đường mổ phía sau của khớp háng
25ĐƯỜNG MỔ PHÍA SAU CỦA KHỚP HÁNG I-Các chỉ định chính • Thay khớp • Vỡ ổ cối • Vỡ cột trụ sau ổ cối • Khối u II-Tư thế bệnh nhân và đường rạch da Tư thế thông thường nhất là nằm nghiêng, ví dụ như là trong thay khớp toàn bộ. Nhưng cũng có thể đặt bệnh nhân trong tư thế nằm sấp, nhất là trong kết hợp xương khi gẫy cột trụ sau. Khi nằm nghiêng, cần phải bất động thân người thật chắc chắn bằng các tay tỳ ở phía trước và phía sau. Chi cần mổ cần phải để di động dễ dàng , đương rạch da bẳt đầu khoảng 2 khoát ngón tay dưới gai chậu sau trên và kéo dài theo một hình vòng cung xuống dưới, đi qua mặt ngoài của mấu chuyển lớn (hình 171) Sau khi rạch tổ chức dưới da, cần phải cắt cân đùi, sau đó cũng theo đường rạch này mở rộng theo theo hướng song song với các thơ cơ mông lớn . Tiếp theo cắt các cơ xoay ngoài mấu chuyển, chi dưới đặt trong tư thế xoay trong tối đa để tránh làm thương tổn thần kinh hông to (hình 172). Đường rạch các cơ xoay ngắn mấu chuyển cần phải thực hiện cách chỗ bám tận 1 khoát ngón tay, để có thể khâu lại sau này Hình 172 Các cơ xoay ngoài , đầu tiên giải phóng , sau đó đẩy ra phía sau và giữ lại bằng một cái giữ mềm. III-Bộc lộ khớp háng Các cơ mông nhỡ và mông bé được tách ra về phía trước. Sau đó ta mở khớp theo hình chữ T (hình 173) . Để có tầm nhìn tốt nhất vào cổ xương đùi cần phải đặt vào xung quanh hai ecarteur Hohmann vào hai phía của cổ.Khi mà cần phải bộc lộ thật rộng rãi ổ cối ví dụ như thay khớp háng toàn bộ, có thể phải đục cả mấu chuyển lớn (hinh 174). Để thấy rõ mặt cắt xương mấu chuyển lớn , mặt sâu của cơ mông nhỡ được tách hẳn ra nhờ một ống thông. Đục mấu chuyển lơn không cần phải quá sâu để tránh thương tổn mạch máu nuôi chỏm xương đùi. Có thể dùng hai đục để đục mấu chuyển lớn theo kiểu chữ V lộn ngược. Sau khi đục mấu chuyển lớn, các cơ mông cung được tách lên cao về phía gộc chi, dùng Hohmann có đầu nhọn để chặn giữ có thể đóng thẳng vào cánh chậu. Hình 175 26Bắt buộc phải nhìn thây ổ cối và chỏm xương đùi rõ nét. Để mà trật chỏm xương đùi ra ngoài cần phải gấp chân, khép và xoay trong. Hình 171 Đường mổ phía sau khớp háng, Tư thế và đường rạch da Hình 172 Các cơ xoay ngắn và cơ tháp sau khi đã cắt gân, chi dưới xoay vào trong. 1. Cơ sinh đôi dưới (M. gemellus inferior) 2. Cơ sinh đôi trên (M. gemellus superior) 3. Cơ bịt trong (M.obturatorius internus) 4. Cơ tháp (M.piriformis) 5. Cơ mông bé (M.gluteus minimus) 6. Cơ mông nhỡ (M.gluteus medius) 7. Cơ mông lớn (M.gluteus maximus) 8. Cơ vuông đùi (M.quadratus femoris) 9. Cơ rộng ngoài (M.vastus lateralis) 10. Cân đùi (Fascia lata) 11. Thần kinh hông to ( N. ischiadicus) 27Hình 173 Sau khi đẩy ra sau các cơ xoay ngắn , mở vào khớp háng theo đường mở hình chữ T 1. Bao khớp háng (Capsula articularis articulationis coxae) 2. Mấu chuyển lớn (Trochanter major) 3. Cơ mông lớn (M.gluteus maximus) 4. Cơ mông nhỡ (M.gluteus medius) 5. Cơ mông