THỰC TRẠNG CUNG ỨNG DỊCH vụ CHĂM sóc sức KHỎE bà mẹ của TRẠM y tế xã tại TỈNH hòa BÌNH năm 2017 và một số yếu tố LIÊN QUAN

Đáng chú ý, tốc độ giảm tử vong mẹ trong những năm gần đây đã có xu hướng chậm lại, ước tínhmỗi năm ở Việt Nam hiện vẫn còn khoảng từ 580 đến 600 trường hợp tử vong mẹ và khoảng 3/4 số t

NGUYỄN VĂN THÀNH

THùC TR¹NG CUNG øNG DÞCH Vô CH¡M SãC SøC KHáE Bµ MÑ CñA TR¹M Y TÕ X·

T¹I TØNH HßA B×NH N¡M 2017 Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NGUYỄN VĂN THÀNH

THùC TR¹NG CUNG øNG DÞCH Vô CH¡M SãC SøC KHáE Bµ MÑ CñA TR¹M Y TÕ X·

T¹I TØNH HßA B×NH N¡M 2017 Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số: 60730302

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Văn Huy

HÀ NỘI – 2017DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CSSKBM Chăm sóc sức khỏe bà mẹ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch vụ y tế và cung ứng dịch vụ y tế 3

1.1.1 Khái niệm dịch vụ y tế 3

1.1.2 Dịch vụ sẵn có 3

1.1.3 Dịch vụ sẵn sàng 3

1.1.4 Khái niệm cung ứng dịch vụ y tế 3

1.1.5 Mô hình cung ứng dịch vụ y tế 4

1.2 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ 4

1.2.1 Khái niệm và nội dung chăm sóc sức khỏe bà mẹ 4

1.2.2 Mạng lưới chăm sóc sức khỏe bà mẹ 6

1.3 Trạm y tế xã 7

1.3.1 Khái niệm và tổ chức TYT xã 7

1.3.2 Chức năng của TYT xã 7

1.3.3 Một số nhiệm vụ của TYT xã liên quan đến CSSKBM 7

1.4 Chuẩn quốc gia về Y tế xã 8

1.5 Thực trạng khả năng cung ứng dịch vụ CSSKBM trên thế giới 9

1.6 Thực trạng khả năng cung ứng dịch vụ CSSKBM tại Việt Nam 10

1.7 Thực trạng khả năng cung ứng dịch vụ CSSKBM tại tỉnh Hòa Bình 11

1.8 Một số yếu tố liên quan đến khả năng cung ứng dịch vụ CSSKBM 12

1.8.1 Về nhân lực 12

1.8.2 Về cơ sở vật chất, tiện nghi cơ bản 12

1.8.3 Về trang thiết bị 13

1.8.4 Thuốc và vật phẩm thiết yếu 13

1.8.5 Về tài chính 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Nghiên cứu định lượng 15

2.1.2 Nghiên cứu định tính 15

2.2 Địa điểm nghiên cứu 15

2.3 Thời gian nghiên cứu 15

2.4.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 16

2.5 Biến số, chỉ số 18

2.6 Quy trình thu thập số liệu 21

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu 21

2.6.2 Quy trình thu thập số liệu 22

2.7 Cách tính số liệu 22

2.8 Phân tích và xử lí số liệu 23

2.8.1 Số liệu định lượng 23

2.8.2 Số liệu định tính 23

2.9 Sai số và cách khắc phục 23

2.9.1 Sai số 23

2.9.2 Khống chế sai số 24

2.10 Hạn chế của nghiên cứu 24

2.11 Đạo đức nghiên cứu 24

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Thực trạng cung ứng một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ của trạm y tế xã tại tỉnh Hòa Bình 25

3.1.1 Thông tin chung về bà mẹ được nghiên cứu 25

3.1.5 Khả năng cung ứng dịch vụ CSSKBM của TYT xã 29

3.1.5.1 Tính sẵn sàng về nguồn lực cho cung ứng dịch vụ CSSKBM tại TYT 29

3.1.5.2 Tính sẵn có về nguồn lực cho cung ứng dịch vụ CSSKBM tại TYT 31

3.2 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ của trạm y tế xã 33

3.2.1 Mối liên quan giữa nguồn lực của TYT với thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ 33

3.2.2 Yếu tố liên quan đến khả năng cung ứng dịch vụ của TYT xã – Kết quả nghiên cứu định tính 35

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36

4.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 36

4.2 Kết quả thực hiện một số dịch vụ CSSKBM tại TYT năm 2017 36

4.3 Sự sẵn sàng về nguồn lực của TYT trong CSSKBM 36

4.3.1 Sự sẵn sàng một số dịch vụ kỹ thuật sản phụ khoa 36

4.3.4 Sự sẵn sàng của các TTB khử khuẩn 36

4.3.5 Sự sẵn sàng về thuốc thiết yếu sản khoa 36

4.4 Sự sẵn có về nguồn lực của TYT trong CSSKBM 36

4.4.1 Sự sẵn có về cơ sở vật chất 36

4.4.2 Sự sẵn có về nhân lực y tế 36

4.5 Một số yếu tố liên quan đến khả năng cung ứng của TYT xã 36

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Thông tin chung về bà mẹ được nghiên cứu 25

Bảng 3.2 Tỷ lệ bà mẹ sử dụng dịch vụ khi mang thai biết dấu hiệu nguy hiểm và cách xử lý 26

Bảng 3.3 Tỷ lệ phụ nữ có thai khám sức khỏe định kỳ, khám thai và nơi khám thai 26 Bảng 3.4 Lý do phụ nữ có thai không khám thai tại TYT xã 27

Bảng 3.5 Tỷ lệ bà mẹ sử dụng dịch vụ sau sinh biết dấu hiệu nguy hiểm và cách xử lý 27

Bảng 3.6 Thông tin chung về đối tượng CBYT được nghiên cứu 28

Bảng 3.7 Kết quả thực hiện dịch vụ CSSKBM tại TYT trong năm 2017 29

Bảng 3.8 Tỷ lệ TYT sẵn sàng cung cấp các kỹ thuật sản phụ khoa theo khu vực 29

Bảng 3.9 Tỷ lệ TYT sẵn sàng cung cấp các dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán thai nghén 30

Bảng 3.10 Thực trạng TTB khử trùng tại TYT trong năm 30

Bảng 3.11 Thực trạng TYT có đầy đủ thuốc sản khoa thiết yếu trong năm 31

Bảng 3.12 Thực trạng cơ cấu cán bộ y tế tại TYT trong năm 32

Bảng 3.13 Kiến thức của CBYT về chăm sóc sức khỏe bà mẹ 32

Bảng 3.14 Mức độ tự tin của CBYT khi thực hiện 1 số dịch vụ CSSKBM của CBYT 33

Bảng 3.15 Liên quan giữa nguồn lực của TYT xã với tỷ lệ bà mẹ đến khám thai tại TYT xã 33

Bảng 3.16 Liên quan giữa nguồn lực của TYT với tỷ lệ bà mẹ đến đẻ tại TYT .34 Bảng 3.17 Liên quan giữa nguồn lực của TYT với tỷ lệ bà mẹ đến khám phụ khoa tại TYT 34

Bảng 3.18 Liên quan giữa nguồn lực của TYT với tỷ lệ bà mẹ đến khám thai đủ 3 lần tại TYT 35

