1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thalassemia

144 371 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Tiêu đề Nghiên Cứu Ứng Dụng Kỹ Thuật Strip Assay Và Cộng Hưởng Từ Trong Chẩn Đoán Và Theo Dõi Điều Trị Bệnh Thalassemia
Định dạng
Số trang 144
Dung lượng 7,18 MB

Nội dung

Đột biến có thể xảy ra ở bất cứ vị trínào trên đoạn ADNA tùy mức độ và dạng đột biến mà gây hậu quả là giảmhoặc không tổng hợp được chuỗi globin tương ứng [1],[3],[5].. CHƯƠNG 9Chẩn đoán

Trang 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thalassemia (tan máu bẩm sinh) thuộc nhóm bệnh rối loạn tổng hợphuyết sắc tố, bệnh di truyền phổ biến nhất trên thế giới với ước tính khoảng7% dân số mang gen bệnh [1] Bệnh gây ra do đột biến gen quy định tổng hợpchuỗi hemoglobin- thành phần quan trọng tạo nên huyết sắc tố Bệnh dẫn đếnmất cân bằng trong cấu tạo chuỗi hemoglobin, làm biến đổi thành phần huyếtsắc tố dẫn tới hiện tượng vỡ hồng cầu (tan máu), gây ra tình trạng thiếu máu.Mức độ phổ biến của bệnh tùy thuộc vào từng quốc gia, từng khu vực Theo

Tổ chức y tế thế giới, bệnh huyết sắc tố ảnh hưởng tới 71% số nước trên thếgiới [2] Hàng năm có khoảng 330.000 trẻ sinh ra bị bệnh (trong đó 83% làhồng cầu hình liềm và 17% là bệnh Thalassemia) [2],[3] Bệnh thalassemialiên quan đến nguồn gốc dân tộc, phân bố khắp toàn cầu song có tính địa dư

rõ rệt, thường gặp ở vùng Địa Trung Hải, khu vực Trung Đông và Đông Nam

Á [1],[3],[4]

Gen tổng hợp chuỗi alpha nằm trên nhiễm sắc thể số 16, gen tổng hợpchuỗi beta nằm trên nhiễm sắc thể số 11 Đột biến có thể xảy ra ở bất cứ vị trínào trên đoạn ADNA tùy mức độ và dạng đột biến mà gây hậu quả là giảmhoặc không tổng hợp được chuỗi globin tương ứng [1],[3],[5] Đột biến chuỗibeta thường là các đột biến điểm với khoảng hơn 200 đột biến ; đột biến genalpha thường là đột biến đoạn như đột với khoảng hơn 300 đột biến [3] Việckết hợp nhiều loại đột biến trên cùng một người làm kiểu hình của bệnh hếtsức phong phú, từ người mang gen tới người bị bệnh thể nhẹ, thể nặng hay rấtnặng…[5],[6] Người bệnh cũng có thể mang nhiều bệnh lý huyết sắc tố kếthợp với thalassemia, như thể kết hợp beta và HbE, alpha và HbE, alpha vàbeta… [5],[6] Trong những năm gần đây, những phát triển của sinh học phân

tử đã góp phần tích cực để chẩn đoán các kiểu đột biến gen giúp công tác tưvấn, quản lý nguồn gen và phòng bệnh ngày càng tốt hơn Những kỹ thuật

Trang 2

dựa trên nguyên lý PCR (Polymerase Chain Reaction – phản ứng tổng hợpchuỗi) ngày càng được cải tiến và được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoánbệnh, chẩn đoán trước sinh [7] Trong đó, phương pháp PCR dùng stripessay đã và đang được sử dụng ở nhiều quốc gia, có thể phát hiện 21 đột biếngen α-blobin và bộ 22 đột biến gen β-globin phổ biến trong khu vực ĐôngNam Á [7],[8],[9] Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm nhưng chưa đượcnghiên cứu ứng dụng rộng rãi ở nước ta

Đối với bệnh nhân thalassemia, hậu quả nặng nề nhất là dư thừa sắt, lâudài dẫn đến những biến chứng mang tính hệ thống ở nhiều cơ quan như tim,gan, tuyến nội tiết Theo các chuyên gia Liên đoàn Thalassemia quốc tế quátải sắt là nguyên nhân gây nên 70% tử vong ở bệnh nhân thalassemia [10].Những phác đồ thải sắt phổ biến đó là sử dụng deferipron, desferoxamin,deferaxirox giúp cải thiện và kiểm soát được tình trạng quá thải sắt ở bệnhnhân thalassemia [10],[11] Để theo dõi hiệu quả và đánh giá tình trạng quáthải sắt, người ta thường sử dụng xét nghiệm định lượng ferritin trong huyếtthanh Tuy nhiên, xét nghiệm này không đánh giá được chính xác tình trạng ứsắt ở nội tạng như ở gan, ở tim [10],[11],[12] Những năm gần đây, ở nhiều

nước trên thế giới đã ứng dụng kỹ thuật cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging –MRI) để đánh giá tình trạng quá thải sắt Đây là kỹ thuật có nhiều

ưu điểm, đặc biệt là không xâm phạm, không dùng tia X, có khả năng ứngdụng rộng rãi ở các cơ sở có máy chụp cộng hưởng từ [11],[13],[14],[15],[16] Tuy nhiên, ở nước ta chưa có nhiều công trình nghiên cứu ứng dụng kỹthuật này trong chẩn đoán và theo dõi tình trạng quá tải sắt ở bệnh nhânthalassemia, nhất là những bệnh nhân có truyền máu

Theo Liên đoàn Thalassemia Thế giới, thalassemia là bệnh phòng được(preventable) và chữa được (treatable) [1] Chính vì thế, việc nghiên cứu, ứngdụng các kỹ thuật tiên tiến trong chẩn đoán, theo dõi điều trị thalassemia là vô

Trang 3

cùng quan trọng và cấp thiết, đặc biệt ở nước ta khi căn bệnh này chưa có xu

hướng kiểm soát được Chính vì lý do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và

theo dõi điều trị bệnh thalassemia" với hai mục tiêu:

1 Phát hiện đột biến gen globin bằng kỹ thuật strip assay

2 Ứng dụng kỹ thuật cộng hưởng từ gan và tim để theo dõi điều trị quá tải sắt ở bệnh nhân thalassemia

Trang 4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN CHƯƠNG 1Bệnh thalassemia

CHƯƠNG 2Đặc điểm dịch tễ học bệnh thalassemia

CHƯƠNG 3Khái niệm

Thalassemia (còn được biết với tên “Bệnh thiếu máu vùng biển” hay

“bệnh thiếu máu Cooley”) được phát hiện bởi Thomas B Cooley vào năm

1925 [3] Đây là bệnh thiếu máu tan máu di truyền, do giảm hoặc mất hẳn sựtổng hợp của một loại chuỗi globin Tuỳ theo sự thiếu hụt tổng hợp ở chuỗialpha (α), beta (β), mà có tên gọi là α-thalassemia, β-thalassemia [3],[5],[6]

CHƯƠNG 4Dịch tễ

Thalassemia là một trong những rối loạn di truyền phổ biến nhất trên thếgiới, bệnh liên quan đến nguồn gốc dân tộc, phân bố khắp toàn cầu song cótính địa dư rõ rệt, bệnh thường gặp ở vùng Địa Trung Hải, khu vực TrungĐông, Đông Nam Á và Bắc Phi Theo báo cáo của Liên đoàn Thalassemiaquốc tế - 2007, số người mang gen bệnh thalassemia chiếm khoảng 7% dân sốthế giới mang

Ở Đông Nam Á, tỷ lệ mang gen bệnh thalassemia rất cao, 30-40% bị thalassemia, 1-9% bị β-thalassemia; 50-60% bị HbE ở vùng biên giới TháiLan, Lào và Campuchia [4] Tỷ lệ thalassemia ở Quảng Đông (Trung Quốc)

Trang 5

CHƯƠNG 5Cơ chế bệnh sinh

CHƯƠNG 6Rối loạn tổng hợp huyết sắc tố (Hemoglobin – Hb)

Hemoglobin (Hb) là thành phần chủ yếu của hồng cầu, chiếm 28% trọnglượng của hồng cầu, tương ứng 14,6g tromg 100 ml máu toàn phần Mỗi phân tử

Hb có 4 tiểu đơn vị, mỗi tiểu đơn vị gồm một chuỗi globin và nhân hem, một sắc

tố chứa sắt hóa trị (+2) Có nhiều loại globin, thuộc hai họ (họ alpha và khôngalpha),mỗi loại có số lượng và trình tự các acid amin đặc trưng, các chuỗi họalpha (α ) là: α và ξ (zeta), mỗi chuỗi αcó 141 axit amin và có cấu trúc gầngiống nhau; các chuỗi họ không α là: beta (β), delta (δ), gamma (γ) và epxilon

(ε), mỗi chuỗi β có 146 axit amin Mỗi phân tử Hb bình thường được tạo bởi haichuỗi họ αglobin và hai chuỗi không α globin với tỷ lệ cân bằng Có nhiều loại

Hb khác nhau do được tạo nên từ các chuỗi globin khác nhau, có khả năng gắnkết và vận chuyển oxy khác nhau tùy theo giai đoạn trưởng thành của cơ thể [3],[6],[22],[23]

Sự tổng hợp chuỗi globin là do gen quy định Tổn thương gen sẽ làmgiảm hoặc mất tổng hợp chuỗi globin Tổn thương gen  globin làm giảmhoặc mất tổng hợp chuỗi  globin dẫn đến thừa các chuỗi không  (là chuỗi

 và  globin), các chuỗi thừa này trùng hợp với nhau tạo Hb bất thường là

Hb Bart’s (4) và HbH (4) Tổn thương gen  globin làm giảm hoặc mấttổng hợp chuỗi  globin, bên cạnh đó, sự tăng hoạt động trở lại của gen globin và tăng hoạt động gen  globin (ở trẻ sau khi ra đời), các chuỗi này khikết hợp với chuỗi  globin tạo HbF (22), HbA2 (22) Khả năng vậnchuyển oxy của các Hb bất thường rất kém dẫn đến thiếu oxy tại tổ chức [3],[5],[6],[10]

CHƯƠNG 7Sinh hồng cầu không hiệu lực

Giảm tổng hợp chuỗi  globin sẽ làm thừa chuỗi -globin và ngược lại Cácchuỗi globin thừa lắng đọng trên màng hồng làm tổn thương gây vỡ hồng cầu

Trang 6

Chuỗi α globin tự nó không thể tạo thành một phân tử huyết sắc tố hoànchỉnh, do đó nó bị kết tủa tạo thành thể vùi trong các tế bào tiền thân dònghồng cầu trong giai đoạn tổng hợp huyết sắc tố Những thể vùi lớn làm pháhuỷ nguyên hồng cầu, gây ra sinh hồng cầu không hiệu lực trong tất cả cácthể β-thalassemia Trong thể nặng, phần lớn tế bào đầu dòng hồng cầu bị pháhuỷ ngay khi còn ở trong tuỷ xương [3],[10].

