ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG rối LOẠN CƯƠNG DƯƠNG SAU GHÉP THẬN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI LNG GIANG C Đánh giá tình trạng rối loạn cơng dơng sau ghép thận Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức CNG LUN VN THC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BQ: BTMT: Bàng quang Bệnh thận mạn tính ĐM: Động mạch HDL: High density lipoprotein IIEF: International Index of Erectile Function LDL: Low density lipoprotein NO: Nitric oxide PDE 5: phosphodiesterase type RLCD: Rối loạn cương dương STM: Suy thận mạn THA: Tăng huyết áp TM: Tĩnh mạch ƯCMD: Ức chế miễn dịch MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn tính hậu cuối bệnh thận, tiết niệu mạn tính bệnh khác có quan đích tổn thương thận Suy thận vấn đề ngày trở nên phổ biến có tính tồn cầu khơng với ngành y tế mà với tồn cộng đồng Bệnh nhân suy thận mạn tính thường có tổn thương nhiều quan khác (tim mạch, thiếu máu, hệ nội tiết…) có rối loạn chức cương dương Bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị phương pháp ghép thận ngày triển khai rộng rãi Việt Nam Đây phương pháp điều trị thay thận lý tưởng cho người mắc bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối thận ghép đảm bảo chức hai thận bị tổn thương Rối loạn cương dương bệnh vừa mang tính thực thể vừa mang tính chất xã hội Bệnh không gây tử vong, không cần xử trí cấp cứu tác động dần ảnh hưởng đến sống tinh thần người đàn ông hạnh phúc gia đình họ Tại nước ta số bệnh nhân đến viện để chữa bệnh ngày nhiều, chưa kể bệnh nhân có xu hướng giấu bệnh, ngại khám bệnh Điều dễ hiểu lối sống phong tục tập quán Á Đơng khắt khe dư luận xã hội chưa rộng lượng với nhóm bệnh nhân Nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân nói chung bệnh nhân suy thận mạn tính sau phẫu thuật ghép thận nói riêng nhà lâm sàng, nhà làm sách y tế tồn thể xã hội ngày đặc biệt quan tâm sâu sắc Xuất phát từ vấn đề tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tình trạng rối loạn cương dương sau ghép thận Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” Với mục tiêu sau: Hiệu cải thiện rối loạn cương dương bệnh nhân sau ghép thận bệnh viện hữu nghị Việt Đức Nhận xét yếu tố liên quan đến rối loạn cương dương sau ghép thận bệnh viện hữu nghị việt đức Chương TỔNG QUAN 1.1 Rối loạn cương Năm 1992, Hiệp hội niệu khoa Hoa Kỳ Viện y tế quốc gia Mỹ thống định nghĩa “Rối loạn cương dương khơng có khả đạt trì độ cương cứng dương vật để tiến hành giao hợp cách trọn vẹn” Rối loạn cương (Erectile dysfuntion – ED) cụm từ hiệp hội Nam học giới dùng để thay cho từ bất lực, liệt dương, thiểu năm sinh dục nam giới từ năm 1997 Năm 1999, Paris (Pháp), hội thảo tổ chức Y tế giới lại đưa định nghĩa: “Rối loạn cương dương đạt và/hoặc trì cương cứng đủ để tiến hành giao hợp cách quán tái diễn tháng, trừ có nguyên nhân rõ ràng chấn thương hay phẫu thuật gây nên” Định nghĩa giúp phân biệt rối loạn cương với thể rối loạn tình dục khác rối loạn ham muốn tình dục, rối loạn cực khối rối loạn cảm giác tình dục Ngồi ra, tình trạng rối loạn cương cần phải kéo dài hay lặp lặp lại tháng hay tháng (tuỳ theo quy định số tác giả) 1.1.1 Giải phẫu dương vật 1.1.1.1 Giải phẫu Dương vật đảm nhiệm hai chức niệu sinh dục Dương vật bao gồm thể hang thể xốp, mà thể xốp có niệu đạo với đường kính 8-9 mm Những thể hang phủ đầu xa qui đầu Mỗi thể bao bao xơ gọi bao trắng (tunica albuginea), ba thể bọc bao xơ gọi cân Buck (hình 1) Một lớp da, khơng có mỡ da, che phủ lỏng lẻo ba thể Bao qui đầu tạo thành chụp phủ lên qui đầu, nếp nửa niêm mạc nửa da, mà mặt dầy lên thành dây thắng bao qui đầu Dưới lớp da dương vật (và bìu) trải rộng từ đáy qui đầu tới bồn niệu dục cân Colles, phần liên tiếp cân Scarpa thành bụng Các đầu gần thể hang dính vào xương chậu phía trước củ ngồi (ischial tuberosities), có ngồi hang ơm quanh ba mặt Nằm mặt bụng hai thể hang, thể xốp, mà đầu gần thể xốp dính với mặt bồn niệu dục, qua có niệu đạo màng chui qua Đoạn thể xốp bao phủ hành xốp Đầu xa thể xốp nở to thành qui đầu, có lỗ niệu đạo ngồi 1.1.1.2 Mô học Thể hang, thể xốp qui đầu bao gồm vách trơn mô cương bao quanh xoang mạch máu Niêm mạc niệu đạo nằm qui đầu thượng bì vẩy (squamous epithelium) Kế tiếp niêm mạc chuyển tiếp Bên lớp niêm mạc lớp niêm mạc, chứa nhiều mô liên kết đàn hồi Trong lớp niêm mạc có nhiều tuyến Littré mà ống tiết đổ vào lòng niệu đạo Niệu đạo bao phủ thể xốp giàu mạch máu qui đầu 1.1.1.3 Mạch máu thần kinh Dương vật niệu đạo cung cấp máu động mạch thẹn Mỗi động mạch chia thành động mạch sâu dương vật (cấp máu nuôi cho thể hang), động mạch lưng dương vật động mạch hành niệu đạo Những nhánh động mạch cung cấp máu cho thể xốp, qui đầu niệu đạo Da dương vật cấp máu nhánh động mạch thẹn ngồi, từ động mạch đùi Tĩnh mạch dương vật nông nằm ngồi cân Buck Tĩnh mạch dương vật sâu nằm cân Buck nằm hai động mạch lưng dương vật Những tĩnh mạch liên kết với đám rối thẹn (pudendal plexus), mà đám rối dẫn máu tĩnh mạch thẹn Bạch mạch dẫn máu từ da dương vật tới hạch bẹn nông Bạch mạch từ qui đầu dẫn bạch huyết tới hạch bẹn nông chậu ngồi Bạch mạch từ niệu đạo sâu dẫn lưu hạch chậu chậu chung Các dây thần kinh lưng dương vật, tách từ thần kinh thẹn, cung cấp cảm giác cho dương vật Chúng theo động mạch lưng dương vật phân nhánh phong phú cho qui đầu Những nhánh nhỏ thần kinh đáy chậu cung cấp cho mặt bụng dương vật gần niệu đạo, qui đầu Các dây thần kinh thể hang, 10 xuất phát từ đám rối chậu, sau chui vào thể hang, phân nhánh vào mô cương nhánh thần kinh giao cảm phó giao cảm 1.1.2 Sinh lý cương dương vật Cương dương vật tượng thần kinh – mạch máu điều khiển yếu tố tâm lý tình trạng nội tiết sinh sản 1.1.2.1 Huyết động học chế cương dương - Quá trình cương dương vật thể qua giai đoạn: Giai đoạn mềm xỉu: Dương vật mềm xỉu – co thắt trơn động mạch dương vật, lưu lượng máu tưới vào vật hang qua động mạch hang bị giảm mức tối thiểu Đó tình trạng bình thường dương vật sinh - hoạt hàng ngày người Giai đoạn phồng to dương vật: Dương vật phồng to dần – lớp trơn động mạch dương vật giãn, máu tưới nhiều vào xoang hang, vật hang - chứa đầy máu làm dương vật phồng to Giai đoạn cương cứng hoàn toàn: Dương vật cứng – vật hang căng đầy máu làm cho bó sợi trơn vật hang bị căng ra, tạo nên áp lực lớn vật hang Áp lực chèn ép vào tĩnh mạch dương vật làm cho việc thoát máu khỏi vật hang bị cản trở Q trình làm cho dương vật ngày cương cứng lên Dương vật giữ độ cứng suốt trình tiến hành - giao hợp Giai đoạn mềm xỉu trở lại: Sự hưng phấn tăng dần tới khoái cảm đạt tới mức đỉnh, tinh dịch phóng ra, lớp trơn động mạch dương vật co thắt trở lại, áp lực vật hang giảm xuống khơng chèn ép tĩnh mạch dương vật, việc thoát máu vật hang thực triệt để, dương vật mềm xỉu hoàn toàn 21 Các phương pháp điều trị: - Điều trị bảo tồn o