Nghiên cứu tình hình sử dụng máu, chế phẩm, chỉ định truyền máu lâm sàng và việc thực hiện các xét nghiệm đảm bảo an toàn truyền máu tại bệnh viện việt đức 62015 52016

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Truyền máu phương pháp điều trị hiệu quả, góp phần cứu sống người bệnh nhiều chuyên khoa khác Trên giới, truyền máu áp dụng từ năm đầu kỷ XX, phải đến năm 1901, Karl Landsteiner tìm hệ nhóm máu ABO, ngành truyền máu bắt đầu phát triển cách rực rỡ Hàng loạt phát minh đời làm thay đổi diện mạo ngành truyền máu: phát hệ nhóm máu hồng cầu hệ Rh, Kidd, Duffy , lấy máu vào túi dẻo hệ thống kín, phát minh chất bảo quản máu, phương pháp tách thành phần máu dùng cho điều trị, góp phần cứu sống cho nhiều bệnh nhân Đặc biệt vấn đề đảm bảo an toàn truyền máu có bước tiến mới: Truyền máu phần, truyền máu tự thân, lọc bạch cầu trước bảo quản, sàng lọc kháng thể bất thường…, sàng lọc bệnh nhiễm trùng kỹ thuật miễn dịch, sinh học phân tử PCR để rút ngắn thời gian cửa sổ bệnh… Ở miền bắc Việt Nam, sau hòa bình năm 1954, trung tâm truyền máu nước Việt Nam dân chủ cộng hòa thành lập viện 108, đến năm 1984, viện Huyết học – Truyền máu bệnh viện Bạch Mai thành lập Mặc dù nhiều khó khăn, số lượng chất lượng máu chưa đáp ứng đủ nhu cầu điều trị, song bước cải thiện Đặc biệt từ năm 2001 thủ tướng phủ phê duyệt chương trình An tồn Truyền máu ngành truyền máu có điều kiện phát triển Truyền máu phần áp dụng Viện Huyết học - Truyền máu TW bệnh viện thuộc ngân hàng máu Hà Nội đạt 100%, phát triển tới tỉnh thành phố khác toàn quốc Bệnh viện Việt Đức bệnh viện ngoại khoa tuyến trung ương, hàng năm thực tới 38.000 ca mổ lớn trung bình, sử dụng tới 31.000 đơn vị máu chế phẩm cho cấp cứu điều trị, nhu cầu máu lớn ngày tăng Truyền máu đưa thành phần sống thể vào thể khác, phải đảm bảo thành phần truyền tồn thể người nhận không gây phản ứng miễn dịch Truyền máu nguyên nhân lây lan bệnh nhiễm trùng cho người bệnh, bác sỹ lâm sàng phải hiểu rõ lợi ích, bất lợi truyền máu cho trường hợp cụ thể để có định truyền máu hợp lý: truyền đúng, đủ, cần truyền nấy, khơng cần khơng truyền Đã có số tác giả nghiên cứu tình hình sử dụng máu chế phẩm máu viện huyết học truyền máu trung Ương, bệnh viện Bạch Mai Tại bệnh viện Việt Đức, cần có tranh tổng thể mơ tả tình hình sử dụng, định máu chế phẩm lâm sàng, làm sở cho việc dự trù máu chế phẩm máu bệnh viện Việt Đức, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng máu, chế phẩm, định truyền máu lâm sàng việc thực xét nghiệm đảm bảo an toàn truyền máu bệnh viện Việt Đức 6/2015-5/2016” nhằm mục tiêu: Mơ tả tình hình sử dụng máu, chế phẩm bệnh viện Việt Đức 6/2015-5/2016 Nhận xét định, sử dụng máu, chế phẩm việc thực xét nghiệm đảm bảo an toàn truyền máu bệnh viện Việt Đức 6/2015-5/2016 Chương TỔNG QUAN 1.1.Lịch sử truyền máu giới Việt Nam 1.1.1 sử phát triển truyền máu giới