CHƯƠNG 8Tan máu

Cơ chế phá huỷ hồng cầu do lắng đọng chuỗi globin là do sự hình thànhhemichrome từ chuỗi globin dư thừa gây phá huỷ cấu trúc màng hồng cầu và sự thoáigiáng các chuỗi α-globin, ε-globin tự do, hem, hemin (oxy hoá heme) và ion sắt tự

do cũng đóng vai trò quan trọng trong phá huỷ màng hồng cầu Chuỗi globin tự dokết hợp với protein màng hồng cầu làm thay đổi cấu trúc và chức năng màng hồngcầu làm hồng cầu dễ bị đại thực bào bắt giữ ở hệ liễn võng [3],]10]

Thừa chuỗi α- globin

Kết tủa trong nguyên HC ở tủy xương

Phá hủy nguyên HC ở tủy xương

Sinh HC không hiệu lực THIẾU MÁU

Truyền máu Quá tải sắt

Trang 7

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của beta thalassemia [10]

Vì thế, triệu chứng chính của thalassemia là hội chứng thiếu máu và tanmáu mạn tính Nếu không được truyền máu sớm và định kỳ, bệnh nhân sẽ bịbiến chứng biến dạng xương do tình trạng tăng sinh tạo máu quá mức Bêncạnh đó, do cơ thể tăng hấp thu sắt và việc đưa một lượng lớn sắt vào cơ thểqua truyền máu làm cho bệnh nhân bị quá tải sắt [11]

CHƯƠNG 9Chẩn đoán, phân loại bệnh thalassemia

Do sự đa dạng về di truyền mà biểu hiện của thalassemia cũng đa dạng,tùy theo số lượng đột biến, kiểu đột biến, sự phối hợp các đột biến mà cónhiều mức độ biểu hiện khác nhau từ thể ẩn (không có biểu hiện lâm sàng)đến mức độ rất nặng (tử vong từ trong bào thai) Hiện nay có nhiều cách thứcphân loại bệnh thalassemia dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và phương phápđiều trị

CHƯƠNG 10Chẩn đoán thể bệnh

Chẩn đoán dựa vào thành phần huyết sắc tố và xác định đột biến gen

- -thalassemia: có Hb Bart’s, HbH (4), có đột biến gen  globin

- -thalassemia: HbF tăng, HbA2 tăng và xác định đột biến gen  globin

- -thalassemiaphối hợp  thalassemia: HbF tăng, HbA2 tăng và xácđịnh đột biến gen  globin và gen  globin

- Thalassemia có thể phối hợp với các huyết sắc tố bất thường thalassemia với HbE ( HbF, HbE) do đột biến Cd26 phối hợp đột biến gây -thalassemia; -thalassemia với HbCs (HbH, HbCS) do đột biến mất đoạn -globin phối hợp đột biến điểm HbCs [3],[5],[6],[10]

Trang 8

như:-CHƯƠNG 11Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ trong thalassemia

Mức độ rất nặng: Chỉ gặp ở -thalassemia (Hb Bart’s)

Lâm sàng: biểu hiện sớm trên thai với các dấu hiệu phù rau thai, suy tim,gan lách to, chậm phát triển não… và thường tử vong trước khi đời, sản phụ

có nguy cơ đa ối, thiếu ối, tiền sản giật, đẻ non

Cận lâm sàng: máu thai nhi có Hb Bart’s > 85%; xét nghiệm ADN cóđột biến mất 4 gen -globin kiểu gen ( / )như đồng hợp tử SEA/ SEA, THAI/ SEA …[3],[5],[6],[10],[24],[25]

- β-thalassemia: kiểu đột biến β0/β0; β+/β+, β0/β+, β0/βE[3],[5],[6],[24]

- β-thalassemia/HbE : kiểu đột biến β0/βE [3],[5],[6],[10]

Mức độ trung bình:

Lâm sàng: Thiếu máu vừa, triệu chứng thường xuất hiện khi trẻ trên 2tuổi, lách to độ II, III

Cận lâm sàng: Hb trong khoảng 70 - 100g/L

- - thalassemia (HbH): có Hb Bart’s (<25% ở thời kỳ sơ sinh), 2 đột biếnlàm mất 3 gen,kiểu gen ( /-α), phổ biến là SEA/ α3.7; SEA/α4.2… [3],[5],[6],[10],[24],[25]

- β-thalassemia:kiểu đột biến β+/β+, β+/β0, β+/(α β0) [3],[5],[6],[10]

- β-thalassemia/HbE : kiểu đột biến β +/βE, β0/βE[3],[5],[6],[10]

Trang 9

Mức độ nhẹ

Lâm sàng: Thiếu máu nhẹ, triệu chứng rõ hơn khi bệnh nhân có kèmtheo các bệnh lý khác như nhiễm trùng, chấn thương, có thai Lách to độ Ihoặc không to

Cận lâm sàng: Hb >100g/L

- -thalassemia: có Hb Bart’s (<12% ở thời kỳ sơ sinh), 2 đột biến làm mất 3gen, kiểu gen ( /-α), phổ biến là SEA/ α3.7; SEA/ α4.2…[5],[6],[10],[25],[26]

- β-thalassemia: kiểu đột biến β0/β, β+/β+, [3] [5], [6],[10],[24]

- β-thalassemia/HbE : kiểu đột biến gen: β+/βE[3],[5],[6],[10]

Đột biến gen globin không phải là tiêu chí duy nhất chẩn đoán mức độ.Các nghiên cứu cho thấy mối tương quan giữa đột biến gen và biểu hiện lâmsàng không chặt chẽ, do đó để chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của bệnh cần phảidựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm và xem xét tính cá thể của ngườibệnh [25],[26],[28]

CHƯƠNG 12Chẩn đoán mức độ phụ thuộc truyền máu

Năm 2013, Liên đoàn Thalassemia đã hướng dẫn, phân loại thalassemiathành 2 nhóm phụ thuộc truyền máu và không phụ thuộc truyền máu [11]

- Thalassemia phụ thuộc truyền máu (Transfusion Dependent

Thalassemia - TDT): bệnh nhân cần phải truyền máu định kỳ nếu không đượctruyền máu định kỳ bệnh nhân sẽ có nhiều biến chứng và giảm tuổi thọ.Nhóm này bao gồm -thalassemia nặng, -thalassemia/HbE nặng, -thalassemia nặng, Hb Bart’s (nếu còn sống) [11]

- Thalassemia không phụ thuộc truyền máu (Non Transfusion Dependent

Thalassemia – NTDT): bệnh nhân không phải truyền máu định kỳ để duy trì sựsống, tuy nhiên họ có thể phải truyền máu trong những điều kiện cụ thể Nhóm

Trang 10

này bao gồm -thalassemia trung bình và nhẹ, -thalassemia/HbE trung bình vànhẹ, -thalassemia trung bình và nhẹ [11],[12],[28].

CHƯƠNG 13Điều trị bệnh thalassemia

- Truyền máu: Thalassemia phụ thuộc truyền máu: nên truyền máu sớmkhi xét nghiệm Hb < 70g/L trong 2 lần liên tiếp, truyền định kỳ 2 – 5 tuần/đợt

để Hb trước truyền là 90 - 105g/L Thể tích mỗi đợt truyền 10 – 15ml/kg [11]

- Thalassemia không phụ thuộc truyền máu: Chỉ nên truyền máu định kỳkhi có các dấu hiệu: Chậm phát triển thể chất, mệt mỏi nhiều, chậm dậy thì,biến dạng xương, lách to thêm 3cm/năm (ở người trưởng thành)

- Thải sắt: nên bắt đầu sớm khi bệnh nhân đã nhận ≥ 10 đơn vị khốihồng cầu; Ferritin huyết thanh ≥ 500ng/ml và bệnh nhân có nguy cơ tăng tíchlũy sắt như tiếp tục phải truyền máu…; Còn khi Ferritin huyết thanh ≥ 800ng/

ml thì nhất thiết phải điều trị thải sắt; hoặc xét nghiệm MRI gan có bằngchứng quá tải sắt (LIC ≥ 5mg /g) Ngừng điều trị thải sắt khi ferritin < 300 ng/

mL hoặc LIC < 3mg /g

- Cắt lách: Khi bệnh nhân tăng nhu cầu truyền máu > 200 ml/kg/năm màkhông kèm các nguyên nhân khác có thể làm giảm Hb; Tăng tình trạng quásắt (dù vẫn đang thải sắt theo phác đồ); Lách quá to gây cản trở sinh hoạthàng ngày hoặc gây đau cho người bệnh; Giảm bạch cầu hoặc tiểu cầu docường lách

