Đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn thứ nhất và thứ hai người Việt

MỞ ĐẦU Lịch sử Nội nha hiện đại được cho là bắt đầu từ năm 1809, khi E. Hudson thực hiện trám bít ống tủy với những lá vàng [50]. Để phục vụ việc điều trị tủy, hình thái hốc tủy đã được nghiên cứu ngày càng sâu. Từ những mô tả đầu tiên về hốc tủy của V. Carabelli (1842) đến bản sao hốc tủy của G. Preiswerck (1901) khi làm ăn mòn toàn bộ mô cứng, hiểu biết về hốc tủy đã đạt được bước tiến quan trọng. Từ năm 1915, kỹ thuật nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng ra đời [184], đã làm thay đổi sâu sắc nhận thức về hình thái ống tủy, như một hệ thống chứ không đơn giản chỉ là những ống trong chân răng. Cho đến những năm 2000, phương pháp này vẫn được coi là chuẩn vàng trong khảo sát hình thái ống tủy [123],[127],[182]. Trong điều trị nội nha, hệ thống ống tủy phải được phát hiện, làm sạch và trám bít theo cả ba chiều. Như vậy, hiểu biết đặc điểm chung và đặc trưng riêng của hệ thống ống tủy từng răng là yếu tố quan trọng, quyết định thành công của nội nha. Các răng cối lớn có vai trò lớn trong việc nhai nghiền thức ăn và chức năng giữ kích thước dọc của tầng dưới mặt. Các răng cối lớn hàm trên và dưới đều có nhiều chân răng và hệ thống ống tủy phức tạp hơn, trong khi nhu cầu điều trị nội nha các răng này lại cao hơn so với các răng khác [38]. Giải phẫu ống tủy có thể thay đổi không chỉ giữa các nhóm răng khác nhau mà còn giữa các răng trong cùng một nhóm. Hơn nữa, số lượng ống tủy của một chân răng thay đổi, có thể có nhiều hơn một ống tủy. Ở các răng nói chung và các răng cối lớn nói riêng, giải phẫu chân răng và giải phẫu ống tủy thường được nghiên cứu đồng thời [80],[87],[180],[185]. Những đặc trưng về hình thái răng có tính di truyền, ít ảnh hưởng bởi điều kiện sống. Một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có khuynh hướng khác biệt về số lượng, hình dạng của chân răng và hệ thống ống tủy giữa các chủng tộc [82],[133],[140]. Do đó, nghiên cứu hình thái chân răng và hốc tủy không những phục vụ cho điều trị nội nha mà còn có ý nghĩa quan trọng trong nhân học răng. Nhiều nghiên cứu trên thế giới về đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn thực hiện trên những nhóm cư dân khác nhau đã cho thấy các răng cối lớn có nhiều biến thể hình thái chân răng và ống tủy [17],[78],[111],[151],[159],[198], [201]. Tại Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu một vài đặc điểm hình thái ống tủy răng cối lớn như Nguyễn Tấn Hưng (2007), Phạm Thị Thu Hiền (2008) khảo sát chân gần ngoài răng cối lớn thứ nhất (I) hàm trên [3],[7], Lê Thị Hường (2009) khảo sát ống tủy hình C ở răng cối lớn thứ hai (II) hàm dưới [8]. Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu toàn diện về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn người Việt. Trong khoảng một thập niên gần đây, cone beam CT được ứng dụng rộng rãi trong Nha khoa nên kho dữ liệu conebeam CT đủ dồi dào để cung cấp cỡ mẫu đủ lớn cho một khảo sát toàn diện về ống tủy các răng cối lớn. Conebeam CT cung cấp hình ảnh 3 chiều của răng với độ phân giải không gian tốt trong tất cả các mặt phẳng, đã được chứng minh là một phương pháp đáng tin cậy, có độ chính xác cao trong nghiên cứu hình thái ống tủy [34],[56],[116],[123]. Nghiên cứu được trình bày trong luận án này nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên và hàm dưới ở người Việt. Nghiên cứu thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Xác định mức độ tương đồng và so sánh giữa hai phương pháp khảo sát bằng conebeam CT và nhuộm màu hốc tủy - làm trong răng trong ghi nhận hình thái ống tủy các răng cối lớn đã nhổ. 2. Mô tả những đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên và hàm dưới. 3. Xác định những đặc trưng hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối lớn người Việt và tổng quát hóa một số quy luật về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn theo nhóm tuổi, giới tính và vị trí.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH HỮU THỤC HIỀN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CHÂN RĂNG VÀ ỐNG TỦY RĂNG CỐI LỚN THỨ NHẤT VÀ THỨ HAI NGƯỜI VIỆT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – 2019

1

MỞ ĐẦU

Lịch sử Nội nha hiện đại được cho là bắt đầu từ năm 1809, khi E Hudson thực hiện trám bít ống tủy với những lá vàng [50] Để phục vụ việc điều trị tủy, hình thái hốc tủy đã được nghiên cứu ngày càng sâu Từ những mô tả đầu tiên về hốc tủy của

V Carabelli (1842) đến bản sao hốc tủy của G Preiswerck (1901) khi làm ăn mòn toàn bộ mô cứng, hiểu biết về hốc tủy đã đạt được bước tiến quan trọng Từ năm

1915, kỹ thuật nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng ra đời [184], đã làm thay đổi sâu sắc nhận thức về hình thái ống tủy, như một hệ thống chứ không đơn giản chỉ là những ống trong chân răng Cho đến những năm 2000, phương pháp này vẫn được coi là chuẩn vàng trong khảo sát hình thái ống tủy [123],[127],[182]

Trong điều trị nội nha, hệ thống ống tủy phải được phát hiện, làm sạch và trám bít theo cả ba chiều Như vậy, hiểu biết đặc điểm chung và đặc trưng riêng của hệ thống ống tủy từng răng là yếu tố quan trọng, quyết định thành công của nội nha Các răng cối lớn có vai trò lớn trong việc nhai nghiền thức ăn và chức năng giữ kích thước dọc của tầng dưới mặt Các răng cối lớn hàm trên và dưới đều có nhiều chân răng và hệ thống ống tủy phức tạp hơn, trong khi nhu cầu điều trị nội nha các răng này lại cao hơn so với các răng khác [38] Giải phẫu ống tủy có thể thay đổi không chỉ giữa các nhóm răng khác nhau mà còn giữa các răng trong cùng một nhóm Hơn nữa, số lượng ống tủy của một chân răng thay đổi, có thể có nhiều hơn một ống tủy Ở các răng nói chung và các răng cối lớn nói riêng, giải phẫu chân răng và giải phẫu ống tủy thường được nghiên cứu đồng thời [80],[87],[180],[185] Những đặc trưng về hình thái răng có tính di truyền, ít ảnh hưởng bởi điều kiện sống Một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có khuynh hướng khác biệt về số lượng, hình dạng của chân răng và hệ thống ống tủy giữa các chủng tộc [82],[133],[140] Do đó, nghiên cứu hình thái chân răng và hốc tủy không những phục vụ cho điều trị nội nha mà còn có ý nghĩa quan trọng trong nhân học răng Nhiều nghiên cứu trên thế giới về đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn thực hiện trên những nhóm cư dân khác nhau đã cho thấy các răng cối lớn

có nhiều biến thể hình thái chân răng và ống tủy [17],[78],[111],[151],[159],[198], [201]

Tại Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu một vài đặc điểm hình thái ống tủy răng cối lớn như Nguyễn Tấn Hưng (2007), Phạm Thị Thu Hiền (2008) khảo sát chân gần ngoài răng cối lớn thứ nhất (I) hàm trên [3],[7], Lê Thị Hường (2009) khảo sát ống tủy hình C ở răng cối lớn thứ hai (II) hàm dưới [8] Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu toàn diện về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn người Việt

Trong khoảng một thập niên gần đây, cone beam CT được ứng dụng rộng rãi trong Nha khoa nên kho dữ liệu conebeam CT đủ dồi dào để cung cấp cỡ mẫu đủ lớn cho một khảo sát toàn diện về ống tủy các răng cối lớn Conebeam CT cung cấp hình ảnh 3 chiều của răng với độ phân giải không gian tốt trong tất cả các mặt phẳng, đã được chứng minh là một phương pháp đáng tin cậy, có độ chính xác cao

trong nghiên cứu hình thái ống tủy [34],[56],[116],[123]

Nghiên cứu được trình bày trong luận án này nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên và hàm dưới ở người Việt Nghiên cứu thực hiện với các mục tiêu sau:

1 Xác định mức độ tương đồng và so sánh giữa hai phương pháp khảo sát bằng conebeam CT và nhuộm màu hốc tủy - làm trong răng trong ghi nhận hình thái ống tủy các răng cối lớn đã nhổ

2 Mô tả những đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên và hàm dưới

3 Xác định những đặc trưng hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối lớn người Việt và tổng quát hóa một số quy luật về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn theo nhóm tuổi, giới tính và vị trí

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Hốc tủy và những thay đổi của hốc tủy

1.1.1 Một số khái niệm và định nghĩa về chân răng và hốc tủy

1.1.1.1 Các thành phần của hốc tủy

Hốc tủy răng là một khoang do ngà tạo thành chứa mô tủy Chức năng chính của tủy là tạo thành mô cứng; nguyên bào ngà là các tế bào tủy tương tác với biểu mô men để khởi phát sự hình thành men trong giai đoạn sớm của sự hình thành răng và

có vai trò hình thành ngà trong suốt đời sống của răng Sau khi răng hình thành, tủy còn có chức năng ghi nhận cảm giác và phòng vệ Hình dạng bên ngoài của hốc tủy tương tự như đường viền ngoài của răng Tuy nhiên những yếu tố như thay đổi sinh

lý theo tuổi, bệnh lý và khớp cắn có thể làm thay đổi hình dạng hốc tủy thông qua

Một ống tủy bắt đầu từ lỗ ống tủy có dạng phễu và kết thúc ở lỗ chóp Trong nhiều trường hợp, số ống tủy tương ứng với số chân răng, tuy nhiên một chân răng

có thiết diện hình bầu dục thường có hơn một ống tủy (hình 1.2) Hệ thống ống tủy rất phức tạp, các ống tủy có thể phân nhánh, tách ra và hợp lại Pineda và Kuttler (1972) đã nhận thấy hầu hết ống tủy đều cong trong cả 2 hướng ngoài trong và gần

xa, và lỗ chóp thường lệch một bên so với chóp chân răng [138]

Hình 1.2: Hình dạng và số lượng ống tủy (hình dưới) trong mối liên quan với hình dạng chân răng (trên) trong thiết diện cắt ngang chân răng “Nguồn: Walton, Vertucci, 2002” [186]

1.1.1.2 Một số phân loại hình thái ống tủy:

- Phân loại theo Weine (1969) có 4 loại: loại I có một ống tủy, loại II có hai ống tủy

nhập lại thành một đi ra qua một lỗ chóp, loại III có 2 ống tủy riêng biệt, loại IV có một ống tủy tách thành hai đi ra qua hai lỗ chóp [193] Phân loại của Weine đơn giản nên được sử dụng trong một số nghiên cứu hình thái ống tủy, thường là các nghiên cứu lâm sàng

Phân loại theo Vertucci Sau loạt nghiên cứu hình thái ống tủy thực hiện trên 2.400 răng các loại, Vertucci (1984) đã đưa ra một phân loại hình thái ống tủy gồm 8 loại như sau: loại 1: một ống tủy từ buồng tủy đến chóp; loại 2: hai ống tủy rời khỏi buồng tủy rồi hợp lại thành một, ra ngoài qua một lỗ chóp; loại 3: một ống tủy rời khỏi buồng tủy, chia thành hai sau đó hợp lại thành 1 để ra ngoài qua một lỗ chóp; loại 4: hai ống tủy riêng biệt từ buồng tủy đến chóp; loại 5: một ống tủy tách ra thành hai ở khoảng gần chóp; loại 6: hai ống tủy riêng biệt nhập lại thành một, sau

đó lại tách ra thành hai ở khoảng gần chóp; loại 7: một ống tủy tách ra thành hai ống tủy riêng biệt, sau đó nhập lại thành một, sau cùng lại tách ra thành hai ở khoảng gần chóp; loại 8: ba ống tủy riêng biệt [181] Phân loại của Vertucci được sử dụng