Hình 1.1 Mô hình cung ứng DVYT theo Massoud 4

Hình 2.1 Bản đồ hành chính tỉnh Hòa Bình 15

Hình 2.2 Khung lý thuyết 16

Biểu đồ 3.1 Thực trạng TTB tại TYT theo Chuẩn quốc gia 30

Biểu đồ 3.2 Thực trạng các phòng dịch vụ của TYT trong năm 31

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ TYT đạt chuẩn Quốc gia về nhân lực theo khu vực 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm 2015: Số phụ nữ trong độ tuổisinh đẻ (15 - 49 tuổi) sẽ đạt cực đại khoảng 26 triệu người vào năm 2030 [1] Đồngnghĩa với việc Việt Nam sẽ phải đối mặt với những vấn đề cấp bách nhằm đáp ứngnhu cầu chăm sóc sức khỏe bà mẹ (CSSKBM) CSSKBM trở thành một trongnhững nội dung cần được quan tâm hàng đầu trong Chiến lược bảo vệ, chăm sóc vànâng cao sức khỏe nhân dân

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), mỗi ngày trên thế giới có khoảng 800 phụ

nữ tử vong do mang thai hoặc do biến chứng liên quan đến sinh đẻ, gần như tất cảnhững ca tử vong này xảy ra ở những nơi có cơ sở vật chất thiếu thốn và hầu hết đều

có thể phòng tránh được [2] Cũng theo WHO, khoảng 80% số ca tử vong ở bà mẹ cóthể ngăn chặn nếu họ được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sản phụ thiết yếu vàchăm sóc sức khỏe cơ bản [1]

Tại Việt Nam trong thời gian qua, công tác CSSKBM đã đạt được nhữngthành tựu quan trọng Các chỉ số về sức khỏe bà mẹ mà Việt Nam đã đạt được làkhá tốt so với nhiều quốc gia có thu nhập bình quân đầu người tương tự (như tỷ số

tử vong mẹ đã giảm ba lần) Tuy nhiên, còn có sự khác biệt khá lớn giữa các cácvùng địa lý, kinh tế - xã hội và giữa các nhóm dân tộc khác nhau Đáng chú ý, tốc

độ giảm tử vong mẹ trong những năm gần đây đã có xu hướng chậm lại, ước tínhmỗi năm ở Việt Nam hiện vẫn còn khoảng từ 580 đến 600 trường hợp tử vong mẹ

và khoảng 3/4 số tử vong mẹ đó xảy ra trong khi sinh hoặc ngay sau khi sinh [3].Ngoài ra, việc khám, phát hiện, điều trị, theo dõi và tư vấn cũng chưa được quantâm đúng mức; sự kết nối giữa các hệ thống dịch vụ CSSKBM còn nhiều hạn chế;kiến thức, thái độ và hành vi về CSSKBM trong cộng đồng và ngay cả trong cán bộ

y tế chưa cao,… Nguyên nhân dẫn đến tình trạng nêu trên chủ yếu là do việc tiếpcận dịch vụ CSSKBM của người dân, cũng như chất lượng dịch vụ, nhất là ở cácvùng miền núi, vùng sâu, vùng xa, vùng biên giới, hải đảo còn gặp không ít khókhăn Phong tục, tập quán trong chăm sóc, nuôi dưỡng bà mẹ; tình trạng phụ nữ có

thai không được quản lý thai và đẻ tại nhà không có cán bộ y tế đỡ đẻ vẫn còn kháphổ biến ở khu vực miền núi, vùng đồng bào dân tộc thiểu số Cơ sở vật chất, trangthiết bị, nhất là ở tuyến cơ sở chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc, điều trị cấp cứusản khoa; nguồn nhân lực về chuyên ngành sản khoa vừa thiếu về số lượng, vừa hạnchế về năng lực chuyên môn Vẫn còn không ít cán bộ y tế có biểu hiện chủ quan,chưa kịp thời, chưa thực hiện nghiêm quy định chuyên môn trong chẩn đoán, tiênlượng và xử trí cấp cứu, hồi sức sản phụ khi có tai biến xảy ra,… Kết quả nghiêncứu thực trạng cung ứng dịch vụ của TYT xã ở một số vùng miền năm 2014 chothấy tỷ lệ trạm y tế xã đảm bảo tính sẵn sàng về các dịch vụ CSSKBM chỉ đạt ởmức trung bình và thấp nhất là ở khu vực miền núi [4].

Hòa Bình là một tỉnh miền núi, thuộc vùng dân tộc thiểu số với diện tích4.662,5 km2, dân số 832.543 người [5] Toàn tỉnh có 210 xã, phường, thị trấn trong

đó có 86 xã có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, 72 xã còn khó khăn nhưng đãtạm thời ổn định, 776 thôn bản thuộc diện đặc biệt khó khăn [6][7] Theo Sở Y tếtỉnh, hiện có 1.200 nhân viên y tế làm việc tại các TYT xã, trong đó có 124 bác sĩ

và 461 y sĩ [8] Theo đánh giá chung nhiều TYT không đủ danh mục kỹ thuật, thuốcthiết yếu theo Chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản [9] Tuy nhiên, vẫnchưa có một nghiên cứu cụ thể nào tại tỉnh về thực trạng cung ứng dịch vụCSSKBM của các TYT xã để làm cơ sở cho các nhà hoạch định chính sách xâydựng và thiết lập các kế hoạch can thiệp hiệu quả

Vậy khả năng cung ứng của các TYT xã tại tỉnh Hòa Bình về vấn đề này như

thế nào? Do đó đề tài: “Thực trạng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ của trạm y tế xã tại tỉnh Hòa Bình năm 2017 và một số yếu tố liên quan” được

thực hiện với 2 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng cung ứng một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ của trạm y tế xã tại tỉnh Hòa Bình năm 2017.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến thực trạng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ của trạm y tế xã tại tỉnh Hòa Bình năm 2017.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch vụ y tế và cung ứng dịch vụ y tế

1.1.1 Khái niệm dịch vụ y tế

Con người luôn luôn có nhu cầu chăm sóc sức khoẻ không những của bản thân

mà của cả gia đình Các nhu cầu đó có khi mắc bệnh và cả khi khỏe ó là nhu cầu vềcung ứng dịch vụ y tế

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO): Dịch vụ y tế bao gồm tất cả các dịch vụ vềchẩn đoán, điều trị bệnh tật và các hoạt động chăm sóc, phục hồi sức khoẻ Dịch vụ

y tế bao gồm các dịch vụ y tế cá nhân và các dịch vụ y tế công cộng

Dịch vụ y tế là một loại dịch vụ đặc biệt và là một trong bốn dịch vụ xã hội cơbản - hệ thống cung cấp dịch vụ nhằm đáp ứng những nhu cầu cơ bản của con người

và được xã hội thừa nhận DVYT là một loại hàng hóa mà người sử dụng (ngườibệnh) thường không thể tự mình lựa chọn loại dịch vụ theo ý muốn mà phụ thuộcrất nhiều vào bên cung ứng (cơ sở y tế) - trực tiếp ở đây là trạm y tế xã [10]

