Đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn thứ nhất và thứ hai người việt

DANH MỤC BẢNG TrangBảng 1.1 Phân bố răng cối lớn II hàm trên theo số lượng chân răng 28 trong một số nghiên cứu răng trên cung hàmBảng 1.2 Phân bố răng cối lớn II hàm dưới theo số lượng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH HỮU THỤC HIỀN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CHÂN RĂNG VÀ ỐNG TỦY RĂNG CỐI LỚN THỨ NHẤT VÀ

THỨ HAI NGƯỜI VIỆT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH HỮU THỤC HIỀN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CHÂN RĂNG VÀ

ỐNG TỦY RĂNG CỐI LỚN THỨ NHẤT VÀ THỨ HAI NGƯỜI VIỆT

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

cứ một công trình nào khác.

Tác giả luận án

Huỳnh Hữu Thục Hiền

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục bảng vi

Danh mục biểu đồ viii

Danh mục hình ix

Danh mục từ viết tắt xii

Đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt xiii

Định nghĩa làm việc xv

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Hốc tủy và những thay đổi của hốc tủy 3

1.1.1 Một số khái niệm và định nghĩa về chân răng và hốc tủy 3

1.1.1.1 Các thành phần của hốc tủy 3

1.1.1.2 Một số phân loại hình thái ống tủy 4

1.1.2 Sự hình thành hốc tủy 6

1.1.2.1 Sự hình thành chân răng và hốc tủy 6

1.1.2.2 Một số thay đổi trong quá trình hình thành chân răng 7

1.1.3 Sự thay đổi của hốc tủy trong quá trình tích tuổi 14

1.1.4 Một số yếu tố liên quan đến hình thái chân răng và ống tủy 16

1.1.4.1 Giới tính 16

1.1.4.2 Vị trí 17

1.1.4.3 Chủng tộc 17

1.2 Các phương pháp nghiên cứu hình thái hốc tủy 18

1.2.1 Nghiên cứu trên răng đã nhổ 18

1.2.1.1 Quan sát trực tiếp 18

1.2.1.2 Tái tạo bản sao hốc tủy 19

1.2.1.3 Nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng 19

1.2.1.4 Khảo sát hốc tủy bằng X quang thường quy 20

1.2.1.5 Khảo sát hốc tủy bằng cắt lớp điện toán 21

1.2.2 Nghiên cứu răng trên cung hàm 24

1.2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng và báo cáo ca lâm sàng 24

1.2.2.2 Nghiên cứu sử dụng dữ liệu chẩn đoán hình ảnh sẵn có 25

1.2.2.3 Nghiên cứu trên thi thể và sọ 25

1.3 Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn 26

1.3.1 Răng cối lớn hàm trên 26

1.3.1.1 Răng cối lớn thứ nhất hàm trên 26

1.3.1.2 Răng cối lớn thứ hai hàm trên 27

1.3.2 Răng cối lớn hàm dưới 29

1.3.2.1 Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới 30

1.3.2.2 Răng cối lớn thứ hai hàm dưới 31

Tóm tắt tổng quan 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Nghiên cứu thứ nhất 34

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.1.2.1 Khảo sát conebeam CT 35