5

trong hầu hết các nghiên cứu hình thái hốc tủy vì tính đơn giản và tổng quát của nó,

và được sử dụng trong nghiên cứu này

Hình 1.3: Các phân loại hình thái ống tủy đã được giới thiệu trong y văn

- Các phân loại bổ sung cho phân loại Vertucci Một số nghiên cứu sau đó phát hiện những biến thể hình thái ống tủy khác nên đã đưa ra một số phân loại bổ sung thêm cho phân loại Vertucci Các loại bổ sung này ít gặp hơn so với 8 loại của phân loại Vertucci, do đó thường được ghi nhận theo số lượng ống tủy từ sàn tủy đến chóp

như 1-3 là lúc đầu có 1 ống tủy, sau đó tách thành 3 Kartal và Yanikogle (1992) đã

bổ sung thêm 2 phân loại là 2-3-1 và 1-2-3, Gulabivala (2001) đã bổ sung thêm một

số phân loại khác như 3-1, 3-2, 2-3, 2-1-2-1, 4-2, có 4 ống tủy, 5-4, Sert (2004) bổ sung thêm các phân loại 1-3, 1-2-3-2, 1-2-3-4, 2-3-1, 1-2-1-3, 4-2, 3-2, 2-3, 1-3-1, 3-1, 2-1-2-1, 4 ống tủy, 4-1, 5-4, 3-4 [80],[153],[183]

- Phân loại Briseno-Marroquin Trong những nghiên cứu hình thái ống tủy ở các loại răng khác nhau, luôn có những trường hợp có đặc điểm giải phẫu phức tạp nằm ngoài các phân loại trên Do đó, Briseno-Marroquin và cộng sự (2015) đã đề xuất một hệ thống mã hóa hình thái ống tủy gồm 4 chữ số như sau: 3 số đầu là số ống tủy

ở các phần ba chân răng theo thứ tự từ cổ răng đến chóp, số sau cùng (phía trước có gạch chéo) là số lỗ chóp [37] Phân loại này đã được áp dụng trong một số nghiên cứu khảo sát hốc tủy bằng μCT gần đây

1.1.2 Sự hình thành hốc tủy

1.1.2.1 Sự hình thành chân răng và hốc tủy

Sự hình thành các mầm răng cối lớn diễn ra trong khoảng tuần thứ 15 sau thụ tinh (răng cối lớn I) đến lúc 5 tuổi (răng cối lớn III) Mầm các răng cối lớn I bắt đầu tạo ngà ở khoảng tuần 32-38, và mầm các răng cối lớn II bắt đầu tạo ngà lúc 2-3 tuổi [5],[121]

Tủy răng có nguồn gốc từ tế bào ngoại trung mô của nhú răng, được xác định khi các tế bào này trưởng thành và ngà hình thành Sự biệt hóa nguyên bào ngà từ tế bào ngoại trung mô qua quá trình tương tác giữa các tế bào và truyền tín hiệu phân

tử gián tiếp qua màng đáy và chất nền ngoại bào Sự hình thành ngà của nguyên bào ngà báo hiệu sự chuyển đổi nhú răng thành tủy răng Sự hình thành ngà bắt đầu ở những vùng trung tâm đầu tiên của sự phát triển mô cứng răng (bờ cắn và đỉnh múi) Ngay sau khi ngà hình thành, sự hình thành và khoáng hóa men răng cũng bắt đầu Hình dạng của thân răng được xác định theo mẫu tăng sinh của các tế bào biểu

mô men lớp trong Khi bắt đầu hình thành thân răng, các yếu tố thần kinh và mạch máu bắt đầu di chuyển vào tủy [5],[121],[169]

Khi cơ quan men của một răng tới kích thước cuối cùng, biểu mô men lớp ngoài

và lớp trong gặp nhau, hình thành vành cổ được định vị ở đường nối men – xê măng tương lai Sự tăng trưởng tăng sinh tiếp tục, tạo ra một bao kéo dài ở dưới mức vành

7

cổ Phần kéo dài chỉ gồm 2 lớp tế bào biểu mô men, gọi là bao biểu mô chân răng Hertwig Dải hình ống của bao biểu mô chân răng có thể được coi là khuôn cho chân răng - quyết định kích thước, độ dài, hình thể và số lượng chân răng Bao biểu

mô phát triển giữa túi răng và nhú răng bao bọc phần đáy của nhú răng; vành đai của bao (bờ tự do) tăng sinh, gấp khoảng 45° về phía trong để tạo thành hoành biểu

mô, thành lập biên giới phía chóp răng của nhú răng và tạo thành lỗ chóp sau này Bao biểu mô chân răng Hertwig và hoành biểu mô được phủ cả hai phía bởi màng đáy Các tế bào biểu mô lớp trong của màng ngày càng gần với tế bào nhú răng và hướng cho các tế bào lớp ngoài của nhú răng biệt hóa hình thành nguyên bào ngà, tạo thành ngà chân răng Khi lớp đầu tiên của khuôn ngà khoáng hóa, các tế bào bao biểu mô chân răng tách ra khỏi ngà chân răng Các tế bào tách từ bao biểu mô di cư khỏi mặt chân răng, đi sâu vào vùng túi răng Các tế bào trung mô và ngoại trung

mô của túi răng di chuyển theo hướng ngược lại, để tiếp xúc với chân răng, biệt hóa thành nguyên bào xê măng, tạo thành xê măng chân răng [169]

Ở răng nhiều chân có phần thân chung chân răng, là vùng nền chân răng từ đường nối men – xê măng đến nơi chia tách các chân răng Sự chia tách diễn ra trong quá trình tăng trưởng của bao biểu mô chân răng Ở vùng màng ngăn phát triển những lá biểu mô kết dính với nhau, chia màng ngăn biểu mô thành 2 hay 3 lỗ, sau đó bao biểu mô chân răng tiếp tục phát triển thành 2 hay 3 nhánh ống để hướng dẫn thành lập các chân răng Trong giai đoạn hình thành chân răng, đường kính của ống tủy ở phần chóp là lớn nhất, tạo thành một lỗ mở dạng phễu Khi ngà chân răng hình thành nhiều hơn ống tủy trở nên hẹp dần, phần chóp thu hẹp đi cho đến khi chân răng hình thành hoàn toàn thì phần chóp thắt lại tạo thành lỗ chóp [5]

1.1.2.2 Một số thay đổi trong quá trình hình thành chân răng

a Các ống tủy phụ Nếu bao biểu mô chân răng mất tính liên tục trước khi ngà

chân răng vùng đó hình thành, sẽ không có sự biệt hóa nguyên bào ngà dẫn đến không có ngà chân răng Kết quả là hình thành một ống tủy phụ nối hốc tủy với vùng quanh răng Ống tủy phụ có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của chân răng nhưng thường gặp ở phần ba chóp, tạo thành delta chóp và ở vùng chẽ của răng nhiều chân do khiếm khuyết trong quá trình kết dính các lá biểu mô Ngoài ra, có

giả thuyết cho rằng ống tủy phụ hình thành do những mạch máu nha chu mắc kẹt vào bao biểu mô chân răng Hertwig trong khi khoáng hóa chân răng [5]

Ống tủy phụ nối từ tủy đến mô nha chu theo hướng ngang, dọc hoặc bên; kích thước có thể bằng ống tủy chính hoặc nhỏ hơn; có thể là một ống tủy cũng có thể phân nhánh Ống tủy phụ chứa mô liên kết và mạch máu nhưng không cung cấp tuần hoàn dồi dào đủ để tạo nên một vòng tuần hoàn bên cho tủy răng

b Eo nối giữa các ống tủy trong cùng một chân răng Trong sự phát triển của

từng chân răng ở răng nhiều chân, nếu lá biểu mô dính lại hoàn toàn sẽ hình thành một chân răng với một ống tủy Còn khi lá biểu mô của một chân răng không thể dính hoàn toàn, chỉ dính một phần thì hình thành hai ống tủy với một eo nối ở giữa

Lá biểu mô không dính lại dẫn đến hình thành một ống tủy lớn dạng dải và có thể

có một eo nối suốt chân răng [88].

Hình 1.4: Phân loại eo nối theo Hsu và Kim

“Nguồn: Hsu, Kim (1997)” [88].

Eo nối (isthmus) là một phần nối hẹp, dạng dải, chứa mô tủy giữa hai ống tủy [194] Đặc điểm giải phẫu này còn được gọi là dải nối (corridor) theo Green 1973, thông nối bên (lateral interconnection) theo Pineda 1973, hoặc là phần nối ngang (transverse anastamosis) theo Vertucci 1984 Hsu và Kim (1997) đã phân thành 5 loại eo nối: loại I, hoàn toàn không có thông nối giữa 2 hay 3 ống tủy trong cùng một chân răng; loại II, chân răng có 2 ống tủy có thông nối nhìn thấy được giữa 2 ống tủy chính; loại III, khác loại II ở chỗ có 1 ống tủy giữa 2 ống tủy chính; loại IV,

có sự kéo dài từ ống tủy chính đến vùng eo thắt; loại V, có chỗ nối thật sự hay một hành lang giữa 2 ống tủy [88]

9

c Chân răng dƣ Chân răng dư thường gặp ở răng trải qua quá trình phát triển chân

răng sau khi sinh Nguyên nhân thường được cho là do chấn thương, áp lực hoặc do bệnh chuyển hóa; tuy nhiên cũng có thể do di truyền Đối với răng cối lớn hàm trên,

có thể gặp răng cối lớn II có 4 chân với tỉ lệ khá thấp 0,4-1,4% [180] Đối với răng cối lớn hàm dưới, ngoài 2 chân gần và xa thường gặp, đôi khi có thêm 1 chân răng nữa Chân răng dư có thể nằm về phía ngoài (radix paramolaris/RP) hoặc phía trong (radix entomolaris/RE) so với các chân thông thường, thường nhỏ, ngắn và cong hơn so với các chân khác

Chân răng dư phía trong của răng cối lớn hàm dưới được Carabelli (1844) đề cập đầu tiên trong y văn Bolk (1915) đã dùng thuật ngữ radix praemolarica để chỉ đặc điểm giải phẫu này vì cho rằng đặc điểm này chỉ xảy ra ở răng cối lớn I hàm dưới, thể hiện một đặc điểm sót lại của răng cối nhỏ thứ ba đã biến mất trong quá trình tiến hóa Lenhossek (1922) đặt tên lại là radix entomolaris để chỉ vị trí của nó

ở phía trong của răng cối lớn (tiếng Hy lạp entos có nghĩa là phía trong) [166] Tỉ lệ xuất hiện chân răng dư phía trong (thường ở vị trí xa trong) ở răng cối lớn I hàm dưới khá cao ở người đại chủng Á, cũng có thể gặp ở răng cối sữa hàm dưới với tỉ

lệ cao và có thể gặp ở răng cối lớn II hàm dưới, nhưng tỉ lệ thấp hơn nhiều so với ở răng cối lớn I [164],[173]

Tần suất xuất hiện chân dư trong ở răng cối lớn I hàm dưới cao ở người đại chủng Á cho thấy nền tảng di truyền của đặc điểm này Curzon (1974) cho rằng đây

là tính trạng trội do cả người Eskimo gốc và lai da trắng đều có tỉ lệ răng cối lớn I hàm dưới có chân xa trong cao tương tự Biểu hiện tính trội thể hiện rất rõ ở những trẻ chỉ có một trong bốn ông bà nội ngoại là người Eskimo cũng biểu hiện tính trạng, trong khi trẻ người da trắng không hề có tính trạng này [50] Đặc điểm răng cối lớn I hàm dưới có chân xa trong sẽ được trình bày cụ thể hơn trong phần Răng cối lớn hàm dưới

Chân răng dư phía ngoài (radix paramolaris) của răng cối lớn hàm dưới đã được Bolk đề cập đầu tiên vào năm 1914 Biến thể này hiếm gặp ở mọi chủng tộc, hầu như không gặp ở răng cối lớn I và tỉ lệ tăng nhẹ ở răng cối lớn II và III hàm dưới Visser thấy tỉ lệ chân răng dư phía ngoài lần lượt là 0% (0/1954), 0,5% (11/2086) và 2% (28/1405) ở răng cối lớn I, II và III hàm dưới người Hà lan [42] Shemesh

(2015) thấy tỉ lệ radix paramolaris ở răng cối lớn I, II hàm dưới người Isarael lần lượt là 0,57% và 1,37% [155]

Phân loại chân răng dư ở răng cối lớn hàm dưới:

- Phân loại chân dư phía trong theo vị trí của Carlsen và Alexandersen (1990) có 3 loại theo hình dạng các chân răng và vị trí chân dư phía trong Loại A: phức hợp chân răng phía xa gồm 3 khối hình nón, chân răng dư nằm phía trong, có thể tách rời hoặc dính với chân xa có dạng hai khối hình nón dính nhau có một rãnh ở giữa; loại B: phức hợp chân răng phía xa gồm 2 khối hình nón, chân răng dư nằm phía trong chân xa có dạng hình nón; loại C: chân răng dư nằm phía trong chân gần; loại AC: chân dư nằm phía trong, ở giữa hai chân gần và xa [41] Phân loại này chỉ chú

ý đến vị trí của chân răng dư, thường gặp nhất là ở phía trong của chân xa tức loại A

và B, không phân biệt tính chất của chân răng dư Sau đó, Carlsen và Alexandersen (1991) cũng đưa ra phân loại chân răng dư phía ngoài gồm 2 loại, loại A chân răng

dư nằm phía ngoài chân gần, loại B chân răng dư nằm phía ngoài giữa chân gần và chân xa [42].

