Đánh giá hiệu quả của chương trình tập LSVT BIG trong phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân parkinson

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Số lượng người cao tuổi Việt Nam giới tăng lên nhanh chóng nhờ tiến y học ngành khoa học khác Tại Việt Nam, năm 2009 theo tổng điều tra dân số có 7,72 triệu người cao tuổi chiếm 9,0% dân số [1] Chỉ số già hóa ngày gia tăng, Việt Nam năm 1999 24%, năm 2009 36% dự báo đến năm 2019 50% [2] Xu hướng già hóa đặt thách thức vô to lớn, đặc biệt gia tăng bệnh có liên quan đến lão hóa thối hóa thần kinh Trong có bệnh Parkinson bệnh thối hóa thần kinh trung ương thường gặp Cấu trúc não tổn thương bệnh Parkinson liềm đen Những tổn thương gây triệu chứng đặc trưng giảm vận động, run nghỉ, cứng, rối loạn tư [3],[4],[5] Bên cạnh triệu chứng vận động, bệnh nhân Parkinson bị nhiều rối loạn không thuộc vận động giảm chức nhận thức, rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, rối loạn tiêu hóa, rối loạn tiểu tiện, đau, dị cảm…[6],[7],[8] Bệnh Parkinson bệnh ác tính lại ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống người cao tuổi Trong triệu chứng rối loạn vận động nguyên nhân gây tàn tật bệnh nhân Parkinson Những triệu chứng xuất trình phát triển bệnh khẳng định có ảnh hưởng rõ rệt đến chất lượng sống bệnh nhân [8],[9] Tình trạng nghèo nàn động tác có liên quan đến nguy bị ngã, chấn thương cao [10] Rối loạn tư làm ảnh hưởng đến hoạt động thể chất hoạt động hàng ngày bệnh nhân Parkinson [11] Sự cân rối loạn vận động có liên quan chặt chẽ với tình trạng khuyết tật bệnh Parkinson [12] Theo Shulman, làm chậm phòng ngừa rối loạn vận động nên ưu tiên hàng đầu quản lý lâm sàng bệnh Parkinson Nếu điều trị dược lý tình trạng rối loạn vận động tăng lên bệnh nhân Parkinson bệnh tiến triển [13] Do đó, việc sử dụng phương pháp phục hồi chức điều trị bệnh Parkinson cần thiết Tập luyện chứng minh có hiệu cải thiện sức mạnh, thăng bằng, tốc độ chất lượng sống bệnh nhân Parkinson Tuy nhiên, phương thức cường độ tập luyện tối ưu chưa thống [14] Hiện có nghiên cứu so sánh hiệu chương trình tập có cường độ khác Margaret Schenkman CS (2018) chương trình tập luyện với cường độ cao (70-80% nhịp tim tối đa) có tác dụng làm chậm trình tiến triển bệnh so sánh với chương trình tập luyện cường độ trung bình (60-65% nhịp tim tối đa) [15] Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) BIG chương trình tập bắt nguồn từ chương trình trị liệu âm ngữ LSVT LOUD, bao gồm tập có cường độ cao, biên độ vận động lớn, chứng minh có hiệu điều trị cho bệnh nhân Parkinson [16] Hiện Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu tập luyện lên khả vận động bệnh nhân Parkinson Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu chương trình tập LSVT-BIG phục hồi chức vận động cho bệnh nhân Parkinson” với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu chương trình tập LSVT-BIG phục hồi chức vận động cho bệnh nhân Parkinson Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến hiệu chương trình tập LSVTBIG phục hồi chức vận động cho bệnh nhân Parkinson Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử bệnh Parkinson Bệnh Parkinson tình trạng bệnh lý biết đến từ thời cổ đại đề cập đến hệ thống y tế Ấn Độ cổ đại Ayurveda tên Kampavata Trong y văn phương Tây, bác sĩ Galen mô tả “bệnh rung lắc” vào năm 175 sau công nguyên [17], [18] Tuy nhiên năm 1817, James Parkinson người mô tả