1.1.2 Dịch vụ sẵn có

Bao gồm cơ sở hạ tầng, nhân lực y tế và các khía cạnh của việc cung ứng dịch

vụ Điều này có thể được thể hiện bằng các chỉ số như tỷ lệ phần trăm so với mộtmục tiêu hoặc tiêu chuẩn, sau đó lấy giá trị trung bình của các điểm số khu vực Nókhông bao gồm khía cạnh phức tạp như rào cản về địa lí, thời gian đến cơ sở y tế vàhành vi của khách hàng [11]

1.1.3 Dịch vụ sẵn sàng

Đề cập đến khả năng của cơ sở y tế trong cung cấp các dịch vụ sức khỏechung Sự sẵn sàng được định nghĩa là sự sẵn có của các thành phần cần thiết đểcung cấp dịch vụ, chẳng hạn như tiện nghi cơ bản, thiết bị cơ bản, phòng chốngnhiễm khuẩn, năng lực chẩn đoán và thuốc thiết yếu [11]

1.1.4 Khái niệm cung ứng dịch vụ y tế

Theo WHO, cung ứng dịch vụ y tế là các yếu tố đầu vào như tiền, nhân viên,thiết bị và thuốc được kết hợp để cho phép cung cấp một loạt các biện pháp canthiệp hoặc các hoạt động y tế [12]

dụ như chữa bệnh,phòng ngừa, chăm sócgiảm nhẹ, điều trịbệnh…

Tổ chức chăm sóc sứckhỏe

Quy trình bảo đảm chấtlượng

Đầu ra

Đầu ra: Tiêm phòng chotrẻ nhỏ, hành vi lànhmạnh, tăng cường sựliên tục của dịch vụ,người cung cấp dịch vụ

y tế luôn tuân thủ tiêuchuẩn về CSSK…

Tác động: Giảm tỷ lệmắc bệnh và tử vong

Hình 1.1 Mô hình cung ứng DVYT theo Massoud [12]

Mô hình cung ứng dịch vụ của Massoud đã chỉ rõ cung ứng DVYT là cả mộtquá trình từ các yếu tố đầu vào, quy trình thực hiện đến kết quả đạt được từ các dịch

vụ CSSK người dân

1.2 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ

1.2.1 Khái niệm và nội dung chăm sóc sức khỏe bà mẹ

Sức khoẻ sinh sản là một phần rất quan trọng của sức khỏe Sức khỏe sinh sảngắn với toàn bộ cuộc đời của con người, từ lúc bào thai đến khi tuổi già Sức khoẻsinh sản quan tâm đến các vấn đề của bộ máy sinh sản nam nữ ở mọi lứa tuổi, đặcbiệt chú trọng đến tuổi vị thành niên và độ tuổi sinh sản (15-49)

Hội nghị dân số và phát triển của Liên Hợp Quốc tại Ai Cập năm 1994 đưa rađịnh nghĩa về sức khỏe sinh sản: “Sức khỏe sinh sản là trạng thái khỏe mạnh hoàntoàn về thể chất, tinh thần và xã hội trong mọi thứ liên quan đến hệ thống sinh sản,các chức năng và quá trình của nó chứ không phải chỉ là không bệnh tật hay ốmyếu” [13]

Sức khỏe bà mẹ là một phần của sức khỏe sinh sản Nó bao gồm tình trạng sứckhỏe của người phụ nữ trong quá trình mang thai, trong khi chuyển dạ, ngay sau đẻ

và thời kỳ hậu sản [14]

Chăm sóc trong quá trình mang thai: là chăm sóc bà mẹ tính từ khi bắt đầu

có thai đến trước khi có dấu hiệu chuyển dạ Trong thời kỳ này, bà mẹ cần đượcquản lý thai và khám thai ít nhất 4 lần (một lần vào 3 tháng đầu, 1 lần vào 3 thánggiữa và 2 lần vào 3 tháng cuối) [15], tiêm phòng vacxin uốn ván, uống bổ sung viênsắt và acid folic Gồm các nội dung chính:

+ Tư vấn cho phụ nữ có thai: Tư vấn cho phụ nữ có thai là quá trình giao tiếp,trao đổi hai chiều, giúp họ xác định được những điều cần thiết về bảo vệ thai nghén, từ

đó quyết định những hành động thích hợp nhất có lợi cho sức khỏe mẹ và con [15] + Khám, chẩn đoán trước sinh

+ Hướng dẫn chi tiết chăm sóc trước sinh

+ Quản lý thai nghén

Chăm sóc trong chuyển dạ và ngay khi đẻ: là chăm sóc người phụ nữ từ khi

có dấu hiệu chuyển dạ đến khi thai và rau thai được đưa ra khỏi đường sinh dục củangười mẹ Gồm các nội dung chính:

+ Tư vấn cho sản phụ trong đẻ và ngay sau khi đẻ

+ Các yếu tố tiên lượng của đẻ

+ Chuẩn đoán chuyển dạ

+Theo dõi chuyển dạ đẻ thường

Chăm sóc sau khi đẻ: là chăm sóc người phụ nữ từ khi thai nhi được đẻ ra cho

đến 6 tuần sau đẻ Gồm các nội dung chính:

+ Làm rốn trẻ sơ sinh

+ Kiểm tra rau

+ Cắt khâu tầng sinh môn

+ Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh ngày đầu sau đẻ

+ Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh tuần đầu sau đẻ

+ Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh 6 tuần sau đẻ [16]

1.2.2 Mạng lưới chăm sóc sức khỏe bà mẹ

Mạng lưới cung cấp dịch vụ y tế nói chung và dịch vụ CSSKBM nói riêng ởViệt Nam được bao phủ rộng khắp Các cơ sở y tế cũng như mạng lưới cung cấpdịch vụ CSSKBM được thiết lập từ trung ương đến tỉnh, huyện, xã và thôn bản.Theo số liệu khảo sát năm 2013 của Vụ SKBMTE, ở tuyến tỉnh, ngoài các khoa sản,

ở 156 bệnh viện tuyến tỉnh và PKĐK khu vực, chưa kể hệ thống tư nhân, toàn quốc

có 11 bệnh viện chuyên khoa sản, 9 bệnh viện sản nhi 100% huyện/thị có TTYT/bệnh viện tuyến huyện, trong đó có các khoa sản hoặc ngoại/sản 97,9% tổng số xãphường có TYT Ngoài ra còn có 595 PKĐK khu vực đang hoạt động trên toànquốc [17]

Nhìn chung, hệ thống cung ứng dịch vụ y tế ở nước ta đang dần được đổi mới,cải thiện; từng bước được đầu tư nâng cấp để đáp ứng nhu cầu CSSK ngày càng caocủa nhân dân Tuy nhiên, việc cung cấp các dịch vụ y tế, trong đó có dịch vụCSSKBM hiện nay ở Việt Nam còn nhiều bất cập như: mô hình tổ chức nhiều biếnđộng; việc tổ chức lại mô hình y tế tuyến huyện thành bệnh viện huyện, TTYT dựphòng, phòng y tế, và việc phân công lại nhiệm vụ giám sát hoạt động của TYT đãphần nào tạo ra sự mất ổn định, xáo trộn về nhân lực và năng lực cung cấp dịch vụ ởtuyến y tế cơ sở (đánh giá thực trạng y tế dự phòng tuyến huyện năm 2014 của Cục