- Điều trị biến chứng: suy sinh dục, loãng xương, biến chứng gan, biếnchứng tim

- Thuốc kích thích tổng hợp HbF: đối với  thalassemia trung bình

- Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài: đối với thalassemia nặng

- Gen trị liệu: đang tiếp tục nghiên cứu [10],[24],[11],[12]

Trang 11

CHƯƠNG 14Đột biến gen globin và các phương pháp phát hiện

CHƯƠNG 15Gen globin và các đột biến

Gen globin có kích thước nhỏ, gồm có 3 exon và 2 intron Sự thay đổibiểu hiện gen globin được kiểm soát thông qua hoạt động của các vùng khởiđộng (promoter), tăng cường (enhancer) và bất hoạt (silencer) trên mỗi genglobin và ở các vùng trình tự điều khiển cụm gen [29],[30],[31],[32]

Giống như các gen khác, gen globin sở hữu một loạt vị trí biểu hiện đặchiệu như: vị trí CAP – vị trí bắt đầu phiên mã, ATG – codon mở đầu để bắtđầu phiên mã ARNtt (mARN); codon xen giữa làm gián đoạn quá trình phiênmã; tín hiệu bổ sung đuôi poly (A) vào mARN Tầm quan trọng của trật tựcác nucleotit là yếu tố quyết định loại Hb, bất kỳ sự thay đổi nào như mất,thêm, thay đổi nucleotide trên gen globin đều tạo ra bất thường mARN từ đógây nên các dạng bất thường của thalassemia ở mức độ sinh học phân tử [29],[30],[31],[32]

CHƯƠNG 16Gen  globin và đột biến gen globin

Hình 1.2 Cấu trúc gen β-globinglobin

Họ gen β-globin nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể 11 (11p15.5) có 5gen chức năng, sắp xếp theo trật tự có độ dài 60 kilobases (kb), từ trái sangphải là ε/γG/γA./δ/β Gen β-globin có 626 bp tham gia mã hóa nằm trên 3exon là exon 1 (142 bp), exon 2 (223 bp) và exon 3 (261 bp) Độ dài là 130

Trang 12

bp và intron 2 là 850 bp Gen β globin có cơ chế điều hòa rất phức tạp, hoạtđộng ở mức độ đơn gen cũng như toàn bộ cụm gen [3],[6],[22],[30].

Đột biến gen β globin bao gồm: β0 thalassemia là các đột biến làm mấtchức năng gen β nên không tổng hợp được chuỗi β-globin; β+-thalassemialàcác đột biến làm giảm chức năng gen β nên giảm tổng hợp được chuỗi β-globin ở nhiều mức độ khác nhau;Các biến thể Hb là đột biến điểm làm thayđổi một acid amin, tổng hợp nên các biến thể chuỗi β globin khác tạo Hb bấtthường như HbE Hiện nay đã phát hiện trên 200 đột biến β-globin, chủ yếu làđột biến không mất đoạn, trong đó đột biến tại gen β-globin chiếm trên 75%.Các đột biến mang tính đặc trưng và phân bố khác nhau ở các vùng miền, dântộc [3],[5],[6],[30],[31]

Sau đây là cơ chế một số dạng đột biến thường gặp:

- Đột biến điểm tại vùng promoter: do thay thế nucleotid tại vị trí TATA hoặc

CACCC dẫn đến giảm tổng hợp chuỗi β-globin chỉ còn 10% so với bình thường

- Những đột biến vô nghĩa (nonsense mutations): sự thay thế một

nucleotid trong exon có thể dẫn đến sự tạo thành một trong ba mã kết thúc(UAA, UAG hoặc UGA) làm cho việc dịch mã kết thúc sớm hơn so với bìnhthường và tạo sản phẩm β-globin không vững bền bị phá hủy ngay trong tếbào Đột biến này gọi là β0-thalassemia

- Đột biến tại những dấu hiệu nối (splicing signals): Những đột biến ở

vị trí cho nối GT hoặc vị trí nhận nối AG của intron gây cản trở việc nối exon,

do đó không tạo mARN β globin gây bệnh β0-thalassemia

- Những đột biến tại vị trí 5, 6 của intron dẫn tới giảm khả năng nốiARN (Ribonucleic Acid) chính xác nhưng còn tổng hợp được β-globin gọi là

β+-thalassemia

Trang 13

- Đột biến ở trong các exon: luôn tạo ra các bản sao mRNA (Messenger

Ribonuleic Acid) bị biến đổi và dẫn tới β+-thalassemia

- Đột biến tại vị trí gắn đuôi poly A: vị trí AATAAA tại vùng không

dịch mã là vị trí gắn poly Adenin cần thiết cho mARN di chuyển từ nhân ra tếbào chất tham gia vào quá trình dịch mã tạo sản phẩm protein Các đột biếnđiểm xảy ra tại vị trí AATAAA sẽ gây β+-thalassemia

- Những đột biến dịch khung xảy ra ở các exon: do thêm vào hoặc mất

đi một hai hoặc vài nucleotid, hoặc một đoạn có dẫn đến thay đổi khung đọc

mã di truyền làm thay đổi sản phẩm β-globin [22],[30],[31]

Bảng 1.1 Các đột biến gây bệnh β-thalassemia thường gặp ở người VNthalassemia thường gặp ở người VN

[34],[35],[36]

STT Khu vực đột biến Vị trí đột biến Thể bệnh

2

CHƯƠNG 17Gen alpha globin và đột biến gen alpha globin

Hình 1.3 Cấu trúc gen α-globinglobin

Họ gen α-globin nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể 16 (16p13.3) gồm 3gen chức năng là: ζ, α1, α2 và 4 gen giả là: Ψζ1, Ψα1, Ψα2, θ Gen α1 có

Trang 14

chiều dài 840bp và gen α2 có chiều dài 830bp Số lượng của chuỗi α-globinphụ thuộc vào số gen hoạt động [3],[6],[29].

Khoảng 40kb phía trước của cụm gen α globin là một khu vực được gọi

là HS-40, có nhiều điểm nhạy cảm với ADNase và liên quan đến các yếu tốphiên mã Tính toàn vẹn của HS-40 cần thiết cho sự hoạt động của gen α-globin, nếu bị mất một đoạn trong phần đó có thể làm cả đoạn gen α-globinsau đó không hoạt động được Ngoài cấu trúc gen và trình tự của gen, thì còn

có một số yếu tố phiên mã gen cũng rất quan trọng Các yếu tố này điều hòahoạt động của gen bằng cách gắn vào promoter gen α-globin và/hoặc với HS-

40 tương tác với protein gắn ADN hoặc cấu trúc nhiễm sắc thể (ví dụ như genATRX trên NST 13) [29]

Những trường hợp mất đoạn vùng này cũng gây ra α-thalassemia, trongkhicả 2 gen α-globin đều còn nguyên vẹn [29],[31] Mức độ sao chép của genα2 gấp 2 – 3 lần so với gen α1 [31],[37],[38]

Đột biến α-globinthalassemiabao gồm: α°-thalassemias là đột biến mất cả 2

gen trên 1 nhiễm sắc thể (kiểu gen ); α+-thalassemias là đột biến làm mất 1gen α-globin (kiểu gen -α); đột biến điểm làm tổng hợp ra các biến thể chuỗi

α-globin (kiểu gen αTα)

Đột biến gây bệnh -thalassemia chủ yếu là các đột biến mất đoạn(khoảng 90%) Hiện nay đã phát hiện trên 300 đột biến trên vùng gen α-globin, bao gồm các đột biến mất đoạn lớn - mất đoạn cả 2 gen (mất 1 phầnhoặc toàn bộ cả 2 gen α), đột biến mất đoạn nhỏ - mất 1 đoạn gen (mất 1 phầnhoặc toàn bộ gen α1 hoặc α2) và đột biến điểm [29],[39]

CHƯƠNG 18Đột biến α + -globinthalassemia

Phổ biến là đột biến mất đoạn 3.7kb (-α3.7) và 4.2kb (-α4.2) Cơ chế gâyđột biến này là do sự tái tổ hợp giữa các vùng tương đồng cao trên gen α-globin Các gen mã hóa chuỗi α-globin nằm trong 2 vùng tương đồng cao, cácvùng đó được chia thành các vùng X, Y, Z và được tách biệt nhau bởi các

Trang 15

đoạn chèn nhỏ Trong quá trình phân bào của các dòng tế bào mầm, sự traođổi chéo giữa các vùng tương đồng sẽ làm cho 1 NST bị mất 1 gen α và 1NST có 3 gen α Trao đổi ở vùng Z tạo ra NST mất 1 đoạn gen dài 3.7kb và 1NST có 3 gen α (αααanti3.7) Tương tự nếu trao đổi chéo xảy ra ở vùng X sẽ tạonên 1 NST mất 1 đoạn gen dài 4.2kb và 1 NST có 3 gen α (αααanti4.2)

Hình 1.4 Cơ chế hình thành mất đoạn 3.7kb và 4.2kb trên gen α [29] CHƯƠNG 19Đột biến α 0 -globinthalassemia

Hiện nay đã xác định được khoảng 50 loại đột biến mất đoạn 2 genglobin gồm mất 1 phần gen trên cả 2 gen α, mất hoàn toàn cả 2 gen α hoặcmất cả 2 gen α và gen ζ làm mất hoàn toàn quá trình tổng hợp chuỗi α-globin

Cơ chế hình thành các mất đoạn này là do tổ hợp sai lệch các chuyển đoạntương hỗ và quá trình cắt ngắn NST 16 Phổ biến các đột biến vùng ĐôngNam Á là SEA, THAI, FIL, Địa Trung Hải là MED Đồng hợp tử các đột biến

α0 -thalassemia gây Hb Bart’s, dị hợp tử α0 -thalassemia với α+ thalassemiagây ra HbH

Trang 16

Hình 1.5 Một số đột biến mất đoạn trên gen αglobin

(nguồn: http://jmd.amjpathol.org/cms/attachment/2007787206/2029785276/gr1.jpg)

CHƯƠNG 20Đột biến không mất đoạn

Bao gồm chủ yếu là các đột biến điểm trong vùng HS-40 và trong genα1, α2 Hiện nay người ta đã xác định được 69 đột biến hoặc điểm liên quanđến biểu hiện của gen α, ký hiệu αT hoặc T α tùy theo đột biến ở gen α1 hay α2.Điển hình trong nhóm đột biến điểm là đột biến thay thế T thành C ở bộ 3 kếtthúc dịch mã, đây là đột biến điểm rất phổ biến nhất ở Đông Nam Á (khoảng4%) Đột biến làm bộ 3 kết thúc dịch mã từ TAA chuyển thành CAA mã hóacho acid amin glutamin vì vậy ribosom tiếp tục dịch mã đến khi nó chạm vào

mã kết thúc tiếp theo trong khung đọc mới dừng lại, kết quả 1 chuỗi α-globin

bị kéo dài thêm 31 acid amin so với phân tử 141 acid amin ban đầu tạo nên

Hb Constant Spring (HbCs) ,[31]

Ngoài ra còn các đột biến mất đoạn trong khung đọc (in frame deletion), độtbiến dịch khung đọc (frame shift mutations), đột biến vô nghĩa (nonsense mutation)

Trang 17

dẫn tới tổng hợp các protein bất thường như đột biến α2 Codon 125 (T>C) tạo HbQuong Sze (Qs), đột biến α2 cd 142 (A > T) tạo Hb Pakse ,[31].