Bệnh nhân giai đoạn cấp bệnh thận mạn với rối loạn dinh dưỡng, cân nước- điện giải, thiếu máu, biến chứng tim mạch: tăng huyết áp, phù phổi cấp, hen tim, rối loạn nhịp o tim… Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối chuẩn bị điều trị can thiệp o với lọc máu chu kì, lọc màng bụng, ghép thận Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối chống định vĩnh viễn tạm thời với phương pháp điều trị thay thận suy: suy tim o nặng, bất thường ổ phúc mạc, nhiễm trùng, suy kiệt… Điều trị bảo tồn bao gồm: giáo dục bệnh nhân bệnh thận mạn, chế độ ăn cho bệnh nhân bệnh thận mạn, kiểm soát huyết áp biến chứng tim mạch khác, điều trị thiếu máu, điều trị suy dinh dưỡng, điều trị rối loạn nước- điện giải, điều chỉnh rối loạn canxi- phospho máu, tiêm phòng vac-xin viêm gan B… - Thận nhân tạo chu kỳ Lọc máu chu kì định cho hầu hết bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối khơng kèm bệnh lí tim mạch nặng, khơng có rối loạn đơng chảy máu, bệnh nhân bệnh thận mạn kèm rối loạn chức não, tăng K+ máu không đáp ứng với điều trị bảo tồn, toan máu không đáp ứng với điều trị bảo tồn - Lọc màng bụng Lọc màng bụng định trường hợp sau o o Bệnh nhân bệnh thận mạn kèm suy tim nặng Ưu tiên bệnh nhân trẻ tuổi khỏe mạnh, tự phục vụ thân, độ tuổi lao động, khơng có dị dạng bẩm sinh mắc phải ảnh hưởng đến khoang phúc mạc - Ghép thận 22 Ghép thận định tất bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc máu lọc máu, với điều kiện bệnh nhân tự nguyện ghép thận khơng có chống định Do tiến điều trị sau ghép, độ tuổi bệnh nhân ghép cao nhiều 1.3 Rối loạn cương dương bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối 1.3.1 RLCD bệnh thận mạn Các nguyên nhân dẫn đến RLCD bệnh nhân bị bệnh thận mạn (1) Rối loạn hormone: Suy thận mạn có liên quan phát triển tinh trùng kèm thường dẫn đến vô sinh Nồng độ hormone LH (Luteinizing Hormone) tăng cao bệnh nhân suy thận, nhiên thử test hCG ( human chorionic gonadotropin – có cấu trúc tương tự LH) bệnh nhân thấy nồng độ testosterone thấp, chứng tỏ tế bào Leydig sản xuất testosterone đáp ứng với LH điều giải thích nồng độ testosterone bệnh nhân suy thận lại thấp Testosterone không đánh giá ham muốn tình dục mà trì hình thái chức bình thường dương vật Thiếu hụt testosterone dẫn đến trơn thể vật hang thay thê (2) sợ collagen Biến chứng tim mạch: Những bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối không điều trị phát hiệp kịp thời xuất biến cố tim mạch tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạch vành, phù phổi cấp, tai biến mạch não Đây yếu tố dẫn đến tử vong nhập viện cho bệnh nhân đồng thời ảnh hưởng đến tình trạng rối loạn cương dương (3) bệnh nhân Rối loạn hệ thống thần kinh thực vật: Rối loạn thần kinh thực vất xảy bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối nguyên nhân (4) rối loạn cương dương Thiếu máu thiếu hụt erythropoietin: Erythropoietin (Epo) sử dụng rộng rãi để điều trị thiếu máu bệnh nhân suy thận Một số báo cáo 23 chứng minh điều trị Epo cải thiện chức cương dương bệnh nhân lọc máu, cho thấy thiếu máu / thiếu hụt Epo có liên quan (5) đến rối loạn cương dương Cường giáp trạng thứ phát thiếu hụt vitamin D: Tác giả Massry cộng báo cáo suy giảm nồng độ PTH huyết cách điều trị với vitamin D3 1,25 (OH) tương quan với phục hồi chức cương dương (6) (7) bệnh nhân lọc máu Rối loạn tâm lí: trầm cảm Do thuốc: Nhiều loại thuốc sử dụng cho