong tiếp xúc với các tua vòi và liênquan với manh tràng, ruột thừa, ruột non ở bên phải, đại tràng Sigma ở bêntrái Bờ mạc treo được gắn với mặt sau của dây chằng rộng bởi mạc treobuồng trứng Bờ tự do hướng ra sau, liên quan với các quai ruột Đầu vòi lànơi bám của dây chằng treo buồng trứng và tua buồng trứng của vòi tửcung, đầu tử cung được buộc vào sừng tử cung bằng các dây chằng riêngbuồng trứng

- Các phương tiện giữ buồng trứng bao gồm:

+ Dây chằng treo buồng trứng

+ Dây chằng riêng buồng trứng

+ Mạc treo buồng trứng

- Mạch máu: Có hai nguồn cấp máu cho buồng trứng

+ Động mạch buồng trứng là nguồn cấp máu chính, được tách ra từ độngmạch chủ bụng, bắt chéo động mạch chậu ngoài tới đầu trên buồng trứng thìchia thành ba nhánh: nhánh buồng trứng, nhánh vòi trứng và nhánh nối

+ Động mạch tử cung cũng cho nhánh động mạch buồng trứng và nhánh nối.+ Tĩnh mạch: Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới,tĩnh mạch buồng trứng trái đổ về tĩnh mạch thận trái

- Hệ thống bạch huyết: Dẫn lưu vào các thân bạch mạch lớn hơn để tạo

thành đám rối ở buồng trứng, chúng đi qua mạc treo buồng trứng để dẫn lưutới các hạch quanh động mạch, các nhánh khác dẫn lưu vào các hạch chậutrong, chậu ngoài, giữa động mạch chủ, động mạch chậu chung và hạch bẹn

- Thần kinh: Tách ra từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận

Đáy tử cung Dây chằng riêng buồng trứng Vật trên buồng trứng

Dây chằng treo buồng trứng

Túi cùng trực tràng- tử cung

Buồng trứng Dây chằng riêng buồng trứng

Hình 1.1: Tử cung và các phần phụ nhìn từ mặt sau (Trích trong Atlas –Giải phẫu người của Frank H Netter MD)

1.1.2 Mô học của buồng trứng

Buồng trứng được cấu tạo bởi hai vùng: vùng tủy và vùng vỏ

- Vùng tủy: Được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, nhiều sợi tạo keo, nhiều

sợi chun và có ít tế bào sợi hơn vùng vỏ Ngoài ra còn có các sợi cơ trơn, cácđộng mạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương của buồng trứng

- Vùng vỏ: Gồm một lớp biểu mô đơn bào phủ mặt ngoài Dưới lớp biểu

mô là mô kẽ Mô kẽ gồm những nang trứng hình cầu, mỗi nang trứng là mộttúi đựng noãn Ở tuổi dậy thì, các nang này có kích thước rất nhỏ, đều nhau,không nhìn thấy được bằng mắt thường gọi là nang trứng nguyên thủy Cókhoảng 400 000 nang trứng nguyên thủy ở tuổi dậy thì Các nang trứngnguyên thủy tiến triển qua các giai đoạn: Nang trứng nguyên phát, nang trứngthứ phát và cuối cùng là nang trứng chín

Hàng tháng vào ngày thứ 14 của kỳ kinh lại có một (đôi khi là hai, ba)nang trứng đạt tới mức chín vỡ ra phóng thích noãn chứa bên trong nó ra khỏibuồng trứng Hiện tượng này gọi là sự rụng trứng Phần còn lại của nangtrứng vỡ ra đã mất noãn phát triển thành hoàng thể, có những đặc điểm cấutạo của một tuyến nội tiết màu vàng Hoàng thể tồn tại và hoạt động dài hayngắn phụ thuộc vào noãn sau khi phóng thích có được thụ tinh hay không,cuối cùng thoái triển tạo thành sẹo màu trắng gọi là thể trắng