Năm 1628, William Harvey (Anh) phát máy tuần hoàn thể người Nhờ lấy máu khỏi thể đưa máu vào hệ tuần hồn qua hệ thống mạch máu [16] Sang kỷ XIX: Năm 1818, Blundell thực thành công truyền máu từ người sang người Tất Bludell truyền máu người cho cho 10 người khác xylanh, người sống, người tử vong Ông kết luận rằng, truyền máu động vật cho người không được, truyền máu người cho người có kết số bệnh nhân Kết phụ thuộc vào nhiều yếu tố có yếu tố kỹ thuật, máu đông, bơm tiêm truyền máu khác cá thể loài Đây kết luận quan trọng cho nghiên cứu [16] Năm 1901, nhà bác học vĩ đại Karl Landsteiner phát minh hệ thống nhóm máu ABO đặc tính Một năm sau, học trò ơng Decastello Sturly phát nhóm máu AB Đây cơng trình khoa học có giá trị nhất, lợi ích nhất, mở kỉ nguyên cho ngành truyền máu[16] Năm 1911 Lewisonin (Bỉ) sử dụng chất chống đông natri citrat truyền máu Phương pháp chấm dứt việc truyền máu trực tiếp từ người sang người [10] Năm 1913 Reuben Otenberg (1882-1959) nêu lên vấn đề xét nghiệm nhóm máu trước truyền máu đưa sơ đồ truyền máu mang tên ông [18] Sơ đồ truyền máu phù hợp hệ nhóm máu ABO Otenberg Năm 1936-1939, ngân hàng máu xây dựng bệnh viện Chicago Cùng năm đó, Nga có ngân hàng máu Do Nhu cầu truyền máu ngày tăng, nhiều bệnh viện tổ chức thu gom bảo quản máu, dụng cụ thu gom máu phát triển nhanh chóng [10] Năm 1940, Karl Landsteiner Wiener phát minh nhóm máu Rh, nhờ lý giả số phản ứng truyền máu, đồng thời chứng minh nguyên nhân bệnh vàng da, tan máu trẻ sơ sinh bất đồng nhóm máu mẹ, Tiếp sau nhiều hệ nhóm máu khác phát Kell, Kidd, Duffy [2, 41, 43] Năm 1952 Walter Murphy mô tả kĩ thuật lấy máu hệ thống kín vào túi nhựa polyvinyl thay cho chai thủy tinh Cùng năm Gibson cộng chứng minh túi dẻo plastics tốt hơn, dễ dàng tách huyết tương sau để lắng ly tâm bảo quản đơng lạnh, trình lấy máu thực hệ thống kín, đảm bảo vơ trùng Năm 1957 Gibson cộng tìm chất chống đơng Citrat-Phosphat-Dextrose (CPD), sau phát thêm Adenin(CPD-A1, A2) [20, 36, 42] Năm 1958, Jane Dausset (Pháp) phát hệ thống kháng nguyên bạch cầu (HLA) giải thích phản ứng bệnh nhân truyền máu toàn phần [9] Bắt đầu từ năm 1970, việc sản xuất thành phần máu ngày phát triển, thúc đẩy việc truyền máu phần, nâng cao hiệu điều trị truyền máu Ngày quan điểm truyền máu đại là: Truyền máu phần, cần truyền nấy, khơng cần, khơng truyền Truyền máu phải đảm bảo an toàn, tiết kiệm [27, 28] 1.1.2 Lịch sử phát triển truyền máu Việt Nam Trước năm 1954, trung tâm truyền máu thuộc quyền quản lý qn đội Pháp Sau hòa bình (1954), Trung tâm truyền máu nước Việt Nam dân chủ cộng hòa viện 108 Năm 1956, bệnh viện Việt Đức mở Khoa Lấy máu Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai GS Bạch Quốc Tuyên thành lập “Khoa Lấy máu” vào năm 1970 Truyền máu ta lúc chủ yếu phục vụ cho chiến tranh, phục vụ cho quân đội, chủ yếu truyền máu toàn phần, lấy máu chai