Sự biến đổi hình thái cổ tử cung trên thai phụ nguy cơ cao sinh non bằng siêu âm đường âm đạo

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chuyển xảy khoảng 22 – 37 tuần chuyển sinh non Sinh non gây vấn đề sức khỏe trầm trọng, ảnh hưởng đến khoảng - 13% trẻ sơ sinh Tỷ lệ sinh non ngày tăng với đời phát triển hỗ trợ sinh sản tất nước Sinh non nguyên nhân gây biến chứng lâu dài, bao gồm ảnh hưởng đến phát triển hệ thần kinh, bại não, động kinh, mù, điếc rối loạn khác loạn sản phế quản - phổi bệnh lý hệ lưới non tháng Hầu hết thai sinh non trước 24 tuần tử vong Thai sinh 24 - 32 tuần dễ bị tử vong phải chịu hậu khuyết tật suốt đời thể chất thần kinh, trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội [1] Theo ước tính Tổ chức Y tế giới, hàng năm có khoảng 95 - 100 triệu sơ sinh đời, 1/10 số sơ sinh non tháng, 1/4 số sơ sinh non tháng tử vong đời Tại Mỹ, theo thống kê năm 2005, tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm 42/1000 ca sinh non so với 5/1000 ca sinh sống nói chung Tại Việt Nam, theo báo cáo Bộ Y tế năm 2011, tỷ lệ trẻ sinh non/nhẹ cân chiếm 19% mơ hình bệnh tật trẻ sơ sinh; tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm 59% số tử vong trẻ tuổi 70,4% tử vong trẻ tuổi Nguyên nhân sinh non có nhiều, hiểu biết y học sinh non lại ít, 80% sinh non chưa tìm thấy nguyên nhân Hầu hết trường hợp sinh non diễn biến âm thầm kết thúc chuyển [2] Động lực chuyển co tử cung Trong chuyển dạ, co tử cung xuất có chu kỳ mau dần làm xố mở cổ tử cung đẩy thai [3],[4] Thực tế co bóp tử cung khơng xuất chuyển Các hoạt động lao động gắng sức, thay đổi tư đột ngột, ho, rặn đại tiện gián tiếp làm tăng áp lực ổ bụng gây co tử cung Những co bóp tử cung khơng đạt cường độ, tần số chuyển dạ, thai phụ không cảm nhận thấy đơi thành lập đầu ối, lồi màng ối vào kênh cổ tử cung gây xoá mở cổ tử cung cách âm thầm với thai kỳ nguy cao sinh non Trước đây, hầu hết quốc gia, việc chẩn đoán sinh non phần lớn dựa liệu lâm sàng, dẫn đến bỏ sót nhiều trường hợp dọa sinh non không biểu triệu chứng, làm tăng mức thai phụ phải nhập viện không cần thiết làm gia tăng can thiệp tiềm ẩn nhiều nguy Ngày nay, điều kiện y tế cải thiện, với tiến vượt bậc y học đại với giúp đỡ trang thiết bị tiên tiến, dân trí nâng cao, thai phụ khám thuận tiện thường xuyên hơn, thầy thuốc sản khoa có hội phát sớm nhiều trường hợp doạ sinh non Căn chứng y học có, kết hợp yếu tố cận lâm sàng lâm sàng, xác định xác trường hợp có nguy sinh non đưa hướng dự phòng phù hợp mang lại nhiều lợi ích cho thai phụ thai nhi, góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ sinh non tử vong chu sinh Tiên lượng dự phòng sinh non vấn đề quan trọng chăm sóc quản lý thai kỳ Cho đến nay, sinh non gánh nặng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng nói chung vấn đề lưu tâm nhà thực hành sản khoa nói riêng Mặc dù sinh non nghiên cứu khảo sát nhiều chế bệnh sinh giá trị biện pháp can thiệp, dự phòng nhiều tranh cãi Chính tác động tiêu cực mà sinh non mang lại, chẩn đốn sớm dự phòng sinh non vấn đề quan tâm nhiều biện pháp can thiệp điều trị Một số tác giả nghiên cứu độ dài cổ tử cung thai kỳ đưa giới hạn