1.1.3 Chức năng của buồng trứng

- Chức năng ngoại tiết

Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, vào tuổi dậy thì, số luongj nangnoãn còn khoảng 300.000 đến 400.000 Buồng trứng không có khả năng sảnsinh những nang noãn mới Buồng trứng là cơ quan đích trong trục dưới đồi-tuyến yên- buồng trứng Dưới tác dụng của Follicle-Stimulatinghormone(FSH), nang noãn sẽ lớn rồi chín gọi là nang De Graff, có đườngkính từ 1,5 đến 2cm Dưới tác dụng của Luteinizing hormone (LH) nang noãn

chín, lồi ra phần ngoại vi của buồng trứng rồi vỡ, noãn được phóng ra ngoài.

Đó là hiện tượng phóng noãn Noãn phóng ra được loa vòi của vòi trứng hứnglấy, nếu gặp tinh trùng, noãn được thụ tinh, vừa phát triển, trứng vừa dichuyển về buồng tử cung để làm tổ ở đó Phần tế bào nang còn lại sẽ chuyểndạng thành tế bào hoàng thể

- Chức năng nội tiết

Dưới tác dụng của các Hormon GnRH, LH, FSH, buồng trứng sản xuất

ra estrogen, progesterone và androgen Các hormone này tác động lên niêmmạc tử cung tạo nên hiện tượng kinh nguyệt Ngoài ra chúng còn tác dụng lêncác cơ quan khác như cơ tử cung, cổ tử cung, âm hộ, âm đạo và tuyến vú

1.2 DỊCH TỄ HỌC

1.2.1 Trên thế giới

Ung thư buồng trứng là ung thư khá thường gặp Theo số liệu thống kênăm 2012, toàn thế giới có 238.719 ca mới mắc bệnh, đứng hàng thứ 7 trongcác ung thư ở nữ giới [4] Số ca tử vong do UTBT trên toàn thế giới năm

2012 là 151 917 ca, đứng thứ 8 trong các nguyên nhân gây tử vong do ungthư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các ung thưđường sinh dục nữ [4] Ung thư biều mô buồng trứng (UTBMBT) có thể gặp

ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất ở phụ nữ đã mãn kinh và tỉ lệ mắc tăng dầntheo tuổi, trên 50% số ca mắc UTBT gặp ở phụ nữ trên 65 tuổi [10]

Tại Mỹ, phụ nữ ở tuổi 50-54 có tỷ lệ mắc là 15/100.000 dân, ở độ tuổi70-74, tỉ lệ mắc lên tới 35/100.000 dân

Tỉ lệ mắc của UTBT không đều giữa các khu vực, hay gặp nhất ở Châu

Âu và Bắc Mỹ, tỉ lệ mắc thấp nhất ở Châu Phi và Châu Á, quần thể phụ nữ datrắng hay mắc hơn phụ nữ da đen [4]

1.2.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam theo ghi nhận ung giai đoạn từ 2001-2004 của Nguyễn BáĐức, Đào Ngọc Phong, tỷ lệ mắc UTBT ở Hà Nội là 3.7/100.000 dân [43 ].Theo ghi nhận ung thư năm 2010 tại Việt Nam, trong số 10 bệnh ung thưhay gặp nhất ở phụ nữ, UTBT đứng thứ 7 Tỷ lệ mắc là 2,18/ 100.000 dân,trong khi năm 2000 là 1.49/ 100.000 dân Ước tính đến năm 2020 cả nước cókhoảng 5.548 ca UTBT mới mắc [44 ]

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Hiện nay nguyên nhân gây nên UTBT vẫn chưa được xác định chínhxác Tuy nhiên có các yếu tố nguy cơ sau [11]:

1.3.1 Những yếu tố liên quan đến sinh sản

Mất cân bằng về các yếu tố liên quan đến sinh sản là một yếu tố nguy cơquan trọng của UTBMBT

- Phụ nữ có thai giảm được 50% nguy cơ mắc UTBT, càng sinh nhiềucon càng giảm thiểu nguy cơ mắc UTBT, thời gian cho con bú càng dài thìnguy cao mắc UTBT càng giảm, do sự phóng noãn bị đình chỉ trong thời giancho con bú ở một số phụ nữ