2.1.2.2 Thực hiện và khảo sát tiêu bản răng trong suốt 38

2.1.3 Thu thập và xử lý số liệu 39

2.1.3.1 Phương pháp thu thập số liệu 39

2.1.3.2 Phương pháp xử lý số liệu 42

2.2 Nghiên cứu thứ hai 43

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 44

2.2.2.1 Phương tiện nghiên cứu 45

2.2.2.2 Tiến trình nghiên cứu 45

2.2.3 Thu thập và xử lý số liệu 45

2.2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu 45

2.2.3.2 Phương pháp xử lý số liệu 49

2.3 Tóm tắt tiến trình nghiên cứu 50

2.4 Kiểm soát sai lệch 51

2.5 Vấn đề y đức 52

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 53

3.1 Nghiên cứu thứ nhất 53

3.1.1 Mô tả chi tiết mẫu nghiên cứu 53

3.1.2 Hình thái ống tủy các răng cối lớn 54

3.1.2.1 Hình thái ống tủy răng cối lớn hàm trên 55

3.1.2.2 Hình thái ống tủy răng cối lớn hàm dưới 58

3.1.3 Mức độ tương đồng giữa 2 phương pháp nghiên cứu hình thái ống tủy 62

Tóm tắt kết quả nghiên cứu thứ nhất 63

3.2 Nghiên cứu thứ hai 65

3.2.1 Mô tả mẫu nghiên cứu 65

3.2.2 Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn hàm trên 66

3.2.2.1 Răng cối lớn thứ nhất 66

3.2.2.2 Răng cối lớn thứ hai 68

3.2.2.3 So sánh răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên 72

3.2.3 Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn hàm dưới 74

3.2.3.1 Răng cối lớn thứ nhất 74

3.2.3.2 Răng cối lớn thứ hai 78

3.2.3.3 So sánh răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm dưới 81

3.2.4 Tính đối xứng và những bất thường hình thái chân răng, ống tủy ở các răng cối lớn 83

3.2.4.1 Tính đối xứng hình thái chân răng và ống tủy ở các răng cối lớn 83

3.2.4.2 Hiện tượng các chân răng dính nhau ở các răng cối lớn 84

3.2.4.3 Các chân răng dư phía ngoài và phía trong 86

3.2.4.4 Các dạng ống tủy ngoài phân loại Vertucci 87

Tóm tắt kết quả nghiên cứu thứ hai 89

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 92

4.1 Về hai phương pháp khảo sát hình thái hốc tủy trong nghiên cứu 92

4.2 Về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn người Việt 98

4.2.1 Răng cối lớn hàm trên 98

4.2.2 Răng cối lớn hàm dưới 102

4.2.3 Một số đặc trưng hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn người Việt 104

4.2.4 Ảnh hưởng của tuổi, giới, vị trí đến hình thái chân răng và ống tủy 109

4.2.4.1 Tuổi 109

4.2.4.2 Giới tính 112

4.2.4.3 Vị trí 112

4.3 Những lưu ý khi điều trị nội nha các răng cối lớn 113

4.4 Sử dụng conebeam CT trong nội nha 123

4.5 Ý nghĩa và ứng dụng của đề tài 125

4.6 Hạn chế của đề tài 126

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 131

CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 132

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh, ĐHYD TPHCM

2 Chấp thuận của Khoa Răng Hàm Mặt, ĐHYD TPHCM

3 Hình ảnh tiêu bản răng trong suốt

4 Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thứ 2

5 Quy trình khảo sát hốc tủy bằng conebeam CT

6 Mẫu phiếu ghi nhận hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn

DANH MỤC BẢNG

TrangBảng 1.1 Phân bố răng cối lớn II hàm trên theo số lượng chân răng 28

trong một số nghiên cứu răng trên cung hàmBảng 1.2 Phân bố răng cối lớn II hàm dưới theo số lượng chân răng 32

trong một số nghiên cứuBảng 2.1 Các kiểu chân răng dính nhau ở răng cối lớn II hàm trên 46Bảng 3.1 Đặc điểm chân răng trong mẫu nghiên cứu thứ nhất 53Bảng 3.2 Số lượng ống tủy răng cối lớn hàm trên ghi nhận theo 2 55

phương phápBảng 3.3 Hình thể ống tủy răng cối lớn hàm trên theo phân loại Vertucci 56

ghi nhận theo 2 phương phápBảng 3.4 Số lượng ống tủy răng cối lớn hàm dưới ghi nhận theo 2 58

phương phápBảng 3.5 Hình thể ống tủy răng cối lớn hàm dưới theo phân loại 60

Vertucci ghi nhận theo 2 phương phápBảng 3.6 Hình thể ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới theo phân 61

loại Fan (2004) tại các mức chân răng theo 2 phương phápBảng 3.7 Phân bố các răng trong mẫu nghiên cứu thứ 2 theo vị trí, giới 65

tính và tuổiBảng 3.8 Tần suất và tỉ lệ răng cối lớn hàm trên có ống tủy gần ngoài 67

thứ 2 theo giới và vị tríBảng 3.9 Tần suất và tỉ lệ răng cối lớn hàm trên có ống tủy gần ngoài 67

thứ 2 theo tuổiBảng 3.10 Tần suất và tỉ lệ các biến thể chân răng cối lớn II hàm trên 70

theo giới tính và vị tríBảng 3.11 Số lượng và tỉ lệ phần trăm răng cối lớn hàm dưới có 3 chân 75Bảng 3.12 Số lượng và tỉ lệ chân gần răng cối lớn hàm dưới có ≥ 2 ống 76

tủy theo giới và vị tríBảng 3.13 Số lượng và tỉ lệ chân gần răng cối lớn hàm dưới có 2 ống tủy 76

theo tuổiBảng 3.14 Số lượng và tỉ lệ răng cối lớn II hàm dưới có chân răng và ống 79

tủy hình CBảng 3.15 Hình thể ống tủy hình C răng cối lớn II hàm dưới tại các mức 81

khác nhauBảng 3.16 Tần suất và tỉ lệ phần trăm người có răng cối lớn đối xứng về 83

số lượng chân răng và ống tủy, hình thái ống tủyBảng 3.17 Mối liên quan giữa hiện tượng các răng cối lớn II hàm trên và 85

hàm dưới có chân răng dính nhauBảng 4.1 Phân bố các răng cối lớn hàm trên theo hình thái ống tủy gần 100

ngoài trong các nghiên cứu trên răng đã nhổBảng 4.2 Phân bố các răng cối lớn hàm trên theo hình thái ống tủy gần 101

ngoài trong các nghiên cứu dữ liệu conebeam CTBảng 4.3 Tỉ lệ và đặc điểm chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới trong 106

các nghiên cứuBảng 4.4 Tỉ lệ chân răng và ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới 108

