GIẢI PHẪU và SINH lý VÙNG QUANH RĂNG

Lợi tự do lợi rời Là phần lợi bao quanh cổ của các răng, không bám dính trực tiếp vào răng, và cùng cổ răng tạo thành khe sâu 0,5 - 3mm gọi là khe lợi.. Khoảng sinh học thuộc vùng quan

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÙNG QUANH RĂNG Mục tiêu

Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:

1 Trình bày được cấu tạo giải phẫu vùng quanh răng

2 Trình bày được các đặc điểm sinh lý vùng quanh răng

3 Vận dụng được kiến thức về giải phẫu, sinh lý vùng quanh răng trong chẩn đoán và điều trị bệnh quanh răng

Nội dung

Vùng quanh răng là tập hợp của các mô duy trì và nâng đỡ răng Suốt thời gian tồn tại của răng, vùng quanh răng chịu sự điều chỉnh nhất định do chức năng hoặc do hình thái Vùng quanh răng gồm: lợi, xương ổ răng, dây chằng quanh răng và xê-măng

1 Lợi (nướu)

Lợi là phần tiếp nối của niêm mạc miệng che phủ xương ổ và bao quanh cổ của các răng Lợi lành mạnh thường có màu hồng nhạt so với màu đỏ hơn của niêm mạc miệng do độ dầy và tình trạng sừng hóa ở bề mặt biểu mô lợi Màu sắc của lợi có thể thay đổi tùy thuộc sắc tố, mật độ và lưu lượng tuần hoàn ngang qua mô

1.1 Cấu tạo

1.1.1 Lợi tự do (lợi rời)

Là phần lợi bao quanh cổ của các răng, không bám dính trực tiếp vào răng, và cùng

cổ răng tạo thành khe sâu 0,5 - 3mm gọi là khe lợi Sau khi răng mọc hoàn toàn, lợi tự

do mặt ngoài, mặt trong và kẽ răng phủ lên men răng khoảng 0,5 - 3mm và uốn lượn theo đường nối men – xê-măng Lợi tự do gồm hai phần, đó là viền lợi và nhú lợi Viền lợi không dính vào răng mà ôm sát cổ răng, giới hạn từ bờ viền lợi tới rãnh lợi

Nhú lợi (gai lợi) là phần lợi nằm giữa các răng kế cận nhau, lấp đầy khoảng trống

giữa các răng Nhú lợi các răng trước có hình tháp, các răng sau dẹt hơn theo chiều gần – xa

1.1.2 Rãnh lợi là một lõm cạn phân chia lợi tự do và lợi dính Vị trí của rãnh thường

tương ứng với vị trí đáy khe lợi Trên lâm sàng, rãnh lợi chỉ thấy ở 30 - 40% người

trưởng thành, rõ nét ở mặt ngoài hơn mặt trong

1.1.3 Khe lợi là khoảng giới hạn giữa răng và lợi tự do, có đáy là biểu mô kết nối.

Chiều cao khe lợi về mặt mô học thay đổi từ 0 – 0.5mm, về mặt lâm sàng dao động từ 0.5 – 3mm

1.1.4 Yên lợi: Ở mỗi khoảng trống giữa hai răng kế cận, có hai nhú lợi là nhú lợi

ngoài và nhú lợi trong được nối liền nhau bởi yên lợi cong lõm theo chiều ngoài trong

7

Từ răng cửa tới răng hàm, kích thước yên lợi thay đổi từ 2 – 6mm theo chiều ngoài trong, từ 0,3 – 1,5mm theo chiều đứng

Hình 1 Các thành phần của lợi 1.1.5 Lợi dính

Là phần lợi dính chặt vào xương ổ răng, giới hạn từ rãnh lợi (nếu không rõ rãnh lợi, nhờ vào một đường tưởng tượng nằm trùng với đường nối men - xê măng) đến đường tiếp nối lợi - niêm mạc Trong trường hợp không có viêm, lợi dính được xác định rõ ràng, ngoại trừ ở khẩu cái không có ranh giới giữa lợi dính và niêm mạc khẩu cái Lợi dính không có lớp mô liên kết lỏng lẻo, ít sợi collagen, nhiều sợi đàn hồi (sợi chun) Bình thường, lợi có màu hồng nhạt (hồng san hô), tuy nhiên, màu sắc này có thể thay đổi tùy theo lượng sắc tố melanin