- Có kinh sớm trước 12 tuổi, mạn kinh muộn sau 52 tuổi cũng là yếu tốnguy cơ tăng khả năng mắc UTBT Về lý thuyết bề mặt biểu mô buồng trứngliên tục quá trình tổn thương- rụng trứng và sửa chữa- làm sẹo quá trình nàylàm tăng khả năng phát sinh đột biến gen dẫn đến việc xuất hiện ung thư.Trong thời gian mang thai và cho con bú quá trình này bị ngưng lại, yếu tốnày được cho là giảm nguy cơ mắc bệnh [ 45]

- Sử dụng thuốc tránh thai cũng làm giảm nguy cơ mắc bệnh Một sốnghiên cứu đã chứng minh rằng việc sử dụng thuốc tránh thai đường uốnglàm giảm 30%- 60% nguy cơ mắc UTBT so với những người không sử dụngbiện pháp tránh thai này [46 ]

UT vú từ 50-58% và tăng nguy cơ mắc UTBT từ 10-20%.[47 ].

+ Hội chứng Lynch II (UT đại trực tràng di truyền không polyp): dođột biến ở gen sửa chữa (các gen đột biến đã được xác định: MSH2, MLH1,PMS1, PMS2.) làm tăng nguy cơ mắc UT đại tràng, UT nội mạc tử cung, UT

dạ dày, UT ruột non, UT vú, UT tụy và UT buồng trứng [48]

1.4 CÁC HÌNH THỨC LAN TRÀN CỦA UTBT

Lan tràn tự nhiên của bệnh thường theo bốn con đường: theo ổ phúcmạc, theo đường bạch huyết, theo đường máu và theo đường kế cận [46]

nhân di căn Mạc nối lớn cũng là vị trí sớm bị di căn do mạc nối lớn thườngtới bao bọc tổn thương từ rất sớm theo cơ chế tự bảo vệ Vì thế trong phẫuthuật UTBT, mạc nối lớn bao giời cũng được cắt bỏ dù chưa thấy di căn sớmtrên đại thể Tất cả các vị trí bề mặt phúc mạc đều có nguy cơ bị di căn sớmtheo con đường này Quá trình giải phóng và cấy ghép tế bào ung thư là cáchthức lan tràn cơ bản đầu tiên đối với UTBT.

1.4.2 Theo đường bạch huyết

Theo các đường dẫn lưu bạch huyết của buồng trứng,các tế bào ung thư di

chuyển đổ vào các hạch chủ bụng, hạch bịt, hạch chậu, theo dây chằng tròn để rahạch bẹn Di căn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, ở giai đoạn sớm (I-II) có 10-20% có di căn hạch Tỷ lệ này tăng lên 60- 70% ở giai đoạn muộn (III- IV)

1.4.3 Theo đường máu

UTBT còn di căn xa theo đường máu trong đó hay gặp nhất là di căn gan

và phổi, ngoài ra còn có thể gặp di căn màng phổi, di căn xương

1.4.4 Xâm lấn tại chỗ, tại vùng

UTBT ngoài khả năng lan tràn và di căn theo các đường trên còn kèmtheo xâm nhập và phát triển tại chỗ rất nhanh Các tạng bị xâm lấn lớn nhấtthường là vòi trứng, dây chằng rộng và thân tử cung Bên cạnh đó là các tạnglân cận khác như ruột thừa đối với UTBT bên phải, đại tràng sigma, trực tràngđối với UTBT bên trái

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG

1.5.1 Các triệu chứng lâm sàng của UTBM buồng trứng:

UTBM buồng trứng thường tiến triển âm thầm, các triệu chứng khôngđặc hiệu, do vậy thường được chẩn đoán khi bệnh đã ở giai đoạn muộn

Các triệu chứng cơ năng:

- Cảm giác đầy tức bụng, bụng to dần lên.