- De Moor (2004) phân thành 3 loại: loại I – chân răng/ống tủy xa trong thẳng, loại

II – cong ở đoạn đầu, sau đó chân răng/ống tủy thẳng, loại III – bắt đầu cong ở phần

ba cổ, sau đó cong lần nữa về phía ngoài ở phần giữa hoặc phần chóp [52] Sau đó, Song (2010) bổ sung thêm 2 loại nữa là loại nhỏ - chiều dài chân răng ngắn hơn phân nửa chân xa ngoài, loại hình nón – chân răng nhỏ, hình nón, không có ống tủy [163]

- Wang (2011) phân loại biểu hiện chân xa trong trên phim quanh chóp Loại 1:

chân xa trong chồng nhẹ với chân xa, loại 2: chân xa trong chồng trung bình với chân xa, loại 3: chân xa trong chồng hoàn toàn với chân xa [189]

d Các chân răng dính nhau Trường hợp bao biểu mô Hertwig không thể phát

triển thành các nhánh ống để tách thành những chân răng riêng rẽ hoặc những nhánh ống này bị dính vào nhau trong quá trình phát triển sẽ dẫn đến hiện tượng dính chân răng ở phần ngà, vốn thường gặp ở các răng cối lớn Răng cối lớn cả hàm trên và hàm dưới đều có thể có chân răng bị dính nhau Theo Ross và Evanchik (1981), tại Hoa Kỳ tỉ lệ có chân dính nhau là 29% ở các răng cối lớn Sự dính chân răng này xảy ra ở nhiều bệnh nhân hơn là chỉ giới hạn ở một vài người, không khác

11

biệt giữa hai bên hàm Răng cối lớn hàm trên thường có chân răng dính nhiều hơn

so với răng cối lớn hàm dưới Ở cả hai hàm, hiện tượng chân răng dính thường gặp nhất ở răng cối lớn III, rồi đến răng cối lớn II và ít gặp hơn ở răng cối lớn I Phụ nữ thường có chân răng dính nhau hơn so với nam giới [147] Martins (2016) khảo sát conebeam CT 4.120 răng cối lớn người Bồ Đào Nha nhận thấy răng cối lớn II thường có chân răng dính nhau hơn răng cối lớn I ở cả hai hàm, răng cối lớn hàm trên thường có chân dính hơn răng hàm dưới [112] Các chân răng dính nhau có thể dẫn đến hiện tượng thông nối, kết hợp lại của các ống tủy ở các chân bị dính, thường gặp nhất là ở phần ba chóp

e Chân răng và ống tủy hình C (C-shaped root, C-shaped root canal) Ống tủy

hình C được gọi theo hình thể của ống tủy trong thiết diện cắt ngang chân răng [49] Chân răng hình C là do bao biểu mô chân răng Hertwig phía ngoài và trong không dính lại với nhau Ở các răng có chân răng hình C, hệ thống ống tủy thông nối với nhau thành một dải cong hình C liên tục hoặc đứt quãng Thay vì có các lỗ ống tủy riêng biệt, ống tủy hình C thường có một lỗ lớn hình dải cong như chữ C ở mức sàn tủy, bắt đầu từ góc gần trong vòng ra phía ngoài và kết thúc ở phía xa của buồng tủy Bên dưới lỗ tủy, hệ thống ống tủy biến đổi đa dạng, có thể nối nhau thành một dải cong liên tục hoặc phân tách thành vài ống tủy [94]

Keith và Knowles (1911) là những tác giả đầu tiên mô tả ống tủy hình C quan sát được ở răng cối lớn II hàm dưới người Neanderthal Năm 1941, Nakayama đã gọi là chân răng và ống tủy hình máng (gutte-shaped/toi-jo-konkan), và ghi nhận tỉ

lệ chân hình máng ở răng cối lớn II hàm dưới người Nhật là 28,9% Tratman (1950)

đã gọi biến thể này là dạng hình móng ngựa (horse-shoe reduction form)[94] Cooke và Cox (1979) là các tác giả đầu tiên sử dụng thuật ngữ ống tủy hình C (C-shaped) và sau đó thuật ngữ này được sử dụng rộng rãi cho đến nay [49]

Chân răng và ống tủy hình C thường gặp ở răng cối lớn II hàm dưới người đại chủng Á, và được xác định là một đặc điểm do gen quyết định Một số nghiên cứu trên chuột (Shimizu 1999, Matsune 2000, Tashima 2010) đã xác định gen quyết định ống tủy hình C ở chuột nằm trên nhiễm sắc thể số 5 [94] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào xác định rõ vị trí và liên quan giữa các gen quyết định hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn hàm dưới ở người Chân răng và ống tủy hình

C cũng có thể gặp ở răng cối lớn I hàm dưới và răng cối lớn hàm trên nhưng hiếm hơn

Các phân loại ống tủy hình C

- Phân loại Melton (1991) gồm 3 loại dựa vào hình dạng giải phẫu ống tủy trong thiết diện cắt ngang qua chân răng: loại I, hình C liên tục; loại II, hình chấm phẩy,

có vách ngà ngăn cách tạo nên một ống tủy riêng biệt và hệ thống ống tủy thông nối dạng dải; loại III – gián đoạn, có 2 hay 3 ống tủy [115]

Hình 1.5: Phân loại ống tủy hình C theo Melton

“Nguồn: Melton, 1991” [115]

- Phân loại Fan (2004) Fan (2004) đã cải tiến phân loại Melton, phân thành 5 loại: loại I, hình C liên tục; loại II, dạng chấm phẩy do sự không liên tục của hình C, nhưng góc α hoặc góc β không dưới 60°; loại III, 2 hay 3 ống tủy với góc α và β đều nhỏ hơn 60°; loại IV, ống tủy hình bầu dục hay hình tròn, chỉ có thể thấy ở phần chóp trong khi những phần khác vẫn có dạng hình C; loại V, không có lỗ tủy, chỉ có thể thấy ở phần chóp (hình 2.6) Ống tủy hình C dạng không liên tục (loại II, III) vẫn có phần eo nối rất hẹp giữa chúng, và có thể thông nối liên tục ở mức chân răng khác [61] Phân loại của Fan (2004) được đánh giá cao vì rõ ràng, đầy đủ và được

sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu sau đó về ống tủy hình C

13

biệt được ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới nếu chỉ dựa vào phim thông thường Trên phim, một răng có ống tủy hình C biểu hiện chân chụm, nhưng ngược lại một răng có biểu hiện trên phim như vậy không hẳn là răng có ống tủy hình C

Hình 1.7: Các kiểu biểu hiện trên phim thông thường của răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C.“Nguồn: Fan, 2004” [62]

- Phân loại Gao (2006) theo hình thái ba chiều gồm 3 loại: loại I hợp nhất, loại II đối xứng, loại III bất đối xứng (hình 1.8)

Hình 1.8: Phân loại ống tủy hình C theo Gao dựa vào hình ảnh tái cấu trúc từ µCT “Nguồn: Gao, 2006” [70] Từ trên xuống dưới, hàng 1: loại I, hàng 2: loại

II, hàng 3: loại III

- Phân loại ống tủy hình C ở răng cối lớn hàm trên theo Martin (2006) gồm 5 loại theo vị trí của ống tủy thông nối nhau (hình 2.11) [111]

- Phân loại Min (2006) theo hình dạng sàn tủy của răng có ống tủy hình C, gồm 4 loại: loại I sàn tủy như một bán đảo với lỗ ống tủy hình C liên tục; loại II có một phần ngà nối sàn tủy hình bán đảo với thành ngoài, làm cho lỗ ống tủy hình C tách

thành 2 lỗ tủy gần và xa; loại III phần ngà nối sàn tủy hình bán đảo với thành gần, thành 1 lỗ tủy nhỏ phía gần và lỗ lớn hơn hình dấu phẩy phía xa; loại IV không có hình C, 1 lỗ tủy bầu dục hoặc 2 lỗ tủy tròn phía gần và 1 lỗ tủy xa [118]

Hình 1.9: Các kiểu sàn tủy ở răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C

“Nguồn: Min, 2006” [118]

1.1 3 Sự thay đổi của hốc tủy trong quá trình tích tuổi

Hình dạng và kích thước hốc tủy phản ánh giai đoạn phát triển của răng - liên quan đến tuổi của bệnh nhân [5] Thay đổi theo tuổi dẫn đến giảm thể tích hốc tủy Ngà thứ phát được tạo thành liên tục sau khi chân răng đã hình thành, tiếp trên ngà nguyên phát bởi cùng nguyên bào ngà đã tạo thành ngà nguyên phát Tuy nhiên, tốc

độ hình thành ngà thứ phát chậm hơn nhiều so với ngà nguyên phát Sự tạo thành ngà thứ phát trong một răng không diễn ra theo cùng nhịp độ Đối với các răng cối lớn, ngà thứ phát được tạo thành trước tiên ở sàn tủy, sau đó dọc theo các ống tủy

và trên trần tủy Sự giảm kích thước của hốc tủy do đó không tương ứng với hình dạng ban đầu của nó, kích thước chung của buồng tủy giảm trong đó chiều cao sừng tủy giảm rõ rệt, kích thước chiều nhai-chóp giảm nhiều hơn kích thước chiều gần-xa [132],[169] Ống tủy trở nên hẹp dần, thường chỉ còn là một đường mảnh, đôi khi bị bít lại hoàn toàn Sự giảm kích thước hốc tủy này gây khó khăn khi điều trị nội nha răng người lớn tuổi

Ngoài sự thay đổi theo tuổi do ngà thứ phát, hốc tủy còn có những thay đổi do ngà sửa chữa hay ngà phản ứng được tạo ra để phản ứng lại những kích thích tác động lên răng như mòn răng, sâu răng, hoặc thủ thuật nha khoa Không như ngà nguyên phát và ngà thứ phát hình thành dọc theo bờ viền ngà tủy, ngà sửa chữa chỉ được tạo ra do những tế bào bị ảnh hưởng trực tiếp khi có kích thích Số lượng và chất lượng ngà sửa chữa liên quan đến phản ứng tế bào khởi phát, vốn có liên quan

Ảnh hưởng rõ ràng nhất của tuổi lên hình thái ống tủy là giảm đường kính ống tủy Pineda và Kuttler (1972) đã nhận thấy ống tủy rộng theo cả chiều ngoài trong

và gần xa ở tuổi dưới 25, đường kính ống tủy giảm rõ rệt ở nhóm 35-45 tuổi, và càng giảm nhiều ở nhóm trên 55 tuổi Cùng với sự giảm đường kính ống tủy, có sự tăng số lượng và độ cong ống tủy [138].