CHƯƠNG 21Các phương pháp xác định đột biến gen globin thông dụng

Hiện nay có nhiều phương pháp dựa trên kỹ thuật PCR được sử dụng đểphát hiện đột biến gen globin Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm trong chẩnđoán các loại đột biến và phụ thuộc vào các labo xét nghiệm [7]

CHƯƠNG 22Phương pháp PCR cách đoạn (Gap-PCR)

Gap PCR là kỹ thuật sử dụng 2 mồi theo nguyên tắc bổ sung với mạchxuôi và mạch ngược trong vùng ADN chứa đoạn gen bị mất Với các độtbiếnmất đoạn có kích thước nhỏ (1-5kb), cặp mồi sẽ tạo ra 2 sản phẩm trong đósản phẩm có kích thước nhỏ hơn là allen bị mất đoạn Với các đột biến mấtđoạn lớn, khoảng cách giữa 2 mồi quá lớn để có thể khuếch đại được allenbình thường mà chỉ có thể khuếch đại sản phẩm từ allen đột biến Trongtrường hợp allen bình thường sẽ khuếch đại thông qua một điểm đứt gãy củađột biến, sử dụng một mồi theo theo nguyên tắc bổ sung với trình tự bị mất vàmột mồi khác theo nguyên tắc bổ sung với đoạn ADN còn lại Multiplex gap -PCR sử dụng đồng thời nhiều cặp mồi để khuyếch đại nhiều đoạn ADN trongcùng một phản ứng PCR,được ứng dụng để chẩn đoán các mất đoạn αthalassemia và một vài mất đoạn β thalassemia như đột biến: SEA, THAI, MED, 20.5, FIL, -α3.7, -α4.2, Hb Lepore, HPFH [7]

CHƯƠNG 23Kỹ thuật khuyếch đại nhiều đoạn đầu dò phụ thuộc kết nối MLPA:

Dựa trên sự khuếch đại bằng PCR, các đoạn dò ADN được lai thànhcông với trình tự đích đặc hiệu và chia thành 4 bước chính: Biến tính chuỗiADN đích và lai với các đoạn dò đặc hiệu, các đoạn dò này gồm 2 chuỗioligonucleotide riêng biệt, trên mỗi chuỗi đều mang trình tự mồi; Phản ứng

Trang 18

nối liền 2 chuỗi của đoạn dò bằng ligase sau khi cả 2 chuỗi đã lai thành côngvới trình tự đích; Khuyếch đại các đoạn dò đã lai và nối thành công bằng PCRnhờ trình tự mồi đã được thiết kế sẵn ở 2 đầu; Phân tách đoạn sản phẩm PCRbằng điện di mao quản.

Phương pháp này được áp dụng để xác định bất kỳ các đột biến αthalassaemia mất đoạn đã biết và chưa biết, các trường hợp đột biến có 3 – 4gen α [7]

CHƯƠNG 24Kỹ thuật dùng enzyme cắt giới hạn (Restriction endonuclease RE):

-Đoạn ADN muốn khảo sát sau khi được khuyếch đại bằng PCR sẽ đượccắt tại các trình tự đặc hiệu bằng các enzyme cắt giới hạn Các vị trí cắt trênADN có thể thay đổi tùy thuộc sự hiện diện của đột biến dẫn đến tạo các đoạnADN có kích thước khác nhau và được phát hiện bằng điện di

Được áp dụng chẩn đoán các đột biến không mất đoạn như đột biếnHbCS sử dụng enzyme Mse I [7]

CHƯƠNG 25Kỹ thuật khuyếch đại alen đặc hiệu ARMS-PCR

Dựa trên đặc tính bổ sung nucleotide không tương hỗ ở đầu 3’ sẽ ngănchặn sự kéo dài của mồi làm phản ứng PCR không thể xảy ra

Phương pháp gồm hai phản ứng PCR và sử dụng 3 loại mồi Một loạimồi có tính ổn định và có trình tự bổ sung với khuôn, sử dụng trong hai phảnứng Hai loại mồi còn lại có sự thay đổi ở đầu 3’(mồi suy biến), trong đó mộtloại đặc trưng cho trình tự ADN bình thường (wild type), một loại đặc trưngcho ADN đột biến Sự có mặt của đột biến thể hiện bằng sản phẩm ADNkhuyếch đại với các kích thước khác nhau đã biết trước [7]

CHƯƠNG 26Phương pháp lai ngược (Reverse Dot Blot)

Phương pháp này thường dùng để phát hiện đột biến điểm

Trang 19

Trong kỹ thuật lai ngược, các cặp đầu dò được cố định lên màng thay vìcác mẫu ADN Mỗi cặp đầu dò gồm một oligonucleotit bình thường và mộtoligonucleotit đột biến Với mỗi thử nghiệm, màng gắn các cặp đầu dò đượclai với trình tự ADN cụ thể cho phép phát hiện đồng thời nhiều đột biến [7].

CHƯƠNG 27Kỹ thuật Reversehybridization (StripAssay)

Là phương pháp kết hợp của nhiều kỹ thuật bao gồm: Multiplex PCR, laigen (PCR-ASO) và lai ngược (Reverse hybridization), sử dụng thanh teststrip

có đính nhiều đầu dò để phát hiện đồng thời nhiều đột biến và xác định tínhđồng hợp/dị hợp tử của đột biến Các dầu dò đặc hiệu (allele specificoligonucleotide –ASO probes) bình thường và đột biến được gắn cố định trêncác dải nitrocenlullose có màng nilon Sản phẩm khuyếch đại ADN đượcđánh dấu bằng biotin-16-dUTP Các sản phẩm này được lai với các đầu dòASO đặc hiệu đột biến (mutant) và bình thường (wild type) Sau khi rửa, sảnphẩm lai đặc hiệu có thể được phát hiện bằng mắt thường

Bộ xét nghiệm Kit strip asay (ViennaLab, Áo) gồm α globin stripassaycho phép sàng lọc 21 đột biến α- thalassemia và β globin stripassay cho phépsàng lọc 22 đột biến β-thalasemia phổ biến trong khu vực Đông Nam Á Bộkit này đạt tiêu chuẩn ISO và được phép lưu hành tại Châu Âu và đã được sửdụng ở nhiều nước trên thế giới như Malaysia, Iran, Iraq, Thổ Nhĩ Kỳ, Ai cập[9],[45], [46], [49],[50]

Ưu điểm: Dễ thực hiện, có thể cùng lúc phát hiện được nhiều đột biếnnhờ phản ứng đơn giản Thời gian nhanh chóng (6 - 8 giờ) Lượng mẫu cần ít(10 – 50ng ADN cho 1 phản ứng PCR duy nhất) Phương tiện máy móc đơngiản Phân tích kết quả đơn giản từ các thanh phản ứng Độ chính xác cao Cóthể phát hiện được đột biến đồng hợp tử hoặc dị hợp tử [7],[9],[49]

Trang 20

CHƯƠNG 28Kỹ thuật phân tích trình tự gen theo nguyên lý Sanger (Sanger sequencing)

Phương pháp giải trình tự gen Sanger có khả năng phân tích đoạn ADNtrên 1kb, tất cả các đột biển điểm hay đa hình ADN có thể được xác định Dovậy phương pháp này thường được áp dụng để xác định các đột biến hiếmhoặc trường hợp nghi ngờ mà âm tính với các kỹ thuật khác

Nguyên lý: Phương pháp này cũng dựa trên nguyên tắc Sanger và trênnền tảng kỹ thuật PCR Chuỗi ADN mới được kéo dài bởi ADN polymerasekhi có mặt của các dNTP và mồi Phản ứng này được làm ngừng bằng cách

bổ sung ddNTP Tùy theo ddNTP là gì mà phản ứng sẽ bị ngừng tại vị trí códdNTP đưa vào Hỗn hợp phản ứng thu được sẽ chứa tập hợp tất cả các đoạnADN kích thước chênh lệch nhau 1 nucleotit [7],[9]

CHƯƠNG 29Các ứng dụng xác định đột biến gen globin

Việt Nam đã ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử để xác định các độtbiến gen globin từ những năm 2000 [40],[41] Hiện nay nhiều cơ sở lớn trêntoàn quốc đã ứng dụng thường xuyên để chẩn đoán bệnh thalassemia chongười bệnh, người mang gen và chẩn đoán trước sinh như:

