đường mổ phía trước ngoài của khớp háng
33ĐƯỜNG MỔ PHÍA TRƯỚC NGỒI CỦA KHỚP HÁNG I-Các chỉ định chính : • Thay khớp háng tồn bộ • Gẫy cổ xương đùi • Tách chỏm thân xương (epiphysiolyse) • Cắt bao khớp • Đục cổ chỉnh trục II-Tư thế bệnh nhân và đường rạch da Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối ở phía dưới mơng. Đường rạch da cong nhẹ, dài khoảng 15 cm và đi ở chính giữa mấu chuyển lớn. Nó bắt đầu một khốt của bàn tay ở phía sau của gai chậu trước trên và hướng xuống dưởi mặt ngồi của mấu chuyển lớn. HÌnh 178. Sau khi rạch tổ chức dưới da, cân đùi cũng được rạch từ cao xuống thấp theo hướng đi song song với đường rạch da (hình 179) . Đường rạch này cần phải nằm giữa thân của cơ căng cân đùi và cơ mơng lớn. Lá sau của cân đùi được tách ra và đẩy ra bắng một ecarteur Hohmann, Trong khi lá trước được kéo bằng một móc bờ cào. Phải làm rõ lớp giữa cưo căng cân đùi và cơ mơng nhỡ , cầm máu một vài mạch nơng . HÌnh 180. Cơ căng cân đùi và cơ mơng nhỡ được tách ra ở phía trược và phía sau để bộc lộ bao khớp. Hình 178 Đường mổ trước ngồi của khớp háng. Tư thế và đường rạch da. 34 Hình 179 Rạch cân đùi, song song với đường rạch da, giữa cơ căng cân đùi và cơ mông lớn. 1. Cơ rộng ngoài (M.vastus lateralis) 2. Cân đùi (Fascia lata) Hình 180 Tách cân đùi và tách cơ Căng cân đùi, cơ mông nhỡ. Thắt và đốt điện các mạch máu nông. 1. Cơ căng cân đùi (M.tensor femoris) 2. Cơ mông bé (M.gluteus minimus) 3. Cơ rộng ngoài (M.vastus lateralis) 4. Cơ mông lớn (M.gluteus maximus) 5. Cơ mông nhỡ (M.gluteus medius) 6. Cân đùi (Fascia lata) 7. Mấu chuyển lớn (Trochanter major) 35 Hình 181 Bộc lộ phần trước của khớp háng, đặt Hohmann. Chú ý giới hạn trên của đường mổ là thần kinh mông trên. 1. Cơ thẳng trước (M.rectus femoris) 2. Cơ thắt lưng chậu (M.iliopsoas) 3. Cơ mông bé (M.gluteus minimus) 4. Cơ tháp (M.piriformis) 5. Cơ mông nhỡ (M.gluteus medius) 6. Cơ rộng ngoài (M.vastus lateralis) 7. Bao thanh dịch mấu chuyển lớn (Bursa trochanterica) 8. Dây chằng chậu đùi Bertin (Lig.iliofemorate) 9. Mạch mông trên (Vasa glutea superiora) 10. Thần kinh mông trên( N.gluteus superior) III-Bộc lộ bao khớp háng Người ta giải phóng phần trước của bao khớp và các cơ bằng rugine Cobb. Bộc lộ đường vào nằm ở lớp giữa cơ thẳng trước và bờ trước của ổ cối; đặt vào đó một Hohmann cong Hình 181, Sau đó dùng rugine phẫu tích lớp giữa bao khớp háng và cơ thắt lưng chậu và giữ lại bằng một Hohmann khác.Các gân của mông nhỡ và mông bé được rạch một phần bằng dao ở chỗ bám của chúng trên mấu chuyểnt lớn cho tới tận dưới túi hoạt dịch để nhìn cho rõ. Cũng có thể phẫu tích thêm ở phần gần của bao khớp và đặt vào đó một 36Hohmann nữa. Cuối cùng mở bao khớp theo hình chữ T (xem hình 187 và 188). Để làm trật chỏm xương đùi, thì ta gấp đùi, khép và xoay ngoài. IV-Nhắc lại giải phẫu (Hình 182, 184) Một điều bất lợi của đương mổ trước bên là tình huống bất trắc của thương tổn