thủy tinh truyền ngày Chưa có phương tiện bảo quản tách thành phần máu [16] Từ năm 1975 - 1992: Nhu cầu máu gia tăng, nguồn máu thu chủ yếu từ người bán máu (> 90%) Phương tiện thu gom máu chai (chu trình hở), an toàn truyền máu chủ yếu làm phản ứng chéo định nhóm, tìm đơn vị máu tương đồng Bệnh nhiễm trùng sàng lọc: sốt rét, giang mai, vài sở sàng lọc HBV Truyền máu phát triển hầu hết bệnh viện trung ương bệnh viện tỉnh, truyền máu toàn phần chiếm 100%, chưa có chương trình quốc gia an tồn truyền máu [16] Từ năm 1993-2005: Truyền máu Việt Nam phát triển toàn diện theo hướng phát triển truyền máu đại khu vực giới Vận động cho máu tình nguyện quy mơ tồn quốc bắt đầu khởi động từ 24/1/1994 Đổi trang bị thu gom bảo quản máu: Thay chai túi chất dẻo, thay giường ghế lấy máu, tủ lạnh bảo quản máu huyết tương Sàng lọc đủ bệnh nhiễm trùng theo yêu cầu Tổ chức y tế giới phạm vi toàn quốc: HIV, giang mai, sốt rét, HBV, HCV [16] Sản xuất chuẩn hoá chế phẩm máu bao gồm: Khối hồng cầu nghèo bạch cầu, khối tiểu cầu pool, tiểu cầu từ cá thể, huyết tương tươi, huyết tương tươi đông lạnh Tủa lạnh yếu tố VIII, khối bạch cầu hạt trung tính Phát triển truyền máu lâm sàng: định sử dụng hợp lý máu cácsản phẩm máu 100% truyền máu phần thực Viện Huyết học Truyền máu TW bệnh viện phụ thuộc ngân hàng máu Hà Nội, phát triển tới tỉnh thành phố khác toàn quốc Đây thay đổi lớn nhận thức thói quen truyền máu tồn phần bệnh viện Truyền máu phần giúp tránh tác dụng phụ truyền máu toàn phần phản ứng tan máu, sốt, dị ứng, tắc mạch khí, tăng sắt huyết thanh, biến chứng chuyển hóa, nguy lây truyền bệnh truyền nhiễm Đồng thời sử dụng hiệu nguồn máu quý giá, tránh lãng phí đơn vị máu tách thành phần máu khác nhau, truyền cho nhiều bệnh nhân 1.2 Thành phần chức máu Máu tổ chức lỏng lẻo lưu thông hệ thống tuần hoàn, bao gồm thành phần tế bào thành phần huyết tương [15] 1.2.1.Thành phần tế bào Thành phần tế bào chiếm khoảng 40% thể tích máu tồn phần gồm: Hồng cầu với đời sống khoảng 120 ngày Là tế bào có mức độ biệt hóa cao (khơng có nhân, bào quan), có hình thái đặc biệt tăng khả tiếp xúc bên với mơi trường bên ngồi tế bào Hồng cầu có chứa huyết sắc tố hệ thống men giúp cho q trình chuyển hóa mạnh mẽ để thực nhiệm vụ vận chuyển O2 đào thải khí CO2 [15] Bạch cầu với chức bảo vệ thể chống lại tác nhân xâm nhập hình thức thực bào sinh kháng thể đặc hiệu Bạch cầu có hệ thống men đầy đủ tế bào sống, biệt hóa cao độ thành nhiều loại với chức riêng khác nhau[15] Tiểu cầu: Tham gia vào chế cầm máu đơng máu, ngồi tham gia chế tăng thấm mạch chất có hoạt tính sinh lý chúng [15] 1.2.2.Thành phần huyết tương: Gồm protein, đường, mỡ, muối khoáng, men, nội tiết tố, yếu tố đông máu, globulin miễn dịch, chất dinh dưỡng cho thể tạo dịch trung tính có tỉ trọng 1,051 pH từ 7,3-7,4 Vì máu cần thiết cho sống thể Khi 25% khối lượng tuần hoàn, thể bắt đầu có