trong các nghiên cứu trên răng đã nhổBảng 4.5 Tỉ lệ ống tủy hình C răng cối lớn II hàm dưới trong các nghiên 108

cứu răng trên cung hàmBảng 4.6 So sánh theo giới tính, vị trí và tuổi các đặc điểm số lượng, 111

hình thái chân răng và ống tủy ở các răng cối lớn

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

TrangBiểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu thứ 2 theo nhóm tuổi và giới tính 65Biểu đồ 3.2 Phân bố răng cối lớn I hàm trên theo số lượng ống tủy từng 66

chânBiểu đồ 3.3 Phân bố răng cối lớn I hàm trên theo số lượng ống tủy gần 66

ngoài ở các nhóm tuổiBiểu đồ 3.4 Phân bố răng cối lớn I hàm trên theo hình thể ống tủy gần 67

ngoàiBiểu đồ 3.5 Phân bố răng cối lớn II hàm trên theo hình thể ống tủy gần 71

ngoàiBiểu đồ 3.6 Phân bố răng cối lớn hàm trên theo số lượng ống tủy gần 73

ngoàiBiểu đồ 3.7 Phân bố răng cối lớn hàm trên theo số lượng ống tủy xa ngoài 73Biểu đồ 3.8 Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo số lượng ống tủy gần ở 76

các nhóm tuổiBiểu đồ 3.9 Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo hình thể ống tủy gần 76Biểu đồ 3.10 Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo hình thể ống tủy xa ở 77

nhóm có 2 chân và nhóm có 3 chânBiểu đồ 3.11 Phân bố răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân theo số lượng 77

ống tủy xa ở các nhóm tuổiBiểu đồ 3.12 Phân bố răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân theo hình thể ống 78

tủy xa ở nam và nữBiểu đồ 3.13 Phân bố răng cối lớn I và II hàm dưới theo số lượng ống tủy 82

gầnBiểu đồ 3.14 Phân bố răng cối lớn I và II hàm dưới theo số lượng ống tủy 82

xa

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.2 Hình dạng, số lượng ống tủy trong mối liên quan với hình dạng 4

chân răng trong thiết diện cắt ngang chân răngHình 1.3 Các phân loại hình thái ống tủy đã được giới thiệu trong y văn 5

Hình 1.5 Phân loại ống tủy hình C theo Melton (1991) 12Hình 1.6 Phân biệt ống tủy hình C loại II và loại III theo Fan (2004) nhờ 12

góc α và βHình 1.7 Các kiểu biểu hiện trên phim thông thường của răng cối lớn II 13

hàm dưới có ống tủy hình C theo Fan (2004)

Hình 1.9 Các kiểu sàn tủy ở răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C 14

theo Min (2006)Hình 1.10 Các giai đoạn phát triển hình thái ống tủy theo Peiris (2008) 15Hình 1.11 Các dạng hình thái chân răng và ống tủy có thể gặp ở răng cối 29

lớn II hàm trên theo Zhang (2011)Hình 2.1 Các răng được chuẩn bị để chụp conebeam CT 35

Hình 2.4 Khảo sát ống tủy chân răng theo phương pháp CBCT 37Hình 2.5 Phân loại hình thái ống tủy theo Vertucci (1984) 41

Hình 2.7 Thông nối giữa các ống tủy trên tiêu bản răng trong suốt 42

Hình 2.9 Các kiểu chân răng dính nhau ở răng cối lớn II hàm dưới 48Hình 2.10 Phân loại chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới theo Song 48

(2010)Hình 2.11 Phân loại ống tủy hình C ở răng cối lớn hàm trên dựa vào vị trí 49

các ống tủy thông nối của Martins (2016)

Hình 3.1 Hình ảnh CBCT chân răng minh họa các dạng ống tủy theo phân 54

loại VertucciHình 3.2 Hình ảnh chân răng trong suốt minh họa các dạng ống tủy theo 57

phân loại VertucciHình 3.3 Một số hình ảnh minh họa sự tương đồng của hai phương pháp 63

khảo sát hình thái ống tủyHình 3.4 Các dạng chân răng có thể gặp ở răng cối lớn II hàm trên 69Hình 3.5 Các dạng thông nối ống tủy có thể gặp ở răng cối lớn II hàm trên 71Hình 3.6 Dạng chân răng cối lớn hàm trên thường gặp nhất 73Hình 3.7 Chân dư phía trong răng cối lớn I hàm dưới trong 3 mặt phẳng 74Hình 3.8 Trường hợp có hai răng cối lớn I hàm dưới có chân xa trong 74Hình 3.9 Chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới trong chiều ngoài trong 75Hình 3.10 Hai trường hợp vừa có chân răng hình C và chân xa trong ở răng 79

cối lớn II hàm dướiHình 3.11 Dạng chân răng cối lớn hàm dưới thường gặp nhất 82Hình 3.12 Một trường hợp có răng cối lớn II hàm trên và dưới hai bên 86

