Đánh giá tỉ lệ HCCH ở người đến khám sức khỏe tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Liên đoàn đái tháo đường giới IDF, hội chứng chuyển hóa (HCCH) nhóm yếu tố nguy tim mạch bao gồm: đái tháo đường, tăng glucose máu, béo bụng, rối loạn cholesterol huyết tăng huyết áp[1] Cơ chế bệnh sinh HCCH nhắc đến bao gồm béo bụng đề kháng insulin, ngồi có chế khác ảnh hưởng gồm q trình viêm mạn tính, yếu tố nội tiết, yếu tố di truyền HCCH hội chứng phổ biến, tỉ lệ chung người trưởng thành từ 20-30% [2] Tại Mỹ, năm 2002 tỉ lệ HCCH người trưởng thành 23,7%[3], đến năm 2011-2012 34,7%[4] Tại nước châu Á tỉ lệ dao động từ 18-22% có xu hướng ngày gia tăng [5] Tại Việt Nam, nghiên cứu Trần Văn Huy năm 2004 người trưởng thành Khánh Hòa tỉ lệ mắc HCCH 10,8%[6], Trần Quang Bình năm 2011 Hà Nam tỉ lệ mắc HCCH 16,3% [7] Trong năm gần phát triển kinh tế - xã hội, chế độ vận động, thói quen ăn uống có nhiều thay đổi bệnh lý rối loạn chuyển hóa ngày tăng lên; HCCH gây nhiều ảnh hưởng không nước phát triển mà ngày phổ biến nước phát triển, có nước khu vực Đơng Nam Á[8] Chính có nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn HCCH khác đưa để phù hợp với đặc điểm chủng tộc, quốc gia; nhiên tiêu chuẩn chẩn đốn Liên đồn đái tháo đường giới IDF 2006 có nhiều điểm phù hợp với người châu Á Người có HCCH có nguy mắc ĐTĐ típ tăng gấp lần nguy mắc bệnh mạch vành tăng gấp 3,2 lần [9], ngồi liên quan đến nhiều biến chứng khác gây ảnh hưởng đến chất lượng sống như: hội chứng ngừng thở ngủ, ung thư, bệnh gan thối hóa mỡ khơng rượu Vì phát sớm HCCH để có biện pháp dự phòng điều trị kịp thời cần thiết Hiện nay, Việt Nam có nhiều nghiên cứu HCCH tiến hành cộng đồng, đối tượng khám sức khỏe lại chưa có nhiều nghiên cứu Vì tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Đánh giá tỉ lệ HCCH người đến khám sức khỏe khoa Khám Bệnh Theo Yêu Cầu bệnh viện Bạch Mai Nhận xét số yếu tố liên quan đến HCCH nhóm đối tượng nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hội chứng chuyển hóa 1.1.1 Lịch sử hội chứng chuyển hóa Sự phát triển kinh tế - xã hội gây nhiều thay đổi lối sống: hoạt động thể lực; chế độ ăn nhiều lượng, giàu chất béo, đồ ăn nhanh; thiết bị công nghệ, internet Những thay đổi ảnh hưởng không nhỏ đến sức khỏe người, tình trạng thừa cân béo phì ngày gia tăng, với phát triển bệnh lý không lây nhiễm, ĐTĐ bệnh lý tim mạch HCCH khái niệm mới, có liên quan mật thiết đến ĐTĐ, rối loạn lipid máu bệnh lý tim mạch năm gần đây, ngày có nhiều nghiên cứu tìm hiểu vấn đề xoay quanh hội chứng Cách 250 năm, JB Morgagni mô tả mối liên quan béo phì thể trung tâm, THA, tăng acid uric máu, xơ vữa mạch hội chứng ngừng thở ngủ[10] Từ năm 1920, Nicolae Paulescu nói mối liên quan ĐTĐ béo phì, người béo phì có tỷ lệ cao chuyển thành ĐTĐ vừa biểu kết nằm bệnh lý Năm 1927, Maranon mô tả mối liên quan THA trạng thái tiền ĐTĐ tương tự béo phì Đến năm 1947, Vague, bác sĩ người Pháp xác định béo bụng yếu tố kết hợp nhiều với ĐTĐ bệnh tim mạch Nhiều nghiên cứu độc lập đã mối liên quan ĐTĐ THA[11] Đến năm 1960, lần nhóm yếu tố gồm béo phì, ĐTĐ, THA rối loạn lipid máu đề cập với tên chung hội chứng “Plurimetabolical” Đến cuối năm 80, tập hợp gồm rối loạn glucose, insulin, béo