- Ra máu âm đạo bất thường.

- Các triệu chứng về tiêu hóa, tiết niệu có thể xuất hiện khi u xâm lấn,

chèn ép xung quanh: táo bón, tiểu buốt, tiểu máu

Khám làm sàng (bao gồm cả thăm trực tràng, âm đạo)

- Sờ thấy buồng trứng to lên bất thường.

- Sờ thấy khối u bất thường vùng hố chậu: khối thường chắc không di động.

- Dịch cổ trướng.

- Các triệu chứng khác cuả bệnh lan tràn: hạch ngoại vi, dịch ổ bụng,

thiếu máu, suy kiệt …

1.5.2 Các thăm dò cận lâm sàng

Siêu âm (qua thành bụng, qua đầu dò âm đạo): Đánh giá đặc điểm

khối u về kích thước, hình thái (u dạng nang, đặc), tình trạng buồng trứng bênđối diện, dịch ổ bụng

Chụp cẳt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ: Giúp đánh giá chính xác vị

trí, kích thước khối u và mức độ xâm lấn khối u ra các tạng lân cận (bàngquang, trực tràng, phúc mạc…), cung cấp những thông tin quan trọng chođámh giá trước điều trị

X-quang phổi: Đánh giá tổn thương di căn phổi, dịch màng phổi.

Xạ hình xương: Đánh giá tổn thương di căn xương toàn thân.

Nội soi ổ bụng: Khi nghi ngờ có thể tiến hành nội soi thăm dò ổ bụng,

đánh giá tổn thương và sinh thiết làm chẩn đoán mô bệnh học (cần chú ý canthiệp tối thiểu, tránh để vỡ, chảy máu từ khối u)

Phẫu thuật thăm dò: giúp đánh giá chính xác tổn thương, mức độ lan

tràn bệnh, sinh thiết tức thì nếu là ung thư buồng trứng có thể tiến hành phẫuthuật triệt căn ngay

Chất chỉ điểm khối u CA12-5:

- Nồng độ CA 12-5 tăng trong hầu hết các trường họp UTBM buồngtrứng nhưng không đặc hiệu, có thể tăng trong một số bệnh lành tính hay ungthư khác ngoài buồng trứng

- Xét nghiệm CA 12-5 chủ yếu giúp theo dõi bệnh nhân trong và sauđiều trị, tuy nhiên vai trò này ngày càng ít được sử dụng

Xét ngiệm tế bào học: Tìm tế bào ung thư trong dịch cổ trướng, dịch

màng phổi, hạch ngoại vi, tổ chức di căn thành bụng

Các xét nghiệm cơ bản khác: Công thức máu sinh hóa máu siêu âm tim

Đánh giá toàn trạng bệnh nhân, nhất là khi bệnh ở giai đoạn tiến xa/dicăn: mức độ thiếu máu albumin, protein…

1.6 CHẨN ĐOÁN

1.6.1 Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa vào sinh thiết tổn thương trong phẫu thuật

1.6.2 Chẩn đoán mô bệnh học

Các thể mô bệnh học thường gặp của UTBT theo phân loại của Tổ chức

Y thế thế giới [13] Chia thành 3 loại chính:

Ung thư biểu mô:

- U thanh dịch ác tính

- U nhày ác tính

- U dạng nội mạc tử cung

- U tế bào sáng ác tính

- U tế bào chuyển tiếp

- Ung thư biểu mô tế bào vẩy

- U biểu mô hỗn hợp

- Ung thư biểu mô không biệt hóa

U tế bào mầm:

- U nghịch mầm

- U túi noãn hoàng

- Ung thư biểu mô phôi

- U dây sinh dục có các tiểu quản hình nhẫn

- U nguyên bào lưỡng tính

- U tế bào steroid

- U đệm-dây sinh dục không xếp loại.

