Nghiên cứu tình hình sử dụng máu, chế phẩm máu tại bệnh viện việt đức 2015 2016

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Truyền máu liệu pháp điều trị hỗ trợ quan trọng điều trị ngoại khoa, hầu hết bệnh nhân chấn thương có chảy máu máu, truyền máu góp phần điều trị hiệu cứu sống nhiều bệnh nhân chấn thương Một cấp cứu hay gặp ngoại khoa chấn thương, chấn thương nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật tử vong Tại Mỹ, chấn thương đứng thứ số nguyên nhân gây tử vong nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh nhân thuộc lứa tuổi từ đến 44 Tại Việt Nam, năm có 10.000 ca tử vong chấn thương chiếm vào khoảng 10,9% số trường hợp bệnh nhân tử vong Các ca tử vong chấn thương xếp thứ ba tổng số ca tử vong, đứng sau bệnh tim mạch (18%) bệnh truyền nhiễm (15%) Tử vong chấn thương xảy giai đoạn: giai đoạn thứ vòng vài giây đến vài phút sau chấn thương: có khoảng 50% bệnh nhân tử vong giai đoạn này, thường tử vong chấn thương não nặng, tổn thương tủy nặng, vỡ tim, vỡ động mạch chủ mạch máu lớn, bệnh nhân gặp giai đoạn thường khó phòng ngừa cứu sống Giai đoạn thứ vòng vài phút đến vài sau chấn thương: khoảng 30% tử vong giai đoạn này, thường máu Một số trường hợp tử vong giai đoạn tránh khỏi gặp trường hợp bệnh nhân chấn thương người trẻ khỏe mạnh trước Do định truyền máu hợp lý: truyền đúng, đủ, cần truyền nấy, truyền thời điểm cho bệnh nhân, kết hợp với giải nguyên nhân cứu sống nhiều bệnh nhân giai đoạn Bệnh viện Việt Đức bệnh viện ngoại khoa tuyến trung ương, hàng năm thực tới 38.000 ca mổ lớn trung bình, sử dụng tới 31.000 đơn vị máu chế phẩm cho cấp cứu điều trị, nhu cầu máu lớn ngày tăng, bệnh nhân chấn thương chiếm tỷ lệ lớn việc sử dụng máu chế phẩm Đã có số tác giả nghiên cứu tình hình sử dụng máu chế phẩm máu Viện Huyết học - Truyền máu trung ương, bệnh viện Bạch Mai Tại bệnh viện Việt Đức, cần có tranh tổng thể tình hình sử dụng máu, làm sở cho việc tính tốn nhu cầu máu chế phẩm máu sử dụng hàng năm bệnh viện Việt Đức, đặc biệt việc sử dụng máu chế phẩm cho bệnh nhân chấn thương, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng máu, chế phẩm máu bệnh viện Việt Đức 2015-2016” với mục tiêu: Mơ tả tình hình sử dụng máu, chế phẩm máu bệnh viện Việt Đức từ tháng 7/2015 đến 6/2016 Đánh giá việc định sử dụng máu chế phẩm máu bệnh nhân chấn thương bệnh viện Việt Đức từ 1/2016 - 6/2016 Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử truyền máu giới Việt Nam Lịch sử phát triển truyền máu giới Năm 1628, tác giả William Harvey (Anh) phát máy tuần hoàn thể người, nhờ lấy máu khỏi thể đưa máu vào hệ tuần hoàn qua hệ thống mạch máu [1] Sang kỷ XIX: Năm 1818, tác giả Blundell thực thành công truyền máu từ người sang người Tác giả truyền máu người cho cho 10 người khác bơm kim tiêm, có năm người sống năm người người tử vong Qua nghiên cứu ông rút kết luận, truyền máu động vật cho người không được, truyền máu người cho người có kết số bệnh nhân, kết phụ thuộc vào nhiều yếu tố có yếu tố kỹ thuật, máu đông, bơm tiêm truyền máu khác cá thể Đây kết luận quan trọng tiền đề cho nghiên cứu [1] Năm 1901, nhà bác học vĩ đại Karl