Y tế dự phòng cho thấy chỉ có 28,9% huyện áp dụng mô hình TTYT huyện thựchiện đồng thời cả 2 chức năng dự phòng và điều trị, 71,1% số huyện áp dụng môhình y tế tuyến huyện có bệnh viện huyện, TTYT dự phòng và phòng y tế) [18].Quy định về chức năng nhiệm vụ của các đơn vị y tế tuyến huyện hiện vẫn cònnhiều bất cập, gây hạn chế trong việc thực thi các nhiệm vụ chuyên môn; chưa có sựgắn kết chặt chẽ giữa các tuyến; còn tách biệt giữa phòng bệnh và khám, chữa bệnh;tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trung ương còn nặng nề Chính sách tàichính y tế còn nhiều bất cập, đặc biệt là các phương thức chi trả dịch vụ y tế Tìnhtrạng lạm dụng các dịch vụ y tế (đặc biệt là lạm dụng xét nghiệm, lạm dụngthuốc…) còn khá phổ biến Chưa xây dựng được hệ thống hiệu quả để kiểm soát vàđánh giá chất lượng dịch vụ y tế, trong cả các cơ sở công lập và tư nhân [19]

1.3 Trạm y tế xã

1.3.1 Khái niệm và tổ chức TYT xã

Theo nghị định số 117/2014/NĐ-CP ban hành ngày 8/12/2014 của Chính phủnước ta, trạm y tế xã là đơn vị y tế thuộc Trung tâm Y tế huyện, quận, thị xã, thànhphố thuộc tỉnh, được thành lập theo đơn vị hành chính xã, phường, thị trấn

TYT xã là đơn vị kỹ thuật đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, nằm trong hệ thống

y tế nhà nước có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ CSSK ban đầu, phát hiện sớm cácdịch bệnh và phòng chống dịch bệnh, đỡ đẻ thông thường, cung cấp thuốc thiết yếu,vận động nhân dân thực hiện kế hoạch hóa gia đình và tăng cường sức khỏe [20]

1.3.2 Chức năng của TYT xã

Trạm Y tế xã có trụ sở riêng, có con dấu để giao dịch và phục vụ công tácchuyên môn nghiệp vụ: cung cấp, thực hiện các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầucho nhân dân trên địa bàn xã

1.3.3 Một số nhiệm vụ của TYT xã liên quan đến CSSKBM

Thực hiện các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật y tế nói chung: Trong đó cótriển khai các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật về tiêm phòng vắcxin phòng bệnh,quản lý thai, hỗ trợ đẻ và đỡ đẻ thường Thực hiện các kỹ thuật chuyên môn vềchăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em theo phân tuyến kỹ thuật và phạm vi hoạt độngchuyên môn theo quy định của pháp luật

Cung ứng thuốc thiết yếu

Quản lý sức khỏe cộng đồng

Truyền thông, giáo dục sức khoẻ

Phối hợp với các cơ quan liên quan triển khai thực hiện công tác dân số - kếhoạch hóa gia đình; thực hiện cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình theo phântuyến kỹ thuật và theo quy định của pháp luật

Quản lý các chỉ số sức khỏe và tổng hợp báo cáo, cung cấp thông tin kịpthời, chính xác lên tuyến trên theo quy định thuộc đơn vị mình phụ trách Bồidưỡng kiến thức chuyên môn, kỹ thuật cho CBYT thôn, làng, ấp, bản và nhân viên

y tế cộng đồng

Tham mưu cho chính quyền xã, phường, thị trấn và Giám đốc TTYT huyện,chỉ đạo thực hiện các nội dung CSSK ban đầu và tổ chức thực hiện các nội dung,chuyên môn thuộc các chương trình trọng điểm về y tế tại địa phương [21].

1.4 Chuẩn quốc gia về Y tế xã

Theo Quyết định số 4667/QĐ-BYT ngày 07/11/2014 của Bộ Y tế về việc banhành bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn 2020 Chuẩn quốc gia về y tế xã có sựkhác nhau về tiêu chi các vùng Trong bộ tiêu chí này các xã được chia thành vùng

1, vùng 2, vùng 3 với tiêu chí phân vùng các xã như sau:

Xã miền núi, vùng sâu, vùng

xa, biên giới, hải đảo có

- Các xã có điều kiện địa lý,

giao thông khó khăn, người

dân khó tiếp cận đến TYT xã

và khó đến bệnh viện, TTYT

hoặc PKĐK khu vực

- Xã miền núi, vùng sâu, vùng

xa, biên giới và hải đảo cókhoảng cách từ TYT đến bệnhviện, TTYT hoặc PKĐK khuvực gần nhất <5 km (nếu có địahình đặc biệt khó khăn, <3 km)

- Xã đồng bằng, trung du cókhoảng cách từ TYT đến bệnhviện, TTYT hoặc PKĐK khuvực gần nhất từ 3 đến <15 km

- Các xã có điều kiện địa lý,giao thông bình thường, ngườidân có thể có thể tiếp cận đếnTYT xã và bệnh viện, TTYT,PKĐK khu vực

- Xã đồng bằng, trung

du có khoảng cách từTYT đến bệnh viện,TTYT hoặc PKĐKkhu vực gần nhất <3km

- Phường, thị trấn khuvực đô thị

- Các xã có điều kiệnđịa lý, giao thôngthuận lợi, người dân

dễ dàng tiếp cận đếnTYT xã và bệnh viện,TTYT, PKĐK khuvực

Bộ tiêu chí Quốc gia về y tế xã giai đoạn 2010 - 2020 với 10 tiêu chí áp dụngcho các xã, phường,thị trấn bao gồm: chỉ đạo, điều hành công tác CSSK nhân dân;nhân lực y tế; cơ sở hạ tầng TYT xã; trang thiết bị, thuốc và phương tiện khác; kếhoạch – tài chính; Y học dự phòng, phòng chống HIV/AIDS, vệ sinh môi trường và

an toàn thực phẩm; khám chữa bệnh, phục hồi chức năng và y học cổ truyền, chămsóc sức khỏe bà mẹ - trẻ em, dân số - kế hoạch hóa gia đình,truyền thông-giáo dụcsức khỏe.

Việc đánh giá thực hiện Bộ tiêu chí quốc gia về Y tế xã được thực hiện hằngnăm Xã được công nhận đạt tiêu chí quốc gia về y tế nếu đầy đủ các yêu cầu:

 Đạt từ 80% tổng điểm trở lên

 Không bị điểm liệt

 Số điểm trong mỗi tiêu chí phải đạt từ 50% số điểm của tiêu chí đó trở lên [22]

1.5 Thực trạng khả năng cung ứng dịch vụ CSSKBM trên thế giới

Chăm sóc sức khỏe bà mẹ luôn là một vấn đề được quan tâm tại tất cả cácquốc gia trên thế giới Tại Ấn Độ,trong năm 2008, 1 triệu trẻ sơ sinh đã chết, 68000

bà mẹ qua đời Tổng số lượng các chuyên gia sức khỏe ở Ấn Độ là 1,9/1000 dân(bác sĩ là 0,6; y tá và nữ hộ sinh là 1,3) [23] Tại bang Madhya Pradesh của Ấn Độ,

tỷ lệ bà mẹ đẻ được cán bộ y tế đỡ là 49,8% và 37,5% BM được chăm sóc trongvòng 2 tuần đầu sau sinh [24] Năm 2003, chỉ có 32% của 9688 các trung tâm chămsóc sức khỏe ban đầu và 63% của 1625 trung tâm y tế cộng đồng được đánh giá là

có cơ sở hạ tầng đầy đủ Trong năm 2007-2008 có 69,6% trung tâm chăm sóc sứckhỏe ban đầu có nguồn cung cấp thuốc thiết yếu đạt ≥ 60% [23]