Hình 1.10: Các giai đoạn phát triển hình thái ống tủy

"Nguồn: Peiris, 2008” [132]

Từ những nhận xét ban đầu của Hess, Peiris (2008) đã đưa ra 3 giai đoạn phát triển hình thái ống tủy chân răng (hình 1.10) Trong giai đoạn 1, chỉ có một ống tủy lớn từ buồng tủy đến chóp Sang giai đoạn 2 bắt đầu phân hóa ống tủy với sự tạo thành ngà thứ phát, dẫn đến xuất hiện những phần chia hai Đến giai đoạn 3, sự phân hóa hoàn tất với sự chia tách hoàn toàn hệ thống ống tủy Quan sát hình thái ống tủy các răng cối lớn hàm dưới ở những nhóm tuổi khác nhau, Peiris (2008)

nhận thấy hình thái ống tủy chân gần răng cối lớn I và II hàm dưới khác biệt giữa các nhóm tuổi Theo tuổi, hình thái giai đoạn 1 giảm dần và hình thái giai đoạn 3 tăng dần Đối với răng cối lớn I hàm dưới, ở nhóm 6-11 tuổi chủ yếu là hình thái ống tủy giai đoạn 1; ở nhóm 12-15 và 16-20 tuổi chủ yếu hình thái giai đoạn 2, 3 Đối với răng cối lớn II hàm dưới, nhóm 12-15 tuổi chủ yếu có hình thái giai đoạn 1, nhóm 16-20 tuổi chủ yếu là ở giai đoạn 2, 3 Hệ thống ống tủy chân gần cả hai răng phát triển hoàn toàn ở độ tuổi 30-40 Sau 30 tuổi, chủ yếu là dạng ống tủy giai đoạn

3 Tỉ lệ thông nối giữa các ống tủy gần thấp ở nhóm nhỏ tuổi và cao tuổi, nhưng cao

ở nhóm tuổi giữa [132]

Một ống tủy tận hết ở lỗ chóp, là nơi mô tủy và mô nha chu gặp nhau, và là nơi

bó thần kinh mạch máu vào và ra khỏi răng Khi chân răng đang hình thành, lỗ chóp rộng và nằm ở giữa Đến khi chân răng hoàn tất, lỗ chóp trở nên hẹp hơn và nằm lệch tâm Theo tuổi, không những kích thước lỗ chóp thay đổi mà hình dạng cũng thay đổi [132] Trong khi răng người trẻ thường chỉ có một lỗ chóp, răng người lớn tuổi thường có nhiều lỗ chóp nhỏ Tuy nhiên, Gani và Visvisian (1999) khảo sát vùng chóp các răng cối lớn hàm trên thuộc những nhóm tuổi khác nhau lại nhận thấy không có sự khác biệt về phân bố hình thái lỗ chóp giữa các nhóm tuổi Trong

ba chân của răng cối lớn hàm trên, các chân gần ngoài và chân trong có sự khác biệt

về kích thước lỗ chóp giữa các nhóm tuổi, còn chóp chân xa ngoài không có thay đổi kích thước theo tuổi [69]

1.1.4 Một số yếu tố liên quan đến hình thái chân răng và ống tủy

1.1.4.1 Về giới tính

Người hiện đại có hai giới tính nam và nữ với chỉ số khác biệt giới tính của cơ thể (body sexual dimorphism index) chỉ khoảng 4-7% Xét riêng những đặc điểm hình thái của vùng mặt chỉ số khác biệt giới tính tăng đến 8-20% và riêng với răng

là 8-9% mà chủ yếu răng nanh có sự khác biệt giữa hai giới rõ ràng nhất Sự khác biệt giữa hai giới ở vùng răng cối lớn không nhiều, Moreno-Gomez (2013) khi so sánh một số đặc điểm hình thái giữa hai giới ở người Colombia chỉ thấy có khác biệt ở đặc điểm Protostilyd và kích thước chiều gần xa ở răng cối lớn I hàm dưới, và kiểu hình múi (cusp pattern) ở răng cối lớn II hàm dưới [119]

17

Một vài nghiên cứu hình thái chân răng và ống tủy ở các răng cối lớn ghi nhận

có khác biệt giữa hai giới như ở nữ thường gặp hiện tượng chân răng dính nhau nhiều hơn nam [147], ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới nữ nhiều hơn [98]

1.1.4.2 Về vị trí (bên phải hay bên trái)

Cung răng có vẻ ngoài đối xứng giống như bề ngoài cơ thể con người, nhưng bên trong không phải lúc nào cũng đối xứng Hai răng cùng tên bên phải và trái thường có hình thái bên ngoài đối xứng nhau, nhưng hình thái hốc tủy bên trong không luôn đối xứng Một số nghiên cứu conebeam CT khảo sát tính đối xứng về giải phẫu hốc tủy các răng cối lớn ghi nhận tỉ lệ khoảng 70-80% các răng cùng tên hai bên có sự giống nhau về hình thái ống tủy Tỉ lệ đối xứng ở răng cối lớn I hàm trên người Trung Quốc là 71,11% theo Zheng (2010) [204] Tỉ lệ đối xứng ở răng cối lớn I, II hàm trên là 71,1% và 79,6%, răng cối lớn I, II hàm dưới là 70,6% và 81% ở người Ý da trắng theo Plotino (2013) [139] Tỉ lệ đối xứng ở răng cối lớn I hàm trên và dưới lần lượt là 77,5% và 82,1% cao hơn so với răng cối lớn II 70,8%

và 78,6% ở ở người Ấn Độ theo Felsypremila (2015) [66] Một số đặc điểm giải phẫu có thể xuất hiện ở một bên nhiều hơn, ví dụ như răng cối lớn I hàm dưới có chân dư phía xa trong thường xảy ra bên phải nhiều hơn bên trái [163],[172],[174]

1.1.4.3 Về chủng tộc

Từ cuối thế kỷ 19, các nhà giải phẫu răng và nhân học đã mô tả những nét hình thái răng và lưu ý sự liên quan đến chủng tộc Các nghiên cứu nhân học răng đã khẳng định răng phản ánh được quá trình vi tiến hóa ở người và có giá trị lớn trong việc phân biệt tới mức tiểu chủng và loại hình [6] Những đặc trưng về hình thái răng có tính di truyền, ít ảnh hưởng bởi điều kiện sống, răng dần trở thành một đối tượng nghiên cứu của ngành Nhân học Các nhà nhân học, nha sĩ, nhà cổ sinh vật học nghiên cứu về bộ răng người trong những cách thức khác nhau và đều cung cấp những thông tin có giá trị hỗ trợ lẫn nhau [6],[184]

Các nhà nghiên cứu đã nhận thấy số lượng và hình thái ống tủy có thể khác nhau nhiều giữa các nhóm dân cư khác nhau (Walker 1988, Melton 1991, Haddad 1999…) Cụ thể ở các răng cối lớn hàm dưới, các nghiên cứu đã cho thấy hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn hàm dưới có tính đặc trưng theo chủng tộc, ở một

số vùng có những mẫu hình thái ống tủy nổi trội như ống tủy hình C có tính đặc trưng cao cho các cộng đồng châu Á

Vì răng có thể tồn tại lâu trong lòng đất và là bộ phận dễ hóa thạch của cơ thể vì vậy những phân tích về hình thái ống tủy những cư dân trong quá khứ có thể cung cấp những thông tin quan trọng như hướng di cư, mối liên hệ về gen Tần suất xuất hiện chân dư phía trong ở răng cối lớn I và ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới đều do gen quyết định và có thể sử dụng để truy tìm nguồn gốc, mối liên hệ giữa các nhóm dân cư Turner (1971) khảo sát đặc điểm răng cối lớn I hàm dưới có chân dư phía trong để giải thích nguồn gốc của người châu Mỹ bản địa có sự tương đồng với người Đông Nam Á về đặc điểm chân răng này; từ đó cho rằng các làn sóng di cư từ châu Á là giả thuyết phù hợp nhất để giải thích về tần suất kiểu hình này ở Tân thế giới [175] Rodriguez-Niklitschek (2015) đã phân tích DNA ty thể một người Chi Lê có chân xa trong ở răng cối lớn I hàm dưới hai bên xác định sự hiện diện của haplogroup C (một trong bốn hapanthrologroup đặc trưng của người bản địa châu Mỹ) [146] Ramirez-Salomon (2014) nhận thấy tần suất ống tủy hình

C cao ở răng cối lớn II hàm dưới ở người bán đảo Yacantán, Mexico và người cổ Mayan pre-Hispanic cũng tại bán đảo này Điều này không giống với kết quả nghiên cứu trên người Mexico da trắng của Pineda và Kuttler (1972) ghi nhận tỉ lệ kiểu hình này là 0%, tương đương với tỉ lệ rất thấp của người Âu da trắng Kết quả nghiên cứu của Ramirez-Salomon (2014) được xem như một bằng chứng mới và độc đáo ủng hộ giả thuyết về sự di cư của người Đông Bắc Á cổ đến châu Mỹ qua

eo biển Bering [142] Gulabivala (2002) khảo sát răng cối lớn hàm dưới người Thái ghi nhận tỉ lệ răng cối lớn I có 3 chân là 13% và tỉ lệ ống tủy hình C ở răng cối lớn

II là 10%, đã cho rằng người Thái có đặc điểm của người Caucasian và người Hoa [81]

1.2 Các phương pháp nghiên cứu hình thái hốc tủy

Hunter (1788) là tác giả đầu tiên mô tả những hốc bên trong răng [185] Từ đó đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về hình thái hốc tủy các nhóm răng với những phương pháp khác nhau Chúng tôi xin chia thành hai nhóm phương pháp chính: nghiên cứu trên răng đã nhổ và nghiên cứu răng trên cung hàm

1.2.1 Nghiên cứu trên răng đã nhổ

19

1.2.1.1 Quan sát trực tiếp

Các đặc điểm hình thái hốc tủy răng được quan sát trực tiếp bằng mắt hoặc có

hỗ trợ với kính phóng đại Răng được cắt ra để khảo sát hốc tủy thông qua quan sát thiết đồ, và một số đặc điểm giải phẫu như lỗ chóp, lỗ chóp ống tủy phụ có thể quan sát trực tiếp, không cần cắt răng Các nghiên cứu hình thái hốc tủy đầu tiên của Carabelli (1842), Muhlreiter (1870), Gysi (1892)… thực hiện theo phương pháp này [184] Green (1955) có một cải tiến nhỏ là nhuộm hốc tủy bằng phẩm đỏ để dễ quan sát [76] Sau đó, Green (1960) quan sát chóp chân răng bằng kính hiển vi nổi, là nghiên cứu đầu tiên tập trung mô tả cụ thể số lượng, kích thước, vị trí các lỗ chóp [77] Sự phát triển của những thiết bị hiện đại như hiển vi nổi có hỗ trợ của máy tính, hiển vi điện tử, hiển vi điện tử quét cung cấp những công cụ hỗ trợ quan sát tốt hơn Các khảo sát vùng chóp các chân răng cối lớn cho thấy trừ chân trong răng cối lớn hàm trên và chân xa răng cối lớn hàm dưới, tất cả các chóp chân răng khác đều

có nhiều hơn một lỗ chóp, hình dạng lỗ chóp thường gặp nhất là hình tròn và hình bầu dục, đường kính lỗ chóp trong khoảng 0,2-0,3 mm và khoảng cách từ lỗ chóp chính đến chóp răng không quá 1mm [110],[113],[120]

1.2.1.2 Tái tạo bản sao hốc tủy

Phương pháp tái tạo bản sao hốc tủy bằng cách bơm vật liệu vào hốc tủy bắt đầu được sử dụng từ cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20 Vật liệu tạo bản sao phải thâm nhập được vào hệ thống ống tủy, sau đó cứng lại và chịu được tác dụng của chất khử khoáng hòa tan mô răng để lại bản sao hốc tủy Một số vật liệu đã được sử dụng là kim loại nóng chảy, celluloid trong dung môi aceton, cao su lưu hóa, silicone, elastomer [31],[87],[184]

1.2.1.3 Nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng

Trong phương pháp này, răng được ngâm trong dung dịch axit để khử khoáng

mô cứng, sau đó cho vào dung dịch thích hợp để phần khung hữu cơ còn lại trở nên trong suốt, có thể nhìn xuyên qua để quan sát hốc tủy đã được nhuộm màu để trở nên nổi bật, dễ quan sát Trong luận án này, chúng tôi gọi là phương pháp nhuộm màu-làm trong