Landsteiner phát minh hệ nhóm máu ABO đặc tính nó, năm sau, hai học trò ơng Decastello Sturly lặp lại thí nghiệm phát thêm nhóm máu AB Sự phát minh hệ nhóm máu ABO Karl Landsteiner cơng trình khoa học có giá trị nhất, lợi ích mở cho ngành truyền máu kỷ nguyên [1],[2] Năm 1913, tác giả Reuben Otenberg (1882-1959) cho vấn đề xét nghiệm nhóm máu trước truyền máu cần thiết đưa sơ đồ truyền máu mang tên ông [1], [2] Sơ đồ 1.1 Truyền máu phù hợp hệ nhóm máu ABO Otenberg Việc xác định nhóm máu truyền máu hòa hợp nhóm máu hệ ABO người cho người nhận trước truyền máu theo sơ đồ Otenberg giúp người bệnh truyền máu an toàn hiệu [1],[2],[3],[4],[5] Năm 1940, nhà bác học Karl Landsteiner Wiener phát nhóm máu Rh, việc phát nhóm máu hệ Rh giúp giải thích trường hợp bệnh nhân mà có phù hợp nhóm máu hệ ABO với người cho xảy tai biến truyền máu, đồng thời lý giải nguyên nhân gây bệnh vàng da, tan máu trẻ sơ sinh bất đồng nhóm máu hệ Rh mẹ thai nhi Trong thực hành truyền máu hệ nhóm máu Rh có vai trò quan trọng thứ hai, đứng sau hệ nhóm máu ABO [1],[2],[3],[4],[5] Tiếp sau nhiều hệ nhóm máu khác phát Kell, Kidd, Duffy… năm 2015, Hội Truyền máu quốc tế (International Society of Blood Trasfusion: ISBT) thức cơng nhận có 36 hệ nhóm máu hồng cầu với 339 kháng nguyên nhóm máu khác [6],[7],[8],[9],[10] Năm 1911, tác giả Lewisonin (Bỉ) sử dụng natri citrat để làm máu khơng đơng lấy ngồi thể, nhờ chấm dứt việc truyền máu trực tiếp từ người sang người Các chất chống đông, nuôi dưỡng bảo quản máu ngày cải tiến với mục đích bảo quản máu với thời gian lâu hồng cầu nuôi dưỡng tốt thời gian bảo quản: Tác giả Loutit Mollison (1943) phát minh dung dịch ACD (acide citrate dextrose) giúp thu gom đơn vị máu tích lớn máu bảo quản 21 ngày nhiệt độ 2-6oC; Năm 1970, dung dịch ACD thay dung dịch CPD (citrate phosphat dextrose) giúp bảo quản máu dài ngày hơn; Năm 1979, dung dịch chống đông CPD bổ sung thêm adenin (citrate phosphat dextrose adenine: CPD-A1) nâng thời gian bảo quản khối hồng cầu tới 42 ngày nhiệt độ 2-6oC Mục tiêu nhà nghiên cứu phải sản xuất chất chống đơng ưu việt nhất, vừa có khả chống đơng máu, vừa có tác dụng ni dưỡng hồng cầu, tiểu cầu giảm hao hụt lượng mà chức tế bào lại không thay đổi [1],[2],[3],[11],[12] Bên cạnh việc phát không ngừng cải tiến chất chống đông, dụng cụ để lưu trữ máu không ngừng nghiên cứu đổi mới, từ chai thủy tinh túi dẻo để lấy máu lưu trữ sản xuất chế phẩm máu: Năm 1952, tác giả Walter Murphy đề xuất thay chai thủy tinh túi nhựa polyvinyl, đồng thời tác giả mô tả kỹ thuật lấy máu hệ thống kín vào túi nhựa polyvinyl Cùng năm tác giả Gibson cộng chứng minh túi dẻo plastics tốt hơn, dễ dàng tách huyết tương sau để lắng ly tâm bảo quản đơng lạnh, q trình lấy máu thực hệ thống kín, đảm bảo vơ trùng Thành công chuyển từ chai thủy tinh sang túi nhựa góp phần thúc đẩy phát triển việc thu gom, bảo quản, sản xuất chế phẩm máu, thúc đẩy việc sử dụng máu phần thay cho việc sử dụng máu tồn phần bệnh viện, góp phần nâng cao hiệu điều trị thực truyền máu an toàn cho người bệnh [1],[2],[3] Năm 1936-1939, ngân hàng máu xây dựng bệnh viện Chicago, Mỹ Cùng năm đó, Nga