NGHIÊN cứu sáu THANG điểm mới (GRACE, CADILLAC, PAMI, TIMI, DYNAMIC TIMI, ZWOLLE) và KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG sớm của các THANG điểm TRÊN ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG THỊ MỸ HẢO NGHIÊN CỨU SÁU THANG ĐIỂM MỚI (GRACE, CADILLAC, PAMI, TIMI, DYNAMIC TIMI, ZWOLLE) VÀ KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG SỚM CỦA CÁC THANG ĐIỂM TRÊN Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG THỊ MỸ HẢO NGHIÊN CỨU SÁU THANG ĐIỂM MỚI (GRACE, CADILLAC, PAMI, TIMI, DYNAMIC TIMI, ZWOLLE) VÀ KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG SỚM CỦA CÁC THANG ĐIỂM TRÊN Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Chuyên ngành: Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu ĐM : Động mạch ĐMLTTr : Động mạch liên thất trước ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Điện tâm đồ EF : Phân số tống máu thất trái FS : Chỉ số co ngắn tim GRACE : Global Registry of Acute Coronary Events (Biến cố động mạch vành cấp theo sổ toàn cầu HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HCVC : Hội chứng vành cấp Hs- CRP : High- sensibility C – reactive protein (Protein phản ứng C độ nhạy cao) NMCT : Nhồi máu tim NYHA : New Yord Heart Association (Hiệp hội tim mạch New York) PAMI : Primary Angioplasty in Myocardial Infartion trials (can thiệp động mạch vành nguyên phát đầu bệnh nhân nhồi máu tim cấp) THA : Tăng huyết áp TIMI : Thrombosis In Myocardial Infartion (Huyết khối nhồi máu tim) MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) tình trạng hoại tử vùng tim, hậu thiếu máu cục tim kéo dài [1] Nhồi máu tim vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng hàng đầu nước công nghiệp phát triển Theo Tổ chức Y tế Thế giới, năm 1998 có khoảng triệu người chết NMCT cấp tồn giới Tại Mỹ, ước tính 29 giây lại có người mắc biến cố liên quan tới bệnh lý động mạch vành, phút lại có người tử vong bệnh động mạch vành Hàng năm, có khoảng triệu BN phải nhập viện NMCT cấp có 220.000 người tử vong NMCT cấp [2] Tại Việt Nam, với phát triển kinh tế xã hội mơ hình bệnh tật thay đổi, gia tăng bệnh lý mạn tính tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, nhồi máu tim Theo thống kê Phạm Gia Khải cộng Viện Tim mạch quốc gia, tần suất bệnh tim thiếu máu cục (trong có NMCT cấp) 3.42% năm 1994 tăng lên nhanh chóng đến 9.5% năm 1999 [3] Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1991 – 9/1999, Lê Thị Thanh Thái cộng thấy có 1160 bệnh nhân nhập viện NMCT, chiếm 6.8% số bệnh nhân nhập viện [4] Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn điều trị, nhồi máu tim cấp loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm ln đe doạ tính mạng người bệnh, có tỷ lệ tử vong cao [5], [6] Có nhiều phương pháp giúp đánh giá, tiên lượng theo dõi bệnh nhân NMCT cấp, siêu âm tim, thăm dò khơng chảy máu, giúp đánh giá chức tưới máu tim xác định vị trí tổn thương ĐMV với độ nhậy độ đặc hiệu cao [7] Can thiệp qua đường ống thông (nong đặt stent) trở thành thủ thuật điều trị thường quy, an tồn có hiệu cho bệnh lý động mạch vành) Tuy nhiên kĩ thuật chảy máu chứa đựng nguy biến chứng định nằm viện giai đoạn sớm Hơn nữa, việc tiên lượng bệnh nhân NMCT đóng vai trò quan trọng, yếu tố định hướng xử trí, theo dõi bệnh, sở để giải thích cho người nhà bệnh nhân Một số thang điểm xây dựng để tiên lượng nguy tử vong biến cố lớn khác bệnh nhân hội chúng động mạch vành cấp nhằm xây dựng chiến lược điều trị tiên lượng tốt thang điểm: GRACE, CADILLAC, PAMI, TIMI, Dynamic TIMI, ZWOLLE Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu sử dụng sáu thang điểm để tiên lượng biến cố sớm 30 ngày bệnh nhân nhồi máu tim cấp, vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm tìm hiểu yếu tố tiên lượng nhồi máu tim cấp để việc điều trị, chăm sóc, theo dõi dự hậu tốt với hai mục tiêu sau: Đặc điểm sáu thang điểm (GRACE, CADILLAC, PAMI, TIMI, Dynamic TIMI, ZWOLLE) bệnh nhân nhồi máu tim cấp điều trị viện tim mạch Việt Nam Mối liên quan sáu thang điểm với biến cố sớm 30 ngày bệnh nhân nhồi máu tim cấp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan nhồi máu tim 1.1.1 Định nghĩa Nhồi máu tim (NMCT) tình trạng hoại tử vùng tim, hậu thiếu máu cục tim kéo dài [1] 1.1.2 Tình hình bệnh nhồi máu tim giới Việt Nam 1.1.2.1 Trên giới