bệnh với triệu chứng run tay, cứng, vận động khó Ơng gọi bệnh bệnh liệt rung (Shaking palsy) Bài viết công bố có tựa đề “Một tiểu luận liệt rung” Khoảng 60 năm sau luận James Parkinson công bố, năm 1886, nhà thần kinh học người Pháp tên Jean Martin Charcot xác định bệnh liệt mà bệnh tuổi già Ông người nhận tầm quan trọng luận James Parkinson viết đề xuất gọi tên bệnh Parkinson [17] Năm 1912, Lewy mô tả thể vùi bào tương tế bào thần kinh bệnh nhân Parkinson [17] Năm 1919, Konstantin Tretiakoff báo cáo substantia nigra (tên La tinh liềm đen) cấu trúc não bị ảnh hưởng, phát không chấp nhận rộng rãi xác nhận nghiên cứu khác Rolf Hassler xuất năm 1938 [17] Đến năm 60 kỷ XX người ta ý đến chất dopamine thể vân vai trò dẫn truyền thần kinh chất Mức dopamine thấp nguyên nhân chủ yếu gây rối loạn bệnh Từ chế bệnh sinh bệnh Parkinson ngày sáng tỏ: triệu chứng bệnh xác định chủ yếu tổn thương tế bào thần kinh hệ thống dopamine não, đặc biệt tế bào thể vân liềm đen Cũng năm 1960, lần thuốc Levodopa dùng để điều trị bệnh [19] Kể từ nghiên cứu năm 1960 cơng bố, cơng tác phòng điều trị bệnh có nhiều tiến Mặc dù thực tế chưa điều trị tận gốc bệnh, nhờ tiến đạt kiểm soát bệnh giảm mức độ nghiêm trọng bệnh 1.2 Dịch tễ học bệnh Parkinson Trong bệnh lý thối hóa hệ thần kinh trung ương, bệnh Parkinson bệnh hay gặp, nam giới mắc nhiều nữ giới [20] Tuổi khởi phát dao động khoảng từ 20 đến 80 tuổi, nhiên thường gặp người 60 tuổi, với xu hướng tăng dần theo tuổi Tỷ lệ mắc bệnh Parkinson dao động khoảng từ 1% đến 2% tỷ lệ mắc bệnh hàng năm 0,045% đến 0,19% Với người 70 tuổi, tỷ lệ mắc 5,5%, tỷ lệ mắc hàng năm 1,2% tăng hẳn so với lứa tuổi khác [21],[22],[23] 1.3 Cơ sở giải phẫu bệnh 1.3.1 Các tổn thương giải phẫu [24] Ngày với hiểu biết sâu chế bệnh sinh, người ta thấy cấu trúc có sắc tố thân não nhân xám trung ương bị tổn thương mức độ khác Các tổn thương cụ thể bao gồm: - Liềm đen: ln ln có tổn thương hai bên với tượng sắc tố, thối hóa liềm đen ưu vùng đặc (zona compacta) thấy rõ giai đoạn muộn Sự biến quần thể tế bào thần kinh rõ rệt kèm theo sắc tố tế bào chứa hắc tố melamin - Tổn thương hạch giao cảm: nhân giao cảm bị tổn thương tương tự liềm đen thể vân Điều giải thích tượng rối loạn thần kinh thực vật rối loạn nhu động dày, thực quản tạng nói chung - Chất lưới thân não: tổn thương - Các nhân xám: nhân xám não bị tổn thương mức độ nhiều, nhân bèo nhạt nhân bèo sẫm có tượng sắc tố rõ Ngoài ra, người ta quan sát thấy tượng giảm tế bào thần kinh liên quan đến tuổi tác Trong bệnh Parkinson, thể vân bị giảm rõ rệt số lượng tế bào thần kinh hàm lượng dopamine Hàm lượng dopamine lại liên quan mật thiết với tượng sắc tố liềm đen - Các hạch giao cảm có tổn thương tương tự liềm đen, vân 1.3.2 Các thể lewy [25] Thể Lewy chất vùi bào tương tế bào thần kinh Trung tâm thể khối tròn đồng xung quanh quầng sáng.Thể Lewy gặp nhiều liềm đen, thể vân, nhân lưng dây phế vị, chất lưới trung não, cầu não; gặp vùng đồi hạch giao cảm; thành phần thể lewy synuclein Thực chất việc hình thành thể Lewy đến chưa sáng tỏ Người ta khơng thấy chứng q trình liên quan đến nhiễm virus, bệnh miễn dịch, mạch máu mà hướng nhiều đến bất thường chuyển hóa tế bào thần kinh BìnhLewy Bệnh Thể thường Parkinson Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu bệnh bệnh Parkinson 1.4 Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh bệnh Parkinson Vị trí tổn thương bệnh Parkinson thể