rối loạn chức năng: thần kinh, tim mạch, hô hấp, tiết niệu [15] Khi thay đổi thành phần pH huyết tương gây rối loạn hoạt động chung thể [13,15] 1.3 Đặc điểm hệ nhóm máu ABO, Rh, hệ nhóm máu khác 1.3.1 Hệ nhóm máu ABO: Đây hệ nhóm máu có ý nghĩa quan trọng truyền máu lâm sàng Gen quy định hệ nhóm máu chứa allen: A, B O Allen A B có tác dụng tổng hợp men đặc hiệu để gắn gốc carbohydrat đặc trưng cho nhóm máu vào chất H Allen O khơng làm thay đổi chất H nói Nhóm A có hai nhóm Al A2 xác định kháng thể đặc hiệu anti-Al Kháng thể hệ ABO kháng thể tự nhiên Kháng nguyên hệ ABO có bề mặt hồng cầu tế bào khác thể (bao gồm bạch cầu tiểu cầu dịch thể) [18] Bảng 1.1 Hệ nhóm máu ABO Kiểu gen Kiểu hình Kháng nguyên Kháng thể tự nhiên O OO O Anti-A, anti-B A AA AO A Anti-B B BB BO B Anti-A AB AB AB Khơng có 1.3.2 Hệ nhóm máu Rh Hệ nhóm máu Rh cặp gen allen Ce, Ee D quy định (hiện chưa thấy có allen d nên khơng có, tạm gọi d) Kháng thể hệ Rh thường kháng thể miễn dịch thu sau truyền máu có thai lần trước mẹ có nhóm máu Rh (-) có thai mang nhóm Rh(+) Anti-D có ý nghĩa lâm sàng quan trọng gây hầu hết phản ứng tan máu bất đồng hệ nhóm máu Rh [18] 1.3.3 Các hệ nhóm máu khác Hiện có nhiều hệ nhóm máu phát hiện: Hệ nhóm máu MNS gồm kháng nguyên M N cặp gen trội (MN) qui định, hệ Kidd (Jk a, Jkb), hệ Lewis, hệ Kell (K k) Các hệ thường cặp gen trội qui định Kháng thể miễn dịch xuất người tiếp xúc với kháng nguyên mà vắng mặt (sau truyền máu, chửa đẻ) [21] 10 1.4 Các chế phẩm máu định truyền máu Hình 1.1 Máu chế phẩm máu 1.4.1 Máu toàn phần Là máu lấy từ tĩnh mạch người cho máu khỏe mạnh Tuy có đầy đủ thành phần máu hầu hết bạch cầu tiểu cầu chức sau vài ngày lưu trữ Một đơn vị máu tồn phần 250 ml (trong gồm 200ml máu 50ml dung dịch chơng đơng ACD, CPD) có hematocrit từ 0,35 -0,44 Máu toàn phần bảo quản 4oC (2-6oC) thời gian từ 35-42 ngày [10] Chỉ định: Đây chế phẩm cần định hạn chế, chủ yếu sử dụng 30% thể tích máu Có thể sử dụng điều trị máu cấp, thay máu, tuần hoàn thể Chống định: Trong trường hợp thiếu máu khơng giảm thể tích tuần hồn, suy tim, không dung nạp thành phần huyết tương với bạch cầu [7,18] 1.4.2 Khối hồng cầu đậm đặc 32 Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng KHC theo kế hoạch cấp cứu n % Kế hoạch Cấp cứu Tổng Bảng 3.16 Tỷ lệ sử dụng KHC theo nhóm máu Nhóm máu n % O B A AB Tổng 3.3.2 Truyền khối tiểu cầu Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân làm xét nghiệm TC trước truyền XN TC trước truyền n % Có Khơng Tổng Bảng 3.18.Tỷ lệ sử dụng KTC theo khoa điều trị Khoa điều trị n % Khoa cấp cứu Khoa hồi sức Phòng mổ Khoa tim mạch Khoa tiêu hóa Viện chấn thương Các khoa khác Tổng Bảng 3.19 Tỷ lệ sử dụng KTC theo kế hoạch cấp cứu n % 33 Kế hoạch Cấp cứu Tổng Bảng 3.20 Tỷ lệ sử dụng KTC theo nhóm máu Nhóm máu n % O B A AB Tổng Bảng 3.21 Chỉ định truyền KTC theo chẩn đoán TC(G/l) TC