PP xác định chiều dài ống tuỷ

PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH CHIỀU DÀI ỐNG TỦY TRONG ĐIỀU TRỊ TỦY BS NGUYỄN TẤN HƯNG I -GIỚI THIỆU Xác định chiều dài ống tủy xác để làm sạch, tạo hình trám bít vấn đề quan trọng định thành công hay thất bại việc điều trị tủy Chiều dài làm việc (Working length) thuật ngữ dùng điều trị tủy, khoảng cách xác định từ điểm xác định thân đến điểm gần lỗ chóp chân răng: vị trí thắt chóp điểm nối cement ngà (CDJ) Có phương pháp dùng để xác định chiều dài làm việc: 1- X quang 2- Định vị chóp (Electronic Apex Locator) 3- Cảm giác xúc giác 4- Dùng côn giấy Mỗi phương pháp có mặt hạn chế định việc xác định chiều dài làm việc khơng có phương pháp xác tuyệt đối Để xác định chiều dài làm việc cần phải hiểu biết xác hình thể giải phẫu vùng chóp phối hợp phương pháp II- ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ HÌNH THỂ GIẢI PHẪU VÙNG CHĨP - Vị trí thắt chóp (CDJ) điểm mô học xác định lâm sàng Bất kỳ điểm phía chóp so với CDJ nằm mô nha chu Vị trí giới hạn chóp phải nằm ngà lành mạnh, lý tưởng điểm gần với lỗ chóp chân (hình 1) Theo Dumer, 1984 có dạng hình thể giải phẫu vùng chóp: ( Hình 2) Lọai A: dạng thắt chóp điển hình, ống tủy có điểm thắt đột ngột, dạng mà xác định điểm thắt cảm giác xúc giác Loại B: vùng thắt chóp có dạng thn từ từ Loại C: vùng thắt chóp có nhiều chổ thắt Loại D: vùng thắt chóp có dạng song song Theo D J Regan J L Guttmann hình thể giải phẫu vùng chóp có dạng sau: Hình 3: dạng hình thể vùng chóp theo Regan - Trong nhiều trường hợp khơng có vị trí thắt chóp Hình 4: phần chóp khơng có phần thắt chóp III- CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH CHIỀU DÀI LÀM VIỆC 1- X QUANG Khi mọc lỗ chóp chân nằm gần chóp giải phẫu Sau theo thời gian hình thành liên tục cement thứ cấp mà lỗ chóp ngày cách xa chóp giải phẫu từ 0,5- 4mm Khoảng cách từ chóp chân (root apex) đến lỗ chóp từ 0,3 – mm Khoảng cách thay đổi tùy theo trước sau: trước khoảng 0,3, mmm, sau khoảng 0,4 mm; người trẻ khoảng 0,48 mm, người lớn tuổi khoảng 0,6 mm Khoảng cách từ lỗ chóp đến chỗ thắt chóp thay đổi theo tuổi: người trẻ khoảng 0,48 mm, người lớn khoảng 0,6 mm (Hình 4) Hình (a) a- chóp người trẻ b, c chóp thay đổi hình thành cement thứ cấp Hình (b) 1- chóp chân giải phẫu 2- lỗ chóp 3- chỗ thắt 4- khoảng cách từ chóp chân đến lỗ chóp 5- khoảng cách từ lỗ chóp đến chỗ thắt Hình 5: Sự thay đổi chóp theo tuổi tương quan chóp chân răng, lỗ chóp vị trí thắt chóp Hình ảnh chân hình khơng gian chiều thể phim x quang hình ảnh chiều Rất lỗ chóp trùng với chóp chân mà thường nằm lệch trục mặt bên chân Khi lỗ chóp nằm mặt ngồi hay mặt chân khơng thể phát lỗ chóp phim x quang Ngồi việc xác định chiều dài làm việc chì dùng phương pháp x quang gặp khó khăn chóp chân chập cấu trúc giải phẫu khác xoang hàm, xương gò má … Khi dùng x quang để xác định chiều dài cần ý vấn đề sau: - chụp phim chẩn đoán với kỹ thuật chụp song song - trâm đủ lớn ( từ số 10 trở lên) dùng loại trâm khác chân để dễ phân biệt ống tủy khác cần chụp phim nhiều ống tủy để tách ống tủy x quang sai biệt lớn mm cần điều chỉnh chụp x quang lại Hình 6: vị trí thắt chóp khơng trùng với chóp x quang Hình 7: tương quan lỗ chóp chóp x quang 2- DỤNG CỤ ĐỊNH VỊ CHÓP ĐIỆN TỬ (Electronic Apex Locator) Hiện có loại dụng cụ định vị chóp (EAL): loại dùng điện trở (resistance), trở kháng (impedance) loại dùng tần số (frequency) Nhiều nghiên cứu gần cho thấy loại dùng tần số cho kết xác Loại dùng điện trở, ống tủy đo cần phải khơ Loại dùng trở kháng cần phải chuẩn hóa thường cho kết sai chưa đóng chóp hay bị tiêu chóp Loại dùng trở kháng đo ống tủy khô lẫn ướt, nhiên buồng tủy không chứa đầy dung dịch dẫn điện Khi dùng EAL cần ý vấn đề sau: - trâm dùng để đo khơng tíếp xúc với tất loại miếng trám - cần đặt trâm dùng để đo vào ống tủy trước nối vào nguồn - trâm dùng để đo phải khít sát ống tủy - cần dao