ngắn độ dài cổ tử cung coi triệu chứng thực thể chẩn đoán sinh non, phần phản ánh kết tác động co tử cung không mong muốn Tuy nhiên, đo độ dài cổ tử cung thời điểm khảo sát co tử cung, dẫn đến dễ bỏ sót nhiều trường hợp hở eo cổ tử cung, chiều dài cổ tử cung co ngắn việc giữ thai vơ khó khăn Trên giới, vài tác giả nghiên cứu thay đổi hình thái cổ tử cung khuyến cáo số biện pháp can thiệp hình thái cổ tử cung thay đổi hình chữ T,Y,V,U Tại Việt nam, chưa có cơng trình nghiên cứu đề cập đến thay đổi hình thái cổ tử cung thai kỳ chưa có cảnh báo sớm sinh non dựa thay đổi hình thái cổ tử cung Chính lý trên, đề tài tiến hành nghiên cứu “Sự biến đổi hình thái cổ tử cung thai phụ nguy cao sinh non siêu âm đường âm đạo” với mục tiêu: Mơ tả biến đổi hình thái cổ tử cung qua hình ảnh siêu âm đường âm đạo nhóm thai phụ nguy cao sinh non Xác định giá trị tiên lượng sinh non thời điểm can thiệp dựa vào hình ảnh biến đổi hình thái cổ tử cung CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÝ VÀ BIẾN ĐỔI CỔ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung 1.1.1.1 Phôi thai học Tuyến sinh dục nam nữ có chung nguồn gốc, phát sinh từ mầm Trong tuần đầu, phôi thai phát triển trung tính [5],[6] Khoảng cuối tuần thứ 7, đường sinh dục bên xuất hiện, bao gồm dây nối niệu sinh dục, ống trung thận dọc, ống trung thận ngang ống cận trung thận Theo phát triển phơi thai, thành phần thối hố dần, lại hai ống cận trung thận, sở hình thành phần lớn đường sinh dục sau (hình 1.1) [5],[7] Hình 1.1 Số phận ống trung thận dọc ống cận trung thận thai nữ Khi hình thành, hai ống cận trung thận (ống Muller) nằm dọc hai bên cột sống Đoạn hai ống cận trung thận phát triển thành hai vòi TC Đoạn hai ống cận trung thận tiến dần vào sát nhập thành ống gọi ống TC - âm đạo (ống Leukardt) [5] Phần ống TC - âm đạo phát triển thành thân eo TC Phần ống TC - âm đạo biến đổi thành biểu mơ âm đạo (các tế bào có nguồn gốc biểu mô) Phần biểu mô âm đạo phát triển thành CTC Phần biểu mô âm đạo phát triển thành khoang âm đạo TC hình thành 14 tuần đầu, sau giai đoạn phát triển tổ chức (Hình 1.1) 1.1.1.2 Cổ tử cung thời kỳ hoạt động sinh sản 1.1.1.2.1 Hình thể CTC phần TC, hình trụ, có khe rỗng gọi ống CTC Giới hạn ống lỗ CTC Giới hạn ống lỗ ngồi CTC Bên thơng với buồng TC Bên thông với âm đạo Khi chưa sinh, CTC mật độ chắc, hình trụ, tròn đều, lỗ ngồi CTC tròn Sau sinh, CTC mềm hơn, dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngồi CTC rộng khơng tròn trước [5],[7],[8],[9] Trước đây, nhà giải phẫu nghĩ CTC ngắn dần sau lần sinh đẻ [9] Những nghiên cứu gần không kết luận Sau lần sinh, CTC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài thay đổi [7] Khi khơng có thai chiều dài CTC ổn định vào khoảng 25mm [5] Hình 1.2 Lỗ ngồi cổ tử cung Phần CTC lồi vào lòng âm đạo, giới hạn nên bốn túi cùng: trước, sau hai túi bên Phần lồi xiên góc với âm đạo, đoạn CTC nằm âm đạo phía sau dài phía trước, phía sau dài khoảng 18mm, phía trước dài khoảng Hình 1.3 Sơ đồ đứng dọc qua tử cung 7mm [5],[8] (Hình 1.5) CTC nằm âm đạo thân TC, hai thành phần giữ chỗ Các dây chằng giữ TC gián tiếp tham gia vào việc giữ CTC thành phần giữ CTC