Tong quan ve khau nối ống tiêu hóa

PGS TS NGUYỄN VĂN HẢI Bộ môn Ngoại, ĐHYD TP Hồ Chí Minh Khoa Ngoại Tiêu hóa, BV Nhân Dân Gia Định E-mail: bsvanhai@yahoo.com - Lịch sử khâu nối ruột - Nguyên tắc nối ruột - Khâu lớp hay hai lớp? - Khâu nối tay hay nối máy? - Trong PTNS: nối hay thể? - Các cách kiểm tra miệng nối mổ - Miệng nối trực tràng thấp: mở thông HT hay đặt thông TT? Nối = Anastomosis gốc tiếng Hy lạp ana: stoma: không (without) miệng (mouth) Nối ruột: kết nối phẫu thuật phần ruột biệt lập để tạo thành ống liên tục Là việc làm thường ngày PTV tiêu hóa Khâu (suture) việc cổ xưa loài người Người Neanderthal Xác ướp 1100 TCN Người Nam Mỹ dùng loại kiến có cặp mạnh để khâu vết thương Trước kỷ XIX: - điều trị ngoại khoa VT ruột thành cơng - khơng cố mổ đường tiêu hóa Celsus (# 30 SCN): ghi nhận nỗ lực để khâu ruột không ủng hộ Abulkasem (87 SCN): khuyên dùng kiến để khâu VT ruột dùng làm từ ruột cừu Nicolas Senn (1893) : tìm thấy hình vẽ cổ khâu ruột sách năm 1739 Đến 1818: PTV tiếng thường cho khâu ruột nguy hiểm Traver (1812) - phải cho đầu cắt ruột tiếp xúc lành - kim tròn, silk, khâu lớp toàn thể - ráp nối phải nhau, chọn đảm bảo thời gian lành - cột cắt ngắn, khơng đính trành bụng Lembert (1826) - khâu lộn vào trong, để mạc tựa vào mạc - trở thành nguyên tắc PT ruột Lister (1867) đề nghị dùng khâu vô trùng, áp dụng nguyên tắc PT vô trùng Billroth (1829-1894) nối ruột thành công Czerny (1883) cải tiến kỹ thuật Lembert thành khâu lớp, lộn vào Halsted (1887) nhấn mạnh tầm quan trọng lớp niêm mạc - đề nghị khâu lớp Connell (1892) giới thiệu cách khâu liên tục lớp, lộn vào (nhanh, giảm số nốt cột) 37 NC, có RCT - Lượt lại nhiều PP: từ học đến NS, siêu âm, đánh giá vi tuần hoàn,… - BC miệng nối sau mổ có giảm áp dụng PP kiểm tra MN chưa có tiêu chuẩn vàng - Cần có thêm NC kiểu RCT Tỉ lệ xì mổ TB 6,4% Test mổ giúp xác định xì giúp ngăn ngừa BC sau PT ĐTT Schiff A, Brady BL, Ghosh SK, Roy S, Ruetsch C, et al (2016) - RCT, Cohort, 11 Case series: 2395/5283 BN test - Tỉ lệ xì mổ : 1,5-24,7% - Tỉ lệ xì sau mổ/test(+) 11,4%; tỉ lệ xì sau mổ/ test (-) 4,2% KL: Thực test mổ khơng làm giảm hiệu tỉ lệ xì LS test cần thiết để xác định nhóm nguy cao Mở thơng có làm giảm BC sớm miệng nối lại có BC mở thơng chọn BN, mở đóng lỗ mở thơng kỹ lưỡng - Mở thông làm giảm hiệu độ nặng xì MN tỉ lệ mổ lại Mrak K, et al (2016) Surgery;159:1129-39 Có mở thơng(94) Khơng mở (72) Giá trị P Tỉ lệ xì chung (6,4%) 