động tới lui đưa trâm đến chóp - lập lại nhiều lần - trâm phải đưa phía chóp đạt trị số “0” hình hiển thị - dùng x quang để kiểm tra lại Lưu ý: dùng kỹ thuật tạo hình từ thân xuống “Crown down” tạo thuận lợi cho việc xác định chiều dài làm việc EAL Cần phải đưa trâm phía chóp đạt trị số “0” lý sau: Thông số quan trọng thay đổi trở kháng ống tủy đột ngột trâm đến lỗ chóp trở kháng đo trở kháng điểm dọc chiều dài ống tủy niêm mạc miệng Khi ống tủy có chất điện di trở kháng giảm nhanh độ dốc (gradient) trở kháng dọc theo ống tủy giảm Giá trị trở kháng lỗ chóp trở kháng dây chằng nha chu (PDL) niêm mạc miệng qua ống tủy số tương đối, dùng để chuẩn hóa EAL Giá trị trở kháng ống tủy phần cổ lỗ chóp khơng thể chuẩn hóa xác Hình 7: Dụng cụ định vị chóp 3- CẢM GIÁC XÚC GIÁC Dùng cảm giác xúc giác để xác định chiều dài làm việc có mặt hạn chế sau: ™ nhiều khơng có vùng thắt chóp tiêu ™ phán đốn vùng thắt có dạng thắt đột ngột (dạng A theo Dummer) ™ phụ thuộc kích thước file dùng để đo ™ cần nhiều kinh nghiệm ™ cảm giác tinh tế Vì lý mà nên dùng cảm giác xúc giác kết hợp phương pháp khác 4- CÔN GIẤY Trong số trường hợp dùng giấy giúp đỡ để xác định chiều dài làm việc, nhiên dùng cách nầy kết khơng xác - Dùng số cone giấy có số liên tiếp - Quan sát đầu cone giấy: máu- ướt hay khô - Các sai lầm: máu hay dịch tiết chảy vào ống tủy, hay thẩm thấu dọc theo cone giấy IV- PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP Như trình bày khơng có cách cho kết xác tuyệt đối, cần phải kết hợp phương pháp kết Phương pháp đề nghị sau; Đầu tiên dùng EAL đạt trị số Trâm đo đủ khít ống tủy Ghi nhận điểm tham chiếu ổn định thân Lặp lại vài lần Chụp Xquang với kỹ thuật chụp song song Kết hợp cảm giác xúc giác cone giấy V-KẾT LUẬN Vị trí giới hạn chóp để làm sạch, tạo hình trám bít ống tủy vấn đề quan trọng định thành công hay thất bại việc điều trị nội nha Đây vấn đề tranh luận chuyên khoa nội nha nhiều thập kỷ Do hình thể giải phẫu vùng chóp rât đa dạng mà không phương pháp đơn độc cho kết xác; nên nhà lâm sàng cần phải hiểu biết đầy đủ hình thể giải phẫu vùng chóp, biết kết hợp phương pháp xác định chiều dài ống tủy là: ¾ Có phim chẩn đốn với kỹ thuật chụp song song để ước đốn chiều dài ống tủy ¾ Sửa soạn 2/3 chiều dài ống tủy kỹ thuật bước xuống ¾ Dùng dụng cụ định vị chóp đạt đến trị số “0” ¾ Chụp x quang để khẳng định ¾ Kết hợp cảm giác xúc giác côn giấy VI-TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- James L Gutmann, T C Dumsha: Problem solving in endodontics Year book medical publisher, Inc, 1998 2- Thom C Dumsha, James L Gutmann: Clinician‘s Endodontic Handbook, 2nd ed Lexi-Comp, Inc, 2005 3- Stephen Cohen, Richard C Burns: Pathways of the pulp, th ed St Louis, Mosby, 1998, pp:168-171 4- Walton RC, Torabinejad M: Principle and practice of endodontics, rd ed Philadelphia,W.B Saunders company, 2002, pp 565-567 5- Shimon Friedman: Consideration and concepts of case selection in the management of post-treament endodontic disease (treament failure) Endodontic Topics 2002 6- D Ricucci: Apical limit of root canal instrumentation and obturation Inter Endodontic journal, 1998, 31 7- T.R Pitt Ford: Endodontics in clinical practice, 5th ed, Wright, 2004 8- C Stock, R Walker, K Gulabivala: Endodontic, 3th ed, Mosby, 2004 ... chụp song song để ước đốn chiều dài ống tủy ¾ Sửa soạn 2/3 chiều dài ống tủy kỹ thuật bước xuống ¾ Dùng dụng cụ định vị chóp đạt đến trị số “0” ¾ Chụp x quang để khẳng định ¾ Kết hợp cảm giác xúc... quang Ngồi việc xác định chiều dài làm việc chì dùng phương pháp x quang gặp khó khăn chóp chân chập cấu trúc giải phẫu khác xoang hàm, xương gò má … Khi dùng x quang để xác định chiều dài cần ý vấn... ống tủy số tương đối, dùng để chuẩn hóa EAL Giá trị trở kháng ống tủy phần cổ lỗ chóp khơng thể chuẩn hóa xác Hình 7: Dụng cụ định vị chóp 3- CẢM GIÁC XÚC GIÁC Dùng cảm giác xúc giác để xác định