đều có các chân răng dính nhau, và có hình dạng chân răng vàống tủy đối xứng nhau

Hình 3.13 Chân dư phía ngoài giữa hai chân ngoài ở một răng cối lớn II 86

hàm trênHình 3.14 Một răng cối lớn I hàm dưới bên phải có chân dư phía trong 87Hình 3.15 Một số dạng ống tủy ngoài phân loại Vertucci ở các răng cối 88

lớn người Việt

Hình 4.1 Khác biệt khi ghi nhận hình thái ống tủy do mực thấm vào 94

vách ngà giữa 2 ống tủy gần nhau

Hình 4.2 Phương pháp nhuộm màu-làm trong không phản ánh được sự 95

phức tạp của ống tủy hình CHình 4.3 Hình ảnh conebeam CT không thể hiện rõ các ống tủy phụ 97

thông nối giữa hai ống tủy chính so với tiêu bản răng trongsuốt

Hình 4.4 Một số biến thể số lượng, hình thái chân răng cối lớn hàm 99

trênHình 4.5 Một răng cối lớn II hàm dưới có chân răng hình C 104Hình 4.6 Trường hợp có hai đặc điểm Mongoloid ở răng cối lớn hàm 107

dướiHình 4.7 Vị trí các lỗ ống tủy gần ngoài ở răng cối lớn hàm trên 115Hình 4.8 Hình dạng lỗ mở tủy ở răng cối lớn hàm dưới: thông thường và 118

khi có thêm ống tủy xa trongHình 4.9 Vị trí mỏng nhất của thành ngà chân răng ở răng có ống tủy 121

hình C

ĐHYD: Đại học Y dược

FOV: field of view

G: gần

HD: hàm dưới

HT: hàm trên

µCT: Micro computed tomography

MRI: Magnetic Resonance Imaging

NMLT: nhuộm màu làm trong

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Accessory canal, lateral canal

Field developmental theory

Field of view (FOV)

Kỹ thuật nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng

Cắt lớp điện toánCắt lớp điện toán chùm tia hình nónChất tương phản

Thường quyỐng tủy hình CChân răng hình CĐầu dò

X quang kỹ thuật sốXa

Nội nhaThuyết trườngVùng quan sát (vùng trông thấy)Chân răng dính nhau

Eo nối

Hệ số KappaPhía trong, phía lưỡiHình ảnh cộng hưởng từHàm dưới

Hàm trên

Merged canal

Mesial

Micro computed tomography

Middle mesial canal

Ống tủy

Hiện tượng chân răng dính nhau

Chân răngNgà thứ phátThiết đồCửa sổ lát cắtCắt lớp điện toán xoắn ốcMức độ đồng thuận

Ba chiềuTiêu bản răng trong suốtĐiểm khối

ĐỊNH NGHĨA LÀM VIỆC

Chân răng: là phần răng được xê măng bao phủ Khi khảo sát hình ảnh

conebeam CT, chân răng là phần răng không còn men che phủ

Chân răng dính nhau: trên một răng nhiều chân, các chân răng được xem là

dính nhau khi tỉ số giữa khoảng cách từ đường nối men xê măng đến điểm thấpnhất của chỗ chia chân và khoảng cách từ đường nối men xê măng đến chóp nhỏhơn 70%∗ Chân răng có thể dính nhau ở phần ba chóp, phần ba giữa hoặc phần

ba cổ (phần thân chung chân răng kéo dài trên một phần ba chiều dài chân răngtoàn bộ)

Dƣ chân răng là hiện tượng răng có số lượng chân răng nhiều hơn bình thường.

Chân răng dư có thể nằm về phía ngoài (radix paramolaris/RP) hoặc phía trong(radix entomolaris/RE) Đối với răng cối lớn hàm dưới, chân răng dư thường ở vịtrí phía trong chân xa, còn được gọi là chân xa trong

Ống tủy: là phần hốc tủy ở chân răng.

Ống tủy hình C: khi hình thể của ống tủy trên mặt phẳng ngang chân răng có

hình dải cong như chữ C

Ba mặt phẳng trực giao: khi khảo sát giải phẫu của một đối tượng (trong

nghiên cứu này là răng hoặc chân răng):

 Mặt phẳng đứng dọc là mặt phẳng đứng theo chiều gần xa

 Mặt phẳng đứng ngang là mặt phẳng đứng theo chiều ngoài trong

 Mặt phẳng ngang là mặt phẳng thẳng góc với trục răng

: theo Zhang và cộng sự (J Endod 2014; 40(6): 871-875) [199]

MỞ ĐẦU

Lịch sử Nội nha hiện đại được cho là bắt đầu từ năm 1809, khi E Hudson thựchiện trám bít ống tủy với những lá vàng [50] Để phục vụ việc điều trị tủy, hình tháihốc tủy đã được nghiên cứu ngày càng sâu Từ những mô tả đầu tiên về hốc tủy của