1.6.3 Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại giai đoạn ung thư buồng trứng theo Liên đoàn sản, phụ khoaquốc tế (FIGO) [14]

Giai đoạn I: u khu trú ở buồng trứng

Giai đoạn IA: u ở một buồng trứng, không có u trên mặt ngoài buồng

trứng, vỏ bao buồng trứng còn nguyên, xét nghiệm TB dịch cổ trướng, dịchrửa ổ bụng âm tính

Giai đoạn IB: u ở cả hai buồng trứng, không có u trên mặt ngoài, vỏ bao

còn nguyên, xét nghiệm TB dịch cổ trướng, dịch rửa ổ bụng âm tính

Giai đoạn IC: u ở một hoặc cả hai buồng trứng, nhưng có một trong

những yếu tố sau: u trên bề mặt hai buồng trứng, hoặc vỏ bao vỡ, hoặc xétnghiệm TB dịch cổ trướng, dịch rửa ổ bụng dương tính

Giai đoạn II: u ở một hoặc hai buồng trứng có thêm xâm lấn chậu hông Giai đoạn IIA: u xâm lấn và/hoặc di căn tới tử cung và/hoặc vòi trứng

nhưng xét nghiệm TB dịch cổ trướng, dịch rửa ổ bụng âm tính

Giai đoạn IIB: u xâm lấn tới tổ chức khác của khung chậu nhưng xét

nghiệm TB dịch cổ trướng, dịch rửa ổ bụng âm tính

Giai đoạn IIC: như giai đoạn IIA hoặc IIB nhưng xét nghiệm TB dịch

cổ trướng, dịch rửa ổ bụng dương tính

Giai đọan III: u ở một hoặc hai buồng trứng nhưng đã đã reo rắc ra ổ

bụng ngoài khung chậu hoặc di căn hạch vùng Di căn bề mặt gan vẫn tính

là giai đoạn III

Giai đoạn IIIA: Di căn vi thể trong ổ bụng ngoài tiểu khung.

Giai đoạn IIIB: Di căn đại thể trong ổ bụng vượt ra ngoài tiểu khung,

Mặc dù tỉ lệ sống trên 5 năm của UTBM buồng trứng đã được cải thiện

so với 30 năm trước nhưng tiên lượng của UTBT nói chung vẫn còn xấu với tỉ

lệ sống sau 5 năm là 46% Tiên lượng của UTBT có liên quan mật thiết vớigiai đoạn chẩn đoán ban đầu [15],[16]

Giai đoạn chấn đoán Tỉ lệ sống sau 5 năm

Ngoài ra còn các yếu tổ tiên lượng khác: yếu tố gen, tuổi, thể trạng BN,khả năng đáp ứng với hóa trị, bệnh phối hợp

1.8 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG 1.8.1 Phẫu thuật

Là phương pháp điều trị quan trọng nhất trong ung thư buồngtrứng, được chỉ định trong tất cả các giai đoạn của UTBT

Mục đích, vai trò của phẫu thuật:

- Đánh giá lấy tổn thương nghi ngờ làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, giúp

chẩn đoán xác định

- Đánh giá chính xác mức độ tổn thương, mức độ xâm lấn, giai đoạn bệnh.

- Phẫu thuật triệt căn (cắt tử cung + 2 phần phụ + mạc nối lớn) và lấy tối

đa tổ chức ung thư (phẫu thuật công phá u tối đa), nhằm tạo điều kiện cho hóa

trị bổ trợ sau mổ Ngay cả giai đoạn IV cũng có chỉ định phẫu thuật triệt căn,lấy càng nhiều tổ chức ung thư càng tốt nếu thể trạng BN cho phép.

