Khảo sát tỷ lệ đạt mục tiêu kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tiểu đường type 2 có tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh BVĐK hà đông

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thế kỷ 21 đánh dấu gia tăng nhanh chóng bệnh tim mạch chuyển hóa Theo Liên đồn Tiểu đườngThế giới (IDF), năm 2015 tồn giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh tiểu đường, tương đương 11 người có người bị tiểu đường, dự báo đến năm 2040 số 642 triệu, tương đương 10 người có người bị tiểu đường Bên cạnh đó, với việc tăng sử dụng thực phẩm khơng thích hợp, khơng hoạt động thể lực trẻ em, bệnh tiểu đường type có xu hướng tăng trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh tiểu đường gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, cắt cụt chi Mỗi năm có 3,2 triệu người tiểu đường tử vong biến chứng tiểu đường, tương đương trường hợp/phút Theo WHO: Năm 2000 Việt nam có 791.653 người mắc tiểu đường, dự báo tăng lên 2.342.879 người vào năm 2030 Theo kết điều tra STEPwise yếu tố nguy bệnh không lây nhiễm Bộ Y tế thực năm 2015, nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ tiểu đường toàn quốc 4,1%, tiền tiểu đường 3,6% Tiểu đường type thường kèm với yếu tố nguy tim mạch có tăng huyết áp (THA) Tỷ lệ THA bệnh nhân tiểu đường type cao so với dân số nói chung, tuổi 45 khoảng 40% tăng đến 60% vào tuổi 75[1] THA làm tăng nguy tử vong bệnh tim mạch liên quan với tiểu đường type 2[2],[3] Các nghiên cứu kiểm soát huyết áp bệnh nhân tiểu đường cho thấy việc cải thiện kiểm soát huyết áp dẫn đến giảm đáng kể nguy tai biến tim mạch tử vong, làm giảm nguy biến chứng mạch máu nhỏ [1],[4] Trên giới, khuyến cáo mục tiêu kiểm soát huyết áp bệnh tiểu đường liên tục cập nhật Gần đây, JNC VIII năm 2014 ADA 2017 đưa mục tiêu kiểm soát huyết áp bệnh nhân tiểu đường 140/90 mmHg Để có nhìn tổng quan việc kiểm soát THA quản lý bệnh nhân tiểu đường type ngoại trú tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu sau: Khảo sát tỷ lệ đạt mục tiêu kiểm soát huyết áp bệnh nhân tiểu đường type có tăng huyết áp điều trị ngoại trú khoa Khám bệnh BVĐK Hà Đông Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tình trạng kiểm sốt huyết áp nhóm bệnh nhân nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh học tiểu đường 1.1.1 Khái niệm Bệnh tiểu đường bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết khiếm khuyết tiết insulin, tác động insulin, hai Tăng glucose mạn tính thời gian dài gây nên rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương nhiều quan khác nhau, đặc biệt tim mạch máu, thận, mắt, thần kinh [17] 1.1.2 Chẩn đoán tiểu đường [17] Tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đường (theo Hiệp Hội tiểu đường Hoa Kỳ ADA) dựa vào tiêu chuẩn sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, uống nước lọc, nước đun sơi để nguội) (thường phải nhịn đói qua đêm từ -14 giờ), hoặc: b) Glucose huyết tương thời điểm sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải thực theo hướng dẫn Tổ chức Y tế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước làm nghiệm pháp, dùng lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan 250-300 ml nước, uống phút; ngày trước bệnh nhân ăn phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat ngày c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm phải thực phòng thí nghiệm chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển tăng glucose huyết mức glucose huyết tương thời điểm ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Nếu khơng có triệu chứng kinh điển tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân khơng rõ ngun nhân), xét nghiệm chẩn đốn a, b, d cần thực lặp lại lần để xác định chẩn đoán Thời gian thực xét nghiệm lần sau lần thứ từ đến ngày Trong điều kiện thực tế Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản hiệu để chẩn đoán tiểu đường định lượng glucose huyết tương lúc đói lần ≥ 126 mg/dL (hay mmol/L) Nếu HbA1c đo phòng xét nghiệm chuẩn hóa quốc tế, đo HbA1c lần để chẩn đoán tiểu đường 1.1.3 Phân loại tiểu đường [17] Tiểu đường type Tiểu đường type tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân khơng insulin, 95% chế tự miễn (type A), 5% vô (type 1B) Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon máu, không điều trị bị nhiễm toan ceton Bệnh xảy lứa tuổi chủ yếu trẻ em thiếu niên Bệnh nhân cần insulin để ổn định glucose huyết Người lớn tuổi bị tiểu đường tự miễn diễn tiến chậm gọi Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu bệnh nhân đủ insulin nên khơng bị nhiễm toan ceton điều trị thuốc viên tình trạng thiếu insulin nặng dần với thời gian tiểu đường type tự miễn thường có tự kháng thể (KT) máu trước xuất bệnh, lúc chẩn đoán: kháng thể kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65), KT kháng Insulin (IAA), KT kháng tyrosine phosphatase IA2(ICA 512), KT kháng Zinc transpoeter (ZnT8) Khi bệnh kéo dài, kháng thể giảm dần Những người thân gia đình mang kháng thể này[17] Tiểu đường type2 Tiểu đường type trước