bệnh nhân bệnh thận mạn gây rối loạn cương dương thuốc lợi tiểu, chẹn beta giao cảm 1.3.2 Nghiên cứu RLCD bệnh nhân BTMT Theo Navaneethan D (2010) nghiên cứu cộng gộp tỷ lệ RLCD mức độ bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính trung bình 70% Nghiên cứu Mesquista J.F CS (2012) tỷ lệ RLCD bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 76,5%, giai đoạn 81,5% giai đoạn 85,7% Cũng theo Mesquista J.F tỷ lệ RLCD bệnh nhân bệnh thận mạn có gia tăng theo tuổi: nhóm bệnh nhân bị RLCD 61 tuổi lên tới 85,1 %, nhóm bệnh nhân từ 18 – 60 tuổi 66,7 % Theo Ali M.E CS (2004) nghiên cứu RLCD bệnh nhân lọc máu chu kỳ, tỉ lệ RLCD 82.5% Tại Việt Nam, nghiên cứu RLCD bệnh nhân BTMT hạn chế Nghiên cứu Đặng Thu Thanh, Lê Việt Thắng (2010) bệnh nhân lọc máu chu kỳ bệnh viện 103 tỉ lệ RLCD 78,33% Nghiên cứu Đồng Thế Uy bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú Bệnh Viện Bạch Mai (2015) tỉ lệ RLCD 91,2 % Trong chưa có nghiên cứu thực bệnh nhân BTMT ghép thận 24 25 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu - Khoa Thận – Lọc máu/ Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 2.2 Thời gian nghiên cứu - Từ tháng 8/2016 – 8/2019 2.3 Đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân nam suy thận mãn tính phẫu thuật ghép thận 2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân nam suy thận mãn tính sau ghép thận theo dõi định kỳ khoa Thận – Lọc máu bệnh viện Hữu nghị Việt Đức - Tuổi từ 18 trở lên, có vợ bạn tình, vợ bệnh nhân khoẻ mạnh - Có thời gian ghép thận > năm - Khơng có bệnh lý cấp tính 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có chấn thương tuỷ sống, cột sống, phẫu thuật - Bệnh nhân có rối loạn chức tuyến nội tiết: rối loạn chức vùng đồi – tuyến yên (u tuyến yên, suy tuyến yên…) rối loạn chức tuyến giáp… - Bệnh nhân điều trị tia xạ hay hoá liệu pháp - Bệnh nhân không hợp tác với nghiên cứu - Bệnh nhân có bệnh lý đường sinh dục: viêm tinh hồn, khối u tinh hoàn… 2.4 Phương pháp nghiên cứu 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 26 - Nghiên cứu thiết kế nghiên cứu dọc tiến cứu hồi cứu 2.4.2 Nội dung nghiên cứu: 2.4.2.1 Bước - Khai thác tiền sử: + Các đặc điểm nhân đối tượng nghiên cứu: tuổi, nghề nghiệp, tình trạng gia đình, số + Tiền sử mắc bệnh thận: thời gian mắc bệnh thận, thời gian suy thận, thời gian sau mổ ghép thận + Các bệnh lý kèm theo + Các bệnh lý có liên quan tới máy sinh dục + Tiền sử sử dụng thuốc + Các yếu tố nguy thuốc lá, rượu 2.4.2.2 Bước - Khám lâm sàng + Phát triệu chứng lâm sàng thiếu máu + Đo huyết áp phát tăng huyết áp + Kiểm tra dấu hiệu bất thường máy sinh dục - Xét nghiệm cận lâm sàng + Xét nghiệm công thức máu, huyết sắc tố, hematocrit + Xét nghiệm sinh hoá máu + Xét nghiệm nước tiểu + Định lượng testosterone (sau phẫu thuật) 2.4.2.3 Bước Trả lời trắc nghiệm 15 câu hỏi đánh giá rối loạn cương dương SHIM 2.5 Các tiêu chuẩn nghiên cứu: 2.5.1 Chẩn đoán RLCD: Đánh giá chung toàn câu hỏi mức độ rối loạn cương dương: Nếu tổng số điểm nhỏ hay 21bạn có dấu hiệu tình trạng rối loạn cương 27 2.5.2 Thừa cân béo phì Bảng 2.2 Phân loại dựa số BMI WHO 2000 người châu Á BMI (Cân nặng/ chiều cao m2) Phân loại Nhẹ cân < 18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Thừa cân 23 - 24,9 Béo phì ≥ 25 2.5.3 Phân loại THA theo JNC VII (2003) Bảng 2.3 Phân loại THA theo JNC VII Phân độ THA Bình thường Tiền THA THA độ I THA độ II HATT (mmHg)