- Nếu BN ở giai đoạn IA-IC còn nguyện vọng sinh nở, có thể xem xétphẫu thuật chỉ cắt một bên phần phụ bị tổn thương

1.8.2 Xạ trị

Ít được chỉ định trong điều trị triệt căn, chủ yếu làm giảm triệu chứng do tổnthương khu trú gây đau nhiều hoặc làm giảm triệu chứng của di căn não, xương

1.8.3 Hóa trị

1.8.3.1 Hóa trị bước 1 trong điều trị UTBMBT

Chỉ một tỉ lệ rất nhỏ BN ung thư biểu mô buồng trứng được điều trị bằngphẫu thuật đơn thuần, đó là các trường hợp ung thư giai đoạn IA, độ mô học I

và giai đoạn IB, độ mô học I của: u dạng thanh dịch, u nhày, u dạng nội mạc

tử cung, u Brenners [17-19],còn lại hầu hết các trường hợp khác đều được chỉđịnh điều trị hóa chất (bổ trợ, tân bổ trợ, hoặc hóa chất là phương pháp duynhất trong những trường hợp không có chỉ định phẫu thuật) Hiện nay phác

đồ có nhóm platinum (cisplatin hoặc carboplatin) được coi là điều trị chuẩnbước 1 trong UTBMBT [20] Cisplatin hoặc carboplatin có thể dùng đơn trịliệu (tình trạng bệnh nhân không cho phép dùng phác đồ phối hợp) hoặc phốihợp với các nhóm thuốc khác: taxans paclitaxel hoặc docetaxel).Gemcitabine, liposomal doxorubicin Phác đồ được sư dụng phổ biến nhấthiện nay với BN sau PT triệt căn là paclitaxel (175mg/m2 truyền TM ngày 1)

và carboplatin (AUC) = 6-7.5 mg/ml/phút, truyền TM ngày 1, chu kỳ 21ngày, điều trị ít nhất 06 chu kỳ Cisplatin và carboplatin cho hiệu quả tươngđương nhau khi phối hợp với paclitaxel [21.22]

Hóa chất ổ bụng (cisplatin 90mg/m2): được sử dụng trong 1 số trườnghợp bệnh lan tràn, di căn phúc mạc, sau phẫu thuật công phá u tối đa Thểtrạng còn tốt nhueng hiện nay cũng ít được sủ dụng.

1.8.3.2 Hóa trị liệu bước 2 trong UTBMBT

Đa số bệnh nhân UTBMBT thường đáp ứng tốt với điều trị phẫu thuật vàhóa trị bổ trợ bước 1 bằng phác đồ có Platinum Tuy nhiên, hầu hết các BN sẽtái phát, giai đoạn càng muộn thì tỷ lệ tái phát càng cao, thời gian tái phátcàng ngắn dựa vào mức độ nhạy cảm với Platinum, các BN sau điều trị bước

1 với phác đồ chứa Platinum được chia thành 4 nhóm:

- Trơ với Platinum: bệnh không đáp ứng hoặc tiến triển khi đang hóa trị

ban đầu với phác đồ bước 1 có Platinum

- Kháng platinum: bệnh có đáp ứng nhưng sau đó tiến triển trong thời gian

dưới 6 tháng tính từ thời điểm kết thúc hóa trị với phác đồ bước 1 có Platinum

- Khá nhạy với Platinum: bệnh tái phát trong khoảng thời gian từ 6-12

tháng tính từ thời điểm kết thúc hóa trị với phác đồ bước 1 có Platinunm

- Rất nhạy với Platinum: bệnh tái phát sau 12 tháng đầu tính từ thời điểm

kết thúc hóa trị với phác đồ bước 1 có Platinum

Như vậy, BN tái phát sau điều trị bước 1 có thể chia thành 02 nhómchính: nhóm đã thất bại với Platinum và nhóm còn nhạy với Platinum Đây làyếu tố quan trọng nhất trong việc lựa chọn phác đồ điều trị tiếp theo cho BN,bện cạnh các yếu tố khác: thể trạng, tuổi, mức độ lan tràn bệnh… Những BNcòn nhạy với Platinum sẽ được ưu tiên dùng phác đồ có Platinum với các lựachọn giống như trong điều trị bước 1 Ngược lại, những BN đã thất bại vớiPlatinum sẽ chuyển sang nhóm thuốc khác không phải Platinum Các BN đãthất bại với platinum có tiên lượng xấu, mục tiêu điều trị chủ yếu nhằm giảmnhẹ triệu chứng do bệnh gây nên, tiếp đó mới kéo dài thời gian sống không

bệnh tiến triển và cuối cùng là kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ Với cácphác đồ không chứa platinum hiện nay đều được khuyến cáo là đơn trị liệuthay vì phối hợp với nhiều nhóm thuốc khác nhau: Paclitaxel, docetaxel,liposomal doxorubicin, gemcitabine, topotecan [23].