Nguyễn Khắc Hân Hoan và cộng sự đã chẩn đoán trước sinh bệnhthalassemia cho các cặp vợ chồng có mang gen bệnh thalassemia từ năm 2008bằng các phương pháp Gap PCR, multiplex Gap-PCR enzyme cắt giới hạn,ARMS, MLPA và giải trình tự đoạn gen Kết quả phát hiện được 71,4% thai

có mang đột biến gen globin Các đột biến hay gặp nhất là SEA, -α3.7, HbE,

Cd 41/42, Cd 17

Năm 2012-2015 Ngô Diễm Ngọc, và cộng sự đã chẩn đoán trước sinh năm

2012 – 2015 cho 311 cặp vợ chồng có nguy cơ cao sinh con bị bệnh thalassemia, ápdụng kỹ thuật ARMS-PCR để phát hiện 9 đột biến bệnh β thalassemia và kỹ thuật

Trang 21

GAP-PCR để phát hiện 7 đột biến bệnh α thalassemia thường gặp ở Đông Nam Á.Kết quả phát hiện 91 thai bệnh trong đó 31 thai Hb Bart’s, 52 thai β thalassemiamức độ nặng và 8 thai HbH

Lê Phương Thảo chẩn đoán trước sinh bệnh thalassemia trên 92 mẫu ối bằngStripAssay, phát hiện 3 kiểu đột biến gen  globin là SEA, - -20.5, -3.7, có 16 trườnghợp Hb Bart’s ( SEA/ SEA), đột biến gen  globin gồm 6 đột biến Cd17, Cd 41/42,Cd26, IVS1.1, Cd95, Cd71/72, trong đó có 3 trường hợp dị hợp tử kép [44]

Trên thế giới, phương pháp dùng StripAssay đã được ứng dụng kháphổ biến:

Menon PKvà cộng sự so sánh khả năng phát hiện đột biến gen  globinbằng kit  globin StripAssay với phương pháp ARMS-PCR cho thấy khả năngphát hiện đột biến gen của kít  globin StripAssay tốt hơn rõ rệt so với phươngpháp ARMS-PCR [49]

Helene Puehringer và cộng sự đã nghiên cứu kiểm chứng StripAssay đểxác định các đột biến α thalassemia (đã biết trước) trên 272 mẫu tại 8 trungtâm, kết quả phát hiện được 96,14% đột biến chính xác 3,86% đột biếnkhông xác định được là do nằm ngoài 21 đột biến trên thanh strip [9]

Syahzuwan Hassan và cộng sự, nghiên cứu so sánh các phương pháp xácđịnh đột biến bằng Multi ARMS-PCR (20 đột biến), -globin StripAssay –SEA(22 đột biến Đông Nam Á) và giải trình tự (mini sequencing) trên 208 bệnh nhân

-thalassemia ở Malaysia Kết quả phát hiện được 16 đột biến, trong đó 5 độtbiến chiếm trên 80% allen đột biến gồm IVS 1–5 (G–C) (23.1%), Cd 26 (G–A)HbE (23.1%), Cd 41/42 (–TTCT) (16%), and IVS1–1 (G–T) (16%) -globinStripAssay phát hiện được 13/15 loại đột biến và không phát hiện được 2 độtbiến -globin StripAssay là IVS1.1(G > A) và Poly A [45]

Trang 22

CHƯƠNG 30Quá tải sắt ở bệnh nhân thalassemia và phương pháp đánh giá

CHƯƠNG 31Phân bố sắt ở người bình thường:

Sắt là một yếu tố vi lượng có vai trò quan trọng bậc nhất trong cơthể:yếu tố thiết yếu cho hoạt động của nhiều loại protein, tham gia vào cácphản ứng oxi hóa khử, kiểm soát quá trình sản xuất năng lượng, hô hấp của tylạp thể và tổng hợp ADN [53].Tổng lượng sắt trong cơ thể bằng 0,008% trọnglượng cơ thể [53],[54]

Bảng 1.2 Sự phân bố sắt trong cơ thể người [53]

Cơ quan tổ chức Nam (mg Fe/kg) Nữ (mg Fe/kg)

CHƯƠNG 32Khu vực chức năng

Chiếm khoảng 2/3 lượng sắt trong cơ thể, chủ yếu trong hemoglobin, 1ghemoglobin chứa 3,3mg sắt, 1ml khối hồng cầu có 1mg sắt [55].Tổng lượngsắt trong myoglobin rất thấp nhưng có trong tất cả các tế bào cơ xương vàtim Một lượng rất nhỏ (6-8mg) sắt chức năng trong cytochrome và enzyme,đặc biệt men ribonucleotide reductase, do đó nó có vai trò trong quá trìnhchuyển hoá của mọi tế bào, rất nhậy cảm trong trường hợp thiếu sắt [57]

Trang 23

CHƯƠNG 33Khu vực vận chuyển

Chiếm khoảng 0,1% lượng sắt của cơ thể, trong huyết tương, sắt được vậnchuyển dưới dạng Fe3+ gắn với transferrin (Tf) Lượng sắt này thường xuyênđược quay vòng, ít nhất 10 lần mỗi ngày, là con đường chung để trao đổi sắtgiữa các khu vực Vai trò của transferrin là hoà tan và gắn với Fe3+ ở dạng sinh

lý (tránh để sắt ở dạng tự do) và vận chuyển cung cấp sắt cho tế bào thông quacác thụ thể gắn sắt (transferrin receptor 1 và 2 - TfR1 và TfR2) [54], [56]

CHƯƠNG 34Khu vực dự trữ

Khoảng 30% lượng sắt của cơ thể ở dạng dự trữ, trong đó 60% ở gan

và 40 % ở hệ võng nội mô Tại gan, 95% sắt dưới dạng ferritin trong tế bàogan, 5% sắt trong tế bào Kupffer dưới dạng hemosiderin [61] Còn ở lách

và tuỷ xương thì sắt chủ yếu được dự trữ tại các tế bào võng nội mô.Hemosiderin là sản phẩm cô đặc dạng bán tinh thể của ferritin tập trungchủ yếu trong gan, lách, tuỷ xương Trong trường hợp thừa sắt thì lượnghemosiderin có thể được tích luỹ cao tới gấp 10 lần ferritin Sắt gắn trongferritin thì dễ giải phóng hơn sắt gắn trong hemosiderin [54],[59]

Sắt chiếm 20-25% trọng lượng ferritin [54],[59] Ferritin là nguồn cungcấp sắt để tổng hợp hemoglobin trong hồng cầu Khi hồng cầu tăng nhu cầutổng hợp hemoglobin, lượng sắt trong nội bào cũng như lượng sắt trong phân

tử ferritin giảm đi [54] Ferritin tự do trong huyết thanh phản ánh nồng độ sắt

dự trữ Nồng độ ferritin tăng cao trong các trường hợp cơ thể thừa sắt, ngoài

ra còn trong các trường hợp có khối u, viêm cấp và mạn tính [54],[59]

Hemosiderin là một phức hợp sắt-protein, không hoà tan, được tạo ra từferritin Các dạng sắt trong hemosiderin là ferric oxid vô định hình, ferrihydrit

và goethit Những dạng sắt này kém hoạt tính hoá học hơn sắt ferritinnên khó

được giải phóng ra dạng tự do hơn Khoảng 10% ferritin có khuynh hướng

Trang 24

hình thành hemosiderin, và có thể nhìn thấy được dưới kính hiển vi quang họcsau khi nhuộm ferrocyanure de potassium (Perls) [54].

CHƯƠNG 35Quá trình chuyển hóa sắt

Có 3 yếu tố chính ảnh hưởng đến cân bằng và chuyển hóa săt: tiếp nhận,

dự trữ và mất đi

Phần lớn chuyển hoá sắt được thực hiện trong hệ thống khép kín giữacác khu vực với nhau Ở người trưởng thành, 95% nhu cầu sắt để tạo HCđược tái sử dụng từ quá trình phân huỷ HC già, chỉ có 5% lượng sắt được lấythêm bằng hấp thu từ thức ăn Do đó cơ thể chỉ cần 1mg sắt trong 1 ngày là

đủ cho nhu cầu tạo HC bình thường [53],[54]

Quá trình tiêu hoá và hấp thu sắt bắt đầu ở dạ dày nhưng chủ yếu tạihành tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng Sự kiểm soát quá trình hấp thu sắt vàlượng sắt được vận chuyển vào máu tĩnh mạch cửa phụ thuộc vào nhu cầu sắt

và kho dự trữ sắt của cơ thể Trong trường hợp thiếu sắt, ngược lại khi cơ thểquá tải sắt, lượng sắt được hấp thu vào tế bào biểu mô ruột giảm đi [61],[62]

CHƯƠNG 36Vận chuyển và sử dụng sắt

Trong suốt quá trình tế bào hồng cầu già sinh lý, cấu trúc màng tế bào bịthay đổi, dễ gắn kết với các IgG, là tín hiệu cho các đại thực bào ở gan và láchđến thực bào, mỗi ngày có khoảng 1/120 số lượng hồng cầu bị thực bào tạo rakhoảng 16,5 – 20mg sắt, lượng sắt này sẽ được tái sử dụng để tạo hồng cầumới [53],[60],[61] Đại thực bào giải phóng sắt theo chu kỳ trong ngày, lượngsắt được giải phóng cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào buổi chiều

Phức hợp Fe3+ - transferrin đi đến tế bào và gắn vào TfR trên bề mặt tếbào đích Nguyên hồng cầu có rất nhiều TfR1, tế bào gan nhận sắt từ phứchợp transferrin–Fe3+ thông qua TfR 2 Cấu trúc phân tử TfR1 phụ thuộc vàonồng độ sắt trong tế bào, TfR2 phụ thuộc vào tốc độ phát triển tế bào chứ