vân, liềm đen Nguyên nhân thực dẫn đến bệnh lý đến chưa hoàn toàn sáng tỏ Những nghiên cứu năm gần cho thấy chết tế bào thần kinh thuộc hệ thống tiết dopamine có vai trò quan trọng việc gây bệnh Các hệ thống tiết dopamine nhiều bị tổn thương mức độ khác tùy theo giai đoan bệnh Phần đặc liềm đen, bao gồm tế bào tiết dopamine tiếp nối chủ yếu thể vân, bị tổn thương khoảng 40-50% Ngay phần đặc liềm đen tổn thương không đồng nhất: vùng đuôi bụng bên bị tổn thương nặng nề phần khác Ngoài tế bào gian não phần tế bào tiết dopamine võng mạc, đặc biệt điểm vàng bị tổn thương Tuy nhiên tế bào tiết dopamin quanh cuống , dồi, tủy sống lại không thấy bị tác động Gần nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy bệnh Parkinson có tổn thương tế bào thần kinh không thuộc hệ tiết dopamine tế bào thần kinh tiết serotonin nhân đen, tế bào tiết cholin nhân Meynert nhân cuống cầu Chính tổn thương nhiều hệ lý giải phần đa dạng triệu chứng bệnh Parkinson Diễn biến trình tổn thương tế bào thần kinh khó xác định Khi xem xét hình ảnh giải phẫu bệnh liềm đen người bình thường người mắc bệnh Parkinson, người ta thấy người mắc bệnh Parkinson liềm đen có mầu nhợt sắc tố Các tác giả thống dấu hiệu bệnh Parkinson run, tăng trương lực cơ…đã xuất tế bào tiết dopamine tới mức (khoảng 70%) số nghiên cứu khác lại khoảng 50% tế bào tiết dopamine gây biểu lâm sàng [26] Trong lâm sàng nghiên cứu khó xác định xác bao nhiều phần trăm tế bào tiết dopamine khơng thể sinh thiết người sống để đánh giá xác mức độ tổn thương Sự đánh giá phần trăm thực thơng qua phương pháp chụp chức não chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT), chụp cắt lớp phát điện tử dương (PET) Tuy tiến triển từ từ, nặng dần lên bệnh nói lên hủy hoại tế bào thần kinh chức Gần số cơng trình nghiên cứu diễn biến lâm sàng trình dẫn truyền dopamine cho thấy có lẽ vùng bụng phần đặc liềm đen bị tổn thương trước tiên sau đến vùng mỏ, lưng gian não Hiện tượng tổn thương lan tỏa hệ tiết dopamine cho thấy chế bệnh tổn thương tế bào thần kinh Sự không đồng tổn thương nói lên có chế khác tham gia vào chế bệnh sinh Có nhiều ý kiến khác chế bệnh nguyên bệnh sinh bệnh Parkinson [27], [28] Các nghiên cứu gần cho thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng bệnh Parkinson Theo Duvoisin, 10% trường hợp mắc bệnh Parkinson có tiền sử gia đình [29] Để tìm hiểu vai trò di truyền bệnh Parkinson, người ta điều tra cặp sinh đôi đồng hợp tử (giống 100% yếu tố di truyền) cặp sinh đôi dị hợp tử (giống 50% yếu tố di truyền) Bằng phương pháp chụp cắt lớp phát điện tử dương (PET), người ta đánh giá tính tồn vẹn tế bào tiết dopamine thể vân, qua chẩn đốn thể tiền lâm sàng bệnh Parkinson Với kỹ thuật này, Burn CS (1992) thấy số cặp sinh đôi đồng hợp tử mắc bệnh Parkinson chiếm đến 45% cặp dị hợp tử chiếm 29% [30] Năm 1998, Leroy [31] phân lập gen (là nguồn gốc triệu chứng lâm sàng chế bệnh sinh bệnh) nằm nhiễm sắc thể số gia đình người lai Mỹ-Ý Gen chịu trách nhiệm mã hóa loại protein synuclein chưa rõ chức Rõ ràng yếu tố di truyền có tham gia vào chế bệnh sinh bệnh Parkinson biến động gen phụ thuộc nhiều vào tính nhạy cảm cá thể tác nhân có hại mơi trường thể 1.5 Triệu chứng lâm sàng bệnh Parkinson 1.5.1 Các rối loạn vận động Gồm bốn triệu chứng là: giảm vận động, tăng trương lực cơ, run nghỉ, ổn định tư Hình 1.2 Dáng điển hình bệnh nhân Parkinson 1.5.1.1 Giảm vận động Theo Jankovic J, giảm vận động