bé (M.gluteus minimus) 6. Cơ tháp (M.piriformis) Cơ sinh đôi dưới (M. gemellus inferior) Cơ sinh đôi trên (M. gemellus superior) Cơ bịt trong (M.obturatorius internus) Cơ bịt ngoài ( M. obturatorius externus) 7. Cơ vuông đùi (M.quadratus femoris) 8. Cơ rộng ngoài (M.vastus lateralis) Hình 174 Sau khi mở khớp, để bộc lộ rõ nhất, người ta đặt hai Hohmann vào hai bên của cổ xương đùi. Nếu cần thì đục mấu chuyển lớn theo đường đã vạch. 1. Chỏm xương đùi (Caput femoris) 2. Cổ xương đùi (Collum femoris) 3. Bao khớp (Capsula articularis) 4. Túi cùng hoạt dịch khớp (Labrum acetabulare) 5. Mấu chuyển lớn (Trochanter major) 6. Động mạch mũ đùi sau (nhánh sâu) (A. circumflexa femoris medialis R.profundus) 28 Hình 175 Sau khi đục mấu chuyển lớn. Các cơ mông Cùng với đỉnh của mấu chuyển lớn được Tách ra về phía gốc chi và Giữ bằng ecarteur Hohmann nhọn găm sâu vào trong xương chậu 1. Mấu chuyển lớn (Trochanter major) 2. Cổ xương đùi (Collum femoris) 3. Chỏm xương đùi (Caput femoris) 4. Cơ mông nhỡ (M.gluteus medius) 5. Cơ mông bé (M.gluteus minimus) 6. Cơ tháp (M.piriformis) Cơ sinh đôi dưới (M. gemellus inferior) Cơ sinh đôi trên (M. gemellus superior) Cơ bịt trong (M.obturatorius internus) 7. Cơ vuông đùi (M.quadratus femoris) 8. Cơ rộng ngoài (M.vastus lateralis) 9. Động mạch mũ đùi sau (nhánh sâu) (A. circumflexa femoris medialis R.profundus) IV-Bộc lộ cột trụ sau Nếu cần bộc lộ cột trụ sau thì cần kéo dài đường rạch cơ mông lớn về phía gốc chi (hình 176) . Đục mấu chuyển lớn lại không cần thiết. Các cơ ngắn xoay ngoài mấu chuyển cần phải tách khỏi chỗ bám và đẩy ra sau bằng rugine Cobb. Khuyết mẻ hông lơn được giải phóng tự do bằng rugine cong. Sau đó đặt chặn lại bằng một ecarteur Hohmann. Thương tổn thần kinh hông to có thể tránh được nếu không ép ecarteur vào . Nếu cần bộc lộ rộng hơn 29nữa vào phấn sau của xương chậu , cho tới tận xương ngồi, đường rạch cần phải kéo dài xuống dưới và điểm bám cơ mông lớn vào xương đùi cần phải cắt đi. Có thể đẩy nó ra xa về phía sau của các cơ ngắn xoay, để giải phong ngành ngồi cho tới tận ụ ngồi. Nếu cần nhìn rõ nét hơn ngành chậu ở phía gốc ( gẫy ổ cối , khung chậu) cần phải thực hiện đục mấu chuyển lớn và giải phóng dưới màng xương cơ mông lên cao, cho phép bộc lộ được ngành chậu cho tới tận gai chậu sau trên. (Hình 165). Hình 176 Bộc lộ cột trụ sau và khuyết mẻ hông lớn sau khi mở rộng lên cao và xuống dưới của đường mổ. 1. Mấu chuyển lớn (Trochanter major) 2. Cổ xương đùi (Collum femoris) 303. Ngành ngồi(Corpus ossis ilii) 4. Khuyết mẻ hông lớn (Foramen ischiadicum majus) 5. Túi cùng hoạt dịch khớp (Labrum acetabulare) 6. Bao khớp háng (Capsula articularis articulationis coxae) 7. Cơ rộng ngoài (M.vastus lateralis) 8. Cơ mông nhỡ (M.gluteus medius) 9. Cơ mông lớn (M.gluteus maximus) 10. Cơ mông bé (M.gluteus minimus) 11. Cơ sinh đôi trên (M. gemellus superior) 12. Cơ bịt trong (M.obturatorius internus) 13. Cơ sinh đôi dưới (M. gemellus inferior) 14. Cơ tháp (M.piriformis) 15. Cơ vuông đùi (M.quadratus femoris) 16. Thần kinh hông to ( N. ischiadicus) V-Nhắc lại giải phẫu Trong hình 177, cơ mông lớn đã được cắt vuông góc qua các sợi cho phép bộc lộ mạch máu và thần kinh. Tổ chức mỡ xung quanh thần kinh hông to đã được lấy đi. Thần kinh hông to chạy theo hướng xuống dưới giữa cơ tháp và cơ sinh đôi trên nhưng nó có thể xuyên qua giữa cơ tháp. Quan sát đường đi và vị trí của động mạch mũ đùi sâu ở ngay cạnh cơ ngắn xoay ngoài. VI-Đóng Thực hiện đường khâu cân và cơ mông lơn. Sau khi đục mấu chuyển lớn cố định lại cho chắc chắn bằng chỉ thép theo hai bình diện.Khâu lại các cơ xoay ngắn thông thường là không cần thiết. VII-Nguy hiểm Khi mổ lại, tổ chức sẹo có thể tạo thành một khối có thần kinh hông nằm trong. Cần phải phẫu tích có hệ thống thần kinh này. Cần tôn trọng động mạch mông trên khi phẫu tích vào khuyết mẻ hông lớn. Khi can thiệp vào khớp háng, cần phải nghi ngờ tổn thương nhánh nuôi chỏm xương đùi. (A.circonflexe femorale posterieure) hình 174 và 175 VIII-Chú ý : 31Đường mổ sau của khớp háng đã được viết dưới các tên khác nhau : đường sau ngoài của Gibson, Marcy, Fletcher, Moore và các tác giả khác. Đường mổ phía sau, bệnh nhân ở tư thế khác nhau đã được mô tả bởi Kocher, Langenbeck, cũng như là Henry và các tác giả khác. Không có sự sáng lập khác nhau trong đường mổ này. Sự khác nhau về chi tiết, cũng như là bộc lộ ổ cối và cảm giác trật chỏm xương đùi. 32Hình 177 Nhắc lại giải phẫu . Cơ mông lớn được cắt đi vuông góc với các thớ cơ.(bên trái) 1. Cơ mông lớn (M.gluteus maximus) 2. Cơ mông nhỡ (M.gluteus medius) 3. Cơ mông bé (M.gluteus minimus) 4. Cơ tháp (M.piriformis) 5. Cơ sinh đôi trên (M. gemellus superior) 6. Cơ bịt trong (M.obturatorius internus) 7. Cơ sinh đôi dưới (M. gemellus inferior) 8. Cơ vuông đùi (M.quadratus femoris) 9. Cơ khép lớn (bó trên) (M.adductor minimus) 10. Phần dài của cơ nhị đầu đùi (Caput longum m. bicipitis) 11. Cơ bán gân (M. semitendinosus) 12. Cơ khép lớn (M.adductor magnus) 13. Cơ thon (M. gracillis) 14. Dây chằng cùng chậu lớn (Lig.sacrotuberale) 15. Động mạch , tĩnh mạch , thần kinh mông trên (A. V glutea superior, N. glutea superior) 16. Động mạch , tĩnh mạch , thần kinh ngồi (A. V glutea inferior, N. glutea inferior) 17. Bó mạch thẹn trong và thần kinh thẹn trong (Vasa pudenda interna và N. pudendus) 18. Động mạch mũ đùi sau (nhánh sâu) (A. circumflexa femoris medialis R.profundus) 19. Vòng nối với động mạch chậu 20. Nhánh bì của quặt ngược mông (Nn. Clunium inferiores) 21. Nhánh bì sau (N.cutaneus femoris posterior) . 25ĐƯỜNG MỔ PHÍA SAU CỦA KHỚP HÁNG I-Các chỉ định chính • Thay khớp • Vỡ ổ cối • Vỡ cột trụ sau ổ cối • Khối u II-Tư thế bệnh nhân và đường rạch. mổ sau của khớp háng đã được viết dưới các tên khác nhau : đường sau ngoài của Gibson, Marcy, Fletcher, Moore và các tác giả khác. Đường mổ phía sau, bệnh