Trang 25

không phụ thuộc vào nồng độ sắt trong tế bào TfR1 có khả năng gắn kết bềnvững với transferrin cao hơn 20 lần so với TfR2 TfR1 còn khác với TfR2 ở

là tạo thành phức hợp với HFE, do đó ngăn cản không cho TfR1 gắn với phứchợp Transferrin-Fe3+ trong khi TfR2 không gắn với với HFE [54],[55],[58],[59],[62],[63] Trong tế bào, sắt được chuyển đến ty lạp thể, tại đây sắt đượcgắn vào protoporphyrin để tổng hợp hem hoặc dự trữ trong ferritin [54]

Ferroportin là một protein vận chuyển sắt xuyên màng tế bào, ferroportin

có trong tế bào biểu mô đường tiêu hoá, tế bào gan, tế bào Kuppfer và đạithực bào [59]

CHƯƠNG 37Điều hoà chuyển hoá sắt trong tế bào:

Chất quan trọng nhất trong điều hòa chuyển hóa sắt là hóc môn hepcidin,được sản xuất ở gan Hepcidin điều tiết sự hấp thu sắt từ các tế bào niêm mạcruột và giải phóng sắt từ các đại thực bào Hepcidin ức chế ferroportin bằngcách gắn và giáng hóa ferropotin, do đó nó ức chế quá trình vận chuyển sắt từ

tế bào biểu mô đường ruột vào hệ tĩnh mạch cửa gan, ức chế giải phóng sắt từđại thực bào

Chức năng chính của hepcidin trong tình trạng cơ thể thừa sắt là giảmhấp thu sắt từ tế bào biểu mô đường ruột và hạn chế giải phóng sắt từ tế bàogan và đại thực bào trong lách [59] Cơ thể sẽ tăng tổng hợp hepcidin khi cótình trạng thừa sắt và trong một số tình trạng bệnh lý (viêm nhiễm, quá tải sắt

ở gan), khi thiếu sắt cơ thể sẽ giảm tổng hợp hepcidin [60]

CHƯƠNG 38Quá tải sắt ở bệnh nhân thalassemia

Bệnh nhân thalassemia có nguy cơ thừa sắt là hậu quả của việc truyềnmáu nhiều lần và tăng hấp thu sắt từ đường tiêu hóa Với bệnh nhânthalassemia thể nặng do phải truyền máu thường xuyên (2- 5 tuần/lần) và từkhi còn rất nhỏ tuổi do đó bệnh nhân rất nhanh chóng bị quá tải sắt trong cơ

Trang 26

thể Còn với nhóm bệnh nhân thalassemia không phụ thuộc truyền máu (mức

độ trung bình, mức độ nhẹ), bệnh nhân có nguy cơ quá tải sắt là do hậu quảcủa tăng hấp thu sắt từ đường tiêu hóa [11],[64]

CHƯƠNG 39Quá tải sắt do truyền máu

Mỗi 1ml khối hồng cầu (KHC) chứa 1mg sắt Theo khuyến cáo của Liênđoàn Thalassemia Quốc tế, bệnh nhân thalassemia mức độ nặng cần đượctruyền 100 – 200ml/kg/năm Như vậy sau 1 năm truyền máu, cơ thể sẽ bịnhận thêm 1 lượng sắt tích lũy gấp 2 lần lượng sắt của người bình thường vàgây ra tình trạng thừa sắt [11]

Bảng 1.3 Tốc độ tích lũy sắt nếu BN không dùng thuốc thải sắt [11]

Thể tích KHC/năm (ml) 2.000 – 4.000 3.500 – 7.000 5.000 – 10.000Lượng sắt tích lũy/năm (g) 2,3 -4,6 4,1 -8,2 5,8 – 11,6Lượng sắt tích lũy/ngày (mg) 6,3 – 12,6 11,2 – 22,5 15,9 – 31,8

CHƯƠNG 40Quá tải sắt do rối loạn điều hòa chuyển hóa sắt.

Hepcidin là nhân tố điều hòa quá tải sắt, trong thalassemia, nồng độhepcidine được điều hòa bởi 2 yếu tố là GDF15 và HIF GDF15 (growthdifferentiation factor 15) ức chế mRNA hepcidin trong tế bào gan [69] cònHIF (hypoxia-inducible transcription factors) gắn vào vùng khởi động củagen hepcidin và ức chế tổng hợp hepcidin [68],[70],[71]

Trang 27

Hình 1.6 Cơ chế điều hòa chuyển hóa sắt của hepcidin

Nguồn: http://www.mjhid.org/index.php/mjhid/article/viewFile/120/28/107Trong  thalassemia mức độ nặng có hiện tượng sinh hồng cầu khônghiệu lực các nguyên hồng cầu tăng sinh, biệt hóa kém và bị chết sớm Mức độsinh hồng cầu không hiệu lực có tương quan với tăng nồng độ GDF11 dẫnđến giảm hepcidin [68], [69]

Người bình thường, mỗi ngày hấp thu sắt từ đường ruột vào khoảng 1 –2mg/ngày, bệnh nhân thalassemia do hepcidine giảm nên lượng sắt hấp thu từđường tiêu hóa tăng, có thể gấp trên 5 lần người bình thường [71],[72],[73]

Vì những lý do này mà ở bệnh nhân thalassemia thể không phụ thuộctruyền máu, mặc dù rất ít truyền máu nhưng mỗi ngày hấp thu 3 – 4mg thì sau

1 năm lượng sắt tích lũy thêm là 1.000mg, lượng sắt tích lũy ở gan là 0,38 ±0,49 mg Fe/g trọng lượng khô và sau 15 năm thì lượng sắt dư thừa này có thểgây tổn thương các cơ quan [75],[77]

Tăng Cao

Nhu cầu sắt

Thiếu Oxy tổ chức

Trang 28

CHƯƠNG 41Hậu quả của tình trạng quá tải sắt

Khi sắt huyết thanh tăng 10 lần, các vị trí gắn sắt của transferrin đã bãohoà hết, sắt sẽ gắn không đặc hiệu với các chất khác như albumin, citrate,aminoacid và đường Bình thường, quá trình vận chuyển sắt vào trong tế bàophụ thuộc sự tương tác của transferrin với thụ thể TfR trên tế bào Trongtrường hợp sắt không gắn với transferrin thì sắt vào tế bào đi qua kênh calci.Những tế bào ngoài hồng cầu, đặc biệt là gan, tuyến nội tiết, thận và cơ timthường có ưu thế nhận sắt từ con đường không phụ thuộc transferrin Những

tổ chức này nhanh chóng tiếp nhận sắt khi cơ thể có dấu hiệu thừa sắt Đầutiên sắt được tích luỹ vào tế bào Kuffer trong gan và đại thực bào trong lách,rồi đến tế bào nhu mô gan, tế bào cơ tim, tuyến nội tiết Những ion sắt gắnkhông đặc hiệu này dễ dàng bị thay đổi trạng thái từ Fe3+ thành Fe 2+ sinh racác gốc tự do Những gốc tự do này sinh ra các chủng oxy hoạt tính (reactiveoxygen species -ROS), đặc biệt là tạo các gốc hydroxyl ROS peroxid hóa lớpmàng lipid tế bào, màng lysosom, tổn thương ADN, thay đổi cơ chế điều hòa

tế bào làm tế bào tự thoái hóa, làm tăng nguy cơ sinh tế bào non, đồng thờigóp phần tăng hoạt động của vi sinh vậtdo đó làm tăng nguy cơ nhiễm trùng

và ung thư [56],[58]

Theo nhiều tác giả đã nghiên cứu, nếu không được điều trị thải sắt thìquá tải sắt chiếm đến trên 70% các nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhânthalassemia [11],[12]

Trang 29

Hình 1.7 Cơ chế bệnh sinh của tình trạng quá tải sắt

Nguồn: Guidelines for management of transfusion dependent thalassemia (TDT) [11]

CHƯƠNG 42Biến chứng trên tim mạch

Ứ sắt tim là nguyên nhân chủ yếu gây biến chứng trên tim mạch ở bệnhnhân thalassemia Những biến chứng đó có thể là suy tim, rối loạn nhịp tim,viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tăng áp động mạch phổi Đây cũng lànhững nguyên nhân chính gây tử vong cho 65% bệnh nhân thalassemia thểnặng [3],[10],[11],[12]

CHƯƠNG 43Biến chứng trên gan

Bệnh gan với xơ hóa và cuối cùng là xơ gan, đặc biệt khi kèm theoviêm gan mạn tính là biến chứng nổi trội Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng,khi nồng độ sắt trong gan > 7mg/g trọng lượng gan khô làm tăng nguy cơ xơgan lên gấp nhiều lần Tỷ lệ xơ gan ở bệnh nhân thalassemia khoảng 50% [3],[10],[11],[12]

HỒ SẮT

Nhiễm trùng

Xơ hóa Chết tế bào

TRUYỀN MÁU TĂNG HẤP THU SẮT THẢI SẮT

Thoát enzyme Màng lysosom

Tổng hợp Collagen

Trang 30

CHƯƠNG 44Biến chứng nội tiết.