phì, THA rối loạn lipid máu gọi với tên “hội chứng X” Năm 1988, Raeven G bác sĩ nội tiết bước đầu đưa giải thích mối liên quan ĐTĐ, THA, rối loạn lipid máu kháng insulin Ferranini gọi tên hội chứng X hội chứng kháng insulin Sau nhiều nghiên cứu tìm mối liên hệ rộng HCCH Năm 1988, lần nhóm nghiên cứu ĐTĐ Tổ chức y tế giới WHO đưa định nghĩa HCCH sau năm, tiêu chuẩn chẩn đoán đưa ra; bao gồm ĐTĐ rối loạn dung nạp glucose máu kết hợp với tiêu chuẩn: THA, rối loạn lipid máu, béo phì, microalbumin niệu Trong 10 năm tiếp theo, hội chứng X thuật ngữ khác sử dụng để mô tả tập hợp yếu tố nguy tim mạch chuyển hóa bao gồm: “deadly quartet” “ hội chứng kháng insulin” Thuật ngữ “hội chứng chuyển hóa” thức sử dụng từ năm 2001 NCEP: AT III[12] phổ biến đến ngày Năm 2006, Liên đoàn đái tháo đường giới IDF đưa định nghĩa HCCH nhóm yếu tố nguy tim mạch bao gồm: ĐTĐ, tăng glucose máu, béo bụng, tăng cholesterol THA[1] 1.1.2 Sinh lý bệnh HCCH 1.1.2.1 Định nghĩa kháng insulin Kháng insulin tình trạng insulin tạo đáp ứng sinh học bình thường Bình thường insulin chế tiết từ tế bào bêta đảo tụy lưu hành máu đến tế bào đích Đầu tiên insulin liên kết với thụ thể chúng, gây tượng tự phosphoryl hoá (autophosphorylation) tiểu đơn vị bêta thụ thể Thụ thể sau hoạt hóa có chuỗi tín hiệu từ insulin chuyển đến enzyme điều hoà, chất vận chuyển, gen đáp ứng, đạt tối đa tác dụng chuyển hố trao đổi chất Do đó, rối loạn, bất thường chuỗi phản ứng dẫn đến tình trạng kháng insulin Insulin hormone đóng vai trò quan trọng chuyển hố carbonhydrate, với chất glucose Vì thế, có bất thường tác dụng insulin đưa đến bệnh lý lâm sàng liên quan đến chuyển hóa glucose Các đặc điểm thể nhạy cảm insulin bao gồm số khối cở thể bình thường[13], khơng có béo bụng[14], hoạt động thể lực trung bình Nhìn chung đặc điểm kiểu hình đề kháng insulin bao gồm thừa cân, béo phì, lối sống tĩnh chế độ ăn nhiều chất béo Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh HCCH[15] 1.1.2.2 Sinh lý bệnh HCCH Trong chế bệnh sinh HCCH tác giả đồng ý với ý kiến kháng insulin đóng vai trò trung tâm chế sinh lý bệnh Tình trạng thừa cân, béo phì Sự gia tăng tỉ lệ thừa cân, béo phì tồn giới vài thập kỉ gần nguyên nhân gây gia tăng tỉ lệ kháng insulin HCCH, bệnh mạch vành ĐTĐ típ Tỉ lệ thừa cân béo phì tăng nhanh giới, Mỹ tỷ lệ tăng từ 34,3% vào năm 2005-2006 tăng lên 37,7% khoảng năm 2013-2014[16] Theo nghiên cứu viện Dinh Dưỡng Quốc Gia, nước ta tỉ lệ thừa cân béo phì độ tuổi từ 25-64 16,3% Đa số người thừa cân béo phì có tình trạng kháng insulin[17] Đặc biệt, kết hợp tình trạng béo phì, lối sống tĩnh chế độ ăn thừa lượng làm gia tăng tình trạng kháng insulin Một nghiên cứu vùng Amazon nguy mắc HCCH tăng lên 1,93 lần người thừa cân 3,94 lần người béo phì[18] Một nghiên cứu Trung Quốc tác giả Yaling Zhao nguy mắc HCCH tăng lên 5,94 lần người thừa cân người béo phì 26,8 lần [19] Chỉ số khối thể (BMI) số thường sử dụng để đánh giá thừa cân, béo phì dự đoán nguy ĐTĐ bệnh lý tim mạch Thừa cân béo phì chứng minh yếu tố nguy ĐTĐ[20], THA[21], rối loạn lipid máu[22], tăng nguy nhồi máu tim[23] Nghiên cứu Reeder cộng Canada cho thấy số khối thể BMI cao gây ảnh hưởng có hại đến yếu tố nguy tim mạch, làm tăng huyết áp, tăng