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính rằng trong năm 2015, 303.000 phụ nữ

đã chết từ vấn đề có thể tránh được trong thời kỳ mang thai và sinh đẻ trên toàn thếgiới Châu Phi chiếm hơn một nửa số gánh nặng toàn cầu của các ca tử vong mẹ.Nigeria, chỉ chiếm ít hơn 1% dân số thế giới nhưng chiếm 19% của toàn cầu về tửvong mẹ và có tỉ lệ tử vong mẹ ước tính 814 ca trên 100.000 trẻ đẻ sống năm 2015.Kết quả nghiên cứu về sự sẵn sàng phục vụ của cơ sở y tế với các dịch vụ chăm sócsức khỏe trong năm bang của Nigeria cho thấy khả năng đáp ứng dịch vụ chăm sócthai sản ở Nigeria tương đối thấp, chỉ có 36% số ca sinh tại cơ sở y tế; 40,56% cơ sở

y tế được khảo sát trong năm 2009 có cung cấp dịch vụ chăm sóc trước sinh, dưới50% cơ sở y tế có đầy đủ tiện nghi cơ bản cho việc cung cấp dịch vụ chăm sóctrước sinh [25] Tại Nairobi, chỉ 32% CSYT được điều tra có bộ hút thai chân

không bằng tay, 28% CSYT có magiesulfat, 40% CSYT có thuốc hạ áp và 68%CSYT có thuốc chống co giật Tỷ lệ CSYT thực hiện kiểm soát tử cung và bóc raunhân tạo lần lượt là 68% và 72% [26].

1.6 Thực trạng khả năng cung ứng dịch vụ CSSKBM tại Việt Nam

Chăm sóc sức khỏe bà mẹ nhằm giảm tử vong bà mẹ và nâng cao chất lượngchăm sóc SKSS cho người dân là mục tiêu ưu tiên không những của ngành Y tế màcòn là của Đảng và Nhà nước Năm 2000, Việt Nam là 1 trong 189 quốc gia thànhviên nhất trí thông qua Tuyên bố Thiên niên kỷ và cam kết đạt được tám Mục tiêuPhát triển Thiên niên kỷ (MDG) vào năm 2015 trong đó có 1 mục tiêu về nâng caosức khỏe bà mẹ với nội dung: Giảm 3/4 tỷ lệ tử vong ở bà mẹ trong giai đoạn 1990– 2015 [27]

Ở tuyến xã thiếu thuốc và cơ sở vật chất là những rào cản chính trong việc triểnkhai các dịch vụ sản khoa Kết quả nghiên cứu về thực trạng quản lý CSSK bà mẹnăm 2012 cho thấy 100% các TYT xã được nghiên cứu ở cả 2 miền Bắc và Nam đềucung cấp dịch vụ đỡ đẻ thường, 100% các TYT xã có đủ oxytocin và kháng sinh theodanh mục thuốc thiết yếu, 50%(4/8) TYT xã khảo sát có trữ Magie sulphat tuy nhiênchỉ có 1 trong số 4 TYT có Magie sulphat còn hạn [28] Nghiên cứu về khả năng đápứng của TYT xã tại một số vùng miền năm 2014 cho thấy phần lớn các TYT đều có

đủ số phòng nhưng chỉ 40% TYT có phòng xét nghiệm và tiệt trùng Số lượng TTBsản phụ khoa, đỡ đẻ, tiệt trùng và thiết bị thông dụng cũng chỉ đáp ứng 1/3 đến 1/2 sovới quy định của Bộ Y tế, đặc biệt là có tới 61% TYT không có bình oxy Khả năngcung ứng dịch vụ CSSK bà mẹ còn thấp, chỉ có khoảng 1/4 số trạm y tế có 100% khảnăng cung ứng tốt dịch vụ chăm sóc trước sinh, 62% số trạm ở mức độ đạt từ 70-

<100% [4] Theo nghiên cứu tại tỉnh Thừa Thiên Huế, 20% TYT có đủ số lượng bộ

đỡ đẻ, bộ hồi sức sơ sinh và bộ cắt khâu tầng sinh môn Tỷ lệ TYT có phòng khámthai, phòng khám phụ khoa và phòng đẻ riêng đạt 75% [26]

Mặc dù đã có sự cải thiện rõ rệt về sức khỏe bà mẹ nhưng còn có sự khác biệtkhá lớn về tình trạng sức khỏe, tử vong của bà mẹ giữa các vùng miền, nhóm dântộc [19] Nguyên nhân dẫn đến tình trạng nêu trên chủ yếu là do việc tiếp cận dịch

vụ chăm sóc trước, trong và sau khi sinh của người dân, cũng như chất lượng dịch

vụ, nhất là ở các vùng miền núi, vùng sâu, vùng xa, vùng biên giới, hải đảo còn gặpkhông ít khó khăn, tình trạng phụ nữ có thai không được quản lý thai và đẻ tại nhàkhông có cán bộ y tế đỡ đẻ vẫn còn khá phổ biến ở khu vực miền núi, vùng đồngbào dân tộc thiểu số Cơ sở vật chất, trang thiết bị chưa đáp ứng được nhu cầu chămsóc, điều trị cấp cứu sản khoa, nguồn nhân lực về chuyên ngành sản khoa còn rấtthiếu,các trạm y tế cũng còn có những hạn chế trong việc phân loại, phát hiện nguy

cơ, tiên lượng, theo dõi, cấp cứu và hồi sức sản khoa, sơ sinh [29] Vì vậy để nângcao chất lượng chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trước tiên cần tập trung nguồn lực nângcấp các trạm y tế về cả cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu và nhân lực

1.7 Thực trạng khả năng cung ứng dịch vụ CSSKBM tại tỉnh Hòa Bình

Hòa Bình là tỉnh vùng dân tộc, miền núi có điều kiện kinh tế - xã hội, đờisống, y tế còn nhiều khó khăn, mặt bằng dân trí còn hạn chế Trong những năm gầnđây mặc dù ngành y tế Hòa Bình đã được Bộ y tế và Ủy ban nhân dân tỉnh đầu tưnâng cấp cơ sở vật chất, trang thiết bị, đào tạo cán bộ y tế tuyến cơ sở Song việcthiếu cán bộ y tế cả về số lượng và chất lượng vẫn đang diễn ra tại tất cả các tuyến y

tế trong tỉnh, đặc biệt là tình trạng thiếu cán bộ y tế có năng lực, trình độ chuyên