Bề mặt của lợi dính khi thổi khô có vẻ lấm tấm da cam (tuy nhiên chỉ quan sát được ở khoảng 40% người trưởng thành có lợi lành mạnh) Đặc điểm bề mặt này có liên quan với biểu hiện và mức độ sừng hóa của biểu mô Phần lợi này được tạo ra để chịu lực nhai, lực chải răng và các tải lực chức năng khác

Chiều cao của lợi dính thay đổi từ 1 - 9 mm (trung bình là 4 - 6 mm) và có khuynh hướng tăng theo tuổi Lợi dính có chiều cao lớn nhất ở vùng răng cửa, chiều cao này giảm dần ở vùng răng nanh và các răng sau Vùng có lợi dính ngắn nhất là vùng răng hàm nhỏ thứ nhất

Khe lợi

Biểu mô kết nối

Chiều cao lợi tự do

Chiều cao lợi dính Rãnh lợi

8

Khi không có lợi dính, cử động của môi hoặc má gây căng kéo trên viền lợi có thể làm tăng khả năng hư hại mô lợi cụ thể là gây tụt lợi Một mức chiều cao lợi dính thích hợp có thể được xác định như là lượng mô sừng hóa cần thiết để giữ viền lợi ở vị trí ổn định và trong trạng thái lành mạnh

1.1.6 Đường tiếp nối lợi - niêm mạc:

Là đường lượn cong hình vỏ sò phân chia lợi và niêm mạc xương ổ Đường này, nhất là ở mặt ngoài, có thể dễ dàng xác định theo ba cách:

- Cơ năng: dùng tay kéo môi hoặc má thấy niêm mạc xương ổ có thể kéo lên được khỏi bề mặt xương ổ răng

- Giải phẫu: niêm mạc xương ổ có màu đỏ sậm hơn và bề mặt không có vẻ lấm tấm

da cam

- Hóa mô: niêm mạc xương ổ nhuộm màu dung dịch iodine schiller do sự có mặt của glycogen chứa sẵn trong biểu mô

Về nguyên tắc, đường tiếp nối lợi – niêm mạc ở khoảng 3 - 5 mm về phía chóp tính

từ viền xương ổ răng

Hình 2 Các thành phần của lợi và đường tiếp nối lợi – niêm mạc

1.1.7 Khoảng sinh học

Khoảng sinh học hay còn gọi là chiều cao sinh học được thể hiện bằng sự tiếp hợp

sinh lý lợi – răng, là khoảng cách giữa đáy khe lợi và đỉnh mào xương ổ răng Khoảng sinh học bao gồm bám dính biểu mô về phía thân răng (lớp biểu mô kết nối) và bám dính liên kết về phía chóp (chỉ có mô liên kết) Khoảng sinh học luôn hiện hữu và có chiều cao thay đổi tùy từng cá thể Kích thước của khoảng sinh học (bám dính biểu mô