thành lập ngân hàng máu Trong giai đoạn này, nhu cầu truyền máu cho người bệnh ngày tăng, nguồn người cho máu lại hạn chế [2],[3],[6] Năm 1935, nhà truyền máu thành lập Hội truyền máu quốc tế (ISBT) với mục đích đẩy mạnh nghiên cứu truyền máu, cập nhật phổ biến nguyên tắc, quy định tốt khoa học truyền máu, xây dựng chiến lược tuyên truyền vận động hiến máu để đảm bảo có đủ nguồn người hiến máu, cung cấp đủ máu, chế phẩm an toàn cho nhu cầu điều trị trung tâm truyền máu giới [2],[3],[6] Với thành tựu phát hệ thống nhóm máu, kháng nguyên hồng cầu, kháng nguyên bạch cầu, chất chống đông máu để bảo quản máu, sản xuất chế phẩm máu tập trung ngân hàng máu… mà lĩnh vực truyền máu ngày phát triển mạnh mẽ, góp phần bảo đảm an tồn thực truyền máu hiệu cho người bệnh [1],[2],[3],[13] Lịch sử phát triển truyền máu Việt Nam Trước năm 1954, trung tâm truyền máu thuộc quyền quản lý qn đội Pháp Hòa bình lập lại (năm 1954), trung tâm truyền máu nước Việt Nam dân chủ cộng hòa thành lập bệnh viện Trung ương quân đội 108 Năm 1956, bệnh viện Việt Đức thành lập Khoa “Lấy máu Truyền máu” năm 1970 bệnh viện Bạch Mai, giáo sư Bạch Quốc Tuyên thành lập “Khoa Lấy máu” Truyền máu nước ta giai đoạn chủ yếu phục vụ cho chiến tranh, cho quân đội, truyền máu toàn phần chủ yếu, lấy máu vào chai thủy tinh truyền máu ngày, chưa có phương tiện để bảo quản máu dài ngày chưa triển khai điều chế thành phần máu [1],[2] Từ năm 1975 - 1992: Nhu cầu máu gia tăng, nguồn máu thu chủ yếu từ người bán máu (trên 90%) Thu gom máu lấy vào chai với quy trình hở, an toàn truyền máu mặt miễn dịch chủ yếu thực định nhóm máu hệ ABO làm phản ứng chéo phòng xét nghiệm để tìm đơn vị máu tương đồng Các bệnh lây truyền qua đường truyền máu sàng lọc tác nhân gây bệnh sốt rét giang mai, có vài sở triển khai sàng lọc HBsAg cho người hiến máu Truyền máu thực hầu hết bệnh viện trung ương, bệnh viện tỉnh 100% trường hợp bệnh nhân truyền máu tồn phần, chưa có chương trình quốc gia an toàn truyền máu [1],[2] Từ năm 1993-2005: Truyền máu Việt Nam phát triển toàn diện theo xu hướng phát triển đại truyền máu khu vực giới Phong trào vận động cho máu tình nguyện quy mơ tồn quốc bắt đầu khởi động từ ngày 24/1/1994 Đổi trang bị thu gom bảo quản máu: Thay chai túi chất dẻo, thay giường ghế lấy máu, tủ lạnh bảo quản máu quầy lạnh bảo quản huyết tương Sàng lọc đủ bệnh nhiễm trùng theo yêu cầu Tổ chức y tế giới phạm vi toàn quốc: HIV, giang mai, sốt rét, HBV, HCV [1],[2] Sản xuất chuẩn hoá chế phẩm máu bao gồm: Khối hồng cầu nghèo bạch cầu, khối tiểu cầu pool, khối tiểu cầu tách từ cá thể hệ thống máy tự động, huyết tương tươi, huyết tương tươi đông lạnh, tủa lạnh yếu tố VIII khối bạch cầu hạt trung tính [1],[2] Phát triển truyền máu lâm sàng: định sử dụng hợp lý máu cácsản phẩm máu Truyền máu phần thực cho 100% bệnh nhân truyền máu chế phẩm Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương (HHTMTU) bệnh viện trực thuộc Trung tâm truyền máu Hà Nội Đây thay đổi lớn nhận thức thói quen truyền máu tồn phần bác sỹ bệnh viện Truyền máu phần giúp tránh tác dụng phụ truyền máu toàn phần phản ứng tan máu, sốt, dị ứng, tăng sắt huyết