triệu chứng đặc trưng bệnh Parkinson, người bệnh động tác tự động sơ cấp giao thoa với hoạt động tự phát [32] Theo Samii A, Nutt JG, Ransom BR biểu ban đầu chậm trễ khởi phát hoạt động, giảm biên độ tốc độ, chuyển động lặp lặp lại, khơng có khả thực hành động đồng thời tuần tự, giảm đung đưa cánh tay (mất vận động tự động) [33] Biểu khác giảm vận động bao gồm chảy nước dãi suy yếu động tác nuốt nước bọt, loạn vận ngôn, biểu lộ khuôn mặt Vẻ mặt bất động người mang mặt nạ triệu chứng thường gặp Vận động mắt tốt, nhìn xuống chớp mắt giảm Giảm động tác làm cho chữ viết bệnh nhân ngày nhỏ tới mức không đọc được, người già triệu chứng gợi ý bệnh Parkinson [33] 1.5.1.2 Tăng trương lực ngoại tháp Tăng trương lực người bệnh Parkinson có đặc tính mềm dẻo gây tư gấp Đặc điểm dấu hiệu “cứng” suốt trình căng thụ động vận động khớp, người khám cảm nhận thấy lực đề kháng tương đương Khi để tay vào vị trí mới, người bệnh có xu hướng giữ nguyên tay đung đưa Miêu tả đặc tính này, Jankovic J dùng hình tượng “cứng kiểu ống chì” để phân biệt với tăng trương lực tổn thương bó tháp [32] Banich MT; Compton RJ cho kết hợp run tăng trương lực coi nguồn gốc dấu hiệu “bánh xe cưa” làm động tác thụ động duỗi cẳng tay cẳng chân, thầy thuốc nhận thấy tượng duỗi xảy nấc không liên tục [34] 10 Theo O’Sullivan SB; Schmitz TJ, với tiến triển bệnh, tăng trương lực thường ảnh hưởng đến toàn thể làm giảm khả di chuyển [35] 1.5.1.3 Run nghỉ - Theo Jankovic J, run triệu chứng thường gặp, run triệu chứng rõ ràng nhất, phổ biến nhất, khoảng 30% bệnh nhân bị Parkinson khơng có run triệu chứng khởi phát bệnh 15% khơng có run Run chậm, tần số vào khoảng chu kỳ /giây [32] - Cooper, Eichhorn G, Rodnitzky RL thấy triệu chứng run xuất nghỉ, giảm bệnh nhân làm động tác hữu ý, ngủ Run nghỉ thường xuất ngón tay, đặc biệt gấp duỗi ngón gây động tác “vê thuốc lào” [36] 1.5.1.4 Mất ổn định tư [37] Không ổn định tư chiếm 18%, triệu chứng điển hình giai đoạn cuối Parkinson với “cứng đờ” dẫn đến suy giảm khả thăng ngã thường xuyên, gây ảnh hưởng đến chất lượng sống Người bệnh bước ngắn nhanh để ngăn ngừa té ngã Khoảng 36% người già mắc bệnh Parkinson có rối loạn dáng từ khởi phát Các rối loạn thường gặp gấp hông, gối, cổ chân, giảm vung tay, hạn chế xoay thân, thân gập trước, bước ngắn, giảm động tác phối hợp thân hai chân Bệnh nhân thường gặp khó khăn bắt đầu đi, bước khơng chắn có xu hướng tăng dần Đôi bệnh nhân dừng lại đột ngột, bước lên gây tượng dậm chân chỗ (hiện tượng “đông cứng”) Hiện tượng thường thấy bệnh nhân quay người, qua bậc cửa bước qua vật Khi đi, tốc độ lẫn khoảng cách bước chân bị giảm Nhiều khó phân biệt rối loạn với rối loạn dáng tuổi già Tuy nhiên yêu cầu bệnh nhân ngừng đột ngột nhanh dần bệnh nhân ngã Hiện tượng khơng gặp người già bình thường ... Đánh giá hiệu chương trình tập LSVT- BIG phục hồi chức vận động cho bệnh nhân Parkinson với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu chương trình tập LSVT- BIG phục hồi chức vận động cho bệnh nhân Parkinson. .. tố liên quan đến hiệu chương trình tập LSVTBIG phục hồi chức vận động cho bệnh nhân Parkinson 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử bệnh Parkinson Bệnh Parkinson tình trạng bệnh lý biết đến... lưỡi, tập phát âm 1.9 Vận động trị liệu phục hồi chức bệnh nhân Parkinson 1.9.1 Định nghĩa vận động trị liệu Vận động trị liệu phương pháp dùng vận động để điều trị nhằm phục hồi chức cho người bệnh