đường máu, rối loạn lipid máu tăng kháng insulin[24] Nghiên cứu Satish Kenchaiah 5881 người cho thấy tăng tỉ lệ suy tim người có số khối thể cao[25] Béo bụng có liên quan mật thiết đến HCCH, tác giả thống ý kiến béo bụng tiêu chuẩn HCCH Béo bụng đồng nghĩa với tỉ lệ mỡ tạng cao Năm 1983, nghiên cứu đánh giá tình trạng phân bố mỡ thể tiến hành thông qua phương pháp chụp cắt lớp vi tính Tokunaga [26] Theo kết nghiên cứu này, phân bố mỡ da mỡ ổ bụng khác cá thể Các nghiên cứu sau cho thấy tích tụ mỡ tạng yếu tố liên quan chặt chẽ đến rối loạn glucose, lipid THA[27] Có nhiều yếu tố chứng minh có liên quan đến q trình tích lũy mỡ tạng: hoạt động testosteron nữ suy giảm testosteron nam giới, lão hóa, hoạt động thể lực, di truyền Béo bụng làm tăng dòng chảy acid béo tự (FFA) glycerol từ mô mỡ tạng đến gan thơng qua tĩnh mạch cửa, kháng insulin làm gia tăng trình Khi acid béo tự vào gan chúng kích thích hình thành lipoprotein làm rối loạn lipid máu Nghiên cứu Kathryn 44702 phụ nữ cho thấy, người béo bụng có gia tăng đáng kể tỉ lệ xuất biến cố tim mạch, kể đối tượng có số khối thể bình thường[28] Liên quan đến rối loạn phân bố mỡ; số eo-hông quan tâm chứng minh nhiều nghiên cứu Mối liên quan số eo-hông lượng mỡ tạng nghiên cứu Pouliot 81 nam 70 nữ[25] vài nghiên cứu tác giả khác[29, 30] Nghiên cứu Dalton 11247 người ≥ 25 tuổi, Úc cho thấy số eo-hơng cao có nguy mắc ĐTĐ, THA rối loạn mỡ máu cao tăng số BMI số đo vòng eo[31] Mô mỡ mô nội tiết[32], chúng tiết nhóm chất gọi chung adipocytokines (hay adipokine) có cytokin protein liên quan đến cytokin (leptin, yếu tố hoại tử u (TNFα), interleukin-6 (IL-6)), protein liên quan đến miễn dịch (MCP-1), chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI1), liên quan đến chuyển hóa lipid (lipoprotein lipase, aplipoprotein E), resistin, visfatin[32] Người ta tìm thấy ảnh hưởng adipokine lên nhiều thụ thể hệ nội tiết có thụ thể insulin, GH, TSH, glucagon, GLP-1, angiotesin II, androgen, progesteron, estrogen Mối liên quan adipokine, có leptin, adiponectin, resistin chứng minh có vai trò quan trọng liên quan đến chuyển hóa glucose, ĐTĐ típ HCCH[33] Kháng insulin mô mỡ Kháng insulin mô mỡ yếu tố quan trọng sinh lý bệnh HCCH Khi khối lượng mô mỡ lớn thường dẫn đến tăng lượng acid béo tự do(FFAs) [34] Trong trình hình thành kháng insulin tăng triglyceride máu, trình huy động acid béo tự (lipolysis) từ mô mỡ thúc đẩy Bình thường, insulin ức chế trình phân giải mô mỡ, kháng insulin ức chế trình này, kết acid béo tự giải phóng vào huyết tương Có nhiều nghiên cứu cho thấy q trình thơng qua trung gian lipase nhạy cảm hormone(HSL) Trong người béo phì, kháng insulin tăng insulin máu có liên quan mật thiết đến giảm hoạt tính HSL, mRNA, HSL protein sản phẩm Cũng có chứng ủng hộ cho kháng insulin ĐTĐ típ có liên quan đến gen HSL Khơng kháng insulin gây tăng acid béo tự mà tăng acid béo tự gây kháng insulin Một yếu tố khác sinh lý bệnh HCCH thơng qua việc phóng thích cytokine gây viêm Nguồn gốc cytokin mô mỡ nhiều tranh cãi Từ nghiên cứu Ferrante đồng nghiệp chứng tỏ có rối loạn phân bố mỡ, mô mỡ sản xuất nhiều cytokine hơn[35] Các cytokine làm thay đổi hoạt tính insulin chỗ Kháng insulin gan Gan đóng vai trò quan trọng