môn cao tại tuyến cơ sở Đến năm 2010, 60,95% TYT có bác sỹ, 100% TYTcó nữ

hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi chuyên trách về công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản ởtuyến xã, hầu hết được đào tạo Chuẩn Quốc gia và được giám sát hỗ trợ kỹ thuật.Năng lực cung cấp dịch vụ cấp cứu sản khoa thiết yếu cơ bản của các trạm y tế đãđược cải thiện, tỷ lệtrạm y tế có người đến đẻ đạt chuẩn về cấp cứu sản khoa thiếtyếuchiếm 63%; tỷ lệ phụ nữ đẻ được quản lý thai nghén 99,7%; tỷ lệ khám thai đủ 3lần đúng lịch đạt 79,9%; tỷ lệ đẻ tại các cơ sở y tế đạt 99,4%; 100% trạm y tế cósản phụ đẻ tại trạm, có góc hồi sức sơ sinh và thực hiện hồi sức sơ sinh ngạt sau đẻ,100% các cơ sở y tế tư vấn, hướng dẫn và giúp đỡ bà mẹ cho con bú trong giờ đầusau đẻ.Tuy nhiên, tỷ lệ trạm y tế có ít nhất 4 phòng kỹ thuật rất thấp (3,3%).Tỷ lệtrạm y tế có đủ 7 loại trang thiết bị thiết yếu theo Chuẩn Quốc gia chỉ chiếm 53%;phương tiện chẩn đoán đơn giản như thử protein niệu cũng thiếu rất nhiều [9]

1.8 Một số yếu tố liên quan đến khả năng cung ứng dịch vụ CSSKBM

1.8.1 Về nhân lực

Bác sỹ, y sỹ sản nhi và hộ sinh là các cán bộ chuyên trách chính cho công tácCSSKBM, thiếu cán bộ sẽ là trở ngại cho việc cung cấp các dịch vụ cho bà mẹ tạiTYT xã Theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2015,toàn quốc có 78%TYT xã có bác sĩ làm việc, 96% TYT xã có nữ hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi, tỷ lệ TYTđạt chuẩn về nhân lực chiếm 55% [1] Trong khi đó trong một nghiên cứu tại tỉnhGia Lai, 100% các xã không có y sỹ sản nhi và bác sỹ chuyên khoa phụ sản [10].Tại Bến Tre, tỷ lệ TYT có nữ hộ sinh là 73,9% và có tới 86,9% TYT đạt chuẩn vềnhân lực [30] Kết quả nghiên cứu tại 3 tỉnh phía Bắc của Nguyễn Đức Thanh cũngcho thấy tất cả các TYT được điều tra không có bác sỹ chuyên khoa sản, tỷ lệ TYT

có y sỹ sản nhi và nữ hộ sinh chỉ đạt 17,2 % và 23,3% [31]

Kiến thức của CBYT cũng là một vấn đề đáng lo ngại tại các TYT Theo kếtquả nghiên cứu tại Bắc Giang của Nguyễn Văn Quân cho thấy trình độ chuyên môncủa CBYT về hỏi và khám thai chỉ đạt 69,9%; tại Nghệ An là 70% [32] [20] Kết quảnghiên cứu tại Bắc Kạn của Phạm Hồng Hải cũng cho thấy phần lớn kiến thức củaCBYT chỉ đạt ở mức trung bình và khá (56,7% và 28,3%) Kỹ năng khám thai củaCBYT đạt tỷ lệ kém chiếm tới 28,3% [33] Trong kết quả nghiên cứu của Lưu ThịHồng, tỷ lệ y sỹ sản nhi/nữ hộ sinh biết các dấu hiệu theo dõi sản phụ 1 giờ sau đẻ vềsản dịch là 91,2%; dấu hiệu sinh tồn là 86,2%; về co hồi tử cung là 83,5% [34]

1.8.2 Về cơ sở vật chất, tiện nghi cơ bản

Để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại y tế cơ sở, nhà nước ta đã khôngngừng đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị cho các TYT, tuy nhiên tỷ lệ các TYT đạtChuẩn quốc gia còn rất thấp Tại 30 TYT xã/phường thuộc tỉnh Hà Tĩnh, chỉ có20% TYT được điều tra có phương tiện vận chuyển cấp cứu, tỷ lệ này tại tỉnh ĐiệnBiên là 83,3% [35],[36] Các TTB khử khuẩn tại TYT cũng là một vấn đề đáng longại Nghiên cứu tại 3 tỉnh phía Bắc cho thấy tỷ lệ TYT có tủ sấy khô là 30%; nồiluộc điện 50%; nồi hấp ướt 87,8% và hộp nhựa khử khuẩn lạnh là 72,2% Nghiêncứu cơ sở vật chất tạimột số vùng/miền Việt Namcho thấy cơ sở vật chất của TYT

xã miền núi đạt tiêu chuẩn thấp nhất chỉ 51,9% Hầu hết các TYT đều không đủ cácphòng ban, trong đó thấp nhất là phòng xét nghiệm và tiệt trùng với tỷ lệ lần lượt là40,8% và 42% [4] Tại Bắc Kạn, kết quả nghiên cứu của Phạm Hồng Hải cũng chothấy sự thiếu thốn về cơ sở vật chất của các TYT, tỷ lệTYT thiếu các phòng chứcnăng chiếm 76,47%; trong đó 17,7% trạm y tế không có phòng đẻ và phòng khámsản riêng [33] Tại Điện Biên, chỉ 51,1% các TYT có phòng riêng biệt Xây dựng cơ

sở hạ tầng ở đây còn nhiều khó khăn về kinh phí do phụ thuộc vào ngân sách [36]

1.8.3 Về trang thiết bị

Một nghiên cứu định tính tại Ghana về các thách thức trong chăm sóc sức khỏe

bà mẹ tại các CSYT cấp cơ sở cho thấy các TTB sản khoa của họ còn thiếu khá nhiềunhư máy hút chân không, găng tay phẫu thuật và hầu hết các TTB đều đã quá cũ kĩ[37] Tại Việt Nam, nghiên cứu tại Hà Tĩnh cũng chỉ ra sự thiếu hụt về các TTB sảnkhoa tại các TYT, trung bình một TYT xã có 69,3 loại TTB chiếm 39,4% qui địnhTTB tuyến xã, cao nhất là nhóm TTB sản khoa chiếm 58,8%; nhóm TTB thôngthường chiếm 47,8%; tỷ lệ TYT không sử dụng TTB nhóm xét nghiệm là 61,5%;không sử dụng túi y tế thôn bản 53,9%; không sử dụng túi đỡ đẻ sạch 50,8% [35].Trong một nghiên cứu khác tại tỉnh Kiên Giang, có đến 83,3% TYT không đủ 35 loạiTTB khám và điều trị sản phụ khoa, trong đó thiếu nhiều nhất là bóp bóng và bìnhoxy [38] Báo cáo nghiên cứu thực trạng quản lý dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹnăm 2012 cũng cho thấy tỷ lệ TYT có bộ khám thai là 98,4% nhưng 98% trong số đókhông có đủ số lượng và chỉ 2% TYT có đủ bộ đỡ đẻ [28]

1.8.4 Thuốc và vật phẩm thiết yếu

Kết quả nghiên cứu tại một số tỉnh Tây Nguyên năm 2004 cho thấy các thuốcthiết yếu cơ bản và số lượng dụng cụ dùng trong chăm sóc trước sinh và đỡ đẻ chỉđạt khoảng 50-70% theo quy định [39] Nghiên cứu thực trạng hoạt động và khảnăng cung cấp dịch vụ của 30 TYT xã/phường tại tỉnh Hà Tĩnh năm 2014, tỷ lệTYT có thuốc và vật phẩm phục vụ chăm sóc trước sinh đạt < 60%, trừ uốn ván là86,7% [35] Không trạm y tế nào đầy đủ về thuốc thiết yếu, cao nhất cũng chỉ cóthuốc an thần đạt 58,9% và thấp nhất là kháng sinh đạt 6,7%; kết quả này được chỉ

ra trong một nghiên cứu tại các TYT 3 tỉnh phía Bắc [31]