Năm 1913, Adloff đã mô tả phương pháp làm trong răng bằng cách ngâm trong dung dịch axit để hòa tan mô cứng khi tạo bản sao hốc tủy bằng kim loại nóng chảy

Sau đó, nhiều tác giả đã góp phần cải tiến phương pháp như Seelig và Gillis (1973)

đề nghị dùng HCl 5% để khử khoáng và bơm thuốc nhuộm haematoxylin vào hốc tủy [184], Hasselgren và Tronstad (1975), Robertson (1980) đã đề nghị dùng axit nitric để khử khoáng và làm trong bằng methyl salicylate, bơm mực bằng áp lực âm [145], ngâm tiêu bản răng trong xylene để tiêu bản cứng hơn [85]

Năm 1984, Vertucci tổng hợp công trình nghiên cứu với tổng cộng 2.400 tiêu bản răng trong suốt, đưa ra một phân loại ống tủy gồm 8 loại (hình 1.2) [181] Phân loại này được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu sau đó vì tính đơn giản và tổng quát Nghiên cứu của Vertucci được xem là một tài liệu tham khảo kinh điển về hình thái ống tủy người da trắng Causasoid Sau đó, phương pháp nhuộm màu-làm trong đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu như Pecora 1992, Gulabivala 2000

và 2002 , và từng được xem là phương pháp chuẩn vàng trong nghiên cứu hình thái hốc tủy [53],[123],[182] Tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TPHCM

đã có một vài nghiên cứu sử dụng phương pháp này như Nguyễn Văn Phước (1994) khảo sát hốc tủy răng cối nhỏ hàm trên [11], Tạ Tố Trân (2004) khảo sát răng cửa giữa và răng nanh hàm trên [12], Phan Thùy Ngân (2011) khảo sát răng cối nhỏ hàm dưới [10]

So với những phương pháp khác, phương pháp nhuộm màu-làm trong là một phương pháp tương đối đơn giản và ít tốn kém để khảo sát hốc tủy mà vẫn duy trì được hình dạng răng ban đầu, thấy rõ các ống tủy kể cả ống tủy có kích thước nhỏ,

tỉ lệ thành công cao và tiêu bản có thể sử dụng trong một thời gian dài Tuy nhiên,

kỹ thuật này chỉ có thể áp dụng cho răng đã nhổ trong nghiên cứu và giảng dạy, không có giá trị ứng dụng để xác định hình thái hốc tủy các răng trên cung hàm bệnh nhân

1.2.1.4 Khảo sát hốc tủy bằng X quang thường quy

Walkhoff đã chụp phim răng đầu tiên vào tháng 1 năm 1896, vài tháng sau khi Roentgen phát hiện ra tia X Từ đó chụp phim răng là một phần không thể thiếu trong điều trị nha khoa nói chung và nội nha nói riêng Trong nghiên cứu hình thái hốc tủy, phương pháp chụp phim có thể áp dụng cho cả răng đã nhổ và răng trên cung hàm

21

Phim thông thường Mueller (1933) là người đầu tiên chụp phim răng để nghiên

cứu hình thái hốc tủy [184] Răng đã nhổ được chụp phim theo hướng ngoài trong

và gần xa để khảo sát hốc tủy; đối với răng nhiều chân thường cắt rời các chân để chụp riêng từng chân, tránh chồng lấp Weine (1999) chụp phim chân gần ngoài răng cối lớn I hàm trên, đã đưa ra một phân loại hình thái ống tủy gồm 4 loại (hình 1.2) [192] So sánh giữa phương pháp chụp phim và nhuộm màu-làm trong, Omer (2004) nhận thấy phim thông thường có giá trị hạn chế trong nghiên cứu hình thái hốc tủy [127]

Phim có sử dụng chất cản quang Chất cản quang được sử dụng để tăng khả năng

quan sát những chi tiết khó thấy trên phim như ống tủy bên, ống tủy phụ Scarfe (1995) dùng Hypaque - dung dịch cản quang độ nhớt thấp, tan trong nước để quan sát giải phẫu ống tủy, đánh giá bề dày thành ngà sau sửa soạn, phát hiện và kiểm soát sai lầm do sửa soạn [149] Fan (2008) nhận thấy hình ảnh DSR (kỹ thuật chồng phim có và không có chất cản quang) thể hiện giải phẫu ống tủy với độ nhạy và độ chuyên rất cao, tương tự hình ảnh tái cấu trúc từ microCT [65]

X quang kỹ thuật số có ưu điểm là giảm lượng tia, hình ảnh có được nhanh hơn,

lưu trữ dưới dạng số hóa, không cần hóa chất rửa phim, có thể chuyển qua mạng internet, hình ảnh rõ nét Một số nghiên cứu khảo sát giải phẫu hốc tủy bằng X quang kỹ thuật số như de Oliveira (2009) phát hiện ống tủy răng cửa tách hai, Wu (2006) so sánh giữa chụp phim kỹ thuật số và phương pháp nhuộm màu-làm trong nhận thấy X quang kỹ thuật số ít có giá trị trong nghiên cứu hình thái ống tủy [197]

1.2.1.5 Khảo sát hốc tủy bằng cắt lớp điện toán

Cắt lớp điện toán (Computed tomography- CT) dùng tia X và máy tính để tạo

hình ảnh cắt ngang của cơ thể, đã được sử dụng trong y khoa từ những năm 1970 Tachibana và Matsumato là những người đầu tiên sử dụng CT trong nghiên cứu hình thái hốc tủy vào năm 1990, nhưng không quan sát được các ống tủy do độ phân giải kém của CT thời điểm đó Những cải tiến sau đó giúp CT xác định hình thái ống tủy dễ dàng hơn Eder (2006) đã so sánh CT với phương pháp mô học trong khảo sát ống tủy gần ngoài răng cối lớn I hàm trên, nhận thấy CT cung cấp đầy đủ thông tin về số lượng, hình dạng ống tủy ở một chân răng có giải phẫu ống tủy phức tạp với độ chính xác tương tự phương pháp khảo sát mô học [59] Silin và

Pyatkova (2013) đã so sánh CT với phương pháp nhuộm màu-làm trong nhận thấy

CT chủ yếu cung cấp thông tin về liên quan giữa răng và xương hàm, trong khi phương pháp nhuộm màu-làm trong cho phép quan sát đặc điểm giải phẫu hốc tủy đầy đủ, dễ dàng hơn [157] Do giá thành cao và liều tia xạ cao nên CT chưa thể ứng dụng trong thực hành lâm sàng nội nha

Vi cắt lớp điện toán (Micro computed tomography - µCT) Những cải tiến đáng

kể về phần cứng và phần mềm làm giảm bề dày của lát cắt từ mức độ milimet đến chỉ còn vài chục micromet MicroCT có độ phân giải cao, cho phép tái cấu trúc 3D hình thể ngoài và trong của răng, hiện được xem là chuẩn vàng mới trong nghiên cứu hình thái hốc tủy Grande (2012) nhận thấy micro CT là công cụ mạnh mẽ, kỹ thuật đơn giản, có thể áp dụng để khảo sát 3 chiều hốc tủy mà không làm biến đổi mẫu, có thể thể hiện giải phẫu ngoài và trong của răng đồng thời hay tách biệt, cung cấp hình ảnh 2 chiều và 3 chiều rõ nét, chi tiết [75] MicroCT đã được sử dụng trong một số nghiên cứu trên răng đã nhổ, cung cấp những bằng chứng rõ ràng hơn

về sự đa dạng và phức tạp của hệ thống ống tủy Verma và Love (2011) chỉ khảo sát

20 chân gần ngoài răng cối lớn I hàm trên đã phát hiện nhiều dạng ống tủy không có trong các phân loại hiện tại [178] Ordinola-Zapata (2017) so sánh giữa 3 phương pháp nhuộm màu-làm trong, conebeam CT và μCT trong khảo sát ống tủy chân gần răng cối lớn I hàm dưới đã nhận thấy μCT là phương pháp chính xác nhất [128] Tuy nhiên do thời gian ghi và tạo hình lâu, thiết bị đắt tiền, tái cấu trúc 3D phức tạp, liều bức xạ cao nên chưa phù hợp với khảo sát trên người [75]

Cắt lớp điện toán xoắn ốc (Spiral computed tomography –SCT) Trong cắt lớn

điện toán xoắn ốc, đối tượng cần chụp được dịch chuyển đồng thời khi nguồn tia xoay vòng quanh đối tượng được chụp Việc ứng dụng SCT trong nha khoa tăng nhanh trong hơn hai thập kỷ qua Cimilli (2005) nhận thấy SCT có thể cho hình ảnh

ống tủy có độ phân giải cao [48]

Cắt lớp điện toán với chùm tia hình nón (Conebeam computed tomography - CBCT) dựa trên kỹ thuật chụp khối, nguồn tia và bộ phận nhận tín hiệu di chuyển

đồng bộ quanh đầu bệnh nhân 180-360º, tại mỗi góc độ thu nhận một hình cơ bản Những hình cơ bản 2D sẽ được tái cấu trúc lại trong 3D dựa vào thuật toán cone-

và những mặt cắt theo nhiều hướng khác nhau phù hợp để khảo sát những chi tiết giải phẫu phức tạp của vùng hàm mặt [15],[149]

Tuy nhiên, kỹ thuật conebeam CT hiện nay còn những hạn chế liên quan đến hình học chùm tia hình nón, độ nhạy của bộ phận nhận tín hiệu và độ tương phản làm cho hình ảnh không sáng sủa, rõ ràng bằng CT thông thường Tính rõ ràng của hình ảnh conebeam CT bị ảnh hưởng bởi những ảnh giả, nhiễu, và thiếu tương phản

mô mềm, nên conebeam CT chủ yếu để khảo sát mô cứng [15],[149]

Conebeam CT đã chứng tỏ được khả năng ứng dụng hiệu quả và chính xác trong khảo sát hình thái hốc tủy, và được đánh giá cao khi so sánh với các phương pháp khác kể cả phương pháp chuẩn Mathern (2008) nhận thấy với conebeam CT các nhà nội nha ghi nhận được số ống tủy nhiều hơn so với X quang kỹ thuật số [114] Michetti (2010) so sánh với phương pháp mô học, thấy dữ liệu ghi nhận được từ conebeam CT và mô học có tương quan mạnh [116] Blattner (2010) đánh giá khả năng ghi nhận ống tủy gần ngoài thứ hai răng cối lớn hàm trên của phim quanh

chóp, conebeam CT với phương pháp chuẩn là cắt răng ra quan sát trực tiếp, không thấy khác biệt có ý nghĩa giữa conebeam CT với phương pháp chuẩn [34] Neelakantan (2010) nhận thấy conebeam CT chính xác tương tự phương pháp nhuộm màu-làm trong khi ghi nhận hình thái ống tủy [123] Domark (2013) nhận thấy micro CT và conebeam CT ghi nhận số lượng ống tủy gần ngoài răng cối lớn hàm trên tương tự nhau [56]

Conebeam CT đã được sử dụng trong một số nghiên cứu khảo sát hình thái hốc tủy trên răng đã nhổ ở một số cộng đồng cộng đồngnhư Netto (2011) khảo sát và phân loại giải phẫu ống tủy gần ngoài răng cối lớn I hàm trên người Brazil [124], Neelakantan (2010) khảo sát chân gần ngoài răng cối lớn hàm trên người Ấn Độ [122], De Pablo (2012) khảo sát răng cối lớn I hàm dưới người Tây Ban Nha [53]