thanh, biến chứng chuyển hóa, nguy lây truyền bệnh truyền nhiễm Truyền máu phần sử dụng hiệu nguồn máu quý giá, tránh lãng phí đơn vị máu tách thành phần máu khác truyền cho nhiều bệnh nhân [1],[5] 1.2 Thành phần chức máu Máu tổ chức lỏng lẻo lưu thông hệ thống tuần hoàn, bao gồm thành phần tế bào thành phần huyết tương [15] 1.2.1 Thành phần tế bào Thành phần tế bào chiếm khoảng 40% thể tích máu toàn phần, gồm: Hồng cầu với đời sống khoảng 120 ngày, hồng cầu tế bào có mức độ biệt hóa cao (khơng có nhân, bào quan) có hình thái đặc biệt để tăng khả tiếp xúc môi trường bên với bên ngồi tế bào Hồng cầu có chứa huyết sắc tố hệ thống enzyme giúp cho trình chuyển hóa mạnh mẽ để thực nhiệm vụ đặc biệt vận chuyển O2 đào thải khí CO2 [15] Bạch cầu với chức bảo vệ thể chống lại tác nhân xâm nhập hình thức thực bào sinh kháng thể đặc hiệu Bạch cầu có hệ thống enzyme đầy đủ tế bào sống, biệt hóa cao độ thành nhiều loại với chức riêng khác [15] Tiểu cầu: Tham gia vào chế đơng, cầm máu, ngồi có chức tăng thấm mạch nhờ chất có hoạt tính sinh lý chúng [15] 1.2.2 Thành phần huyết tương Gồm protein, yếu tố đông máu, globulin miễn dịch, đường, mỡ, muối khoáng, enzyme, nội tiết tố, chất dinh dưỡng cho thể tạo dịch trung tính có tỉ trọng 1,051 pH từ 7,3-7,4 [15] Máu cần thiết cho sống thể, máu 25% khối lượng tuần hồn, thể bắt đầu có rối loạn chức quan quan trọng thể tim mạch, hô hấp, thần kinh tiết niệu [15] Khi thay đổi thành phần có huyết tương pH gây rối loạn hoạt động chung thể [14], [15] 1.3 Đặc điểm hệ nhóm máu ABO, Rh, hệ nhóm máu khác 1.3.1 Hệ nhóm máu ABO: Đây hệ nhóm máu có ý nghĩa quan trọng thực hành truyền máu Hệ nhóm máu ABO gồm có kháng nguyên (KN) A; B; AB A1, KN hệ nhóm máu ABO thường xuất sớm vào khoảng tuần thứ năm sau thụ thai Gen mã hóa tổng hợp KN nhóm máu hệ ABO ABO nằm nhiễm sắc thể (NST) số Gen quy định tổng hợp lên kháng nguyên hệ nhóm máu gồm allen: A, B O Allen A B có tác dụng tổng hợp enzyme đặc hiệu để gắn gốc carbohydrat đặc trưng cho nhóm máu vào chất H Nhóm A có nhiều nhóm có hai nhóm Al A2 xác định kháng thể đặc hiệu antiAl Kháng thể hệ ABO kháng thể tự nhiên Kháng nguyên hệ ABO có bề mặt hồng cầu tế bào khác thể (bao gồm bạch cầu tiểu cầu dịch thể) [2],[4],[6],[7] Bảng 1.1 Đặc điểm hệ nhóm máu ABO Kiểu gen Kiểu hình Kháng nguyên Kháng thể tự nhiên O OO O Anti-A,anti-B A AA AO A Anti-B B BB BO B Anti-A AB AB AB Khơng có 1.3.2 Hệ nhóm máu Rh 10 Hệ nhóm máu Rh có vai trò quan trọng thực hành truyền máu, đứng sau hệ nhóm máu ABO Người ta phát nhiều kháng nguyên Rh: D, C, c, E, e… Kháng ngun Rh có tính kháng ngun cao kháng nguyên D, phản ứng kháng nguyên - kháng thể xảy mạnh gây tan máu Kháng thể chống D kháng thể quan trọng có ý nghĩa lâm sàng Kháng thể hệ Rh hầu hết kháng thể miễn dịch, có chất IgG, chúng lọt qua hàng rào thai Kháng thể tự nhiên hệ Rh gặp Kháng thể hệ Rh sinh trình miễn dịch người có nhóm máu Rh âm nhận máu Rh dương bất đồng nhóm máu Rh mẹ thai (mẹ có nhóm máu Rh âm, có nhóm máu Rh dương) gây tan máu vàng da trẻ sơ sinh Vì truyền máu khác nhóm Rh cho phụ nữ chưa sinh đẻ có nhóm máu Rh âm có nguy gây miễn dịch cho họ nguy hiểm cho