1.8.5 Về tài chính

Tất cả các nguồn lực của TYT xã thì đều cần tài chính hỗ trợ để duy trì hoạtđộng Tuy nhiên nguồn cung cấp tài chính hiện nay của các TYT còn thấp, chưa cânđối trong phân bổ nguồn tài chính giữa tuyến trên và y tế cơ sở Ngân sách nhà nướckhông đủ để phân bố theo định mức và không phân bố theo nhu cầu sức khỏe củangười dân mà phân bổ theo đầu vào, chính vì vậy gần 30% TYT không được cấp đủmức chi thường xuyên tối thiểu theo quy đinh Mặc dù ngoài ngân sách của nhànước thì các TYT còn được hỗ trợ từ các tổ chức nước ngoài như UNDP, GAVI,

EC, ODA và Quỹ Toàn cầu Tuy nhiên hiện nay các dự án hầu như đã rút do ViệtNam đã trở thành nước có thu nhập trung bình thấp Chính vì vậy hoạt động của cácTYT càng khó khăn hơn [1]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

- Bà mẹ có con dưới 5 tuổi

- Cán bộ TYT xã

- TYT xã

+ Nguồn lực (nhân lực, cơ sở vật chất, TTB, thuốc)

+ Tài liệu sẵn có tại TYT xã (báo cáo, sổ sách tại TYT xã)

2.1.2 Nghiên cứu định tính

- Lãnh đạo TTYT huyện và Trạm trưởng TYT

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành tại các TYT xã thuộc 3 huyện/thành phố của tỉnh Hòa Bình: huyện Lương Sơn, huyện Mai Châu, thành phố Hòa Bình

Hình 2.1 Bản đồ hành chính tỉnh Hòa Bình 2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 9/2017 – tháng 3/2018: Xây đựng đề cương và tiến hành nghiên cứu thử

Tháng 10/2017: Tiến hành thu thập số liệu tại thực địa

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính

Hình 2.2 Khung lý thuyết

2.4.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

2.4.2.1 Cỡ mẫu

- Nghiên cứu định lượng:

+ Bà mẹ có con dưới 5 tuổi (MT1):

Sử dụng công thức cho điều tra ngang để xác định:

n1: Nhu cầu CSSK của bà mẹ có con dưới 5 tuổi

n2: Nhu cầu CSSK của trẻ em dưới 5 tuổi

N: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có

Z

(1 :α2) :Hệ số tin cậy với α= 0.05 ta có Z= 1.96

P1: Tỷ lệ % bà mẹ có con dưới 5 tuổi có nhu cầu CSSK Vì chưa có nghiêncứu nào trước đây về vấn đề này, do đó để tối đa cỡ mẫu lấy P1 = 50%

Nhân lực

Cơ sở vật chất

Ngu

ồn lực

Cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe

P2: Tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổicó nhu cầu CSSK = 28,6% (lấy từ nghiên cứutrước đây tại Bắc Kạn - 2000)

ε: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và tham số quần thể Chọn ε

+ 58 TYT xã và toàn bộ CBYT là Bác sỹ, Y sỹ sản nhi, hộ sinh của 58 TYT xã

- Nghiên cứu định tính: 3 lãnh đạo TTYT huyện và 6 Trạm trưởng TYT xã

2.4.2.2 Cách chọn mẫu

- Nghiên cứu định lượng: Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật chọn mẫu nhiều giaiđoạn, bao gồm:

+ Giai đoạn 1: Chọn huyện

Chọn mẫu có chủ đích, chọn 3 huyện của tỉnh Hòa Bình đại diện cho 3 vùngthành thị , trung du - đồng bằng, miền núi - vùng cao Dựa vào phân bố hành chính

và địa hình của các huyện trong tỉnh, ta chọn được 3 huyện/thành phố gồm :

 Thành phố Hòa Bình : đại diện cho khu vực thành thị, 15/15 xã, phườngthuộc vùng 1

 Huyện Lương Sơn : đại diện huyện có địa hình gần cho khu vực trung du đồng bằng và gần Hà Nội nhất, có 8 xã vùng 2 và 12 xã, thị trấn vùng I

- Huyện Mai Châu : đại diện cho khu vực vùng cao có 9/23 xã vùng I3 ,11/23 xã vùng 2, 3/23 xã vùng 1

+ Giai đoạn 2: Chọn TYT xã

Chọn mẫu toàn bộ: Chọn toàn bộ các TYT xã của Thành phố Hòa Bình (15TYT xã, phường), huyện Lương Sơn (20 TYT xã), huyện Mai Châu (23 TYT xã).+ Giai đoạn 3:

Chọn cán bộ y tế xã :Chọn mẫu toàn bộ (Chọn tất cả các bác sỹ, y sỹ sản nhi,

hộ sinh làm việc tại TYT xã)

Chọn bà mẹ có con dưới 5 tuổi: tổng có 58 xã, mỗi xã chọn ngẫu nhiên 8 bà

mẹ đến khi đủ 450 bà mẹ

- Nghiên cứu định tính: Chọn chủ đích 3 lãnh đạo TTYT huyện và chọn ngẫu

nhiên 6 trạm trưởng TYT của 6 xã bằng hình thức bốc thăm (2 xã/huyện) để thực hiệnphỏng vấn sâu về các yếu tố liên quan đến khả năng đáp ứng của TYT xã vềCSSKBM

2.5 Biến số, chỉ số

Nhóm Biến số/Chỉ số Định nghĩa, cách tính Biểu

Tỷ lệ tôn giáo của bà mẹ Số bà mẹ theo từng nhóm Tôn giáo

(có, không)/ tổng số bà nghiên cứu Mẫu 1

Tỷ lệ trình độ văn hóa của bà mẹ

Số bà mẹ theo từng nhóm về trình

độ văn hóa (không biết chữ, biết đọc biết viết, cấp 1, cấp 2, cấp 3, TH-CĐ, ĐH, sau ĐH)

/ tổng số bà mẹ nghiên cứu

Mẫu 1

Tỷ lệ về tình trạng hôn nhân

Số bà 14-49 tuổi có chông, không chồng/ tổng số bà mẹ nghiên cứu Mẫu 1

Tỷ lệ nghề nghiệp của

bà mẹ

Số bà mẹ theo từng nhóm nghề nghiệp (nông dan, công nhân, cán bộ/ viên chức, thất nghiệp/ nội trợ, khác)/ tổng số bà mẹ nghiên cứu