Là biến chứng sớm nhất và thường gặp nhất ở bệnh nhân thalassemia.Biểu hiện cũng rất đa dạng:

Chậm tăng trưởng: Bệnh nhân thalassemia thường tăng trưởng tương đốibình thường cho đến 9-10 tuổi (trừ thalassemia thể nặng), sau đó tăng trưởngchậm lại Nguyên nhân là do suy tuyến sinh dục, thiếu yếu tố kích thích tăngtrưởng Những nguyên nhân này phần lớn cũng bắt nguồn từ ứ sắt tại các mô,

cơ quan [3],[10],[11],[12]

- Dậy thì muộn và suy sinh dục: Ở bệnh nhân nữ biểu hiện bằng việckhông dậy thì khi đã 13 tuổi và không phát triển ngực ở tuổi 16 Với bệnhnhân nam thường gặp không dậy thì ở tuổi 14 và tình trạng không gia tăngkích thước của tinh hoàn ở tuổi 16 Hầu hết phụ nữ bị thalassemia thể nặng cóbiểu hiện vô kinh nguyên phát, hoặc thứ phát sau một thời gian, đặc biệt vớinhững bệnh nhân ít được thải sắt [3],[10],[11],[12]

- Suy giáp: Thường xuất hiện sau 10 tuổi, xảy ra ở những bệnh nhânthiếu máu nặng hoặc ứ sắt Các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp(FT 14, T3, TSH) nên được thực hiện bắt đầu từ năm 12 tuổi và được thựchiện mỗi năm 1 lần [3],[10],[11],[12]

- Rối loạn chuyển hóa đường: Đây là hậu quả của sự phá hủy tế bàobeta của tuyến tụy, thứ phát sau ứ sắt, bệnh gan mạn, nhiễm virus hoặc yếu tố

di truyền Cơ chế bệnh sinh tương tự như đái tháo đường typ 2 [3],[10],[11],[12]

- Suy cận giáp: Hạ canxi máu do suy cận giáp được cho là biến chứngmuộn do ứ sắt và/hoặc thiếu máu, thường bắt đầu sau 15 tuổi Xét nghiệmhormon cận giáp có thể bình thường hoặc thấp Chụp XQ và đo mật độ xương

có thể thấy tình trạng loãng xương và biến dạng xương [3],[10],[11],[12]

Trang 31

CHƯƠNG 45Các phương pháp đánh giá quá tải sắt

CHƯƠNG 46Ferritin huyết thanh (serum ferritin – SF)

Được sử dụng phổ biến nhấtvì có tương quan với lượng sắt dự trữ của cơthể, kỹ thuật xét nghiệm không khó, thời gian ngắn và chi phí thấp SF rất cógiá trị trong đánh giá xu hướng, xu hướng giảm SF là bằng chứng giảm dự trữsắt trong cơ thể nhưng SF không giảm không đồng nghĩa với dự trữ sắt khônggiảm của cơ thể Tuy nhiên SF tăng nghĩa là sắt dự trữ tăng nhưng nguyênnhân có thể là do viêm hoặc tổn thương tổ chức mô Theo dõi định kỳ bằng

SF có ý nghĩa để đánh giá nguy cơ biến chứng do quá tải gây ra Theo khuyếncáo, SF nên được thực hiện hàng tháng và đánh giá mức độ quá tải sắt nêndựa vào kết quả của 3 tháng liên tiếp SF cũng được sử dụng để đánh giá hiệuquả điều trị thải sắt [11]

CHƯƠNG 47Nồng độ sắt trong gan (Liver iron content – LIC):

Là chỉ số tin cậy nhất đánh giá tổng lượng sắt trong cơ thể, tính theocông thức:

Tổng lượng sắt trong cơ thể (mg sắt/kg trọng lượng) = 10,6 x LIC (mg/g gan khô)

[76]

Vì thế, định lượng LIC định kỳ là cách tốt nhất để xác định tình trạng sắttrong cơ thể Giá trị LIC bình thường < 1,8 mg/g gan khô [11]

Phương pháp xác định LIC bằng sinh thiết gan

Ban đầu, xác định LIC bằng phương pháp hóa học trên mảnh bệnh phẩmsinh thiết gan (mẫu tươi, cố định bằng parafin) Ưu điểm là đánh giá đượctình trạng mô học của gan Hạn chế của sinh thiết là với kích thước mẫu bệnhphẩm thường không đều (4mg trọng lượng ướt hoặc dài 2,5cm), sự phân bốsắt trong bệnh phẩm không đều đặc biệt trong trường hợp có xơ gan có thểdẫn đến kết quả sai lệch Hạn chế khác nữa là thủ thuật xâm lấn mặc dù đã có

Trang 32

nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp Hiện cũng chưa có tiêu chuẩn laboxét nghiệm nên kết quả giữa các phòng xét nghiệm có thể khác nhau [11].

o Phương pháp xác định sắt trong mô bằng cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging–MRI

MRI là kỹ thuật xét nghiệm không xâm phạm, không dùng tia X, hìnhảnh có độ tương phản cao, khảo sát đa mặt cắt, đặc thù theo các tính chất hoá

lý của mô khảo sát do vậy kết quả xét nghiệm có tính chính xác và đặc hiệucho các tổ chức mô, theo tình trạng bệnh lý Là một phương pháp xét nghiệm

an toàn không độc hại cho người bệnh

Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ để đánh giá mức độ ứ sắt ở gan được ápdụng từ năm 1994, Jensen là một trong những người đầu tiên áp dụng cộnghưởng từ đánh giá quá tải sắt tại gan và tim bằng phương pháp định tính là sosánh tín hiệu tại gan và cơ vân [13].Vào đầu những năm 2000, cùng nhữngtiến bộ vượt bậc về kỹ thuật cộng hưởng từ và việc ứng dụng chuỗi xungGRE T2 và T2* đã cho phép đánh giá mức độ ứ sắt ở gan và tim một cách dễdàng hơn Cộng hưởng từ đã được chứng minh là phương pháp có thể đánhgiá lượng sắt trong mô và có tương quan chặt chẽ với sinh thiết [11],[14],[15],[16],[78],[79]

Nguyên lý: Sắt không có hình dạng trên cộng hưởng từ Cộng hưởng từphát hiện ra là do sắt làm thay đổi từ trường của mô chứa nó, khi mô trong cơthể chứa hàm lượng sắt lớn sẽ giảm tín hiệu trên cộng hưởng từ

Một số kỹ thuật xác định mức độ sắt trong mô bằng cộng hưởng từ

CHƯƠNG 48So sánh mức độ giảm tín hiệu trên cộng hưởng từ ở gan với cơ: là kỹ

thuật đầu tiên, áp dụng năm 1994 Sử dụng trên các máy CHT từ 0.5 – 1.5 Tesla.

Trang 33

Kỹ thuật sử dụng các chuỗi xung GRE: T1, PD, T2, T2*, T2** qua vùnggiữa gan Đo tín hiệu trên ROIs khoảng 1cm2 ở 5 vùng: Ba điểm trên gan phải

và 2 điểm ở 2 cơ cạnh cột sống phải trái Bình thường tín hiệu trên cộnghưởng từ ở gan cao hơn cơ

Tính chỉ số LIC theo thuật toán của trung tâm chẩn đoán hình ảnh tại đạihọc Rennes – Pháp (dựa trên mối tương quan giữa: tỉ lệ cường độ tín hiệu gan

- cơ và sinh thiết tính nồng độ sắt trong gan) [13]

Kỹ thuật này đã được khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai sửdụng năm 2009 [87] Tuy nhiên đây là kỹ thuật không tiện ích khi thực hiện

và không tính được nồng độ sắt trong tim,vì vậy hiện nay kỹ thuật nay ít được

sử dụng trên thế giới và không còn được sử dụng tại bệnh viện Bạch Mai

CHƯƠNG 49Kỹ thuật sử dụng chuỗi xung MGRE (Multiecho gardient echo) T2*

Đây là kỹ thuật phổ biến trên thế giới do việc thực dễ dàng thuận tiện, cóthể đo nồng độ sắt ở tim và gan trong một lần chụp [14], [80], [81] Được ápdụng nhiều nhất trên các máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla

Sử dụng chuỗi xung MGRE (Multiecho gardient echo) trên một mặt cắtqua mô với các thời gian phản hồi (TE) khác nhau Sau đó đo tín hiệu trênROIs của mô tại các thời gian phản hồi(TE) khác nhau sẽ được giá trị T2*đơn vị m/s được tính theo công thức:

Trang 34

Hình 1.8 Đồ thị diễn tả các mức thời gian khác nhau khi có sự suy giảm 63% tín hiệu của giá trị bình thường (a) và các mức độ quá tải sắt (b,c,d)

trên T2* [81]

Hiện nay tại bệnh viện Bạch Mai đang áp dụng kỹ thuật này để đo nồng

độ sắt trong gan và tim trên máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla Để tính toán nồng

độ sắt trong gan và tim, áp dụng các công thức tính nồng độ sắt của cácnghiên cứu đã được công nhận trên thế giới [14],[80]

CHƯƠNG 50 Kỹ thuật sử dụng chuỗi xung Spin Echo T2 (Ferriscan)

Được St Pierre áp dụng năm 2005 và đã được chứng nhận pháp lý quốc

tế tại Mỹ, Châu Âu và Úc [14],[82],[83] Kỹ thuật này cũng được áp dụng tạibệnh viện Bạch Mai từ đầu năm 2016

Kỹ thuật sử dụng chuỗi xung Spin Echo T2 trên máy cộng hưởng từ 1.5Tesla Sau khi chụp hình ảnh được gửi qua trung tâm Ferriscan để xử lý vàtính toán bằng phần mềm chuyên dụng có bản quyền

Hình 1.9 Hình ảnh chụp gan bàng phương pháp Ferriscan trừ trái qua

phải ở các TE: 6ms, 9ms, 12ms và15ms

Trang 35

Đây là kỹ thuật chính xác, có tương quan chặt với sinh thiết gan và mốitương quan chặt với các kỹ thuật đo cộng hưởng từ sắt ở gan với các kỹ thuậttrên chuỗi xung MGRE T2*.