thai nhi mang thai [2], [4], [5], [6], [7], [8], [16], [17] 1.3.3 Các hệ nhóm máu khác Cho tới 2015 có tới 35 hệ nhóm máu ISBT cơng nhận, hệ nhóm máu ABO, MNS, P1PK, Rh, Lutheran, Kidd, Kell, Lewis, Duffy, Diego, Yt, Xg, Scienna, Dombrock, Colton, Landsteiner- Wiener, Chido/Rodgers, H, Kx, Gerbich, Cromer, Knops, Indian, Ok, Raph, John Milton Hagen, I, Globoside, Gill, RhAG, Forssman, Jr, Lan, Vel, CD 59 [2], [4], [5], [6], [7], [8], [16], [17], [18] bệnh nhân chấn thương có thang điểm ABC < 2, có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm với p < 0,05 67 Kết bảng 3.18 cho thấy: Trong số bệnh nhân TMKLL bệnh nhân ĐCT chiếm 91,67% Đa chấn thương cấp cứu ngoại khoa nặng, xử trí khó, tỷ lệ tử vong cao, nhiều trường hợp phải TMKLL 67 Kết bảng 3.17 cho thấy: Có tới 50% (6/12) bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn có điểm ABC ≥ Trong có 96,51% (166/172) bệnh nhân khơng phải truyền máu khối lượng lớn có điểm ABC < 2, điểm ABC có giá trị cao việc dự đốn BN có phải BN phải TMKLL hay không? (trên 95%), kết tương tự với nghiên cứu trường đại học phẫu thuật Mỹ [34] Theo nghiên cứu, bệnh nhân truyền máu, có 3% bệnh nhân phải TMKLL (trên 10 đơn vị/24 giờ), bệnh nhân tiêu thụ tới 70% lượng máu truyền trung tâm truyền máu [34] TMKLL thường cấp cứu, đòi hỏi lượng máu chế phẩm lớn thời gian ngắn Thang điểm ABC thang điểm để đánh giá xem bệnh nhân có phải truyền máu khối lượng lớn không, thang điểm đơn giản, dễ áp dụng, tính tốn nhanh, phù hợp với trung tâm cấp cứu bệnh viện Việt Đức, với số lượng bệnh nhân đông, cần giải nhanh Nhờ thang điểm phân loại bệnh nhân nhanh chóng, loại trừ bệnh nhân TMKLL tập trung vào bệnh nhân có nguy cao phải TMKLL, từ có dự trù chế phẩm máu hợp lý, đáp ứng đầy đủ chế phẩm máu, phục vụ bệnh nhân cách tốt 68 Kết bảng 3.21 cho thấy: Trong số 12 bệnh nhân TMKLL, lần truyền máu đầu tiên, có 16,67% bệnh nhân truyền KHC, lại 83,33% bệnh nhân truyền phối hợp KHC với HTTĐL theo tỷ lệ KHC: HTTĐL ≥1 Theo trường đại học phẫu thuật chấn thương Mỹ, với bệnh nhân có nguy TMKLL, trình hồi sức, tốt nên truyền máu sớm có thể, hạn chế truyền dịch tinh thể để giảm bớt tình trạng pha lỗng máu; truyền phối hợp KHC HTTĐL theo tỷ lệ 1:1 2:1, kết hợp với truyền KTC máy pool TC lấy từ đơn vị MTP [34] 68 4.2.3 Chỉ định truyền máu, chế phẩm máu dựa theo xét nghiệm 69 4.2.3.1 Chỉ định truyền KHC, HTTĐL 69 4.2.3.2 Chỉ định truyền KTC .70 Theo bảng 3.26, 200 BN nghiên cứu, có 32 BN chiếm tỷ lệ 16% bệnh nhân có định truyền KTC 100% bệnh nhân truyền KTC làm xét nghiệm đếm số lượng tiểu cầu trước truyền .70 Trong chấn thương, tùy thuộc vào thương tổn bệnh nhân, mà người ta trì số lượng tiểu cầu cho thích hợp Những bệnh nhân có nguy cần can thiệp phẫu thuật lớn, thủ thuật xâm lấn lớn thường trì số lượng tiểu cầu 50 G/l Những bệnh nhân có định phẫu thuật mắt thần kinh phải trì số lượng tiểu cầu 100 G/l [35] Những bệnh nhân TMKLL nên trì số lượng tiểu cầu 75 G/l [34] 70 Trong nghiên cứu cúng tôi, bệnh nhân truyền KTC có tới 50% bệnh nhân có số lượng tiểu cầu nằm giới hạn 20 ≤ SLTC < 50 G/l, 50% bệnh nhân có số lượng tiểu cầu thuộc giới hạn 50 ≤ SLTC