thần kinh mông trên trong phần tận cùng nằm trong cơ căng cân đùi . Trên hình 182, cơ mông nhỡ đựoc giải phóng khỏi mào chậu và mấu chuyển lớn và đẩy ra sau thì thấy rõ đường đi của thần kinh mông trên. Mũi tên đỏ chỉ vào vùng thần kinh có thể bị thương tổn khi kéo hoặc cắt trong khi mổ. V-Đóng Sửa chữa lại các chỗ cắt của cơ mông nhỡ và cơ mông bé. VI-Nguy hiểm Khi đặt Hohmann phía sau cần lưu ý có thể vào thần kinh hông to như chú ý ở hinh 183 và 184. Thần kinh hông to có thể bị thương tổn khi đặt ecarteur này nếu chân lại bị xoay ngoài tối đa. Trên hình 185, trình bày các vị trí đặt Hohmann khác nhau. Sự co kéo quá thô bạo với ecarteur ở phía trước có thể làm văng thân kinh đùi, nhất là nếu mũi của ecarteur không đặt ở dưới cơ mà lại trong cơ. Nếu đặt không tốt có thể làm thương tổn cả động mạch đùi hay động mạch đùi sâu. Khi ecarteur đăt xa quá, hoặc đặt quá sâu thì sẽ đe doạ tới động mạch mũ sau. VII-Chú ý Cắt một phần của cơ mông nhỡ và mông bé trên mấu chuyển lớn theo hướng dẫn của M.E. Muller để tránh làm thương tổn cơ trong quá trình co kéo. Nếu đã nhìn thấy khớp tốt rồi thì không phải bắt buộc theo đường này, ta có thể tiến hành đục mấu chuyển lớn. 37 Hình 182 Nhắc lại giải phẫu. Cơ mông nhỡ đựoc cắt và tách ra khỏi mào chậu và mấu chuyển lớn để cho thấy rõ thần kinh mông trên. Mũi tên đỏ chỉ vào vị trí nơi thần kinh có thể vị thương tổn trong khi mổ. 1. Cơ mông nhỡ (M.gluteus medius) 2. Cơ mông bé (M.gluteus minimus) 3. Cơ căng cân đùi (M.tensor femoris) 4. Cơ rộng ngoài (M.vastus lateralis) 5. Cơ đùi (M. vatus intermedius) 6. Cân đùi (Fascia lata) 7. Thần kinh mông trên( N.gluteus superior Hình 183 Hình ảnh minh hoạ vị trí của Hohmann với thần kinh ,Hông to, chi dưới ở vị trí xoay trong (khoảng cách với thần kinh lớn hơn) 38Hình 184 Khi chân xoay ngoài (thần kinh rất gần Hohmann) Hình 185 Vị trí đặt ecarteur Hohmann ở vị trí phía trước và ở xa khi bộc lộ khớp háng ở phía trước ngoài. Chú ý có nguy cơ tổn thương thần kinh đùi do kéo quá mạnh, cũng như tổn thương động mạch đùi, động mạch đùi sâu, nếu đặt mũi của ecarteur vào giữa. Nếu Hohmann xa đặt quá sâu thì động mạch mũ đùi sau có thể bị tổn thương. 1. Cơ chậu (M. iliacus) 2. Cơ đái (M.psoas major) 3. Cơ đái chậu (M.iliopsoas) 4. Cơ đái nhỏ (thay đổi) (M.psoas minor) 5. Cung đùi (Lig. Inguinale) 6. Dải chậu lược (Arcus iliopectineus) 7. Động mạch chậu ngoài ( A.iliaca externa) 8. Động mạch đùi ( A. femoralis) 9. Động mạch đùi sâu ( A. profonda femoralis) 10. Động mạch mũ đùi trước (A.circumflexa femoris medialis) 11. Động mạch mũ đùi sau (nhánh sâu) (A. circumflexa femoris medialis R.profundus) 12. Thần kinh đùi (N.femoralis) . nhỡ được tách ra ở phía trược và phía sau để bộc lộ bao khớp. Hình 178 Đường mổ trước ngồi của khớp háng. Tư thế và đường rạch da. 34. 33ĐƯỜNG MỔ PHÍA TRƯỚC NGỒI CỦA KHỚP HÁNG I-Các chỉ định chính : • Thay khớp háng tồn bộ • Gẫy cổ xương đùi • Tách