V Carabelli (1842) đến bản sao hốc tủy của G Preiswerck (1901) khi làm ăn mòntoàn bộ mô cứng, hiểu biết về hốc tủy đã đạt được bước tiến quan trọng Từ năm

1915, kỹ thuật nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng ra đời [184], đã làm thay đổisâu sắc nhận thức về hình thái ống tủy, như một hệ thống chứ không đơn giản chỉ lànhững ống trong chân răng Cho đến những năm 2000, phương pháp này vẫn đượccoi là chuẩn vàng trong khảo sát hình thái ống tủy [123],[127],[182]

Trong điều trị nội nha, hệ thống ống tủy phải được phát hiện, làm sạch và trámbít theo cả ba chiều Như vậy, hiểu biết đặc điểm chung và đặc trưng riêng của hệthống ống tủy từng răng là yếu tố quan trọng, quyết định thành công của nội nha.Các răng cối lớn có vai trò lớn trong việc nhai nghiền thức ăn và chức năng giữkích thước dọc của tầng dưới mặt Các răng cối lớn hàm trên và dưới đều có nhiềuchân răng và hệ thống ống tủy phức tạp hơn, trong khi nhu cầu điều trị nội nha cácrăng này lại cao hơn so với các răng khác [38] Giải phẫu ống tủy có thể thay đổikhông chỉ giữa các nhóm răng khác nhau mà còn giữa các răng trong cùng mộtnhóm Hơn nữa, số lượng ống tủy của một chân răng thay đổi, có thể có nhiều hơnmột ống tủy Ở các răng nói chung và các răng cối lớn nói riêng, giải phẫu chân răng

và giải phẫu ống tủy thường được nghiên cứu đồng thời [80],[87],[180],[185]

Những đặc trưng về hình thái răng có tính di truyền, ít ảnh hưởng bởi điều kiệnsống Một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có khuynh hướng khác biệt về sốlượng, hình dạng của chân răng và hệ thống ống tủy giữa các chủng tộc [82],[133],[140] Do đó, nghiên cứu hình thái chân răng và hốc tủy không những phục vụ chođiều trị nội nha mà còn có ý nghĩa quan trọng trong nhân học răng Nhiều nghiêncứu trên thế giới về đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn thựchiện trên những nhóm cư dân khác nhau đã cho thấy các răng cối lớn có nhiều biếnthể hình thái chân răng và ống tủy [17],[78],[111],[151],[159],[198], [201]

1

Tại Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu một vài đặc điểm hình thái ống tủyrăng cối lớn như Nguyễn Tấn Hưng (2007), Phạm Thị Thu Hiền (2008) khảo sátchân gần ngoài răng cối lớn thứ nhất (I) hàm trên [3],[7], Lê Thị Hường (2009) khảosát ống tủy hình C ở răng cối lớn thứ hai (II) hàm dưới [8] Tuy nhiên, hiện chưa cónghiên cứu toàn diện về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn người Việt.Trong khoảng một thập niên gần đây, cone beam CT được ứng dụng rộng rãitrong Nha khoa nên kho dữ liệu conebeam CT đủ dồi dào để cung cấp cỡ mẫu đủlớn cho một khảo sát toàn diện về ống tủy các răng cối lớn Conebeam CT cung cấphình ảnh 3 chiều của răng với độ phân giải không gian tốt trong tất cả các mặtphẳng, đã được chứng minh là một phương pháp đáng tin cậy, có độ chính xác caotrong nghiên cứu hình thái ống tủy [34],[56],[116],[123].

Nghiên cứu được trình bày trong luận án này nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểmhình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên và hàmdưới ở người Việt Nghiên cứu thực hiện với các mục tiêu sau:

1 Xác định mức độ tương đồng và so sánh giữa hai phương pháp khảo sát bằngconebeam CT và nhuộm màu hốc tủy - làm trong răng trong ghi nhận hìnhthái ống tủy các răng cối lớn đã nhổ

2 Mô tả những đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên và hàm dưới

3 Xác định những đặc trưng hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối lớnngười Việt và tổng quát hóa một số quy luật về hình thái chân răng và ốngtủy các răng cối lớn theo nhóm tuổi, giới tính và vị trí

2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Hốc tủy và những thay đổi của hốc tủy

1.1.1 Một số khái niệm và định nghĩa về chân răng và hốc tủy

1.1.1.1 Các thành phần của hốc tủy

Hốc tủy răng là một khoang do ngà tạo thành chứa mô tủy Chức năng chính củatủy là tạo thành mô cứng; nguyên bào ngà là các tế bào tủy tương tác với biểu mômen để khởi phát sự hình thành men trong giai đoạn sớm của sự hình thành răng và

có vai trò hình thành ngà trong suốt đời sống của răng Sau khi răng hình thành, tủycòn có chức năng ghi nhận cảm giác và phòng vệ Hình dạng bên ngoài của hốc tủytương tự như đường viền ngoài của răng Tuy nhiên những yếu tố như thay đổi sinh

lý theo tuổi, bệnh lý và khớp cắn có thể làm thay đổi hình dạng hốc tủy thông qua