Vai trò của nhóm Taxanes (Paclitaxel, docetaxel):

Các nghiên cứu về điều trị Paclitacel đơn thuần trong UTBMBT đãkháng với Platinum cho thấy tỉ lệ đáp ứng chung của Paclitaxel dao độngtrong khoảng 20-35% [24-28]

Docetaxel đơn thuần cho hiệu quả có vẻ kém hơn và độc tính nhiều hơn sovới Paclitaxel đơn thuần với tỉ lệ đáp ứng chung là 22%, thời gian kéo dài đáp ứngtrung bình là 2.5 tháng và tỉ lệ hạ bạch cầu hạt độ 1 lên tới 75% [29-31]

Vai trò của Liposomal doxorubicin:

Liposomal doxorubicine là thuốc tỏ ra có hiệu quả trong điều trị UTBMbuồng trứng dã kháng với nhóm platinum và nhóm taxanes [32-36]

Một nghiên cửu pha II của Gordon và cộng sự năm 2000 trên 89 BNUTBM BT đã kháng với platinum (trong đó 82 trường hợp đã kháng với cảpaclitaxel) cho thấy điều trị bằng liposomal doxorubicin đơn thuần cho tỉ lệđáp ứng chung là 17% với 01 BN đáp ứng hoàn toàn và 17 BN đáp ứng mộtphần [33] Độc tính chủ yếu của liposomal doxorubicin là hội chứng bàn tay-bàn chân, chiếm 20 % [32]

Vai trò của Gemcitabine:

Gemcitabine cũng là một thuốc có hiệu quả trong điều trị UTBMbuồng trứng đã kháng với platinum và taxanes, với tỉ lệ đáp ứng chungkhoảng 19% [37-40].Gemcitabine đã được so sánh với liposomaldoxorubicin trong điều trị UTBM BT đã kháng vói platinum qua nghiên

cứu pha III của Muth và cộng sự công bố năm 2007 trên 195 BN Kết quảcho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ đáp ứng chung,thời gian sống thêm không bệnh tiến triển (3.6 tháng và 3.1 tháng) và thờigian sống trung bình (12.7 tháng và 13.5 tháng) [42].

Vai trò của topotecan:

Topotecan được FDA chấp thuận trong điều trị UTBMBT từ năm 1996

và trở thành một trong những liệu pháp điều trị có hiệu quả trong ung thưbuồng trứng đã kháng với platinum

Một số nghiên cứu về topotecan trong điều trị UTBMBT đã kháng với platinum.

Nghiên cửu pha II được Creemers và cộng sự công bố năm 1996 liếnhành trên 92 BN UTBM giai đoạn III, IV tiến triển hoặc tái phát sau điều trịbước 1 bằng phác đồ có cisplatin.Các BN được chia thành 3 nhóm: trơ vớicisplatin, kháng với cisplatin và nhóm còn nhạy với cisplatin,Cả 3 nhóm này

đã được điều trị bước 2 bằng topotecan (liều 1.5mg/m2, truyền TM 30 g/p từngày 1- ngày 5, chu kỳ 21 ngày) Kết quả cho thấy tỉ lệ đáp ứng chung là16.3% và mức độ đáp ứng có liên quan đến độ nhạy với platinum (bảng dưới)

Nghiên cứu so sánh hiệu quả và độc tính của topotecan và paclitaxel trênbệnh nhân UTBM BT tái phát hoặc không đáp ứng với phác đồ bước 1 cóplatinum được Bokkeil và cộng sự công bố năm 1997 [43] như sau: 226 BN