q trình chuyển hóa Tăng nồng độ acid béo tự làm giảm hoạt tính insulin gan Điều làm tăng tân tạo glucose gan, tăng tổng hợp cytokine tiền viêm thay đổi q trình chuyển hóa lipoprotein Trong gan nồng độ acid béo tự tăng lên phải oxy hóa dự trữ Dưới điều kiện sinh lý bình thường, insulin làm tăng biểu số gen quy định enzyme đóng vai trò trung tâm q trình sinh tổng hợp triglycerid giảm sản xuất VLDL, triglycerid apolipoprotein (apo) B Phần lớn nghiên cứu cho thấy rối loạn lipid máu liên quan đến kháng insulin hậu trực tiếp việc tăng VLDL gan[36] Ngoài việc tăng nhiều VLDL gan, thay đổi lipoprotein lipase (LPL) kết hợp với HCCH Nhiều nghiên cứu mối liên kết gen quy định lipoprotein lipase với HCCH công bố Tăng triglyceride máu thường liên qua chặt chẽ với việc giảm nồng độ HDL-C huyết Điều liên quan đến việc chuyển cholesteryl ester từ lõi lipoprotein giàu acid béo trung tính sang HDL-C huyết trình xúc tác cholesteryl ester transfer protein(CETP) Mô mỡ gan không liên quan đến kháng insulin mà liên quan đến HCCH Điều bao gồm việc lắng đọng acid béo gan tiến triển tổn thương gan bệnh gan thối hóa mỡ không rượu Các nghiên cứu gần nhấn mạnh vai trò kháng insulin, stress oxy hóa, peroxidation, cytokine tiến triển bệnh gan nhiễm mỡ không rượu Kháng insulin Ở cơ, tăng acid béo tự làm gián đoạn chu trình glucose – acid béo Sự thiếu hụt tác dụng insulin thông qua gia tăng acid béo tự huyết ảnh hưởng đến trình vận chuyển glucose vào tế bào qua insulin Cũng có nhiều giả thiết cho kháng insulin có liên quan đến tăng triglycerid Tuy nhiên cải thiện kháng insulin thông qua việc tập thể dục giảm cân hàm lượng triglycerid giảm Tăng huyết áp kháng insulin Mối liên quan tăng huyết áp kháng insulin xác định có liên quan đến nhiều chế bệnh sinh Thứ insulin làm giãn mạch dùng đường tĩnh mạch có tác dụng lên tái hấp thu natri thận Trong kháng insulin, hiệu giãn mạch insulin bị tác động lên giữ natri 1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đốn Mặc dù có nhiều ý kiến khác nhau, hầu kiến đồng ý tiêu chuẩn HCCH bao gồm béo bụng, tình trạng kháng 10 insulin rối loạn gucose máu lúc đói (IGT) ĐTĐ típ Ngồi số yếu tố sau có bao gồm: rối loạn lipid máu (giảm nồng độ HDL-C huyết tăng triglycerid huyết thanh), THA, protein niệu (Bảng 1,1) Bảng 1.1: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH WHO 1998 [37] EGIR 1999 [38] NCEP: ATPIII 2001 [39] AACE 2003 [40] IDF 2006 [41] Nồng độ insulin máu cao, ĐTĐ típ 2, IFG IGT 2/4 tiêu chuẩn sau: - Béo bụng tỉ số eo-hông > 0,9 với nam 0,85 với nữ BMI ≥ 30 kg/m2 - Triglycerid > 1,7 mmol/l HDL-C < 0,9 mmol/l với nam 1,0 mmol/l với nữ - HA>140/90 mmHg điều trị thuốc hạ áp - Microalbumin niệu Insulin máu lúc đói tăng > 25% 2/4tiêu chuẩn sau: - Béo bụng (vòng eo > 94 cm với nam, > 80 cm với nữ) - Triglycerid ≥ 2,0 mmol/L HDL-C < 1,0 mmol/l điều trị thuốc hạ lipid máu - HA ≥140/90 mmHg dung thuốc hạ huyết áp - Glucose máu lúc đói ≥ 6,1 mmol/l ≥ tiêu chuẩn sau: - Béo bụng(vòng eo > 102 cm với nam, > 88 cm với nữ) - Triglyceride ≥ 1,7 mmol/l - HDL-C < 1,03 mmol/l với nam, < 1,3 mmo/l với nữ - Glucose máu lúc đói ≥ 5,6 mmol/l Rối loạn glucose máu đói 2/3 tiêu chuẩn sau: - Triglycerid ≥1,7 mmol/l - HDL-C < 1,03 mmol/l nam ,