Một ống tủy bắt đầu từ lỗ ống tủy có dạng phễu và kết thúc ở lỗ chóp Trongnhiều trường hợp, số ống tủy tương ứng với số chân răng, tuy nhiên một chân răng

có thiết diện hình bầu dục thường có hơn một ống tủy (hình 1.2) Hệ thống ống tủyrất phức tạp, các ống tủy có thể phân nhánh, tách ra và hợp lại Pineda và Kuttler(1972) đã nhận thấy hầu hết ống tủy đều cong trong cả 2 hướng ngoài trong và gần

xa, và lỗ chóp thường lệch một bên so với chóp chân răng [138]

Hình 1.2: Hình dạng và số lượng ống tủy (hình dưới) trong mối liên quan với hình dạng chân răng (trên) trong thiết diện cắt ngang chân răng “Nguồn: Walton, Vertucci, 2002” [186].

1.1.1.2 Một số phân loại hình thái ống tủy:

- Phân loại theo Weine (1969) có 4 loại: loại I có một ống tủy, loại II có hai ống tủynhập lại thành một đi ra qua một lỗ chóp, loại III có 2 ống tủy riêng biệt, loại IV cómột ống tủy tách thành hai đi ra qua hai lỗ chóp [193] Phân loại của Weine đơngiản nên được sử dụng trong một số nghiên cứu hình thái ống tủy, thường là cácnghiên cứu lâm sàng

Phân loại theo Vertucci Sau loạt nghiên cứu hình thái ống tủy thực hiện trên 2.400răng các loại, Vertucci (1984) đã đưa ra một phân loại hình thái ống tủy gồm 8 loạinhư sau: loại 1: một ống tủy từ buồng tủy đến chóp; loại 2: hai ống tủy rời khỏibuồng tủy rồi hợp lại thành một, ra ngoài qua một lỗ chóp; loại 3: một ống tủy rờikhỏi buồng tủy, chia thành hai sau đó hợp lại thành 1 để ra ngoài qua một lỗ chóp;loại 4: hai ống tủy riêng biệt từ buồng tủy đến chóp; loại 5: một ống tủy tách rathành hai ở khoảng gần chóp; loại 6: hai ống tủy riêng biệt nhập lại thành một, sau

đó lại tách ra thành hai ở khoảng gần chóp; loại 7: một ống tủy tách ra thành hai ốngtủy riêng biệt, sau đó nhập lại thành một, sau cùng lại tách ra thành hai ở khoảnggần chóp; loại 8: ba ống tủy riêng biệt [181] Phân loại của Vertucci được sử dụng

trong hầu hết các nghiên cứu hình thái hốc tủy vì tính đơn giản và tổng quát của nó,

và được sử dụng trong nghiên cứu này

Hình 1.3: Các phân loại hình thái ống tủy đã được giới thiệu trong y văn.

- Các phân loại bổ sung cho phân loại Vertucci Một số nghiên cứu sau đó phát hiệnnhững biến thể hình thái ống tủy khác nên đã đưa ra một số phân loại bổ sung thêmcho phân loại Vertucci Các loại bổ sung này ít gặp hơn so với 8 loại của phân loạiVertucci, do đó thường được ghi nhận theo số lượng ống tủy từ sàn tủy đến chóp

như 1-3 là lúc đầu có 1 ống tủy, sau đó tách thành 3 Kartal và Yanikogle (1992) đã

bổ sung thêm 2 phân loại là 2-3-1 và 1-2-3, Gulabivala (2001) đã bổ sung thêm một

số phân loại khác như 3-1, 3-2, 2-3, 2-1-2-1, 4-2, có 4 ống tủy, 5-4, Sert (2004) bổsung thêm các phân loại 1-3, 1-2-3-2, 1-2-3-4, 2-3-1, 1-2-1-3, 4-2, 3-2, 2-3, 1-3-1,3-1, 2-1-2-1, 4 ống tủy, 4-1, 5-4, 3-4 [80],[153],[183]

- Phân loại Briseno-Marroquin Trong những nghiên cứu hình thái ống tủy ở cácloại răng khác nhau, luôn có những trường hợp có đặc điểm giải phẫu phức tạp nằmngoài các phân loại trên Do đó, Briseno-Marroquin và cộng sự (2015) đã đề xuấtmột hệ thống mã hóa hình thái ống tủy gồm 4 chữ số như sau: 3 số đầu là số ống tủy

ở các phần ba chân răng theo thứ tự từ cổ răng đến chóp, số sau cùng (phía trước cógạch chéo) là số lỗ chóp [37] Phân loại này đã được áp dụng trong một số nghiêncứu khảo sát hốc tủy bằng μCT gần đây

1.1.2 Sự hình thành hốc tủy

1.1.2.1 Sự hình thành chân răng và hốc tủy

Sự hình thành các mầm răng cối lớn diễn ra trong khoảng tuần thứ 15 sau thụtinh (răng cối lớn I) đến lúc 5 tuổi (răng cối lớn III) Mầm các răng cối lớn I bắt đầutạo ngà ở khoảng tuần 32-38, và mầm các răng cối lớn II bắt đầu tạo ngà lúc 2-3tuổi [5],[121]

Tủy răng có nguồn gốc từ tế bào ngoại trung mô của nhú răng, được xác địnhkhi các tế bào này trưởng thành và ngà hình thành Sự biệt hóa nguyên bào ngà từ tếbào ngoại trung mô qua quá trình tương tác giữa các tế bào và truyền tín hiệu phân

tử gián tiếp qua màng đáy và chất nền ngoại bào Sự hình thành ngà của nguyên bàongà báo hiệu sự chuyển đổi nhú răng thành tủy răng Sự hình thành ngà bắt đầu ởnhững vùng trung tâm đầu tiên của sự phát triển mô cứng răng (bờ cắn và đỉnhmúi) Ngay sau khi ngà hình thành, sự hình thành và khoáng hóa men răng cũng bắtđầu Hình dạng của thân răng được xác định theo mẫu tăng sinh của các tế bào biểu

mô men lớp trong Khi bắt đầu hình thành thân răng, các yếu tố thần kinh và mạchmáu bắt đầu di chuyển vào tủy [5],[121],[169]

Khi cơ quan men của một răng tới kích thước cuối cùng, biểu mô men lớp ngoài

và lớp trong gặp nhau, hình thành vành cổ được định vị ở đường nối men – xê măngtương lai Sự tăng trưởng tăng sinh tiếp tục, tạo ra một bao kéo dài ở dưới mức vành

cổ Phần kéo dài chỉ gồm 2 lớp tế bào biểu mô men, gọi là bao biểu mô chân răngHertwig Dải hình ống của bao biểu mô chân răng có thể được coi là khuôn chochân răng - quyết định kích thước, độ dài, hình thể và số lượng chân răng Bao biểu

mô phát triển giữa túi răng và nhú răng bao bọc phần đáy của nhú răng; vành đaicủa bao (bờ tự do) tăng sinh, gấp khoảng 45° về phía trong để tạo thành hoành biểu

mô, thành lập biên giới phía chóp răng của nhú răng và tạo thành lỗ chóp sau này.Bao biểu mô chân răng Hertwig và hoành biểu mô được phủ cả hai phía bởi màngđáy Các tế bào biểu mô lớp trong của màng ngày càng gần với tế bào nhú răng vàhướng cho các tế bào lớp ngoài của nhú răng biệt hóa hình thành nguyên bào ngà,tạo thành ngà chân răng Khi lớp đầu tiên của khuôn ngà khoáng hóa, các tế bào baobiểu mô chân răng tách ra khỏi ngà chân răng Các tế bào tách từ bao biểu mô di cưkhỏi mặt chân răng, đi sâu vào vùng túi răng Các tế bào trung mô và ngoại trung

mô của túi răng di chuyển theo hướng ngược lại, để tiếp xúc với chân răng, biệt hóathành nguyên bào xê măng, tạo thành xê măng chân răng [169]

Ở răng nhiều chân có phần thân chung chân răng, là vùng nền chân răng từđường nối men – xê măng đến nơi chia tách các chân răng Sự chia tách diễn ratrong quá trình tăng trưởng của bao biểu mô chân răng Ở vùng màng ngăn pháttriển những lá biểu mô kết dính với nhau, chia màng ngăn biểu mô thành 2 hay 3 lỗ,sau đó bao biểu mô chân răng tiếp tục phát triển thành 2 hay 3 nhánh ống để hướngdẫn thành lập các chân răng Trong giai đoạn hình thành chân răng, đường kính củaống tủy ở phần chóp là lớn nhất, tạo thành một lỗ mở dạng phễu Khi ngà chân rănghình thành nhiều hơn ống tủy trở nên hẹp dần, phần chóp thu hẹp đi cho đến khichân răng hình thành hoàn toàn thì phần chóp thắt lại tạo thành lỗ chóp [5]

1.1.2.2 Một số thay đổi trong quá trình hình thành chân răng

a Các ống tủy phụ Nếu bao biểu mô chân răng mất tính liên tục trước khi ngà

chân răng vùng đó hình thành, sẽ không có sự biệt hóa nguyên bào ngà dẫn đếnkhông có ngà chân răng Kết quả là hình thành một ống tủy phụ nối hốc tủy vớivùng quanh răng Ống tủy phụ có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của chân răngnhưng thường gặp ở phần ba chóp, tạo thành delta chóp và ở vùng chẽ của răngnhiều chân do khiếm khuyết trong quá trình kết dính các lá biểu mô Ngoài ra, có

giả thuyết cho rằng ống tủy phụ hình thành do những mạch máu nha chu mắc kẹtvào bao biểu mô chân răng Hertwig trong khi khoáng hóa chân răng [5].