Một số kỹ thuật cắt lớp khác như Tuned aperture computed tomography- TACT,

Peripheral quantitative computed tomography- pQCT cũng có thể ứng dụng trong nghiên cứu hình thái hốc tủy Neelakantan (2010) so sánh các phương pháp CBCT, pQCT, X quang kỹ thuật số thông thường và có cản quang với phương pháp nhuộm màu-làm trong, đã nhận thấy pQCT và CBCT chính xác tương tự phương pháp nhuộm màu-làm trong trong ghi nhận hình thái ống tủy [123] Sự phát triển và tiến

bộ liên tục trong lĩnh vực chụp cắt lớp hứa hẹn nhiều công cụ hiệu quả để có thể

khảo sát hốc tủy chính xác, rõ ràng

1.2.2 Nghiên cứu răng trên cung hàm

Các nghiên cứu hình thái hốc tủy của răng trên cung hàm thuận tiện và chính xác hơn trong thu thập các thông tin liên quan của chủ thể và răng, gồm khảo sát trực tiếp hốc tủy của răng được mở tủy khi điều trị nội nha và khảo sát răng nguyên

vẹn trong miệng; có thể thực hiện trên người sống hoặc trên thi thể

1.2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng và báo cáo ca lâm sàng

Nghiên cứu lâm sàng liên quan các răng được điều trị nội nha, ghi nhận dữ liệu

từ quan sát trực tiếp của người điều trị và các phim chụp trong khi điều trị, thường

áp dụng trong điều tra một đặc điểm giải phẫu cụ thể như tỉ lệ, khả năng phát hiện

và tạo hình ống tủy gần ngoài thứ 2 răng cối lớn hàm trên trong nghiên cứu của Stropko (1999) [167], Wolcott (2005) [195] Do đó, kết quả thay đổi tùy theo điều

vi lâm sàng, conebeam CT hay những kỹ thuật chuẩn đoán hình ảnh hiện đại khác giúp giới thiệu những trường hợp hết sức đặc biệt mà trước đây có lẽ bị bỏ sót hơn

là không xảy ra trong tự nhiên như Kottoor (2010) phát hiện một răng cối lớn I hàm trên có 7 ống tủy [104], Badole (2014) báo cáo một ca hiếm có 2 răng cối lớn I hàm trên có 7 ống tủy [28]

1.2.2.2 Nghiên cứu sử dụng dữ liệu chẩn đoán hình ảnh sẵn có

Các phim chụp răng, nhất là hình ảnh kỹ thuật số được lưu trữ tại những đơn vị chẩn đoán hình ảnh là nguồn tư liệu sẵn có để nghiên cứu hình thái chân răng và hốc tủy Conebeam CT hiện được ứng dụng rộng rãi trong nha khoa, kho dữ liệu ngày càng phong phú Do đó, các nghiên cứu sử dụng dữ liệu conebeam CT thường

có mẫu lớn, thu thập được đầy đủ thông tin nền của bệnh nhân cũng như nhận dạng răng chính xác hơn, không can thiệp gì trên răng bệnh nhân, đồng nhất được cách khảo sát hình ảnh để thu thập số liệu, khắc phục được nhược điểm của phương pháp nghiên cứu trên răng đã nhổ và nghiên cứu lâm sàng trên răng được điều trị nội nha

1.2.2.3 Nghiên cứu trên thi thể và sọ

Nghiên cứu hình thái hốc tủy răng trên thi thể và sọ thường được ứng dụng trong nhân học răng [142],[175] và pháp nha Phim và hình ảnh cắt lớp điện toán (CT, microtomography, conebeam CT) sọ cổ được phát hiện ở các di chỉ khảo cổ thường được sử dụng để khảo sát hình thái răng và hốc tủy người cổ [43],[140],[142],[175] Ceperuelo (2014) khảo sát các sọ thời đồ đồng đá và đầu thời đồ đồng tìm thấy ở hang El Mirador, Tây Ban Nha đã thấy chân gần ngoài răng cối lớn hàm trên có hình thái ống tủy khác biệt, đa dạng hơn so với chân xa ngoài và chân trong; còn ở hàm dưới, răng cối lớn II có hình thái chân răng và ống tủy đa dạng nhất và 12,5%

có ống tủy hình C [43]

Khảo sát răng và hốc tủy các nạn nhân không chỉ giúp đối chiếu với hồ sơ nha khoa trước khi chết, mà còn là nguồn thông tin về hình thái hốc tủy Ishii (2016) sử

dụng hình ảnh CT các thi thể đã xác định tỉ lệ răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân ở

người Nhật đương đại là 25,9% [92]

1.3 Hình thái chân răng và hốc tủy nhóm răng cối lớn

1.3.1 Răng cối lớn hàm trên

Răng cối lớn hàm trên thường có 3 chân: gần ngoài, xa ngoài và trong [18,139,181,201] Phần lớn răng cối lớn I hàm trên có 3 chân riêng biệt, trong khi răng cối lớn II hàm trên có nhiều biến thể số lượng chân răng và có tỉ lệ chân răng dính nhau nhiều hơn [101],[136]

Chân gần ngoài răng cối lớn hàm trên có đặc điểm giải phẫu ống tủy phức tạp và

là đối tượng của nhiều nghiên cứu, trong khi chân xa ngoài và chân trong thường có dạng ống tủy loại I Hình thể và kích thước ngoài trong của chân gần ngoài lớn hơn nhiều so với kích thước ngoài trong của chân xa ngoài có thể giải thích được tại sao chân gần ngoài thường có nhiều hơn một ống tủy, trong khi chân xa ngoài thường chỉ có 1 ống tủy Barker (1974) đã nhận thấy chân gần ngoài thường có hai ống tủy thông nối phức tạp suốt chiều dài chân răng, đến chóp có thể ra ngoài qua một lỗ chóp duy nhất hoặc tạo thành nhiều nhánh ở vùng chóp [31] Khi chân gần ngoài có hai ống tủy, chúng được gọi là ống tủy gần ngoài thứ nhất và thứ hai theo thứ tự từ ngoài vào trong

1.3.1.1 Răng cối lớn thứ nhất hàm trên

Răng cối lớn I hàm trên mọc lúc khoảng 6 tuổi, là răng có kích thước lớn nhất [4] Hầu hết nghiên cứu ghi nhận răng cối lớn I hàm trên có 3 chân gần; các biến thể

số lượng chân răng rất hiếm gặp với tỉ lệ khoảng 1-5% trong một vài nghiên cứu [23],[72],[82],[101],[122],[159],[204]

Burn (1984) đã cho rằng răng cối lớn I hàm trên là răng có giải phẫu ống tủy phức tạp nhất [38], sự phức tạp này chủ yếu do chân gần ngoài Các nghiên cứu đã ghi nhận hình thái ống tủy rất đa dạng ở chân này

Hầu hết nghiên cứu đều thấy chân gần ngoài có 2 ống tủy với tỉ lệ hơn 50% [17],[18],[22],[23],[40],[82],[96],[101],[109],[125],[138],[153],[154],[168],[181],[190], [192],[201] Tỉ lệ chân gần ngoài răng cối lớn I hàm trên người Việt có 2 ống tủy là 68% theo Nguyễn Tấn Hưng (2006) [7] Phân bố các dạng hình thể ống tủy gần ngoài răng cối lớn I hàm trên thay đổi tùy theo dân số nghiên cứu, phương pháp

27

nghiên cứu Trong các nghiên cứu sử dụng phân loại ống tủy theo Vertucci, các loại thường gặp nhất là loại I, loại II và loại IV, các loại khác không có hoặc rất ít [7],[18],[96],[125],[138],[154],[181],[192] Tuy nhiên, một số cộng đồng có tỉ lệ các loại III, V, VI cao hơn 10% [17],[22],[40],[153],[168] Còn loại VII và VIII nói chung hiếm gặp

Hình thái ống tủy gần ngoài có khác nhau giữa các dân tộc, điều này thấy rõ trong các nghiên cứu so sánh trực tiếp giữa các nhóm chủng tộc Guo (2014) nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong phân bố các dạng ống tủy theo chủng tộc khi so sánh giữa 5 nhóm chủng tộc khác nhau: người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc

Á, người da trắng, người Mỹ gốc Tây Ban Nha và nhóm chủng tộc khác Tính chung thì 3 loại I, II, IV là thường gặp, trong đó loại IV là thường gặp nhất; nhưng người gốc Phi chủ yếu là ống tủy loại IV và loại I với hơn phân nữa là loại IV, người gốc Á đa số loại I, II và IV với loại II ít gặp hơn so với loại I, còn người gốc Tây Ban Nha cũng đa số loại I, II, IV nhưng loại I và II tương đương nhau [82] Hình thái ống tủy gần ngoài răng cối lớn I hàm trên thay đổi theo tuổi, Hess (1925) đã nhận xét ở người trẻ ống tủy gần ngoài rộng, đơn giản, không phân chia, theo tuổi do sự lắng đọng ngà thứ phát, ống tủy trở nên phân nhánh, tách ra hợp lại phức tạp [87] Các nghiên cứu conebeam CT gần đây cho thấy khi răng mới mọc ống tủy gần ngoài rộng thường là loại I, sau đó ống tủy thu hẹp dần và phân nhánh làm tăng dần tỉ lệ có 2 ống tủy gần ngoài đến mức cao nhất ở tuổi 20-40, sau đó do

bị thu hẹp và bít kín dần nên tỉ lệ có 2 ống tủy gần ngoài giảm dần khi tuổi càng lớn [109],[144],[204]

Hai chân xa ngoài và chân trong răng cối lớn I hàm trên khá đơn giản với một ống tủy loại I Hầu hết các nghiên cứu mà chúng tôi đã tham khảo đều ghi nhận tỉ lệ gần 100% chân xa ngoài và chân trong có ống tủy loại I, như Altunsoy (2014) thấy 99,5% chân xa ngoài, 99,8% chân trong có ống tủy loại I [23] Một vài nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ rất thấp các loại khác như: Neeklankantan (2010) ghi nhận chân xa ngoài có ống tủy loại II, III và IV với tỉ lệ mỗi loại khoảng 2%, chân trong ngoại trừ 88,1% ống tủy loại I còn có loại II, IV, V và dạng khác ngoài phân loại Vertucci chiếm 1,5% [122]

1.3.1.2 Răng cối lớn thứ hai hàm trên

Răng cối lớn II hàm trên thường đa dạng về số lượng và hình thái chân răng Những nghiên cứu gần đây cho thấy dạng 3 chân điển hình ở răng cối lớn II hàm trên tuy chiếm đa số (> 70%), nhưng có thể gặp răng cối lớn II hàm trên có 1, 2 hoặc 4 chân, trong đó 1 và 2 chân thường gặp hơn (bảng 1.1) Ngoài ra, hiện tượng dính chân răng khá thường gặp ở răng này, các chân răng thường dính nhau là hai chân ngoài, một chân ngoài dính với chân trong, ba chân dính nhau chiếm tỉ lệ thấp hơn [101,136] Tỉ lệ răng cối lớn II hàm trên có chân dính nhau khá thay đổi trong một số nghiên cứu từ xấp xỉ 10% như 7,94% ở người Brazil theo Silva (2014), 10,71% ở người Hàn Quốc theo Kim (2012), đến khoảng 20% như 20,4% theo Peroca (1991) và rất cao như 43% ở người Iceland theo Al Shalabi (2000), 52,9% ở người Mỹ da trắng theo Ross (1981) [17],[101],[131],[147],[159]

Bảng 1.1: Phân bố răng cối lớn II hàm trên theo số lượng chân răng trong một số nghiên cứu răng trên cung hàm

Kim (2012) [101] Hàn Quốc 4,6% 9,4% 2 chân

riêng biệt 1,3% 2 chân dính nhau

74,8% 3 chân riêng biệt 7,9% 3 chân dính nhau

0,49% 4 chân riêng biệt 1,46% 4 chân dính nhau Neelakantan(2010) [122] Ấn Độ 0,9% 5,8% 93,1% 0% Zhang(2011) [201] Trung Quốc 10 % 9 % 82 % 0% Altunsoy(2014) [ 23] Thổ Nhĩ Kỳ 2,3% 4,8% 92,5% 0,45%