chỗ Âm đạo tham gia vào chức này, tính chất chun giãn nên tác dụng giữ CTC âm đạo không nhiều 1.1.1.2.2 Hướng liên quan Tư hay gặp TC ngả trước Khi đứng, CTC tạo với thân TC góc 120o, với âm đạo góc 150 o vng góc với mặt phẳng ngang [7], [9] (Hình 1.6) Khi nằm, CTC gần song song với mặt phẳng ngang tức mặt bàn khám, góc tạo với TC âm đạo khơng thay đổi Tình trạng đầy hay vơi bàng quang trực tràng ảnh hưởng đến tư TC CTC tiểu khung [5], hướng TC thay đổi tuỳ theo cá nhân Hình 1.4 Sơ đồ vị trí tử cung tiểu khung Phần CTC nằm âm đạo gọi mõm mè, xung quanh có túi âm đạo Túi sau âm đạo liên quan với túi Douglas Mõm mè gồm hai mép dưới, có lỗ gọi lỗ CTC [8] 1.1.1.2.3 Cấu trúc cổ tử cung Tổ chức liên kết thành phần chủ yếu cấu tạo nên CTC Xen kẽ vào tổ chức liên kết sợi cơ, mạch máu nhánh thần kinh (Hình 1.7) Do chứa nhiều tổ chức liên kết, mạch máu nên cảm giác CTC trơn bóng [9] Hình 1.5 Sơ đồ phân bố tổ chức liên kết tử cung - cổ tử cung Bản chất CTC trơn, gồm hai nhóm: vòng dọc Cơ vòng đảm nhiệm chức co thắt, dọc đảm nhiệm chức co rút Hai chức tham gia vào chế đóng xố mở CTC Các sợi dọc nhiều, khả co rút mạnh Các sợi vòng ít, khả co thắt yếu Trong chuyển dạ, co rút CTC thể rõ nét, xố mở CTC 1.1.1.2.4 Cổ tử cung thời kỳ thai nghén Khi có thai, CTC mềm dần từ ngoại vi vào trung tâm Trong tuần đầu thai nghén, khám CTC tay thấy giống sờ vào trụ gỗ bọc nhung CTC thai phụ sinh rạ mềm sớm thai phụ sinh so [10] Sau thụ thai khoảng tháng, biểu mơ lát CTC có màu tím mạch máu tăng sinh cương tụ Vị trí hướng CTC thay đổi Chỉ đến thành lập đoạn TC, phía trước phát triển nhiều phía sau làm CTC hướng dần sau phía xương Các tuyến nằm ống CTC giảm sau ngừng chế tiết Chất nhầy CTC trở nên đặc quánh, bịt kín ống CTC, ngăn cách buồng TC với âm đạo, gọi nút nhầy CTC Nút nhầy thường bong có chuyển Trong chuyển dạ, tác dụng CCTC, CTC ngắn dần mở rộng, tạo điều kiện cho thai xuống âm đạo sổ ngồi Ước tính trung bình chuyển cần có từ 200 - 300 CCTC để CTC co ngắn mở hết Một số tác giả cho xoá - mở hình thành đoạn TC khơng kết tác động riêng CCTC mà có đóng góp giới hạn co bóp thành bụng Cơ chế xoá mở CTC nhiều giả thuyết đề cập [5] Thuyết cổ điển: CTC xoá mở nhờ tác động hai lực: (1) lực co TC, kéo CTC lên trên, (2) lực ép áp lực màng ối co TC xuất Hai lực làm CTC co ngắn mở Thuyết Varnier: màng ối nước ối tác động lên lỗ CTC, làm cho CTC xoá mở Thuyết Kreis - Schikele: tác giả cho sợi dọc xếp theo hình xoắn ốc từ CTC đến đáy tử cung Khi co bóp, đầu sợi co ngắn, kéo lên làm cho CTC xoá mỏng Thuyết Demelin: lực đè ép đầu ối, lớp dọc CTC mỏng dần Hai mặt CTC (mặt thông với đoạn dưới, mặt thông với âm đạo) xa dần, để cuối nằm đường thẳng CTC mở hết Xoá - mở CTC trình tiến triển từ từ Trước CTC mở giai đoạn xoá CTC từ hình trụ, q trình xố mở làm CTC rút ngắn dần trở thành phên mỏng [5] Một số tác giả nhận thấy rút ngắn không xảy chuyển có CCTC điều hồ, tăng dần, mà xảy giai đoạn thời kỳ thai nghén Lao động nặng, vận động nhiều, thay đổi tư thường xuyên tác nhân gián tiếp gây co bóp TC đến thừa nhận yếu tố thuận lợi dẫn đến sinh non [3] Bên cạnh đó, có tác động tưởng chừng vô hại thay đổi tư đột ngột, ho, rặn đại