và bám dính liên kết) trung bình là 2,04mm

9

Đám rối dưới biểu mô

Đám rối dưới biểu mô

Tiểu động mạch

Sơ đồ cắt nhú lợi theo chiều ngoài trong Sơ đồ cắt nhú lợi theo chiều gần xa

Hình 3 Khoảng sinh học thuộc vùng quanh răng

Ý nghĩa của khoảng sinh học

Khoảng sinh học đóng vai trò như một hàng rào ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn vào các thành phần quan trọng bên dưới khe lợi như xương ổ răng, dây chằng quanh răng, xê-măng Trên răng lành mạnh thường không phát hiện vi khuẩn trong phạm vi 2,5mm tính từ mào xương ổ răng về phía chóp răng Khi có yếu tố tác động đến vùng quanh răng (sâu răng, nứt gãy răng, bờ phục hình …) đưa vi khuẩn đến gần mào xương ổ răng ở khoảng cách < 2 mm, khoảng sinh học sẽ bị xâm phạm Lúc này, các phản ứng bảo vệ của cơ thể xảy ra và hậu quả là các cấu trúc quan trọng ở vùng quanh răng (xương ổ răng, dây chằng) di chuyển về phía chóp răng để tái lập hàng rào bảo vệ, mào xương ổ răng bị tiêu để tạo môi trường thuận lợi cho các sợi mô liên kết của lợi hình thành Trên lâm sàng, các biểu hiện thường gặp của hiện tượng xâm phạm khoảng sinh học là tụt lợi, hình thành túi lợi bệnh lý hay viêm lợi dai dẳng mặc dù vệ sinh răng miệng tốt

1.2 Tuần hoàn máu ở lợi

Khoảng sinh học

Độ sâu khe lợi

Biểu mô kết nối (JE)

Mô liên kết (CT)

10

Hình 4 Sơ đồ tuần hoàn máu lợi

Mạch trên màng xương

Mạch máu từ dây chằng quanh răngMạch máu từ dây chằng quanh răng

Xuất phát từ ba nguồn:

- Các mạch máu trên màng xương: là các nhánh tận của của động mạch lưỡi, động mạch cằm, động mạch mặt, động mạch khẩu cái lớn, động mạch dưới ổ mắt và động mạch răng sau trên Các nhánh động mạch trên màng xương này chạy dọc theo màng xương mặt ngoài và trong của xương ổ răng Trên đường đi về phía lợi tự do, các

nhánh này tạo ra đám rối dưới biểu mô ở các phần của biểu mô lợi Đám rối dưới biểu

mô này cho ra các vòng nối mao mạch vào trong mỗi nhú mô liên kết Trong vùng yên lợi, có hệ thống phức hợp các mao mạch nối thành mạng và các vòng nối mao mạch Dưới biểu mô kết nối, trong điều kiện bình thường, đám rối là một hệ thống không có các vòng nối mao mạch Ở lợi tự do, các mạch máu trên màng xương nối thành mạng với các mạch máu đến từ dây chằng quanh răng và từ xương ổ răng Một số nhánh của động mạch trên màng xương xuyên qua xương ổ hướng về phía dây chằng quanh răng hoặc về phía thân răng ở mào xương ổ

- Các mạch máu của dây chằng quanh răng: nối thành mạng với một số nhánh mao mạch trong khe lợi

- Các tiểu động mạch (động mạch xương ổ) đến từ vách giữa răng tạo mạng nối với các mạch máu của dây chằng quanh răng, với các mao mạch trong khe lợi và các mạch máu đi xuyên vào xương ổ

1.3 Tuần hoàn bạch huyết ở lợi

Sự dẫn lưu bạch huyết bắt đầu từ các mạch bạch huyết ở nhú mô liên kết lợi đưa vào hệ thống thu hồi ngoài màng xương và kế đó vào các hạch vùng, đặc biệt là nhóm hạch dưới hàm Ngoài ra, các mạch bạch huyết ngay dưới biểu mô kết nối dẫn vào các mạch ở dây chằng quanh răng Lợi mặt ngoài và trong vùng răng cửa dưới dẫn lưu vào

11

hạch dưới cằm Lợi mặt trong hàm trên dẫn về hạch cổ sâu Các vùng lợi còn lại (lợi mặt ngoài hàm trên, lợi hai mặt ngoài trong của răng hàm nhỏ và hàm lớn hàm dưới) đều dẫn lưu vào hạch dưới hàm