Georgia (2015) [72] Hy Lạp 5,5% 8,2% 85,1% 1,24% Theo Zhang (2011), 8 dạng hình thái chân răng và ống tủy có thể gặp ở răng cối lớn hàm trên: (1) 3 chân rời nhau với mỗi chân răng có 1 ống tủy; (2) 3 chân rời với chân xa ngoài và trong mỗi chân có 1 ống tủy, chân gần ngoài có 2 ống tủy; (3) 2 chân ngoài và trong rời nhau, mỗi chân 1 ống tủy; (4) 2 chân gần và xa rời nhau, mỗi chân 1 ống tủy; (5) 1 chân với 1 ống tủy; (6) 1 chân với 2 ống tủy; (7) 1 chân với 3 ống tủy; (8) 3 chân rời với chân gần ngoài và trong mỗi chân có 1 ống tủy, chân xa ngoài có 2 ống tủy Zhang nhận thấy răng cối lớn I hàm trên chỉ có 2 dạng 1 (48%) và 2 (52%), trong khi răng cối lớn II có đủ 8 dạng [201]

tỉ lệ răng cối lớn II có một ống tủy gần ngoài hơn 50% [109],[122],[201] Zhang (2011) nhận thấy răng cối này tuy đa dạng, có nhiều biến thể chân răng, nhưng đến 78% có dạng 3 chân điển hình với chỉ một ống tủy gần ngoài [201] Các nghiên cứu khảo sát răng đã nhổ ghi nhận tỉ lệ răng có một ống tủy gần ngoài khỏang 40-50%, hơi thấp hơn so với các nghiên cứu răng trên cung hàm, nhưng cao hơn so với tỉ lệ này ở răng cối lớn I [17],[18],[153],[133],[181] Hai chân xa ngoài và chân trong ở răng cối lớn II hàm trên thường chỉ có một ống tủy [17],[18],[23],[101],[125], [133],[153],[181]

Các chân răng cối lớn II hàm trên có thể dính nhau, vì thế hệ thống ống tủy có thể thông nối tạo thành ống tủy hình dải/ hình C Martins (2016) ghi nhận tỉ lệ 3,8% răng cối lớn II hàm trên có ống tủy hình C [111]

1.3.2 Răng cối lớn hàm dưới

Răng cối lớn hàm dưới thường có 2 chân gần và xa Hình thái chân răng và ống tủy của răng cối lớn I và II hàm dưới có những nét tương đồng nên Hess (1925) đã cho rằng không có sự khác biệt về hình thái ống tủy giữa răng cối lớn I và II hàm dưới [87] Sau đó, Barker (1974) đã phát hiện một số hình thái ống tủy khác biệt chỉ xảy ra ở răng cối lớn II mà không thấy ở răng cối lớn I như có một chân một ống tủy, có ống tủy rộng mà chiều hướng không thể phát hiện được trên phim [32]

Hình thái và chiều rộng ngoài trong của chân gần răng cối lớn hàm dưới dẫn đến chân này thường có 2 ống tủy và có thể có thông nối giữa các ống tủy này; trong khi chân xa thường có một ống tủy Hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn hàm dưới có tính đặc trưng theo chủng tộc Hầu hết răng cối lớn hàm dưới người da trắng có 2 chân với 2 ống tủy gần và 1 ống tủy xa [139],[181] Răng cối lớn hàm dưới ở người Phi chủ yếu cũng có 2 chân, tỉ lệ chân răng dính rất thấp 3,2% ở răng cối lớn I và 0,4% ở răng cối lớn II [148],[165] Trong khi đó, răng cối lớn hàm dưới

ở người đại chủng Á có đặc điểm là răng cối lớn I thường có 3 chân (thêm chân xa trong) và răng cối lớn II có dạng 2 chân răng dính nhau một phần tạo thành chân răng và ống tủy hình C [133] Tại Việt Nam, Trương Mạnh Dũng (2011) ghi nhận dạng thường gặp ở răng cối lớn hàm dưới là 2 ống tủy ở chân gần và 1 hoặc 2 ống tủy ở chân xa [1]

1.3.2 1 Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới

Răng cối lớn I hàm dưới thường có 2 chân dang rộng [4] Biến thể về số lượng chân răng có thể gặp như có 1, 3, hoặc 4 chân; tuy nhiên dạng 1 hay 4 chân rất hiếm gặp, chỉ được phát hiện với tỉ lệ rất thấp trong một vài nghiên cứu [100,[159],[170], [189],[203] Trong khi đó, răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân với thêm 1 chân răng

dư phía trong là một biến thể khá thường gặp ở người đại chủng Á Vị trí thường gặp của chân răng dư này là ở phía trong của chân xa, các vị trí khác ít gặp hơn, do

đó trong phần sau khi đề cập răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân tức răng có chân xa trong Tỉ lệ răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân đặc biệt cao hơn 30% trong các cộng đồng Trung Quốc, Hàn Quốc, Đài Loan… [78,172,198], một số nước Thái Lan, Miến Điện có tỉ lệ thấp hơn khoảng từ 10-20% [80],[81],[143] Tỉ lệ này thấp hơn nữa ở những nhóm người châu Á khác như Ấn Độ, Trung Đông và rất thấp ở người

da trắng, người da đen [148],[150],[165],]181] Hầu hết các nghiên cứu trên người

da trắng và da đen chỉ thấy răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân, một ít nghiên cứu phát hiện tỉ lệ răng này có 3 chân rất thấp như 3,12% người Senegan [165], 1,3% ở người Đức [150]

Kiểu hình răng cối lớn I hàm dưới có ba chân đã được khẳng định là có liên quan trực tiếp đến chủng tộc, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào phát hiện được mối liên quan giữa chủng tộc và hình thái ống tủy ở răng cối lớn I hàm dưới

31

Các nghiên cứu cho thấy hệ thống ống tủy chân gần răng cối lớn I hàm dưới đa dạng và phức tạp, và là chân răng được khảo sát nhiều chỉ sau chân gần ngoài răng cối lớn I hàm trên Hầu hết nghiên cứu ghi nhận chân gần răng cối lớn I hàm dưới

có 2 ống tủy, mà chủ yếu là ống tủy loại IV và loại II Một số nghiên cứu trên răng

đã nhổ của nhiều cộng đồng khác nhau Gulabivala (2001), Sert (2004), Peiris (2008), Al-Qudah (2009) đã giới thiệu nhiều dạng ống tủy ngoài phân loại Vertucci

ở chân gần răng cối lớn I hàm dưới [21,80,133,153] Các nghiên cứu khảo sát conebeam CT răng trên cung hàm gần đây cũng ghi nhận nhiều dạng ngoài phân loại Vertucci ở chân này, trong đó thường gặp là 3-2, 3-2-1, 2-3, 2-3-2 [53],[100],[117],[189] Một vài nghiên cứu khảo sát micro CT nhận thấy chân gần răng cối I hàm dưới có hệ thống ống tủy đa dạng, nhiều thông nối và nhiều ống tủy phụ hơn so với chân xa [196], có thể có thêm một ống tủy (ống tủy gần giữa -middle mesial canal) nằm ở giữa 2 ống tủy thông thường, tỉ lệ có ống tủy gần giữa ở răng cối lớn I 14,8% - 22,1% [179]

Chân xa răng cối lớn I hàm dưới ít phức tạp hơn với tỉ lệ hơn phân nửa có 1 ống tủy, nếu có 2 ống tủy thì cũng thường là loại II và loại IV Filpo-Perez (2015) khảo sát μCT 100 chân xa răng cối lớn I hàm dưới thì thấy 76% ống tủy loại I, ngoài ra cũng có thể có 2, 3, 4 ống tủy với tỉ lệ thấp hơn lần lượt là 13%, 8%, 3% [68]

Trong những trường hợp răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân, chân thứ 3 thường ở

vị trí xa trong với phần ba cổ gắn một phần hoặc gắn hoàn toàn vào chân xa Ngay

cả khi tách rời, chân xa trong cũng nằm trong cùng mặt phẳng ngoài trong với chân

xa, do đó thường bị chồng lắp trên phim quanh chóp, dẫn đến dễ bỏ sót và khó phân biệt [14] Tuy hình thể đa dạng từ dạng chân hình nón ngắn đến dạng chân có kích thước như chân xa bình thường, chủ yếu các chân xa trong thường ngắn, cong, và

có 1 ống tủy hẹp, hiếm gặp ống tủy phụ và ống tủy bên ở chân này [45],[54],[78] Chân xa trong có đặc điểm cần lưu ý là cong nhiều theo chiều ngoài trong, nên khó đánh giá độ cong chân này trên phim quanh chóp Một số nghiên cứu khảo sát

độ cong chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới như Chen (2009) và Zhang (2015) đều nhận thấy chân này cong nhiều theo chiều ngoài trong (>25°), ít cong hơn trong chiều gần xa (<10°) [45],[203] Do tính chất cong này, ống tủy xa trong loại I vẫn gây khó khăn trong điều trị nội nha

1.3.2.2 Răng cối lớn thứ hai hàm dưới

Bảng 1.2: Phân bố răng cối lớn II hàm dưới theo số lượng chân răng trong một

14,9% 2chân dính không hình C 22,4% 2chân dính hình C

Lê Thị Hường 2009[8] Việt Nam Quan sát

lát cắt

4% 61,3% 2 chân rời 33,3% 2 chân dính hình C

1,3% -

Silva 2013 [158] Brazil CBCT 9,5% 87% 3,5% -

Zheng 2011 [205] Trung Quốc CBCT 22,8% 76% 1,2%

Torres 2015 [170] Chi Lê

Răng cối lớn II hàm dưới thường có 2 chân với 2 hoặc 1 ống tủy ở chân gần và 1 ống tủy ở chân xa [158],[201] Hình thái ống tủy thường gặp ở chân gần là loại IV, loại II và loại I, còn ở chân xa phần lớn là ống tủy loại I Răng cối lớn II có tỉ lệ ống tủy loại I ở cả 2 chân đều cao hơn nhiều so với răng cối lớn I hàm dưới

Tuy nhiên như răng cối lớn II hàm trên, răng cối lớn II hàm dưới cũng có nhiều biến thể số lượng và hình thái chân răng hơn so với răng cối lớn I, làm cho hệ thống ống tủy theo đó cũng đa dạng hơn Răng cối lớn II hàm dưới có thể có 1, 2, 3 hoặc 4 chân; trong đó có tỉ lệ một chân và hai chân dính nhau khá cao.Một số nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ răng này có 2 chân dính rất cao đến 39,2% theo Zheng (2011) [205], 52% theo Walker (1988) [185] Đặc biệt 2 chân răng cối lớn II hàm dưới thường dính nhau một phần tạo thành chân răng và ống tủy hình C Đặc điểm chân răng và ống tủy hình C vẫn có thể gặp ở các chủng tộc khác nhưng với tỉ lệ thấp hơn khi so

33

với ở người đại chủng Á với tỉ lệ lên đến trên 30% ở người Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật [19],[84],[93],[106],[142],[151],[160],[188],[191],[205] Martin (2016) ghi nhận ở người Bồ Đào Nha tỉ lệ chân răng cối lớn II dính hoàn toàn là 12,6%, trong

đó 8,7% có ống tủy hình C [112] Không chỉ khác nhau về tỉ lệ mà đặc điểm chân răng và ống tủy hình C cũng khác nhau giữa các chủng tộc Nghiên cứu ở các cộng đồng châu Á cho thấy hầu hết răng có chân răng và ống tủy hình C có rãnh ở phía trong tức hình C cong lồi về phía ngoài, có tính đối xứng cao, thường gặp dạng C liên tục ở phần ba cổ và phần ba giữa Trong khi phần lớn răng có ống tủy hình C ở người Brazil có rãnh phía ngoài, thường có nhiều ống tủy và chủ yếu xảy ra một bên [106] Biến thể giải phẫu độc đáo này khó có thể xác định được trên phim thông thường, nên nhà lâm sàng thường chỉ chú ý đến khả năng có ống tủy hình C khi gặp hình dạng buồng tủy và sàn tủy bất thường May thay hầu hết răng có ống tủy hình

C cũng có lỗ tủy hình C [61],[118],[151]; tuy hình dạng lỗ tủy không giúp tiên đoán được hình dạng ống tủy ở những phần ba chân răng còn lại [61] Hình thái ống tủy hình C thay đổi suốt chiều dài chân răng [61],[62],[70],[118]