Tại Mỹ, ước tính 29 giây lại có người mắc biến cố liên quan tới bệnh lý động mạch vành, phút lại có người tử vong bệnh động mạch vành Hàng năm, có khoảng triệu BN phải nhập viện NMCT cấp có 220.000 người tử vong NMCT cấp Trong vòng năm kể từ bị NMCT có 18% nam giới 35% nữ giới bị NMCT tái phát; 7% nam giới 6% nữ giới tử vong; 22% nam giới 46% nữ giới tiến triển thành suy tim [2] Tại Anh, năm có khoảng 105.000 người tử vong bệnh lý động mạch vành [15] 1.1.2.2 Ở Việt Nam Năm 1960 có trường hợp NMCT chẩn đoán Nghiên cứu Nguyễn Thị Bạch Yến năm từ năm 1991 đến năm 1995 thấy có 82 ca NMCT vào nhập viện điều trị [7] Nghiên cứu Phạm Việt Tuân năm từ năm 2003 đến năm 2007 kết luận có 3.662 BN nhập viện Tim mạch Việt Nam NMCT [16] Như Việt Nam, số lượng BN bị NMCT cấp có xu hướng gia tăng nhanh năm gần NMCT cấp trở thành vần đề thời quan tâm 1.1.3 Đặc điểm giải phẫu sinh lý động mạch vành [17], [18] 1.1.3.1 Giải phẫu ĐMV Tuần hoàn vành tuần hồn dinh dưỡng tim Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV phải ĐMV trái xuất phát gốc ĐMC qua trung gian xoang Valsalva, chạy bề mặt tim (giữa tim ngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trò bình chứa để trì cung lượng vành ổn định a ĐMV trái Sau chạy đoạn ngắn (1-3 cm) ĐM phổi nhĩ trái, ĐMV trái chia thành nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) ĐM mũ Đoạn ngắn gọi thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trường hợp, có chia (thay chia 2) Nhánh gọi nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo + Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng kích thước thay đổi, có nhánh lớn tách thẳng góc chia thành nhánh nhỏ + Những nhánh chéo chạy thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng tới mỏm tim, 20% trường hợp có ĐMLTS ĐMV phải phát triển ĐM mũ: Chạy rãnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy theo ưu hay không ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr ĐM mũ xuất phát từ thân riêng biệt ĐMC b ĐMV phải: (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải) ĐMV phải chạy rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) thất phải (ĐM phễu) vòng bờ phải, tới chữ thập 10 tim chia thành nhánh ĐMLTS quặt ngược thất trái Khi ưu trái, ĐMLTS nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ c Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS: Coronary Artery Surgery Study) - Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr ĐM mũ - Động mạch liên thất trước chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh vách + Đoạn giữa: từ nhánh vách nhánh chéo hai + Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai - Động mạch mũ chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh bờ + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ - Động mạch vành phải chia làm đoạn: + Đoạn gần: 1/2 lỗ ĐMV phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải ĐMLTS Ngoài số cách gọi tên khác chúng tơi không sử dụng nghiên cứu 1.1.3.2 Sinh lý tưới máu tuần hoàn vành Tuần hoàn vành diễn khối rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu tuần hoàn vành thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâm thất trái thực tâm trương, tâm thất phải tưới máu hơn, tâm thu bị hạn chế Có hệ thống nối thơng ĐMV, ĐMV bị tắc tưới máu cho vùng tim bị ngừng trệ, tắc nghẽn kéo dài gây hoại tử tim Có khác biệt tưới máu cho tim lớp nội tâm mạc lớp thượng tâm mạc Trong tâm thu, tim 40 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀN BÀN LUẬN 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Nam Nữ 3.1.1 Đặc điểm giới tính Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố giới tính nghiên cứu 3.1.2 Đặc điểm tuổi: Tuổi trung bình ± SD: + Tuổi trung bình nam giới: + Tuổi trung bình nữ giới: 41 70% 60% 50% 40% Nam N÷ 30% 20% 10% 0% 70 Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 3.1.3 Đặc điểm chiều cao, cân nặng 3.1.4 Đặc điểm thời gian bị nhồi máu tim: 3.1.5 Đặc điểm tiền sử tim mạch 3.1.6 Đặc điểm yếu tố nguy Bảng 3.1 Đặc điểm yếu tố nguy Yếu tố Tiền sử đau ngực Hút thuốc Tăng huyết áp Đái tháo đường Rối loạn lipid máu TS gia đình Thừa cân/béo phì n % 3.2 Đặc điểm sáu thang điểm bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên 3.2.1 Các yếu tố tiên lượng nặng độc lập Yếu tố tiên lượng Tuổi 75 ≥ 100 c/p Tần số tim