1.4 Phân bố thần kinh ở lợi

Thần kinh ở lợi là những sợi thần kinh thuộc các nhánh răng trên, khẩu cái, miệng, lưỡi (dây thần kinh V2,V3) và một số ít hơn từ các sợi trong khoảng dây chằng quanh răng Phần lớn các sợi thần kinh của lợi đi kèm với các mạch máu trên màng xương

của xương ổ tạo ra đám rối sâu Các sợi này khi đi xuyên qua mô liên kết tiếp tục phân các nhánh tận vào lớp đệm (lamina propria) của nhú mô liên kết tạo ra đám rối

nông Các sợi ở lợi giữa các răng là phần kéo dài về phía thân răng của đám rối thần

kinh dây chằng quanh răng và các nhánh trên mào xương của thần kinh giữa các răng Thần kinh ở lợi chi phối các cảm giác nhiệt, xúc giác

Đối với hàm trên: các nhánh răng trên của thần kinh dưới ổ mắt phân phối cho lợi mặt ngoài của răng cửa, răng nanh, răng hàm nhỏ hàm trên, còn lại lợi mặt ngoài răng hàm lớn trên do thần kinh răng trên sau Thần kinh khẩu cái lớn phân phối cho niêm mạc khẩu cái trừ vùng sau răng cửa do thần kinh mũi - khẩu cái

Đối với hàm dưới: nhánh tận dưới lưỡi của thần kinh lưỡi phân phối cho lợi mặt trong hàm dưới Thần kinh cằm phân phối cho lợi mặt ngoài của răng cửa và răng hàm nhỏ dưới, còn lại lợi mặt ngoài răng hàm lớn do thần kinh miệng

2 Xương ổ răng

Xương ổ răng là một phần của xương hàm trên và xương hàm dưới tạo thành các ổ răng Những mỏm xương ổ răng được hình thành đồng thời cùng với sự mọc răng và khi răng mất sẽ tiêu dần đi Cùng với xê-măng, dây chằng quanh răng, xương ổ răng tạo thành một hệ thống bám dính cho răng Chức năng chính của hệ thống này là phân tán, hấp thu các lực thông thường do nhai và những tiếp xúc khác

2.1 Cấu tạo

- Bản xương ngoài: Là phần xương vỏ ở mặt ngoài và mặt trong xương ổ răng, được màng xương bao phủ

- Bản xương trong (xương ổ chính danh): Là vách xương đặc, mỏng bao quanh chân

răng, có nhiều lỗ để mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần kinh và dây chằng quanh răng đi qua Trên phim X quang, xương ổ chính danh xuất hiện dưới dạng một đường

cản quang rõ, liên tục gọi là phiến cứng hay lamina dura

- Xương xốp: nằm giữa các bản xương trên.

12

2.2 Thành phần

Các phần của xương ổ răng gồm có:

- Mào xương ổ: Là nơi hợp nhất giữa bản xương ngoài và bản xương trong ở bờ ổ

răng Nhìn từ mặt ngoài và mặt trong mào xương ổ đi theo một đường uốn cong dạng

vỏ sò, đi song song và giữ khoảng cách không đổi thường là 1 - 2mm về phía chóp so với đường nối men – xê-măng

- Xương vách răng: Là phần xương hàm nằm giữa hai ổ răng kế cận, phía cổ răng mỏng hơn phía chóp chân răng Ở phần giữa chứa nhiều xương xốp hơn ở phần xương nâng đỡ phía ngoài và trong của ổ răng

- Xương vách chân răng: Là phần xương nằm giữa các chân răng của răng có nhiều chân

Hình 6 Các thành phần xương ổ răng

Nhìn từ phía nhai bề mặt xương ổ ở mặt ngoài và trong có dạng viền lượn sóng Những phần lõm ở xương kẽ răng và xương giữa các chân răng giúp cải thiện hình dạng lợi và tạo lối vào để kiểm soát mảng bám

Hình 5 Cấu tạo xương ổ răng

Xương vách răng Xương vách chân răng

Mào xương ổ răng

Xương nền

Bản xương ngoài Xương xốp Bản xương trong Bản xương ngoài

Bản xương trong

13

- Xương nền: Là phần còn lại của xương hàm về phía chóp chân răng, là cấu trúc

không phụ thuộc răng

2.3 Sinh lý của xương ổ răng

Xương ổ răng cũng tuân theo những quy luật sinh lý chung với những xương khác trong cơ thể Ở điều kiện bình thường, trong mô xương diễn ra sự thay đổi thường xuyên Sự tạo xương và sự tiêu xương diễn ra liên tục, nhưng có cân bằng sinh lý giữa hai quá trình này Xương ổ răng thay đổi nhờ vào hai quá trình rất khác nhau: điều chỉnh (modelage) và tái cấu trúc (remodelage)

Điều chỉnh là tập hợp những cơ chế cho phép xương thích nghi với những tải lực cơ học mà xương gánh chịu trong quá trình tăng trưởng hoặc hoạt động chức năng, là sự bồi đắp xương trên những bề mặt đã có xương được thành lập từ trước Hoạt động này diễn ra nổi bật ở các bề mặt có màng xương, giảm dần từ tuổi trưởng thành và đảm bảo sự thích nghi của các cấu trúc giải phẫu

Tái cấu trúc là một chu kỳ liên tục cho phép thay thế xương cũ bằng xương mới Hoạt động này trước tiên đảm bảo thay thế xương nguyên phát bằng xương trưởng thành, sau đó nó kéo dài và trở thành nổi trội Chu kỳ tái cấu trúc bắt đầu bằng sự mất xương , tiếp theo sau là giai đoạn thành lập xương để thay thế có thể là hoàn toàn phần xương đã bị hủy trước đó Hoạt động này diễn ra ở cả trên màng xương và trong xương Tái cấu trúc của xương được điều hòa bởi các ảnh hưởng tại chỗ và toàn thân Các ảnh hưởng tại chỗ bao gồm các đòi hỏi chức năng của răng, những thay đổi liên quan với tuổi tác ở các tế bào xương Các ảnh hưởng toàn thân là các hoóc-môn (hoóc-môn cận giáp, calcitonin, vitamin D3) Tái cấu trúc xương có tác động đến chiều cao, hình dạng và độ đậm đặc của xương

Giống như các xương khác trong cơ thể, trạng thái sinh lý của xương ổ cũng tùy thuộc vào tuổi tác và chức năng Theo tuổi cấu trúc xương trở nên xốp hơn và số lượng tế bào ở màng xương giảm Các tế bào xương trở nên nhỏ hơn, có dạng hình thoi và sự tạo khung ngừng Hiện tượng loãng xương ở tuổi già là do giảm tạo xương khác với bệnh lý là tăng phá hủy xương

Chuyển hóa của xương ổ răng trái ngược với những xương khác Tốc độ chuyển

hóa nhanh của xương hàm so với những xương khác trong cơ thể có thể là một yếu tố tạo ra sự phá hủy xương rõ rệt trong những trường hợp bệnh quanh răng có yếu tố bệnh căn tại chỗ rất nhỏ

Vậy xương ổ răng là mô quanh răng ít ổn định nhất, rất nhạy cảm với các kích thích bên trong và bên ngoài

14

3 Dây chằng quanh răng

Dây chằng quanh răng là lớp mô liên kết chặt chẽ gồm nhiều tế bào, nhiều sợi nằm giữa bề mặt xê-măng và xương ổ răng bao quanh chân răng, nối răng vào xương ổ Nó liên tục với mô liên kết của lợi và thông thương với tủy xương thông qua những kênh mạch máu trong xương

Dây chằng chiếm một khoảng hẹp giữa hai bề mặt canxi hóa là xê-măng và xương

ổ răng Khoảng hẹp này gọi là khoảng dây chằng quanh răng hay khe khớp Trên phim

X quang khoảng dây chằng quanh răng có dạng đường thấu quang song song với bề mặt chân răng Bề dầy của khoảng này thay đổi từ 0,1 đến 0,25mm tùy thuộc tuổi, giai đoạn mọc răng, đặc điểm chức năng của răng hay lực đặt lên răng Khoảng dây chằng quanh răng giãn rộng tối đa khi răng chịu lực quá mức và mỏng hơn ở răng chưa mọc hay khi răng không còn răng đối kháng

3.1 Đặc điểm cấu tạo

Dây chằng được cấu tạo từ các thành phần: sợi, tế bào, chất căn bản Các sợi chính chia thành 6 nhóm phát triển tuần tự theo sự phát triển của chân răng Tên gọi của mỗi nhóm tùy thuộc vào vị trí giải phẫu và chiều hướng của chúng

- Nhóm đỉnh xương ổ - răng chạy chéo từ xê-măng ngay dưới biểu mô kết nối về phía mào xương ổ và cũng đến lớp sợi trên màng xương Các sợi này có tác dụng ngăn

sự trồi răng và khi bị cắt đứt không ảnh hưởng làm lung lay răng

- Nhóm ngang chạy từ xê-măng dưới mào xương ổ theo hướng ngang vuông góc với trục dài của răng

- Nhóm chéo hay nhóm nghiêng chiếm nhiều nhất (2/3 tổng số sợi), phân bố ở khoảng giữa chân răng, tạo góc nghiêng 45º với trục dài của răng Các sợi này giúp răng chống chịu các lực theo hướng dọc và chuyển chúng thành sự căng trong xương ổ

- Nhóm chóp răng gồm những sợi ngang và dọc, không thấy có ở những răng chưa thành lập chân răng hoàn toàn

- Nhóm giữa các chân răng phân bố ở vùng chẽ của răng nhiều chân, cũng gồm những sợi ngang và dọc

- Nhóm xuyên vách nối liền xê-măng trên mào xương ổ giữa hai răng kế cận, thường được tìm thấy và tái lập ngay cả trong trường hợp có hủy xương do bệnh quanh răng Các sợi này có thể xem là sợi của mô liên kết lợi vì không bám dính vào xương

15

Hình 7 Các nhóm dây chằng quanh răng

Giữa các nhóm sợi có sự đan xen, chuyển tiếp hướng dần dần từ nhóm sợi này sang nhóm sợi kia Sự đa dạng về hướng sắp xếp của các nhóm sợi giúp răng chống lại lực xoay

3.2 Sinh lý dây chằng quanh răng

Thành phần sợi, tế bào và độ rộng của khe khớp thay đổi theo tuổi và chức năng Tương tự xương ổ răng, dây chằng quanh răng có hoạt động tái cấu trúc liên tục Dây chằng quanh răng là nơi có sự tổng hợp và thay thế sợi collagen nhanh gấp 2 lần lợi, gấp 4 - 6 lần da Các phần sợi ở giữa dây chằng quanh răng và ở phía xương thay thế nhanh hơn phía xê-măng Khi tuổi gia tăng có sự thay đổi rõ về độ sâu của phần sợi thâm nhập vào xương

Các thay đổi trong vận động và tăng trưởng của răng có liên quan với sự tái cấu trúc của dây chằng quanh răng và xương Ví dụ khi răng di gần sinh lý thấy xương ổ phía xa có các sợi Sharpey dài, xương ổ phía gần có tiêu xương xen lẫn với những chu

kỳ tạo xương ngắn và những sợi Sharpey ngắn trong lớp xương mới tạo

Ở người trẻ mật độ tế bào nhiều hơn ở người cao tuổi Mật độ này cũng thay đổi theo chức năng: tăng khi chức năng tăng và ngược lại

Lực nhai đặt lên răng là một yếu tố kích thích cho quá trình tái cấu trúc của dây chằng quanh răng Kích thích nhẹ không gây chấn thương làm tăng tốc độ phân bào dẫn đến tăng số lượng nguyên bào sợi và nguyên bào xương Khi răng mất một phần hoặc toàn bộ chức năng sẽ dẫn đến thiểu dưỡng toàn bộ hệ thống nâng đỡ răng do mất quá trình tái cấu trúc sợi và tăng phân hủy

3.3 Chức năng của dây chằng quanh răng

3.3.1 Duy trì tương quan giữa răng với mô cứng và mô mềm

Nhóm đỉnh xương ổ - răng Nhóm ngang

Nhóm xuyên vách

Nhóm giữa các chân răng

Nhóm chóp răng

Nhóm chéo

16