12 (16,7%) 0,0443 Tỉ lệ xì theo vị trí MN: - ≤ 6cm - > 6cm (7,3%) - 11 (21,6%) (4,8%) 0,0300 - Điều trị xì: - bảo tồn - mổ lại 0,0217 (66,7%) (33,3%) (8,3%) 11 (91,7%) Nên mở thơng BN có miệng nối thấp < 6cm, nối với J-pouch Đừng ngại BC mở thông mà không làm Nên định - KT mổ thấy MN khơng hồn hảo - MN bị căng - Xạ trị vùng chậu trước - MN < 5cm, BN > 70t - BN > 80 t - Bệnh kèm nặng khó chịu xì MN Khuyến cáo tương đối - Dây nhiễm nhiều phân vùng mổ - Thủng khối u tạo áp xe - Ruột chuẩn bị - Tiểu đường - PTV không kinh nghiệm - Kết hợp yếu tố - RCT, 475 BN: chưa thấy khác biệt tỉ lệ xì MN - NRCT, 643 BN: Đặt thơng hậu mơn làm giảm tỉ lệ xì MN - Cơ chế: giảm áp lực lòng “TT mới”/ ngày HP đầu - Nên đặt thông ngả HM tối thiểu ngày Surgical Endosc 2015 - RCT, TC, HC: 901 BN (401 đặt thông HM, 508 khơng đặt) - Tỉ lệ xì MN trung bình 4% - Đặt thông HM làm giảm đáng kể tỉ lệ xì MN (do giảm áp lực) - Nếu xì: giảm mổ lại (vì dẫn lưu phân/hơi giúp khu trú NT lại) - Hiệu kinh tế (giá rẻ, giảm ngày nằm viện) xâm hại (khơng phải mổ đi, mổ lại) giảm stress tâm lý cho BN - 242 BN, 2009-2012: 139 đặt thông HM, 103 khơng đặt - Tỉ lệ xì MN/nhóm đặt thơng HM giảm đáng kể (3,6 sv 13,6%) - Mức độ nặng xì MN giảm (Dindo ≥ 3b 20% sv 92,9%) - PT hồi qui đa biến (15 biến): đặt thông HM yếu tố liên quan đến giảm xì MN - 137 BN: 67 ileostomy, 35 đặt thơng HM, 35 khơng bảo vệ MN - Tỉ lệ xì MN: ileostomy 7,5%, thông HM 2,9%, không bảo vệ 17,1% - Mở thơng HT có tỉ lệ BC muộn cao (p=0,0016) - 69 BN, 2012-2016: 28 đặt thông HM, 26 mở thơng - Tỉ lệ xì MN/nhóm đặt thơng HM 3,6% (xì/mở thơng: 15,4%) - Tiến KT giúp có thêm nhiều dụng cụ để thực khâu nối ruột với kết hay khâu nối tay truyền thống - Dù nối tay hay nối máy, phải tôn trọng nguyên tắc nối ruột - Kỹ thuật mổ đúng, kiểm tra kỹ mổ, theo dõi sát sau mổ cho dù MN hồn hảo Thank you ... Halsted (1887) nhấn mạnh tầm quan trọng lớp niêm mạc - đề nghị khâu lớp Connell (1892) giới thiệu cách khâu liên tục lớp, lộn vào (nhanh, giảm số nốt cột) Denans (1826) quan niệm nối ép vòng kim... tìm thấy hình vẽ cổ khâu ruột sách năm 1739 Đến 1818: PTV tiếng thường cho khâu ruột nguy hiểm Traver (1812) - phải cho đầu cắt ruột tiếp xúc lành - kim tròn, silk, khâu lớp tồn thể - ráp nối phải... (disposable) 1958 Sau tìm hiểu dụng cụ Nga, phẫu thuật viên người Mỹ, Mark Ravitch đưa vài chức quan trọng đột phá 1950s Người Nga phát triển dụng cụ khâu nối mổ mở đại 1934 Dr H Freidrich Ulm