gọi tiểu đường người lớn tuổi hay tiểu đường không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% trường hợp tiểu đường Thể bệnh bao gồm người có thiếu insulin tương đề kháng insulin Ít giai đoạn đầu có suốt sống bệnh nhân tiểu đường type khơng cần insulin để sống sót Có nhiều nguyên nhân tiểu đường type ngun nhân chun biệt Bệnh nhân khơng có phá hủy tế bào beta tự miễn, khơng có kháng thể tự miễn máu Đa số bệnh nhân có béo phì thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to Béo phì béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo máu, mô mỡ tiết số hormon làm giảm tác dụng insulin quan đích gan, tế bào mỡ, tếbào (đề kháng insulin quan đích) Do tình trạng đề kháng insulin, giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ tăng tiết insulin máu, tình trạng đề kháng insulin kéo dài nặng dần, tế bào beta không tiết đủ insulin tiểu đườnglâm sàng xuất Tình trạng đề kháng insulin cải thiện giảm cân, dùng số thuốc khơng hồn tồn trở lại bình thường[17] Tiểu đường thai kỳ Tiểu đường thai kỳ tiểu đường chẩn đoán tháng tháng cuối thai kỳ khơng có chứng tiểu đường type 1và type trước Nếu phụ nữ có thai tháng đầu phát tăng glucose huyết chẩn đốn tiểu đường chưa chẩn đoán chưa phát dùng tiêu chí chẩn đốn người khơng có thai [17] Thể bệnh chuyên biệt tiểu đường, tiểu đường thứ phát [17] a Khiếm khuyết nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tế bào beta, tiểu đường đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) b Khiếm khuyết nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tế bào beta c Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin d Bệnh lý tụy e Tiểu đường bệnh lý nội tiết khác to đầu chi, hội chứng Cushing f Tiểu đường thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide… g Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác 1.1.4 Biến chứng mạch máu tiểu đường [17] • Biến chứng vi mạch: Bệnh lý võng mạc tiểu đường: Nguyên nhân gây mù Gồm giai đoạn: bệnh lý võng mạc tiểu đường không tăng sinh (NPDR: nonproliferative diabetic retinopathy) bệnh lý võng mạc tiểu đường tăng sinh (PDR: proliferative diabetic retinopathy) Ngoài biến chứng vi mạch võng mạc, mắt có biến chứng sau: rối loạn chiết quang nên nhìn tỏ mờ, rối loạn màu sắc (xanh, vàng), đục thuỷ tinh thể, viêm thần kinh thị, liệt vận nhãn, glaucome (do tăng sinh mạch máu mống mắt làm ngăn cản lưu thơng dịch kính từ tiền phòng hậu phòng) Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận tiểu đường): Thường xảy đồng thời với bệnh lý võng mạc, nguyên nhân hàng đầu suy thận mạn tiến triển Triệu chứng ưu giai đoạn sớm proteine niệu xuất sau 10-15 năm khởi bệnh tiểu đường, mà biểu hiệu giai đoạn đầu albumine niệu vi thể Ở giai đoạn có albumine - niệu vi thể, sinh thiết thận thấy dày màng đáy mao mạch với lắng đọng lan toả lớp gian mạch cầu thận Khi lắng đọng có dạng nốt, gọi xơ hố kính - cầu thận dạng nốt Kimmelstiel Wilson; dạng tổn thương gặp Sau thời gian dài, albumine niệu tăng dần xuất proteine niệu rõ, vượt 5g/24 Có thể có giảm protide máu, phù đặc hiệu hội chứng thận hư, thường phối hợp định với tăng HA trầm trọng, với bệnh lý võng mạc thần kinh tiểu đường Biến chứng thần kinh tiểu đường: Định nghĩa bệnh lý thần kinh tiểu đường theo ADA 2005: “Sự diện triệu chứng và/hoặc dấu hiệu rối loạn chức thần kinh ngoại biên người tiểu đường sau loại trừ nguyên nhân khác” (Chẩn đoán bệnh lý thần kinh tiểu đường chẩn đoán loại trừ) Thường phối hợp với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận tạo thành “tam bệnh” (triopathie) đặc hiệu tiểu đường Bệnh lý đa dây thần kinh vận động - cảm giác mạn tính: gọi bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng Thường gặp nhất, > 50% trường hợp Đóng vai trò chủ yếu bệnh sinh loét bàn chân tiểu đường Biểu hiệu lâm sàng chủ yếu cảm giác bỏng, cảm giác châm chích, cảm giác điện giật, dị cảm, tăng cảm giác đau cảm giác đau sâu Triệu chứng nặng đêm Xảy chủ yếu bàn chân chi 50% khơng có triệu chứng chẩn đốn thăm khám; có có biểu loét bàn chân không đau Bệnh lý thần kinh tự động: Hạ HA tư thế, rối loạn nhịp tim, ngừng tim đột tử.; Liệt dày, ruột; Đờ bàng quang; Liệt dương • Biến chứng mạch máu lớn: Biểu xơ vữa nhiều mạch máu lớn: Bệnh động mạch vành: thiếu máu tim im lặng, nhồi máu tim (50% tử vong) Bệnh đông mạch ngoại biên: viêm tắc động mạch chi gây hoại tử khô, viêm xương; tắc mạch bàn chân; cẳng chân, phải cắt cụt chi Tai biến mạch máu não Tắc mạch thận: phát tiếng thổi động mạch thận; hậu tăng huyết áp, suy thận Tăng huyết áp tiểu đường: THA thường phối hợp với tiểu đường, đơi có trước tiểu đường type xuất hiện, thông thường bệnh lý cầu thận, xơ vữa; tần suất gặp nhiều tiểu đường type béo phì có tương quan béo phì tăng huyết áp [17] 1.1.5 Điều trị bệnh tiểu đường type Mục tiêu điều trị [17]: Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân tiểu đường người trưởng thành, khơng có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7%* Glucose huyết tương mao mạch lúc đói 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn