NGHIÊN cứu các CHỈ số CHỐNG OXY hóa TRONG máu BỆNH NHÂN VIÊM GAN DO rượu

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CÁC CHỈ SỐ CHỐNG OXY HÓA TRONG MÁU BỆNH NHÂN VIÊM GAN DO RƯỢU (MÃ SỐ: ĐTCN.09/2016 Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng Thư ký đề tài: TS Lê Thị Thu Hiền THÁI NGUYÊN, 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ .1 1.1 Một số vấn đề gốc tự y sinh học 1.1.1 Khái niệm gốc tự .3 1.1.2 Đặc điểm gốc tự (R.) 1.1.3 Quá trình hình thành gốc tự thể .5 1.2 Hệ thống chống oxi hoá thể .8 1.2.1 Hệ thống chống oxy hố có chất enzym .8 1.2.2 Trạng thái chống oxy hóa tồn phần 12 1.3.1 Các yếu tố nguy bệnh gan rượu 13 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh gan rượu 15 1.3.3 Các giai đoạn tổn thương gan 23 1.3.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gan rượu 23 1.3.5 Chẩn đoán xác định bệnh gan rượu 30 1.3.6 Tiên lượng 33 1.3.7 Điều trị .34 1.4 Vai trò stress oxy hóa gây rượu ALD 35 .35 Hình 1.3 Sơ đờ vai trò stress oxy hóa bệnh gan rượu 35 Nguồn: theo Hideto Kawaratani cộng (2013) 36 1.4.1.Vai trò stress oxy hóa ALD vật thực nghiệm .36 1.4.2.Vai trò stress oxy hóa bệnh gan rượu người 40 1.5 Một số nghiên cứu số chống oxy hóa bệnh gan rượu 41 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .43 2.1 Đối tượng nghiên cứu .43 2.1.1 Nhóm bệnh 43 2.1.2 Nhóm đối chứng 44 2.2 Phương pháp nghiên cứu 45 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 45 2.2.2 Cỡ mẫu 45 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 46 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 47 2.3 Các bước tiến hành 50 2.3.1 Chọn bệnh nhân .50 2.3.2 Khám lâm sàng 50 2.3.3 Thực xét nghiệm tế bào máu ngoại vi .51 2.3.4 Thực xét nghiệm sinh hóa máu 52 2.3.6 Thực sinh thiết gan 56 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá dùng nghiên cứu 60 2.5 Thời gian địa điểm nghiên cứu 63 2.6 Xử lý số liệu 63 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 64 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 66 Chương KẾT QUA 66 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học hoạt độ SOD, GPx, TAS, MDA đối tượng nghiên cứu 66 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 66 .66 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 69 3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học 70 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn xơ hóa 71 3.1.4 Đặc điểm số chống oxy máu 72 3.2 Mối liên quan hoạt độ enzym SOD, GPx, MDA trạng thái chống oxy hóa tồn phần TAS với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm gan xơ gan rượu 74 3.2.1 Mối liên quan với đặc điểm lâm sàng 74 3.2.2 Mối liên quan với đặc điểm cận lâm sàng .79 3.2.3 Mối liên quan với kết mô bệnh học 87 3.2.4 Mối tương quan số SOD; GPx; TAS, MDA nhóm bệnh 96 Chương BÀN LUẬN .97 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học hoạt độ SOD, GPx, TAS, MDA đối tượng nghiên cứu 97 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 97 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 101 4.1.3 Đặc điểm mô bệnh học 108 4.1.4 Đặc điểm hoạt độ số chống oxy hóa máu .110 4.2 Mối liên quan số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết mô bệnh học với hoạt độ enzym SOD, GPx, TAS, MDA bệnh nhân viêm gan xơ gan rượu .115 4.2.1 Liên quan với đặc điểm lâm sàng 115 4.2.2 Liên quan với đặc điểm cận lâm sàng 116 4.2.3 Liên quan với kết mô bệnh học .117 4.2.4 Mối tương quan số SOD; GPx; TAS, MDA nhóm bệnh 118 KẾT LUẬN .119 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học hoạt độ enzym SOD, GPx, TAS, MDA đối tượng nghiên cứu 119 1.1 Đặc điểm lâm sàng 119 1.2.Đặc điểm cận lâm sàng 120 1.3 Đặc điểm mô bệnh học .120 1.4 Đặc điểm hoạt độ enzym SOD, GPx, TAS, MDA 120 Mối liên quan số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học với hoạt độ enzym SOD, GPx, TAS, MDA bệnh nhân viêm gan xơ gan rượu 121 2.1 Liên quan với đặc điểm lâm sàng .121 2.2 Liên quan với đặc điểm cận lâm sàng 121 2.3 Liên quan với kết mô bệnh học 122 2.4 Mối tương quan số SOD; GPx; TAS, MDA nhóm bệnh 123 TÀI LIỆU THAM KHAO .123 ĐẶT VẤN ĐÊ Bệnh gan rượu (ALD) hậu uống rượu nhiều kéo dài Theo Hiệp hội Nghiên cứu Gan mật Châu Âu năm 2013, rượu nguyên nhân gây bệnh gan mạn bao gồm xơ gan ung thư gan Một nghiên cứu Hàn Quốc (2012) khảo sát từ năm 2005 đến 2010 6.307 bệnh nhân có bệnh gan cho thấy bệnh gan mạn chiếm tỷ lệ cao 62,7%, viêm gan rượu chiếm 13% Tại Nhật Bản (2010) xơ gan rượu chiếm 13,6% trường hợp xơ gan, tỷ lệ tử vong xơ gan rượu 7,2 ca/100.000 dân Năm 2010 thống kê toàn cầu cho thấy tỷ lệ tử vong xơ gan rượu chiếm 47,9% số ca tử vong xơ gan Tại Đức (2009), ALD nguyên nhân phổ biến nguyên nhân tử vong xơ gan (8,9 ca tử vong/100000 dân) ALD bao gồm từ mức độ nhẹ gan nhiễm mỡ đơn đến tổn thương nặng viêm gan nhiễm mỡ, xơ hóa xơ gan thực Stress oxy hóa rượu chủ yếu dạng oxy hoạt động (ROS) được hình thành qua chuỗi hô hấp tế bào ty lạp thể, CYP2E1 tế bào gan, oxidase NADPH tế bào Kupffer thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính Các gốc tự có khả gây tổn thương nhiều thành phần tế bào DNA, protein lipid Để chống lại tổn thương oxy hóa gây ra, thể có chế bảo vệ khác được gọi chung hệ thống chống oxy hóa Hệ thống chống oxy hóa thể vơ hiệu hóa chất oxy hóa ngăn cản chúng không làm tổn thương tế bào Hệ thống chống oxy hóa vào máu tác động trực tiếp để bảo vệ tế bào thể khỏi bị công ROS ALD gây nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng cũng chất lượng sống người bệnh Một số nghiên cứu chứng minh giảm khả chống oxy-hoá máu người bệnh gan rượu với nhiều mức độ khác nhau, rối loạn chức gan biến chứng giai đoạn bệnh khác Người thầy thuốc lâm sàng cần có ý theo dõi điều trị khác việc phòng ngừa biến chứng, gây theo mức độ bệnh, mà nguyên nhân cân hệ thống chống oxy hố máu Ngày có nhiều chứng cho thấy xơ hóa tiến triển đảo ngược ngừng uống rượu, tuân thủ điều trị Một yêu cầu đặt cần có nhiều xét nghiệm thuận tiện an toàn sinh thiết gan để theo dõi đánh giá mức độ bệnh Theo tìm hiểu chúng tơi, Việt Nam chưa có nghiên cứu xác định hoạt độ số chất chống oxy hóa bệnh nhân có bệnh gan mạn tính, có bệnh gan rượu Hầu hết nghiên cứu nước tiến hành bệnh nhân nhiễm độc, nhiễm xạ, đặc biệt bệnh nhân nhiễm độc Dioxin Bên cạnh nghiên cứu nước ngồi chưa có phân tích mối liên quan đặc điểm cụ thể bệnh gan rượu với hoạt độ chất chống oxy hóa Điều cho thấy nên có nghiên cứu hoạt độ chất chống oxy hóa bệnh lý gan nói chung bệnh gan rượu nói riêng Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học số SOD, GPx, TAS, MDA bệnh nhân viêm gan xơ gan rượu Xác định mối liên quan số chống oxy hóa với lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm gan xơ gan rượu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số vấn đề gốc tự y sinh học 1.1.1 Khái niệm gốc tự Gốc tự nguyên tử, nhóm nguyên tử hay phân tử mà lớp ngồi cùng chúng có điện tử đơn độc (điện tử khơng cặp đơi), chúng mang điện tích âm khơng mang điện có khả phản ứng cao Quá trình sinh gốc tự q trình chuyển hóa bình thường thể Bình thường gốc tự tờn thể với nồng độ thấp tham gia vào số chức sinh lý định Với việc nhận điện tử oxy tạo gốc superoxid (O.2), gốc tự hình thành có phản ứng cao oxy đơn bội ( 1O2 ), gốc hydroxyl (HO.), lipid peroxid (LO.), gốc hydro peroxid (H2O2) người ta gọi dạng oxy hoạt động 1.1.2 Đặc điểm gốc tự (R.) Các gốc tự có tính oxy hóa mạnh, có xu hướng lấy điện tử phân tử bên cạnh ghép đôi với điện tử gốc tự Phân tử bị điện tử lại trở thành gốc tự mới tác dụng lan truyền, nguyên nhân sinh chuỗi phản ứng gốc Vì chứa điện tử không cặp đôi nên gốc tự bất ổn định lượng mặt động học Gốc tự có xu hướng điện tử để trở thành gốc khử nhận điện tử để trở thành gốc oxy hóa Các gốc tự chủ yếu dạng oxy hoạt động (stress oxy hóa) được hình thành qua chuỗi hơ hấp tế bào, q trình peroxid hóa lipid acid béo chưa bão hòa có nhiều liên kết đôi Các gốc tự dạng oxy hoạt động có khả phản ứng hóa học mạnh, chúng tác dụng dễ dàng với phân tử sinh học gồm lipid, protein, acid nucleic gây tác hại đến tính chất sinh học phân tử Hậu trình bẻ gãy liên kết, tạo gốc tự mới để hình thành liên kết mới, chất mới qua phản ứng gốc Oxy vừa nhiên liệu chủ yếu cần thiết cho sống tế bào vừa nguồn gốc sản sinh gốc tự Các dạng oxy hoạt động (reactive oxygen species – ROS) gốc tự do, ion hoạt động, phân tử có chứa nguyên tử oxy, có khả sinh gốc tự được hoạt hóa gốc tự Trong thể sinh vật dạng ROS quan trọng gồm: anion superoxid (O2.), oxy đơn bội (1O2), hydrogen peroxid (H2O2), gốc hydroxyl (.OH), alkoxyl (LO•) peroxyl (LOO.) - Anion superoxid O2•: được tạo thành từ chuỗi hơ hấp tế bào từ số phản ứng tự oxy hóa q trình bùng nổ hơ hấp tượng thực bào e- + •O-O• Cơ chất O2• - Hydrogen peroxid (H2O2) được hình thành sau phản ứng dị ly O2• phản ứng khử hai điện tử oxy H 2O2 có hoạt tính hóa học hạn chế, tan lipid xuyên qua màng sinh học - Gốc hydroxyl- •OH được hình thành từ phản ứng Fenton phản ứng Haber - Weiss xảy chậm Khả phản ứng gốc lớn môi trường sinh học, có khả phản ứng với nhiều thành phần tế bào - Gốc alkoxyl (LO•) peroxyl (LOO•): gốc được tạo dưới tác động gốc tự có chứa oxygen (O 2•, HO• ) chuỗi acid béo có nhiều nối đơi - Oxy đơn bội (1O2) dạng oxy có lượng cao, hình thành O2 được cung cấp lượng, khơng phải gốc tự có khả oxy hóa cực mạnh, tờn nước thời gian bán hủy 2µs Oxy đơn bội được tạo thành hệ thống sinh học số sắc tố chlorophyll, retinal flavin chúng được chiếu sáng với có mặt oxy Tất gốc tự oxy dạng oxy hoạt động gọi chất oxy hóa (oxidant) tác nhân gây stress oxy hóa 1.1.3 Quá trình hình thành gốc tự thể Việc sinh gốc tự thể diễn thường xuyên, thông qua chuỗi hô hấp tế bào, tác nhân phóng xạ, hội chứng viêm, tượng thiếu máu cục - tưới máu lại, tác nhân xenobiotic ô nhiễm môi trường số tác nhân khác 1.1.3.1 Chuỗi hô hấp tế bào Nguyên nhân sinh gốc tự gắn liền với chất sống khí, xuất tất yếu O2• hơ hấp tế bào hô hấp tế bào nguồn lượng dưới dạng ATP tế bào sống khí Sự hơ hấp được thực ty thể bao gờm phản ứng oxy hố khử oxy để sinh nước, trình điện tử được di chuyển theo cặp (bản chất phản ứng oxy hố khử q trình cho nhận điện tử sản sinh gốc) O2 hít thở có chứa hai electron đơn độc bền vững •O-O• cũng nhận được điện tử bước tạo O2• Cơ chất e- + •O-O• O2• O2• yếu tố oxy hoá đặc biệt nguy hiểm, tham gia vào nhiều phản ứng phân huỷ phân tử thể Ở mơi trường có proton H +, sống oxy ngắn ngủi, tự oxy hoá khử tự oxy hoá - khử tự phát nhờ xúc tác enzym, gốc O2• nhường điện tử cho gốc khác để trở phân tử oxy bình thường Nhưng khơng có H + mơi trường gốc phản ứng trực tiếp môi trường hai màng phospholipid kép màng tế bào, làm ổn định cấu trúc phospholipoprotein khử ester giải phóng acid béo O2• + H+ H2O2 + O2 Lượng O2• sinh thường xuyên liên tục, tỷ lệ với cường độ hô hấp tế bào nghĩa tỷ lệ với lượng sinh Trong ty thể có enzym loại được gốc O2• là: mangan superoxide dismutase (Mn-SOD) Nếu gốc bào tương bị loại bỏ enzym Cu-SOD ZnSOD, nhờ hai enzym mà gốc O 2• khơng đến được màng tế bào, vượt tế bào, dịch ngoại bào khơng có O2• H2O2 thường xun sinh phân huỷ O2•, nờng độ H2O2 (10-8 mol/l) O2•(10-12 mol/l) tế bào tương đối ổn định Tuy nồng độ thấp diện đồng thời chúng môi trường sinh học nguy hại Phản ứng chúng sinh sản phẩm 1O2 nguy hại gốc •OH với hoạt tính đặc biệt cao, có khả phá huỷ cấu trúc hữu bền vững thể gây trình bệnh lý Khi khơng có mặt ion Fe2+, Cu2+ phản ứng xảy chậm, gọi phản ứng Harber – Weiss (các gốc O2• va đập với H2O2) O2• + H2O2 HO• + HO - + 1O2 Khi có mặt ion Fe2+, Cu2+ tốc độ phản ứng xảy nhanh (được gọi phản ứng Fenton) Hai tiểu phân O 2• H2O2 khơng độc tạo 1O2, OH phân tử gốc có khả phản ứng cao, dễ dàng phản ứng với chất hữu tạo peroxid từ tạo nhiều sản phẩm độc hại cho tế bào O2• + H+ H2O2 + O2 Và ion kim loại chuyển tiếp (Fe 2+, Cu2+) dễ dàng phân tách H2O2 thành gốc hydroxyl Fe2+ + H2O2 HO• + HO - + Fe3+ Gốc •OH có khả phản ứng mạnh với hầu hết phân tử sinh học, tốc độ khuếch tán, khơng khuếch tán tới khoảng mỡ hỗn hợp (72,7%), nhiễm mỡ mức độ vừa (39%), nhiễm mỡ vùng (94,8%) chiếm tỷ lệ cao Kết chúng tơi có thối hóa bọt rượu (84,3%), ty thể khổng lờ (63,4%), thể Mallory (60,2%) đặc điểm mô bệnh học gặp nhiều Theo y văn thể Mallory thấy 76% bệnh nhân bệnh gan rượu, thối hóa bọt rượu, ty thể khổng lồ đặc điểm đặc trưng bệnh nhân bệnh gan rượu - Stress oxy hoá gây rượu kích hoạt tế bào hình gan sản xuất lượng lớn collagen Sau tổn thương gan cấp tính, tế bào nhu mơ tái sinh thay tế bào gan chết Nếu tổn thương gan tiếp diễn không hồi phục, tế bào gan được thay collagen sợi kép Xơ hoá chuyển dạng tế bào thành tế bào xơ non Cả acetaldehyd lipid aldehyd kích thích tổng hợp collagen từ tế bào hình TGF-β kích thích xơ hóa người nghiện rượu (cytokin tế bào Kuffer tiết đáp ứng với tình trạng uống rượu kéo dài) Hoại tử tế bào ngun nhân kích thích hình thành xơ Rượu ức chế hoạt động chống xơ tế bào giết tự nhiên (NK) Nghiên cứu theo kết biểu đồ 3.4, xơ hóa F2 (24,1%) F3 (25,3%) chiếm tỷ lệ cao nhất, F4 thấp (14,5%) Tương tự kết nghiên cứu Roxana Popescu xơ hóa F2 chiếm tỷ lệ cao nhất, F4 chiếm tỷ lệ thấp Nhưng khác với kết nghiên cứu Sylvie Naveau, xơ hóa F4 chiếm tỷ lệ cao nhất, khơng xơ hóa F0 chiếm tỷ lệ thấp Tác gia Sylvie Naveau (2005) Roxana Popescu n F0 F1 F2 F3 F4 221 7% 29% 22% 11% 31% 51 19,51% 14,6% 29,2% 29,2% 7,3% (2012) - Trong nghiên cứu xơ hóa mức độ đáng kể (F2-F4) (63,9 %), cao Trần Thị Khánh Tường (45,5%) , cao Sami A (60,0%) , đối tượng nghiên cứu bệnh nhân bệnh gan 109 rượu, tượng xơ hóa đặc điểm mơ bệnh học bật bệnh nhân bệnh gan rượu, đối tượng nghiên cứu Trần Thị Khánh Tường bệnh gan mạn nhiều nguyên nhân khác nhau: rượu, thuốc, virus Còn đối tượng nghiên cứu Sami A bệnh gan mạn virus viêm gan C 4.1.4 Đặc điểm hoạt độ số chống oxy hóa máu Hoạt độ SOD - SOD chất chống oxy hóa bản, làm hạ thấp nồng độ o2 (chất khởi đầu cho phản ứng tạo sinh tất dạng ROS) Hoạt độ SOD cao o2 giảm SOD hữu ích để đánh giá mức độ nặng bệnh theo dõi thuốc điều trị Nó marker để theo dõi bệnh nhân có rối loạn chức gan - Trong nghiên cứu qua bảng 3.10, trung vị hoạt độ SOD nhóm bệnh (600,200 ng/ml) thấp nhóm chứng (681,02 ng/ml), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 - Chứng tỏ bệnh nhân bệnh gan rượu, để phản ứng lại tình trạng stress oxy hóa nhằm làm giảm ROS nội sinh enzym SOD được huy động để xúc tác cho phản ứng chuyển superoxid thành o2 nước, tình trạng kéo dài làm làm giảm hoạt độ thể Điều giải thích hoạt độ SOD nhóm bệnh thấp nhóm chứng - Các enzym chống oxy hóa, GPx, GRD, CAT SOD bảo vệ thể khỏi stress oxy hóa Enzym thu nhặt gốc tự SOD, GPx tuyến phòng thủ di động chống oxy hoá, biến đổi anion superoxide thành H2O2 trước chúng tạo thành hydroxyl độc hại Trong nghiên cứu, SOD giảm đáng kể nhóm ALD so với nhóm chứng, được giả định anion superoxide q mức hình thành lipoperoxide gây tổn thương tế bào trước được chuyển thành H2O2 dưới tác dụng SOD Trong trường hợp SOD hoạt động không đủ mạnh, anion superoxide 110 không được chuyển thành H2O2, chất cho enzym CAT thu nhặt H2O2 Kết là, có bất hoạt enzym CAT thu nhặt H2O2, dẫn đến giảm hoạt động - Kết nghiên cứu hoạt độ SOD chúng tơi nhóm bệnh thấp nhóm chứng phù hợp với số tác giả sau: Tác gia Ya-Ling Chen (2011) Kashinakunti (2011) Sanjay Bhatt (2016) Sankaran Mirunalini n Đơn vị ALD Nhóm chứng P 27 U/mg Hb 3,0 ± 0,2 9,5 ± 1,6 < 0,05 100 U/g Hb 30 U/ml 16,05 ± 0,09 19,95 ± 0,05 < 0,001 20 U/mg Hb 1,01 ± 0,16 1,54 ± 0,16 < 0,05 587,22 ±190,96 739,74 ± 154,88 < 0,01 (2010) - Theo Neelesh Deshpande (2013) , bệnh nhân ALD uống < 150 g alcohol/ngày có SOD (nmol/ml) 4,00±0,62 cao bệnh nhân uống > 150 g alcohol/ngày 3,26±0,64, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 Cho thấy có tương quan đáng kể stress oxy hóa với mức độ tổn thương gan nhóm với mức tiêu thụ rượu khác Những kết gợi ý giảm SOD có liên quan đến việc tiêu thụ rượu, tình trạng bệnh tiến triển bệnh gan Một nghiên cứu Clot P, đánh giá vai trò rượu tổn thương oxy hóa gan, thấy giảm hoạt động glutathione bệnh nhân xơ gan mức độ nặng so sánh với nhóm chứng, có peroxy hóa lipid bệnh nhân xơ gan lạm dụng rượu - Tuy nhiên kết nghiên cứu khác với tác giả Ashok Shinde, hoạt độ SOD nhóm bệnh cao nhóm chứng: Tác giả n Đơn vị 111 ALD Nhóm chứng P Ashok Shinde (2012) 40 U/gm Hb 10,50 ± 1,28 5,70 ± 0,48 < 0,01 - Qua nghiên cứu cho thấy có tăng giảm hoạt độ SOD máu bệnh nhân bệnh gan rượu Tăng SOD phản ứng thích nghi đối với stress oxy hóa Lý tăng SOD nghiên cứu này, rượu gây stress oxy hóa, dẫn đến điều chỉnh kịp thời hoạt động enzym đối với stress oxy hóa Tăng hoạt độ SOD để chuyển superoxide dismutation thành H2O2 Hơn theo kết nghiên cứu Tamer thấy hoạt độ SOD bệnh nhân xơ gan child C thấp đáng kể so với bệnh nhân xơ gan Child B bệnh nhân xơ gan Child A Như mức độ xơ gan nặng hoạt độ SOD giảm - Hoạt độ SOD liên quan với nguyên nhân gây bệnh gan Payal Bhardwaj quan sát thấy hoạt độ SOD bệnh nhân bệnh gan rượu cao đáng kể so với bệnh nhân bệnh gan khơng rượu, so với nhóm chứng Hoạt độ GPx - GPx enzym xúc tác cho phản ứng loại bỏ loại peroxid hữu vơ Nó loại bỏ LOOH cách kết thúc phản ứng chuỗi peroxid hóa lipid GPx có tác dụng chống lại tổn thương gây nên trình oxy hố Hoạt độ GPx phụ thuộc vào nờng độ H 2O2, nờng độ H2O2 cao hoạt độ GPx giảm ngược lại Ở bệnh nhân bệnh gan rượu H2O2 tăng sinh lượng lớn, (SOD biến đổi anion superoxide thành H2O2 , để giảm nồng độ o2.) Do đo làm cho hoạt độ GPx giảm - Điều giải thích kết nghiên cứu bảng 3.10, trung vị hoạt độ GPx nhóm bệnh (231,45 pg/ml) thấp nhóm chứng (236,05 pg/ml), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Giảm hoạt độ số chống oxy hóa hỗ trợ giả thuyết lipid peroxide yếu tố quan trọng bệnh sinh bệnh gan rượu 112 - Kết nghiên cứu khác với nghiên cứu tác giả Ashok Shinde (2012) , nghiên cứu 40 bệnh nhân bệnh gan rượu thấy GPx 43,62±1,36 (U/gm Hb) cao nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 150 g alcohol/ngày 8,38±1,05 cao nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 Các nghiên cứu trước chứng minh có mối liên quan giảm hoạt độ enzym chống oxy hóa tăng stress hóa với tăng lượng rượu tiêu thụ dẫn đến tổn thương gan Như có mối liên quan hệ thống phòng thủ chống oxy hóa với gia tăng stress oxy hóa, giảm tương ứng mức độ chất chống oxy hóa hai nhóm có mức tiêu thụ rượu khác so với nhóm chứng Trạng thái chống oxy hóa tồn phần TAS - TAS tình trạng chống oxy hóa tồn phần huyết tương dựa khả ức chế chất chống oxy hóa TAS chống lại ảnh hưởng có hại gốc tự tượng peroxid có hại đối với thể Trong nhiều nghiên cứu, TAS được dùng làm số để đánh giá tổng quát tình trạng hoạt động hệ thống chống oxy hóa thể, biểu thị tính sẵn sàng ứng phó thể đối với stress oxy hóa Khảo sát giá trị 113 TAS có ý nghĩa vô cùng quan trọng việc dự báo khả đáp ứng thể với hiệu loại bỏ gốc tự sinh - Bảng 3.10 cho thấy trung vị hoạt độ TAS nhóm bệnh (12,89 U/ml) thấp nhóm chứng (18,04 U/ml) Kết chứng tỏ bắt đầu biểu thị đáp ứng thể với loại bỏ gốc tự sinh ra, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 - Hiệu loại bỏ gốc tự được thể qua nghiên cứu D Dahiru , chuột cho thấy trạng thái chống oxy hóa tồn phần TAS (mMol/g) nhóm có bệnh gan rượu 6,11±1,24 thấp nhóm chứng 15,25±1,07, sau điều trị Sily 100mg/kg TAS tăng lên 13,93±1,14 Hoạt độ MDA - Ở người nghiện rượu tích tụ nhiều acid béo tế bào gan MDA sản phẩm cuối cùng q trình peroxid hóa acid béo khơng bão hòa Hoạt độ MDA tăng tuyến tính với mức độ peroxid hóa lipid MDA marker phát stress oxy hóa - Kết nghiên cứu theo bảng 3.10, trung vị hoạt độ MDA nhóm bệnh (4,14 mmol/l) cao nhóm chứng (3,2 mmol/l), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như có tăng stress oxy hóa tổn hại hệ thống phòng thủ chống oxy hóa bệnh nhân ALD Các đường cho q trình chuyển hóa rượu liên quan đến enzym alcohol dehydrogenase, chuyển hóa rượu thành acetaldehyd độc hại, tương tác với protein chất béo tế bào dẫn đến sản sinh hệ gốc tự làm tổn thương tế bào Sản xuất nhiều gốc tự do, được chứng minh tăng hoạt độ MDA giảm hoạt độ GPx, ủng hộ giả thuyết chế bệnh sinh có tăng stress oxy hóa bệnh nhân bệnh gan rượu Trong nghiên cứu sản phẩm q trình peroxid hóa lipid nghĩa hoạt độ MDA được tăng lên Tăng MDA tăng dạng oxy hoạt động (ROS) tổn thương oxy hóa mức tạo 114 bệnh nhân Các gốc tự sản sinh q trình chuyển hóa ethanol gây tổn thương oxy hóa Các gốc tự oxy hóa nhiều phân tử sinh học quan trọng khác màng lipid - Kết nghiên cứu chúng tơi có MDA nhóm bệnh cao nhóm chứng cũng phù hợp với tác giả sau: Nhóm Tác gia n Đơn vị Nhóm ALD Seema Gupta (2005) MaMta Singh (2013) 20 mmol/l 7,97 ± 1,40 chứng 3,48 ± 0,63 P 60 mmol/l 9,02 ± 1,21 3,61 ± 0,63 < 0,001 Maithreyi R (2010) 30 < 0,01 nmol/gm 10,81 ± 1,64 5,18 ± 1,22 < 0,001 Hb Ashok Shinde (2012) 40 nmol/ml 14,13 ±1,95 3,26 ± 0,39 < 0,01 Sunita Pujar (2011) 100 nmol/ml 7,02 ± 0,96 1,97 ± 0,66 < 0,01 Deepti Mundkur (2014) 60 nmol/ml 7,18 ± 1,44 1,16 ± 0,20 < 0,001 - Theo Neelesh Deshpande (2013) , nghiên cứu thấy bệnh nhân ALD uống < 150 g alcohol/ngày có MDA (nmol/ml) 9,23±1,29 thấp bệnh nhân uống > 150 g alcohol/ngày có MDA 10,76±1,03 cao nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Như hoạt độ MDA có liên quan với nờng độ cờn đưa vào hàng ngày - Theo Dipankar Kundu cộng , nghiên cứu 50 bệnh nhân viêm gan rượu 50 bệnh nhân viêm gan B thấy MDA (nmol/gm Hb) nhóm rượu 12,43 ± 2,01 nhóm HBV 12,42 ± 2,18, cao nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 4.2 Mối liên quan số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết qua mô bệnh học với hoạt độ enzym SOD, GPx, TAS, MDA bệnh nhân viêm gan xơ gan rượu 4.2.1 Liên quan với đặc điểm lâm sàng - Một số nghiên cứu cho thấy hoạt độ SOD GPx thay đổi theo tuổi Bolzan AD (1997) quan sát thấy hoạt độ SOD giảm dần theo tuổi 115 GPx tăng dần theo tuổi Trong nghiên cứu chúng tơi chưa thấy có liên quan hoạt độ enzym SOD, GPx, TAS, MDA với tuổi Sở dĩ ngồi tuổi có số yếu tố bệnh sinh độc lập với yếu tố gây bệnh, ảnh hưởng đến stress oxy hóa, phân tích đơn biến chưa phản ánh hết tác động - Bảng 3.15 bảng 3.16, cho thấy có mối liên quan hoạt độ SOD GPx huyết tương với triệu chứng đau hạ sườn phải, trung vị hoạt độ SOD GPx nhóm có đau hạ sườn phải (490,61 ng/ml 208,42 pg/ml) thấp so với nhóm khơng có đau hạ sườn phải (623,59 ng/ml 239,97 pg/ml), với p < 0,05, phân tích sâu cặp nhóm kiểm định Mann-Whitney Như stress oxy hóa (biểu giảm hoạt độ enzym chống oxy hóa SOD GPx bệnh nhân) liên quan đáng kể với triệu chứng thường gặp bệnh gan (đau hạ sườn phải) -Trung vị hoạt độ MDA nhóm có gan to (3,82 mmol/l) thấp nhóm khơng có triệu chứng gan to (4,76 mmol/l), với p < 0,05 (bảng 3.18) Hoạt độ MDA tăng tuyến tính với mức độ peroxid hóa lipid, mức độ peroxid hóa lipid giảm bệnh nhân có gan to bệnh nhân bệnh gan mạn tính bù, bệnh nhân xơ gan bù gan khơng to mức độ peroxid hóa lipid tăng lên 4.2.2 Liên quan với đặc điểm cận lâm sàng - Kết nghiên cứu Tamer hoạt độ SOD bệnh nhân xơ gan gan bù tương quan đáng kể với nồng độ albumin huyết (r = 0,965, p = 0,01) Qua bảng 3.22 cho thấy trung vị hoạt độ MDA nhóm giảm albumin (4,88 mmol/l) cao so với nhóm khơng giảm albumin (3,81mmol/l), với p < 0,05 Như mức độ peroxid hóa lipid tăng lên, gốc tự tăng lên bệnh nhân giảm albumin huyết tương mà albumin tiêu chí bảng điểm Child-Pugh tiên lượng bệnh nhân xơ gan 116 -Trong kết nghiên cứu trung vị hoạt độ GPx nhóm ALT tăng 2-5 lần (200,91 pg/ml) thấp so với nhóm ALT< lần (237,45 pg/ml), với p < 0,05 (theo kết bảng 3.24) Enzym gan tăng hoạt độ GPx giảm, hoạt độ GPx có liên quan đến mức độ tổn thương tế bào gan - Quan sát bảng 3.26, trung vị hoạt độ MDA nhóm ALT tăng < lần (4,48 mmol/l) cao nhóm tăng ALT tăng 2-5 lần (3,08 mmol/l), với p < 0,05 ALT tăng hoạt độ chống oxy hóa giảm MDA tương quan nghịch mức độ vừa với ALT (r = - 0,395, với p < 0,0001) theo bảng 3.27 Như số chống oxy hóa liên quan với mức độ tổn thương tế bào gan - Theo bảng 3.27, MDA tương quan nghịch mức độ yếu với GGT (r = - 0,225, với p < 0,05), khác với Seema Gupta (2005) , MDA tương quan thuận với GGT 4.2.3 Liên quan với kết mô bệnh học - Bảng 3.31 mối liên quan hoạt độ TAS máu với nhiễm mỡ gan vùng 1, trung vị hoạt độ TAS nhóm có nhiễm mỡ vùng (13,17 U/ml) cao so với nhóm khơng nhiễm mỡ vùng (9,99 U/ml) Cho thấy tăng trạng thái chống oxy hóa tồn phần bệnh nhân có nhiễm mỡ vùng quanh tĩnh mạch trung tâm - Chúng quan sát thấy trung vị hoạt độ MDA nhóm có nhiễm mỡ giọt nhỏ (1,56 mmol/l) thấp nhóm nhiễm mỡ giọt lớn (3,47 mmol/l) nhiễm mỡ hỗn hợp (4,54 mmol/l) với p < 0,05, (bảng 3.32), mức độ peroxid hóa lipid tăng lên bệnh nhân có nhiễm mỡ gan giọt lớn - Có mối liên quan hoạt độ MDA huyết tương với vùng nhiễm mỡ gan, trung vị hoạt độ MDA nhóm có nhiễm mỡ vùng (4,55 mmol/l) vùng (4,54 mmol/l) cao nhóm khơng có nhiễm mỡ vùng (3,07 mmol/l) vùng (3,13 mmol/l), với p < 0,05, (bảng 3.32) Mà 117 hoạt độ MDA tăng tuyến tính với mức độ peroxid hóa lipid Như mức độ peroxid hóa lipid bệnh nhân có nhiễm mỡ vùng trung tâm tiểu thùy trung gian tăng lên - Theo kết nghiên cứu chúng tơi có mối liên quan hoạt độ MDA huyết tương với mức độ nhiễm mỡ, trung vị hoạt độ MDA nhóm nhiễm mỡ nặng (4,74 mmol/l) cao nhóm nhiễm mỡ vừa (4,26 mmol/l) nhóm nhiễm mỡ nhẹ (3,07 mmol/l), với p< 0,05 (bảng 3.2), nhiễm mỡ nặng hoạt độ MDA tăng, nghĩa sản phẩm q trình peroxid hóa lipid tăng lên - Có mối liên quan hoạt độ SOD (ng/ml) huyết tương với giai đoạn xơ hóa gan Trung vị hoạt độ SOD nhóm xơ hóa F2 (737,46 ng/ml) cao nhóm khác (505,12 ng/ml; 557,45 ng/ml; 581,60 ng/ml; 570,55 ng/ml), với p < 0,05, (bảng 3.33) Hoạt độ SOD liên quan với mức độ xơ hóa vừa, có ý nghĩa thống kê - Bảng 3.37 trung vị hoạt độ SOD nhóm Mallory (557,45 ng/ml) thấp so với nhóm khơng Mallory (724,98 ng/ml), hoạt độ SOD giảm đáng kể bệnh nhân có đặc điểm mơ bệnh học đặc trưng bện gan rượu (thể Mallory) 4.2.4 Mối tương quan số SOD; GPx; TAS, MDA nhóm bệnh GPx tương quan thuận chặt chẽ với MDA (r = 0,443, với p < 0,0001) SOD tương quan thuận mức độ vừa với GPx (r = 0,365, với p < 0,001), với TAS (r = 0,445 với p < 0,0001), với MDA (r = 0,350, với p = 0,001) Do hoạt độ SOD, GPx, TAS MDA dao động lớn phân bố không chuẩn nên dùng kiểm định Mann-Whitney so sánh trung vị nhóm độc lập kiểm định Anova Kruskal-Wallis so sánh trung vị nhóm độc lập (có thích bảng) Tuy nhiên nghiên cứu 118 nhận thấy chưa có liên quan nhiều hoạt độ SOD, GPx, TAS MDA với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân Có lẽ đối tượng, phạm vi, tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu bị hạn chế Hơn để an toàn cho thủ thuật sinh thiết gan phần lớn bệnh nhân chọn bệnh nhân bệnh gan mạn tính bù KẾT ḶN Qua nghiên cứu 83 bệnh nhân bệnh gan rượu 35 người nhóm chứng rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học hoạt độ enzym SOD, GPx, TAS, MDA đối tượng nghiên cứu 1.1 Đặc điểm lâm sàng - Bệnh nhân độ tuổi lao động hay gặp nhất: tuổi trung bình mắc bệnh 51,41 ± 9,69, độ tuổi 40 – 49 chiếm 43,4 % Tỷ lệ nam/nữ 83/0 - Thời gian uống rượu bệnh nhân kéo dài 20 năm (51%) uống với số lượng nhiều > lít/ngày (49,4%) hay gặp 119 - Triệu chứng lâm sàng bệnh gan thường gặp mệt mỏi (81,9 %), gan to (62,7%), vàng da (67,5%) 1.2.Đặc điểm cận lâm sàng - 78,3% bệnh nhân có tăng enzym AST từ 2-5 lần Nờng độ trung bình AST 160,38 ± 92,44 U/l - 77,1% bệnh nhân có tăng enzym ALT dưới lần Nờng độ trung bình ALT 62,93±37,59 U/l - 61,4% bệnh nhân có tăng enzym GGT từ > lần Nờng độ trung bình GGT 727,49 ± 673,25 U/l - Tỷ lệ AST/ALT trung bình 2,99 ± 0,84 1.3 Đặc điểm mô bệnh học - Kết mô bệnh học phần lớn có gan nhiễm mỡ (92,8%), hay gặp mức độ xơ hóa đáng kể (63,9%) nhiễm mỡ mức độ vừa (39 %) Bệnh nhân có đặc điểm mô bệnh học đặc trưng bệnh gan rượu như: thối hóa dạng bọt rượu (84,3%), ty thể khổng lồ (63,4%), thể Mallory (60,2%) 1.4 Đặc điểm hoạt độ enzym SOD, GPx, TAS, MDA - Có stress oxy hóa biểu thay đổi hoạt độ enzym chống oxy hóa máu người bệnh gan rượu: hoạt độ SOD,GPx TAS giảm, MDA tăng + Hoạt độ SOD trung bình nhóm bệnh 653,58±214,11 ng/ml, nhóm chứng 753,14±339,38 ng/ml, trung vị hoạt độ SOD nhóm bệnh (600,200 ng/ml) thấp nhóm chứng (681,02 ng/ml), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 + Hoạt độ GPx trung bình nhóm bệnh 254,06±85,13 pg/ml, nhóm chứng 275,02±113,91 pg/ml, trung vị hoạt độ GPx nhóm bệnh (231,45 pg/ml) thấp nhóm chứng (236,05 pg/ml), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 120 + Hoạt độ TAS trung bình nhóm bệnh 13,49±4,59 U/ml nhóm chứng 18,13±4,72 U/ml, trung vị hoạt độ TAS nhóm bệnh (12,89 U/ml) thấp nhóm chứng (18,04 U/ml), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 + Hoạt độ MDA trung bình nhóm bệnh 4,11±1,88 mmol/l nhóm chứng 4,04±1,69 mmol/l, trung vị hoạt độ MDA nhóm bệnh (4,14 mmol/l) cao nhóm chứng (3,2 mmol/l), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Mối liên quan số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học với hoạt độ enzym SOD, GPx, TAS, MDA bệnh nhân viêm gan xơ gan rượu 2.1 Liên quan với đặc điểm lâm sàng - Trong nghiên cứu chưa thấy có liên quan hoạt độ enzym SOD, GPx, TAS, MDA với tuổi - Giảm hoạt độ enzym chống oxy hóa máu bệnh nhân có triệu chứng hay gặp bệnh lý gan mật (đau hạ sườn phải: trung vị hoạt độ SOD GPx nhóm có đau hạ sườn phải (490,61ng/ml 208,42 pg/ml) thấp so với nhóm khơng có đau hạ sườn phải (623,59 ng/ml 239,97 pg/ml), với p < 0,05 - Giảm mức peroxid hóa lipid bệnh nhân có triệu chứng thực thể hay gặp bệnh lý gan mật (gan to): trung vị hoạt độ MDA nhóm có gan to (3,82 mmol/l) thấp nhóm khơng có triệu chứng gan to (4,76 mmol/l), với p < 0,05 2.2 Liên quan với đặc điểm cận lâm sàng - Có tăng peroxid hóa lipid bệnh nhân có giảm albumin máu: trung vị hoạt độ MDA nhóm giảm albumin (4,88 mmol/l) cao so với nhóm khơng giảm albumin (3,81mmol/l), với p < 0,05 121 - Hoạt độ enzym chống oxy hóa máu giảm liên quan với mức độ tổn thương tế bào gan: trung vị hoạt độ GPx nhóm ALT tăng 2-5 lần (200,91 pg/ml) thấp so với nhóm ALT < lần (237,45 pg/ml), với p < 0,05 - Có liên quan stress oxy hóa với tổn thương tế bào gan: trung vị hoạt độ MDA nhóm ALT tăng 2-5 lần (3,08 mmol/l) thấp nhóm ALT tăng < lần (4,48 mmol/l), với p < 0,05 2.3 Liên quan với kết mô bệnh học - Mức độ peroxid hóa lipid tăng lên bệnh nhân nhiễm mỡ gan giọt lớn: trung vị hoạt độ MDA nhiễm mỡ giọt nhỏ (1,56 mmol/l) thấp giọt lớn (3,47 mmol/l) nhiễm mỡ hỗn hợp (4,54 mmol/l), với p < 0,05 - Tăng trạng thái chống oxy hóa tồn phần (TAS) máu bệnh nhân có nhiễm mỡ gan vùng quanh tĩnh mạch trung tâm: trung vị hoạt độ TAS nhóm có nhiễm mỡ vùng (13,17 U/ml) cao so với nhóm không nhiễm mỡ vùng (9,99 U/ml), với p < 0,05 - Mức độ peroxid hóa lipid tăng lên có liên quan với nhiễm mỡ gan vùng quanh khoảng cửa trung gian: trung vị hoạt độ MDA nhóm có nhiễm mỡ vùng (4,55 mmol/l) vùng (4,54 mmol/l) cao nhóm khơng có nhiễm mỡ vùng (3,07 mmol/l) vùng (3,13 mmol/l), với p < 0,05 - Mức độ peroxid hóa lipid tăng lên liên quan với mức độ nhiễm mỡ: trung vị hoạt độ MDA nhiễm mỡ nặng (4,74 mmol/l) cao nhiễm mỡ vừa (4,26 mmol/l) nhiễm mỡ nhẹ (3,07 mmol/l), với p < 0,05 - Tăng hoạt độ enzym chống oxy hóa máu bệnh nhân có mức độ xơ hóa đáng kể: trung vị hoạt độ SOD nhóm xơ hóa F2 (737,46 ng/ml) cao nhóm khác (505,12 ng/ml; 557,45 ng/ml; 581,60 ng/ml; 570,55 ng/ml), với p < 0,05 122 - Giảm hoạt độ enzym chống oxy hóa máu bệnh nhân có đặc điểm mô bệnh học đặc trưng bệnh gan rượu (thể Mallory): trung vị hoạt độ SOD nhóm Mallory (557,45 ng/ml) thấp so với nhóm khơng có (724,98 ng/ml), với p < 0,05 2.4 Mối tương quan số SOD; GPx; TAS, MDA nhóm bệnh - GPx tương quan thuận chặt chẽ với MDA (r = 0,443, với p < 0,0001) SOD tương quan thuận mức độ vừa với GPx (r = 0,365, với p < 0,001), với TAS (r = 0,445 với p < 0,0001), với MDA (r = 0,350, với p = 0,001) TÀI LIỆU THAM KHAO TIẾNG VIỆT 123 ... oxy hóa bệnh gan rượu người 40 1.5 Một số nghiên cứu số chống oxy hóa bệnh gan rượu 41 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .43 2.1 Đối tượng nghiên cứu .43 2.1.1 Nhóm bệnh. .. số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học số SOD, GPx, TAS, MDA bệnh nhân viêm gan xơ gan rượu Xác định mối liên quan số chống oxy hóa với lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm gan xơ gan. .. thiết gan để theo dõi đánh giá mức độ bệnh Theo tìm hiểu chúng tơi, Việt Nam chưa có nghiên cứu xác định hoạt độ số chất chống oxy hóa bệnh nhân có bệnh gan mạn tính, có bệnh gan rượu Hầu hết nghiên