tiện gây tăng áp lực ổ bụng, kích thích lên TC, tình cờ tạo nên co bóp [3],[11],[12],[13] 1.1.2 Cấu trúc mơ học niêm mạc âm đạo cổ tử cung Bình thường niêm mạc âm đạo mặt ngồi CTC biểu mơ lát tầng (biểu mơ vảy) khơng sừng hóa (có bề dày khoảng 5mm) Phía lỗ CTC che phủ lớp biểu mơ tuyến (biểu mơ trụ đơn) có tác dụng chế nhầy Vùng chuyển tiếp (transformation zone) lỗ CTC ranh giới biểu mô lát biểu mô trụ, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen theo lứa tuổi người phụ nữ [5]  Đặc điểm vùng chuyển tiếp: - Là nơi tranh chấp biểu mô vảy biểu mô trụ nên tổn thương CTC hầu hết xảy vị trí - Trẻ sơ sinh: Ranh giới tiến phía ngồi estrogen mẹ truyền qua rau tồn sinh - Trẻ em gái: Ranh giới tụt vào phía - Ở tuổi dậy bắt đầu hành kinh: Ranh giới lỗ - Trong thời kỳ hoạt động sinh sản: Ranh giới lộ hẳn - Thời kỳ mãn kinh: Ranh giới tụt hẳn vào phía - Trong có thai, CTC mềm ranh giới có xu hướng lan ngồi CTC gây lộ tuyến sinh lý 10 - Trong trường hợp sinh đẻ, nạo hút thai nhiều lần viêm nhiễm, niêm mạc CTC bị tổn thương phá hủy, ranh giới phát triển ngồi gây lộ tuyến bệnh lý 1.1.2.1 Cấu trúc mơ học lớp biểu mô trụ - Trước tuổi dậy thì: Ống CTC phủ lớp biểu mơ trụ đơn khơng có hoạt động chế tiết Biểu mơ lõm xuống lớp đệm tạo thành tuyến nhỏ, hình khe - Trong thời kỳ hoạt động sinh sản, niêm mạc cổ tử cung biến đổi theo chu kỳ kinh nguyệt: + Lớp biểu mô trụ đơn bao gồm tế bào tiết nhầy tế bào có lơng Những tế bào tiết nhầy có nhân dẹt nằm đáy hạt nhầy nằm nửa tế bào + Lớp đệm mô liên kết chứa tuyến chế chất nhầy hình ống đơn, mở vào ống CTC Một số tuyến nở rộng, tạo thành tuyến nhầy, đẩy niêm mạc vào lòng ống CTC gọi nang Naboth - Khi mãn kinh, niêm mạc teo không chế tiết, số lượng tuyến giảm hoạt động chúng giảm dần 1.1.2.2 Cấu trúc mô học lớp biểu mô vảy Gồm lớp tế bào: (ký hiệu C) [7] - Lớp tế bào đáy (C1): có hình trụ hay hình khối vng, kích thước 13 20µ, nhân to hình tròn hay khối trụ Kích thước nhân từ - 10µ Chất nhân mịn, bắt màu thuốc nhuộm base nên có màu xanh, nhân tế bào Lớp đáy che phủ màng đáy mô đệm - Lớp tế bào đáy nơng (C2): tế bào hình tròn hay đa giác, nhân to, kích thước 15 - 25µ IV V ĐIỀU KIỆN KINH TẾ :[ ] = Khó khăn = Ổn định = Khá giả TIỀN SỬ BẢN THÂN: Bệnh toàn thân (ghi rõ tên bệnh): Chấn thương: Có chấn thương : [ ] Khơng chấn thương :[ ] Hút thuốc lá: [ ] Uống rượu: [ ] Thuốc chất kích thích khác: [ ] Tình trạng dinh dưỡng mang thai: [ ] = Tốt VI = Khá = Kém Căng thẳng thần kinh :[ ] Trầm cảm :[ ] Phẫu thuật vùng bụng : [ ]; Nguyên nhân: Viêm nha chu :[ ] TIỀN SỬ SẢN KHOA: Số lần có thai : [ ] Số lần sảy thai : [ ] Số lần thai Số lần sinh non : [ ] Số lần phá thai :[ ] Số lần sinh sống : [ ] Số sống tại: [ ] lưu: [ ] Hình thức sinh lần trước: Sinh đường âm đạo :[ ] Mổ lấy thai : [ ] Sinh non :[ ] Sinh đủ tháng: [ ] Hình thức có thai: Có thai tự nhiên :[ ] Hỗ trợ sinh sản :[ ] Các biến chứng sau sinh, nạo, hút, phá thai: Không biến chứng: [ ] Chảy máu Nhiễm trùng Biến chứng khác : [ ] :[ ] :[ ] VII TIỀN SỬ PHỤ KHOA: Tiền sử bệnh viêm đường sinh dục: [ ] = Viêm tử cung; = Viêm cổ tử cung; = Viêm âm đạo Tiền sử bệnh lây truyền qua đường tình dục: [ ] = Không = Lậu = Chlamydia = Giang mai = Nấm = Bệnh khác: Tiền sử tử cung: [ ] = Bình thường = Hở eo tử cung = Sẹo mổ tử cung = Tử cung đôi 5= Khác VIII THAI KỲ HIỆN TẠI: Khám toàn thân: [ ] = Tăng huyết áp; = Hen; = Bệnh tuyến giáp = Tiểu đường; = Viêm phổi; = Viêm đường tiết niệu = Bệnh khác: Điều trị Cân nặng: Chiều cao: BMI: Huyết áp: Mạch: Phù: Khung chậu: Protein niệu: Khám phụ khoa: a Âm hộ, tầng sinh mơn :[ ] = Bình thường = Bất thường b Âm đạo = Bình thường :[ ] = Dị dạng = Bệnh lý c Cổ tử cung :[ ] = Bình thường = Bất thường Khám sản khoa: Kỳ kinh cuối: Kết siêu âm – 11 tuần: Có [ ] Không: [ ] Tuổi thai: Tim thai: Chiều cao tử cung: Sẹo mổ TC: [ ] Cơn co tử cung: [ ] Tần số: Cường độ: Cổ tử cung: IX Xóa : Mở : Hướng: Cứng :[ ] Mềm :[ ] Bishop: KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC TRƯỚC SINH: Double Test Nguy cao:[ ] Nguy thấp :[ ] Nguy thấp :[ ] Triple Test Nguy cao:[ ] X KẾT QUẢ SIÊU ÂM: Hình thái học thai nhi: [ ] = Bình thường 2 = Bất thường Khảo sát hình thái CTC: CTC Tuần thai 16 19 22 25 28 31 34 Hình dạng Chiều dài Chiều dài chức Độ rộng phễu Độ mở lỗ XI THAI PHỤ NHẬP VIỆN: Lý nhập viện : Kết sinh : Sinh đủ tháng: [ ] Chủ nhiệm đề tài Sinh non: [ ] Ngày tháng năm 201 Người lập phiếu BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ QUANG HỊA nghiªn cøu biÕn đổi hình thái cổ tử cung thai phụ nguy cao sinh non siêu âm đờng âm đạo LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ QUANG HỊA nghiªn cøu biến đổi hình thái cổ tử cung thai phụ nguy cao sinh non siêu âm đờng âm ®¹o Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Duy Ánh TS.BS Nguyễn Mạnh Trí HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tơn kính biết ơn cơng lao sinh thành, giáo dưỡng cha mẹ Sự động viên thường xuyên cha mẹ giúp tăng thêm tâm hoàn thành luận văn! Học trò xin bày tỏ biết ơn sâu sắc đến thầy hướng dẫn: Phó Giáo sư - Tiến sỹ: Nguyễn Duy Ánh, Giám đốc bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Tiến sỹ: Nguyễn Mạnh Trí, Phó Giám đốc bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Mặc dù bận nhiều công việc, thầy giành thời gian hướng dẫn học trò, truyền đạt kinh nghiệm quý báu, kịp thời uốn nắn sửa chữa sai sót, khơng ngừng động viên học trò suốt thời gian học tập nghiên cứu Học trò xin bày tỏ biết ơn trước ý kiến đóng góp quý giá của:  Giáo sư – Tiến sỹ Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y tế  Phó giáo sư – Tiến sỹ Trần Danh Cường, Phó Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương  Phó giáo sư - Tiến sỹ Đặng Thị Minh Nguyệt, môn Phụ Sản trường Đại Học Y Hà Nội, phó Trưởng khoa Sản Bệnh, bệnh viện Phụ Sản Trung ương  Phó giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Quốc Tuấn, phó Chủ nhiệm môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội  Phó giáo sư - Tiến sỹ Lê Hồi Chương, phó Giám đốc bệnh viện Phụ Sản Trung ương  Phó giáo sư - Tiến sỹ Phạm Thị Thanh Hiền, môn Phụ Sản trường Đại Học Y Hà Nội Tôi xin trân trọng cảm ơn:  Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội  Các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ, thạc sỹ, bác sỹ toàn thể cán bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội  Ban giám đốc tập thể cán công nhân viên bệnh viện Phụ Sản Trung ương  Ban giám đốc tập thể cán công nhân viên bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ suốt năm học tập nghiên cứu Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn tới vợ, người thân gia đình bạn bè, đồng nghiệp thường xuyên quan tâm, động viên học tập Hà Nội, ngày 02 tháng 12 năm 2017 LÊ QUANG HÒA LỜI CAM ĐOAN Tơi Lê Quang Hòa, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản Phụ khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Duy Ánh TS Nguyễn Mạnh Trí Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 02 tháng 12 năm 2017 Người viết cam đoan Lê Quang Hòa DANH MỤC VIẾT TẮT ACOG : American Congress of Obstetricians and Gynecologists (Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ) ANCP : Australian National Clinical Practice CTC : Cổ tử cung CCTC : Cơn co tử cung FDA : Food and Drug Administration (Cơ quan quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ) fFN : Fetal Fibronectin MSC : Mesenchymal Stem Cell – Tế bào gốc trung mô NPC : Neural Stem Cell – Tế bào gốc dòng tế bào thần kinh PAMG : Placental Alpha MacroGlobulin RANZCOG : Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (Hội sản phụ khoa Úc New Zealand) RCOG : Royal College of Obstetricians and Gynecologists (Hội sản phụ khoa Hoàng Gia Anh) SOGC : Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada TC : Tử cung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÝ VÀ BIẾN ĐỔI CỔ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung 1.1.2 Cấu trúc mô học niêm mạc âm đạo cổ tử cung 1.1.3 Đặc điểm sinh lý cổ tử cung 11 1.2 SINH LÝ CHUYỂN DẠ VÀ SINH NON 12 1.2.1 Sinh lý chuyển 12 1.2.2 Động lực chuyển .14 1.2.3 Sinh non 16 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CTC TRONG THAI KỲ 46 1.3.1 Quan sát trực tiếp mắt 46 1.3.2 Khám tay .46 1.3.3 Thỏi nong 48 1.3.4 Thước đo .48 1.3.5 Siêu âm 48 1.3.6 Siêu âm hình thái cổ tử cung thai kỳ 49 1.3.7 Một số nghiên cứu giới Việt Nam 55 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 58 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .58 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 58 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 58 2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 59 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu .59 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 59 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 59 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .59 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .61 2.3.3 Kỹ thuật chọn mẫu 62 2.4 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 62 2.4.1 Phương pháp khảo sát hình thái CTC siêu âm đường âm đạo 62 2.4.2 Phương tiện nhiên cứu 64 2.4.3 Cách thức thu thập mẫu nghiên cứu 65 2.5 CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU .67 2.