Ưu điểm:

 Kỹ thuật này thực hành đơn giản, không mất thời gian đào tạo nhân lực

 Không bị ảnh hưởng bởi hình dạng và kích thước của điểm ảnh và sựkhông đồng nhất của từ trường bên ngoài như trong kỹ thuật dùngchuỗi xung GRE T2*

 Trong đánh giá sắt trong gan chuỗi xung SE T2 nhạy cảm với ferritindạng hòa tan hơn chuỗi xung MGRE T2*

Nhược điểm:

 Không nhạy với từ tính của sắt trong gan ở dạng bền vững hemosiderinbằng kỹ thuật MGRE T2*

 Thời gian chụp lâu hơn 5-20 phút nên cần sự kết hợp của bệnh nhân

 Không sử dụng được kỹ thuật này để đánh giá được mức động sắt trong tim

 Ngoài ra giá thành để đọc các kết quả của phương pháp này là quá cao

CHƯƠNG 51Kỹ thuật sử dụng chuỗi xung SGRE (single echo gardient echo)

Kỹ thuật này được John C Wood sử dụng năm 2005 kết quả có mốitương quan chặt giữa R2* với LIC sinh thiết và các kỹ thuật khác [14],[80],[83] Đây cũng là một kỹ thuật khá chính xác để đánh giá ứ sắt trong gan, cónhiều ưu điểm nhưng còn một số hạn chế nên ít được sử dụng

Về bản chất là vẫn sử dụng chuỗi xung Gardient echo với kĩ thuật điểmvang đồng phẳng (EPI echo planar imaging) Nhưng SGRE chỉ thu tín hiệutrong 1 lần phát xung duy nhất (single shot) vì thế nên không phải thế hệ máycộng hưởng từ nào cũng đáp ứng được yêu cầu kỹ thuật này

Trang 36

CHƯƠNG 52Các nghiên cứu tình trạng quá tải sắt ở bệnh nhân thalassemia

Ở Việt Nam, bệnh nhân thalassemia chủ yếu được đánh giá tình trạng quátải sắt dựa vào ferritin huyết thanh Các nghiên cứu về tình trạng quá tải sắt vàđánh giá hiệu quả điều trị thải sắt ở bệnh nhân thalassemia chưa nhiều

Năm 2010, Nguyễn Quang Hảo bước đầu nghiên cứu điều trị bệnhthalassemia người lớn tại viện Huyết học - Truyền máu Trung ương đã đánh giánồng độ ferritin và đáp ứng điều trị với Desferal [86]

Đánh giá quá tải sắt bằng MRI bắt đầu được áp dụng vở Việt Nam năm

2009 Hoàng Thị Hồng nghiên cứu tình trạng ứ sắt của 20 bệnh nhânthalassemia được điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương năm

2011 [87]

Năm 2014, Lâm Mỹ Hạnh đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng và điều trị thải sắt trên bệnh nhân thalassemia tại khoa Huyết học Bệnhviện Chợ Rẫy

Tác giả Nguyễn Thị Hồng Hoa, Võ Thị Kim Hoa năm 2014 đánh giáhiệu quả điều trị thải sắt bằng deferasirox trên bệnh nhân thalassmia phụthuộc truyền máu tại viện Truyền máu Huyết học đã chỉ ra rằng deferasirox cóhiệu quả trong thải sắt bệnh nhân thalassemia phụ thuộc truyền máu có quá tảisắt mức độ nặng, thể hiện qua giảm ferritin và LIC [89]

Trên thế giới, việc sử dùng MRI để đánh giá và theo dõi hiệu quả điều trịthải sắt được ứng dụng thường xuyên

Nghiên cứu ESCALATOR năm 2011 đánh giá hiệu quả điều trị thải sắtcủa deferasirox trên 231BN beta thalassemia cho thấy sự cải thiện đáng kểmức độ ứ sắt tại gan sau 2 năm điều trị

Trang 37

Nghiên cứu THETIS được thực hiện trên 131 BN thalassemia thểkhông phụ thuộc truyền máu của các tác giả Taher, Cappellini và cộng sựnăm 2015 nhận thấy sau 3 năm điều trị Deferasirox nồng độ sắt trong gangiảm đáng kể

Nghiên cứu đa quốc gia CORDELIA đánh giá hiệu quả thải sắt ở 925

BN phụ thuộc truyền máu trong đó có 902 BN βthalassemia thể nặng được sửdụng Deferasirox, desferioxamin

Trang 38

CHƯƠNG 53

ĐỐI TƯỢNGVÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 54Đối tượng nghiên cứu

CHƯƠNG 55Đối tượng nghiên cứu:

Được chọn lọc theo phương pháp thuận tiện gồm 2 nhóm:

Nhóm 1 làm xét nghiệm xác định đột biến gen globin bằng strip assay

gồm: 146 mẫu ADN tách chiết từ tế bào dịch ối của cặp vợ chồng có manggen bệnh thalassemia đã biết; 44 mẫu máu người bệnh thalassemia và 70người khỏe mạnh nghi ngờ mang gen bệnh thalassemia

Nhóm 2 làm xét nghiệm chụp cộng hưởng từ đánh giá sắt tại gan và tim

gồm 434 bệnh nhân thalassemia

CHƯƠNG 56Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

CHƯƠNG 57Nhóm 1 xét nghiệm strip assay:

CHƯƠNG 58Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán bị bệnh thalassemia dựa vào lâm sàng, chỉ

số hồng cầu, thành phần huyết sắc tố có Hb H (alpha thalassemia), HbF tăng,HbA2 tăng (beta thalassemia)

- Người nghi ngờ mang gen thalassemia dựa vào chỉ số hồng cầu (MCV

< 80, MCH < 27), thành phần huyết sắc tố có HbF tăng, HbA2 tăng (betathalassemia), HbA2 giảm nhẹ hoặc bình thường (alpha thalassemia)

- Thai nhi 16 – 20 tuần của các cặp vợ chồng đã chẩn đoán xác định có

ít nhất 1 đột biến trên 1 allen globin

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

CHƯƠNG 59Tiêu chuẩn loại trừ:

Trang 39

- Người nghi ngờ mang gen thalassemia có thiếu sắt hoặc đang bị cácbệnh nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính kèm theo.

- Thai nhi của các sản phụ có chống chỉ định chọc hút dịch ối (theo ýkiến của chuyên khoa sản) như không đồng ý chọc ối, thai phụ đang mắc cácbệnh lý sản khoa khác, có nguy cơ sảy thai…

CHƯƠNG 60Nhóm 2 xét nghiệm MRI đánh giá quá tải sắt tại gan và tim

CHƯƠNG 61Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định thalassemia

- Bệnh nhân có khả năng phối hợp làm theo chỉ dẫn của cán bộ y tế khichụp MRI

- Bệnh nhân hoặc người bảo trợ đồng ý tham gia làm xét nghiệm

CHƯƠNG 62Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính

- Bệnh nhân đang có thai

- Bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh

- Bệnh nhân bị viêm gan

CHƯƠNG 63Phương pháp nghiên cứu

CHƯƠNG 64Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp

CHƯƠNG 65Các chỉ số nghiên cứu

Nhóm 1: Xét nghiệm globin StripAssay

Trang 40

tế bào máu

ngoại vi

MCVMCH

Định lượngĐịnh lượngPhân tích thành

phần huyết sắc

tố

HbAHbA2HbFHbEHbH

Hb Barts’

Hb khác

Định lượngĐịnh lượngĐịnh lượngĐịnh lượngĐịnh lượngĐịnh lượngĐịnh lượngXác định đột

Ngày đăng: 29/07/2019, 17:37

HÌNH ẢNH LIÊN QUAN

Hình 1.2. Cấu trúc gen β-globin - Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thalassemia
Hình 1.2. Cấu trúc gen β-globin (Trang 11)
Hình 1.5. Một số đột biến mất đoạn trên gen αglobin - Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thalassemia
Hình 1.5. Một số đột biến mất đoạn trên gen αglobin (Trang 16)
Hình 1.6. Cơ chế điều hòa chuyển hóa sắt của hepcidin - Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thalassemia
Hình 1.6. Cơ chế điều hòa chuyển hóa sắt của hepcidin (Trang 27)
Hình 1.7. Cơ chế bệnh sinh của tình trạng quá tải sắt . - Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thalassemia
Hình 1.7. Cơ chế bệnh sinh của tình trạng quá tải sắt (Trang 29)
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu - Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thalassemia
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu (Trang 45)
Hình 2.3. Ảnh định vị ở gan theo trục stagital và coronal để lấy lát cắt axial - Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thalassemia
Hình 2.3. Ảnh định vị ở gan theo trục stagital và coronal để lấy lát cắt axial (Trang 54)
Hình 2.5 . Lượng giá nồng độ sắt ở gan và tim trên bảng tính Excel - Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thalassemia
Hình 2.5 Lượng giá nồng độ sắt ở gan và tim trên bảng tính Excel (Trang 56)
Hình 3.1. Hình ảnh minh họa đột biến gen globin trên test Globin - Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thalassemia
Hình 3.1. Hình ảnh minh họa đột biến gen globin trên test Globin (Trang 66)
Hình 3.2. Hình ảnh minh họa đột biến gen globin trên thanh test - Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thalassemia
Hình 3.2. Hình ảnh minh họa đột biến gen globin trên thanh test (Trang 69)
Bảng 3.13. Đặc điểm các mức độ quá tải sắt ở các nhóm bệnh - Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thalassemia
Bảng 3.13. Đặc điểm các mức độ quá tải sắt ở các nhóm bệnh (Trang 70)
Hình 3.3. Minh họa hình ảnh quá tải sắt ở gan nặng trên cộng hưởng từ - Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thalassemia
Hình 3.3. Minh họa hình ảnh quá tải sắt ở gan nặng trên cộng hưởng từ (Trang 71)
Hình 3.5. Minh họa hình ảnh quá tải sắt ở tim mức độ nặng trên cộng - Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thalassemia
Hình 3.5. Minh họa hình ảnh quá tải sắt ở tim mức độ nặng trên cộng (Trang 72)
Bảng 3.14. Mối liên quan T2* tim và ferritin - Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thalassemia
Bảng 3.14. Mối liên quan T2* tim và ferritin (Trang 73)
Bảng 3. 17. Tỷ lệ các biến chứng tim theo nhóm bệnh - Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thalassemia
Bảng 3. 17. Tỷ lệ các biến chứng tim theo nhóm bệnh (Trang 75)
Bảng 3.20: Tỷ lệ mật độ xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi - Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật strip assay và cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thalassemia
Bảng 3.20 Tỷ lệ mật độ xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi (Trang 77)

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w