Mẫu 1

Tỷ lệ phân loại điều kiệnkinh tế gia đình

Số bà mẹ theo các nhóm: Nghèo, cận nghèo, không phân loại Mẫu 1

Nhu cầu và

Tỷ lệ phụ nữ có thai biếtcác dấu hiệu mình đang gặp nguy hiểm

Số phụ nữ có thai theo nhóm biết các dấu hiệu (Biết đầy đủ, biết nhưng không đầy đủ, không biết)/

tổng số phụ nữ nghiên cứu

Mẫu 1

Tỷ lệ phụ nữ chọn các phương án xử lý dấu hiệu nguy hiểm

% phụ nữ có thai xử lý nguy hiện khi mang thai theo nhóm phương án: Đến cơ sở y tế nhà nước, tư nhân, để tự chữa- tự khỏi

Mẫu 1

Tỷ lệ phụ nữ có thai có Số phụ nữ có thai khám sức khỏe

2.6 Quy trình thu thập số liệu

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu

Tổng cộng có 7 mẫu phiếu được sử dụng trong nghiên cứu này Các mẫuphiếu được thiết kế dựa trên Chuẩn quốc gia về y tế xã và Hướng dẫn quốc gia vềchăm sóc sức khỏe sinh sản

 Mẫu 1: Phỏng vẫn bà mẹ có con dưới 5 tuổi về nhu cầu và sử dụng dịch vuchăm sóc sức khỏe tại trạm y tế xã tỉnh Hòa Bình

 Mẫu 2: Bao gồm các thông tin về nhân lực, một số chỉ số về CSSKBMtrong năm 2017

 Mẫu 3: Mẫu kiểm kê cơ sở vật chất phục vụ CSSKBM tại TYT

 Mẫu 4: Phỏng vấn CBYT về trang thiết bị thiết yếu phục vụ CSSKBM tại TYT

 Mẫu 5: Phỏng vấn CBYT về thuốc thiết yếu sản khoa tại TYT

 Mẫu 6: Phiếu phỏng vấn kiến thức, thực hành của CBYT

 Mẫu 7: Mẫu phiếu phỏng vấn sâu: Đánh giá về khả năng cung cấp dịch vụ y

tế của TYT ở địa phương, các yếu tố liên quan đến khả năng cung ứng và đểxuất để cải thiện

2.6.2 Quy trình thu thập số liệu

- Nghiên cứu định lượng:

+ Bộ công cụ tự điền được phát cho CBYT của địa bàn nghiên cứu Điều traviên hướng dẫn cán bộ y tế thuộc đối tượng nghiên cứu điền đầy đủ các thông tinnhằm tránh sai sót do đối tượng không hiểu câu hỏi hoặc không nắm rõ thực trạnghiện tại của TYT nơi mình công tác Sau đó điều tra viên sẽ kiểm tra ngẫu nhiên cácnội dung từ mẫu 2 đến mẫu 5

+ Điều tra viên phỏng vấn kiến thức của CBYT về CSSKBM dựa trên mẫu

số 6

- Nghiên cứu định tính:

+ Đối với phỏng vấn sâu, mỗi cuộc phỏng vấn diễn ra trong thời gian từ

25-30 phút dựa trên mẫu phiếu số 7

2.7 Cách tính số liệu

Các kết quả hoạt động của TYT về CSSKBM được tính theo Chuẩn quốc gia

Để hạn chế sai số trong quá trình thu thập thông tin

- Thiết kế bộ câu hỏi dễ hiểu

- Tiến hành điều tra thử nghiệm bộ câu hỏi trước khi điều tra thu thập số liệuchính thức

- Giải thích kỹ cho đối tượng trước khi cho họ tự điền

- Kiểm tra lại thông tin sau khi CBYT điền vào mẫu

2.10 Hạn chế của nghiên cứu

- Tính đại diện của nghiên cứu này còn hạn chế do nghiên cứu này chọn mẫu

chủ đích tại 3 huyện, thành phố

- Cỡ mẫu chưa đủ lớn để có thể xác định xem có sự khác biệt giữa các khu

vực hay không

2.11 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu hoàn toàn được sự chấp thuận của cộng đồng, sự ủng hộ củachính quyền địa phương và lãnh đạo các cơ quan y tế trên địa bàn nghiên cứu

- Đối tượng tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Trong quá trình nghiên cứu không sử dụng câu hỏi mang tính nhạy cảm, chỉphỏng vấn những người đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng cung ứng một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ của trạm y

tế xã tại tỉnh Hòa Bình

3.1.1 Thông tin chung về bà mẹ được nghiên cứu

Bảng 3.1 Thông tin chung về bà mẹ được nghiên cứu

Vùng Thông tin

KhôngTrình độ

văn hóa

Không biết chữCấp 1 - 2Cấp 3

TC trở lênTình trạng

hôn nhân

Có chồng Không chồng/ ly hônNghề

nghiệp

Nông dânCông nhânCán bộNội trợ/thất nghiệpĐiều kiện

kinh tế

Hộ nghèoCận nghèoNhận xét:

3.1.2 Thực trạng nhu cầu và sử dụng một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ của bà mẹ tại trạm y tế xã của tỉnh Hòa Bình

Bảng 3.2 Tỷ lệ bà mẹ sử dụng dịch vụ khi mang thai biết dấu hiệu

nguy hiểm và cách xử lý Vùng

Để tự chữa, tựkhỏi,

Cơ sở khám bệnh

tư nhânTại nhà nhân viên

y tế, thầy langNhận xét:

Bảng 3.4 Lý do phụ nữ có thai không khám thai tại TYT xã

Vùng Vùng 1 Vùng 2 Vùng 3 Chung p

Thời gian làm việc không phù hợp

Cơ chế thanh toán BHYT không

thuận lợi

Nhận xét:

Bảng 3.5 Tỷ lệ bà mẹ sử dụng dịch vụ sau sinh biết dấu hiệu

nguy hiểm và cách xử lý Vùng

hiệu nguy hiểm

sau khi sinh

Không biếtBiết nhưng không đầy đủBiết đầu đủBiết dầu hiệu

bất thường sau

khi sinh thai lựa

chọn cách xử lý

Đến cơ sở y tế nhànước (TYTX)Đến cơ sở y tế tư nhân

Để tự chữa, tự khỏi,

Nhận xét:

3.1.3 Thông tin chung về đối tượng CBYT được nghiên cứu

Bảng 3.6 Thông tin chung về đối tượng CBYT được nghiên cứu

3.1.4 Kết quả thực hiện một số dịch vụ CSSKBM tại TYT năm 2017

Bảng 3.7 Kết quả thực hiện dịch vụ CSSKBM tại TYT trong năm 2017

Vùng Mức đạt

chuẩn quốc gia

Vùng 1 (n=30)

Vùng 2 (n=19)

Vùng 3 (n=9)

Chung (n=58)

TB(n)

Cao(n)

TB(n)

Cao(n)

TB(n)

Cao(n)

3.1.5 Khả năng cung ứng dịch vụ CSSKBM của TYT xã

3.1.5.1 Tính sẵn sàng về nguồn lực cho cung ứng dịch vụ CSSKBM tại TYT

Bảng 3.8 Tỷ lệ TYT sẵn sàng cung cấp các kỹ thuật sản phụ khoa theo khu vực

Vùng Tên dịch vụ

Vùng 1 (n=30)

Vùng 2 (n=19)

Vùng 3 (n=9)

Chung (n=58)

Nghiệm pháp bong rau

Kiểm soát tử cung

Bóc rau nhân tạo

Vùng 1 (n=30)

Vùng 2 (n=19)

Vùng 3 (n=9)

Chung (n=58)