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 68 2.7 KHỐNG CHẾ SAI SỐ VÀ CÁC YẾU TỐ NHIỄU 68 2.8 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 69 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .71 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 71 3.2 MÔ TẢ BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI CỔ TỬ CUNG 75 3.2.1 Kết đo độ dài CTC 182 thai phụ .75 3.2.2 Mô tả biến đổi hình thái cổ tử cung 76 3.3 Mô tả tốc độ co ngắn CTC .77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 78 4.1 Mơ tả biến đổi hình thái cổ tử cung qua hình ảnh siêu âm đường âm đạo nhóm thai phụ nguy cao sinh non .78 4.2 Xác định giá trị tiên lượng sinh non thời điểm can thiệp dựa vào hình ảnh biến đổi hình thái cổ tử cung 80 KẾT LUẬN 85 KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các hướng dẫn sử dụng magnesium sulfate để bảo vệ hệ thần kinh trẻ sinh non công bố 40 Bảng 1.2 Chỉ số Gruber .45 Bảng 1.3 Chỉ số Bishop cải tiến 45 Bảng 1.4 Chỉ số Bishop 47 Bảng 3.1 Phân bố thai phụ theo tuổi 71 Bảng 3.2 Phân bố thai phụ theo chiều cao 72 Bảng 3.3 Phân bố thai phụ theo trình độ học vấn .72 Bảng 3.4 Phân bố thai phụ theo hình thức lao động 73 Bảng 3.5 Phân bố thai phụ theo nơi 73 Bảng 3.6 Phân bố thai phụ theo số lần sinh 74 Bảng 3.7 Phân bố triệu chứng 74 Bảng 3.8 Phân bố tần suất thai phụ theo độ dài CTC .75 Bảng 3.9 Sự phân bố độ dài CTC 76 Bảng 3.10 Phân bố độ dài CTC theo nhóm tuổi thai 76 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Số phận ống trung thận dọc ống cận trung thận thai nữ Hình 1.2 Lỗ cổ tử cung Hình 1.3 Sơ đồ đứng dọc qua tử cung Hình 1.4 Sơ đồ vị trí tử cung tiểu khung .6 Hình 1.5 Sơ đồ phân bố tổ chức liên kết tử cung - cổ tử cung Hình 1.6 Các giai đoạn chuyển 13 Hình 1.7 Kỹ thuật thực Test PartoSure 21 Hình 1.8 Các loại thuốc giảm co 24 Hình 1.9 Sơ đồ cấu trúc progesteron 30 Hình 1.10 Kỹ thuật khâu vòng cổ tử cung .33 Hình 1.11 Vòng nâng Arabin 34 Hình 1.12 Tổn thương xuất huyết não thất 37 Hình 1.13 Sơ đồ tế bào gốc trung mô giúp phục hồi tổn thương thần kinh sau tổn thương thiếu máu cục - thiếu Oxy trẻ sơ sinh 42 Hình 1.14 Có thai máu đường âm đạo .46 Hình 1.15 Dấu hiệu Hegar 46 Hình 1.16 Thước đo CerviLenz 48 Hình 1.17 Siêu âm chiều dài cổ tử cung qua đường âm đạo 50 Hình 1.18 Siêu âm độ dài cổ tử cung qua thành bụng 51 Hình 1.19 Siêu âm đường âm hộ 52 Hình 1.20 Hình ảnh siêu âm hình thái cổ tử cung 53 Hình 1.21 Thay đổi hình thái cổ tử cung 53 Hình 1.22 Hình ảnh lỗ cổ tử cung hình chữ Y .54 Hình 1.23 Hình ảnh lỗ cổ tử cung hình chữ V .54 Hình 1.24 Hình ảnh lỗ cổ tử cung hình chữ U .54 Hình 1.25 Khảo sát hình thái cổ tử cung qua siêu âm đường âm đạo 55 Hình 2.1 Siêu âm chiều dài cổ tử cung qua đường âm đạo 63 Hình 2.2 Khảo sát hình thái cổ tử cung 64 Hình 2.3 Máy siêu âm Accuvix XQ 65 ... thay đổi hình thái cổ tử cung thai kỳ chưa có cảnh báo sớm sinh non dựa thay đổi hình thái cổ tử cung Chính lý trên, đề tài tiến hành nghiên cứu Sự biến đổi hình thái cổ tử cung thai phụ nguy cao. .. nguy cao sinh non siêu âm đường âm đạo với mục tiêu: Mơ tả biến đổi hình thái cổ tử cung qua hình ảnh siêu âm đường âm đạo nhóm thai phụ nguy cao sinh non Xác định giá trị tiên lượng sinh non thời... vào hình ảnh biến đổi hình thái cổ tử cung 4 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÝ VÀ BIẾN ĐỔI CỔ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung 1.1.1.1 Phôi thai