Tóm tắt tổng quan

 Giải phẫu hốc tủy luôn là đề tài thu hút các nhà nghiên cứu Nhiều phương pháp khác nhau đã được sử dụng để khảo sát hình thái hốc tủy với những ưu và nhược điểm riêng Đối với các răng trên cung hàm, phương pháp conebeam CT gần đây được sử dụng tương đối phổ biến, không những khảo sát được hình thái chân răng

và hốc tủy mà còn giúp ích cho các nhà lâm sàng

 Các răng cối lớn có nhiều chân răng và hệ thống ống tủy phức tạp Răng cối lớn hàm trên dạng điển hình có 3 chân: gần ngoài, xa ngoài và trong; trong đó, chân gần ngoài thường có 2 ống tủy với hình thể đa dạng, phức tạp hơn Răng cối lớn hàm dưới dạng điển hình có hai chân: gần và xa Chân gần thường có 2 ống tủy, chân xa có thể có 1 hoặc 2 ống tủy

 Hình thái chân răng và ống tủy của các răng cối lớn mang những đặc trưng chủng tộc Vấn đề này còn ít được nghiên cứu trên người Việt, nhất là chưa có nghiên cứu răng trên cung hàm để có thể khảo sát toàn diện và cụ thể những đặc điểm hình thái và ống tủy các răng cối lớn theo tuổi, giới, vị trí

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Công trình nghiên cứu gồm hai nghiên cứu độc lập, kế tiếp, bổ sung cho nhau,

và được tiến hành theo trình tự

 Nghiên cứu thứ nhất: khảo sát hình thái ống tủy các răng đã nhổ theo 2 phương pháp: conebeam CT (CBCT) và nhuộm màu-làm trong nhằm so sánh kết quả giữa 2 phương pháp làm cơ sở cho việc lựa chọn conebeam CT trong nghiên cứu hình thái hốc tủy

 Nghiên cứu thứ hai: khảo sát hình thái chân răng và ống tủy từ dữ liệu conebeam

CT có sẵn (đã được chụp cho bệnh nhân với các chỉ định khác nhau) Nghiên cứu này nhằm ứng dụng conebeam CT trong khảo sát hình thái ống tủy các răng cối lớn

I và II người Việt và nêu quy trình khảo sát ống tủy bằng conebeam CT ứng dụng trong nội nha

2.1 Nghiên cứu thứ nhất

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu gồm 273 răng cối lớn được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện Trong đó có 139 răng cối lớn hàm trên (85 răng cối lớn I và 54 răng cối lớn II); 134 răng cối lớn hàm dưới (67 răng cối lớn I và 67 răng cối lớn II)

Các răng được thu thập từ các phòng khám nha khoa tại thành phố Hồ Chí Minh, chủ yếu là tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược TPHCM và Phòng khám Răng Hàm Mặt chăm sóc bệnh nhân trước xạ trị tại bệnh viện Ung bướu TPHCM Thời gian thu thập răng là từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 3 năm 2015

Tiêu chuẩn chọn mẫu Các răng cối lớn I và II hàm trên và hàm dưới được chọn

vào mẫu nghiên cứu phải thỏa các tiêu chí sau:

 Có đặc điểm giải phẫu thân và chân răng phù hợp Một số răng được xác định tên,

vị trí trước khi nhổ Các răng khác được định danh bởi nghiên cứu viên chính dựa vào các đặc điểm giải phẫu thân và chân răng; sau đó được một giảng viên của Phân môn Giải phẫu răng, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh kiểm tra và xác nhận

 Thân và chân răng không bị những tổn thương (sâu răng, mòn răng, nứt) hay miếng trám lớn ảnh hưởng đến hốc tủy, không có điều trị nội nha

35

 Chân răng đã hình thành đủ, đã đóng chóp

 Chân răng không bị ngoại tiêu

Tiêu chuẩn loại trừ

 Thân răng không thể hiện rõ các đặc điểm giải phẫu điển hình, không phân biệt được là răng cối lớn I hay II

 Chân răng có các biểu hiện có thể gây sai lệch ống tủy như: u hoặc quá sản xê măng, ngoại tiêu, cong bất thường

Răng sau khi nhổ được ngâm trong dung dịch Chloramin T, sau đó làm sạch bằng dụng cụ cạo vôi siêu âm, ngâm trong dung dịch NaOCl 5% trong 24 giờ rồi đặt trong máy rửa siêu âm 30 phút để làm sạch và loại bỏ mô mềm Sau đó rửa lại bằng nước sạch dưới vòi nước trong 4 giờ Các răng được để khô tự nhiên và bảo quản khô đến khi tiến hành thử nghiệm Các răng sau khi được chọn vào mẫu nghiên cứu được mã hóa bằng số để tiện ghi nhận số liệu

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện theo thiết kế cắt ngang mô tả và phân tích, gồm hai phần:

 Khảo sát conebeam CT

 Thực hiện tiêu bản răng trong suốt bằng phương pháp nhuộm màu-làm trong

2.1.2.1 Khảo sát conebeam CT

Hình 2.1: Các răng được chuẩn bị để chụp conebeam CT

Chuẩn bị để chụp conebeam CT Các răng được được đặt trong khay nhựa hình

dạng cung răng Dùng alginate đổ vào khay nhựa để cố định 6-8 răng theo hình dạng cung răng Các răng được sắp xếp sao cho có vị trí thuận tiện để quan sát, có

vị trí tương ứng với đặc điểm giải phẫu: mặt ngoài răng quay ra ngoài, mặt gần

hướng về đường giữa của khay nhựa Một lần chụp conebeam CT, đặt 2 khuôn nhựa chồng lên nhau, tư thế mô phỏng tư thế trên miệng Dữ liệu hình ảnh conebeam CT được lưu trữ trong đĩa DVD cho mỗi lần chụp Các răng được mã hóa

bằng mã số, ghi nhận vị trí, ngày chụp

Phương tiện nghiên cứu

 Máy chụp conebeam CT của bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược TPHCM: Galileos (Sirona Dental System Inc., Đức) sản xuất năm

2010, kích cỡ voxel là 0,3mm x 0,3mm x 0,3mm, Gray scale 12 bit

Hình 2.2: Máy chụp conebeam CT Galileos

 Phương tiện quan sát hình ảnh conebeam CT: quan sát hình ảnh bằng phần mềm Galileos Viewer (Sirona Dental System Inc.) trên máy tính cá nhân CPU Xeon E5620 cache 12Mb, RAM 16Gb, Main Intel 5520, VGA nvidia quadro 400 với màn hình Dell U1OF 24 inch TFT, LCD có độ phân giải 1920x1200, độ tương phản 1000:1, thời gian đáp ứng 6ms

Phương pháp quan sát và ghi nhận hình thái ống tủy

37

Dữ liệu về hình thái ống tủy được ghi nhận bởi hai quan sát viên Hai quan sát viên lần lượt quan sát và ghi nhận kết quả; khi có bất kỳ sự khác biệt nào trong ghi nhận cả hai cùng bàn bạc, thảo luận để thống nhất Nếu có khác biệt không thể thống nhất, răng đó bị loại ra khỏi mẫu nghiên cứu, tuy nhiên không có trường hợp nào không thống nhất

Hình 2.3: Khảo sát CBCT trên ba mặt phẳng của răng

Hình 2.4: Khảo sát ống tủy chân răng theo phương pháp CBCT Hình trên: Điều chỉnh cửa sổ lát cắt đến răng cần quan sát, điều chỉnh các đường xác định mặt phẳng trực giao theo chân răng cần quan sát Hình dưới: Ẩn các đường xác định

mặt phẳng trực giao, phối hợp quan sát trong 3 mặt phẳng, và di chuyển các lát cắt trong mặt phẳng trục ghi nhận chân răng này có 2 ống tủy, loại IV

Quan sát hình ảnh conebeam CT được thực hiện theo quy trình như sau:

 Di chuyển cửa sổ lát cắt đến răng cần quan sát Định vị theo trục của răng cần quan sát Hình ảnh cắt lớp được thể hiện bằng phần mềm Galileos Viewer trong

3 mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc và trục của răng tương ứng với các cửa sổ Tangential, Cross-sectional và Axial

 Điều chỉnh độ tương phản và độ sáng tối của hình ảnh để quan sát cho rõ

 Di chuyển lát cắt ngang qua chân răng từ buồng tủy đến chóp để ghi nhận số lượng và hình thái các chân răng Bề dày mỗi lát cắt là 1mm

 Quan sát từng chân răng Định vị lại theo trục của chân răng cần quan sát Đối với các chân răng cong, điều chỉnh lại trục để quan sát từng đoạn

 Ẩn các đường xác định mặt phẳng trực giao để quan sát cho thuận tiện

 Quan sát chân răng trong 3 mặt phẳng Di chuyển lát cắt ngang chân răng từ buồng tủy đến chóp, kết hợp với quan sát trong 2 mặt phẳng còn lại để xác định

số lượng ống tủy ở từng phần ba chân răng, xác định hình thái ống tủy theo phân loại Vertucci, số lỗ chóp, sự thông nối giữa các ống tủy (nếu có), ống tủy phụ (nếu có)

 Nếu ống tủy hình C thì ghi nhận theo phân loại Fan (2004) [61] đối với răng cối lớn hàm dưới và phân loại Martin (2016) [111] đối với răng cối lớn hàm trên

2.1.2.2 Thực hiện và khảo sát tiêu bản răng trong suốt

Phương tiện nghiên cứu

 Kính hiển vi nổi: Nikon SMZ445 (Nikon, China)

 Camera OPTIKAM B5 – 4083.B5 (Optika, Italy)

 Máy chụp hình kỹ thuật số NHV-CAM (Ideas & Solution, Việt Nam)

 Máy rửa siêu âm KQ318T, China

 Máy hút chân không 1,5 HP tự chế tạo

Các dung dịch sử dụng trong quy trình nhuộm màu-làm trong:

 Dung dịch nhuộm màu: mực tàu (Sang Hà, Việt Nam)

 Dung dịch khử khoáng: axit Formic 17%, axit Nitric 5%

39

 Dung dịch khử nước: Ethanol 700, 900, 960

 Dung dịch làm trong: Methylsalicylate

Quy trình thực hiện tiêu bản răng trong suốt

 Nhuộm màu hốc tủy: ngâm răng trong dung dịch mực tàu đen được làm ấm đến 50-60°C Bơm hút chân không bằng máy hút chân không, cho bình mực có chứa răng vào buồng hút chân không Khi hút hết không khí trong buồng, tắt máy, mở nắp buồng để đưa nhanh không khí vào buồng tạo áp lực đẩy mực vào hốc tủy Thực hiện lập lại 3 lần

 Khử khoáng răng: Ngâm trong dung dịch axit nitric 6% 1 ngày Sau đó, ngâm tiếp trong dung dịch axit formic 17% cho đến khi khử khoáng hoàn toàn (10-14 ngày) Axit formic được thay mới mỗi 3 ngày Đánh giá sự khử khoáng bằng mắt thường, cho đến khi khử khoáng hoàn toàn thân và chân răng

 Rửa sạch dưới vòi nước trong 8 giờ

 Khử nước Ngâm răng trong dung dịch ethanol với nồng độ tăng dần:

o Ethanol 70° trong 12 giờ

o Ethanol 90° và 96°, mỗi nồng độ trong 1 giờ

 Làm trong Ngâm răng đã nhuộm màu và khử khoáng vào trong methyl salicylate để làm cho tiêu bản trở nên trong suốt

Mỗi tiêu bản răng trong suốt được đặt riêng trong một lọ thủy tinh chứa methyl salicylate (để bảo quản) có dán nhãn ghi mã số của răng

Quan sát tiêu bản răng trong suốt bằng kính hiển vi nổi, ghi nhận số ống tủy, số

lỗ chóp của mỗi chân răng, ghi nhận hình thái ống tủy theo phân loại của Vertucci (1984), ống tủy phụ vùng chẽ (nếu có), ghi nhận sự thông nối giữa các ống tủy (nếu có), các răng có ống tủy hình C được ghi nhận theo phân loại của Fan (2004) đối với răng cối lớn hàm dưới và phân loại Martin (2016) đối với răng cối lớn hàm trên Hai quan sát viên lần lượt quan sát và ghi nhận kết quả; khi có bất kỳ sự khác biệt nào trong ghi nhận cả hai cùng bàn bạc, thảo luận để thống nhất Hình ảnh hệ thống

ống tủy của mỗi chân răng được chụp lại bằng camera kết nối với kính hiển vi

2.1.3 Thu thập và xử lý số liệu

2.1.3.1 Phương pháp thu thập số liệu