Ống tủy phụ nối từ tủy đến mô nha chu theo hướng ngang, dọc hoặc bên; kíchthước có thể bằng ống tủy chính hoặc nhỏ hơn; có thể là một ống tủy cũng có thểphân nhánh Ống tủy phụ chứa mô liên kết và mạch máu nhưng không cung cấptuần hoàn dồi dào đủ để tạo nên một vòng tuần hoàn bên cho tủy răng

b Eo nối giữa các ống tủy trong cùng một chân răng Trong sự phát triển của

từng chân răng ở răng nhiều chân, nếu lá biểu mô dính lại hoàn toàn sẽ hình thànhmột chân răng với một ống tủy Còn khi lá biểu mô của một chân răng không thểdính hoàn toàn, chỉ dính một phần thì hình thành hai ống tủy với một eo nối ở giữa

Lá biểu mô không dính lại dẫn đến hình thành một ống tủy lớn dạng dải và có thể cómột eo nối suốt chân răng [88]

Hình 1.4: Phân loại eo nối theo Hsu và Kim.

“Nguồn: Hsu, Kim (1997)” [88].

Eo nối (isthmus) là một phần nối hẹp, dạng dải, chứa mô tủy giữa hai ống tủy

[194] Đặc điểm giải phẫu này còn được gọi là dải nối (corridor) theo Green 1973,thông nối bên (lateral interconnection) theo Pineda 1973, hoặc là phần nối ngang(transverse anastamosis) theo Vertucci 1984 Hsu và Kim (1997) đã phân thành 5loại eo nối: loại I, hoàn toàn không có thông nối giữa 2 hay 3 ống tủy trong cùngmột chân răng; loại II, chân răng có 2 ống tủy có thông nối nhìn thấy được giữa 2ống tủy chính; loại III, khác loại II ở chỗ có 1 ống tủy giữa 2 ống tủy chính; loại IV,

có sự kéo dài từ ống tủy chính đến vùng eo thắt; loại V, có chỗ nối thật sự hay mộthành lang giữa 2 ống tủy [88]

c Chân răng dƣ Chân răng dư thường gặp ở răng trải qua quá trình phát triển chân

răng sau khi sinh Nguyên nhân thường được cho là do chấn thương, áp lực hoặc dobệnh chuyển hóa; tuy nhiên cũng có thể do di truyền Đối với răng cối lớn hàm trên,

có thể gặp răng cối lớn II có 4 chân với tỉ lệ khá thấp 0,4-1,4% [180] Đối với răngcối lớn hàm dưới, ngoài 2 chân gần và xa thường gặp, đôi khi có thêm 1 chân răngnữa Chân răng dư có thể nằm về phía ngoài (radix paramolaris/RP) hoặc phía trong(radix entomolaris/RE) so với các chân thông thường, thường nhỏ, ngắn và conghơn so với các chân khác

Chân răng dư phía trong của răng cối lớn hàm dưới được Carabelli (1844) đề cậpđầu tiên trong y văn Bolk (1915) đã dùng thuật ngữ radix praemolarica để chỉ đặcđiểm giải phẫu này vì cho rằng đặc điểm này chỉ xảy ra ở răng cối lớn I hàm dưới,thể hiện một đặc điểm sót lại của răng cối nhỏ thứ ba đã biến mất trong quá trìnhtiến hóa Lenhossek (1922) đặt tên lại là radix entomolaris để chỉ vị trí của nó ở phíatrong của răng cối lớn (tiếng Hy lạp entos có nghĩa là phía trong) [166] Tỉ lệ xuấthiện chân răng dư phía trong (thường ở vị trí xa trong) ở răng cối lớn I hàm dướikhá cao ở người đại chủng Á, cũng có thể gặp ở răng cối sữa hàm dưới với tỉ lệ cao

và có thể gặp ở răng cối lớn II hàm dưới, nhưng tỉ lệ thấp hơn nhiều so với ở răngcối lớn I [164],[173]

Tần suất xuất hiện chân dư trong ở răng cối lớn I hàm dưới cao ở người đạichủng Á cho thấy nền tảng di truyền của đặc điểm này Curzon (1974) cho rằng đây

là tính trạng trội do cả người Eskimo gốc và lai da trắng đều có tỉ lệ răng cối lớn Ihàm dưới có chân xa trong cao tương tự Biểu hiện tính trội thể hiện rất rõ ở nhữngtrẻ chỉ có một trong bốn ông bà nội ngoại là người Eskimo cũng biểu hiện tínhtrạng, trong khi trẻ người da trắng không hề có tính trạng này [50] Đặc điểm răngcối lớn I hàm dưới có chân xa trong sẽ được trình bày cụ thể hơn trong phần Răngcối lớn hàm dưới

Chân răng dư phía ngoài (radix paramolaris) của răng cối lớn hàm dưới đã đượcBolk đề cập đầu tiên vào năm 1914 Biến thể này hiếm gặp ở mọi chủng tộc, hầunhư không gặp ở răng cối lớn I và tỉ lệ tăng nhẹ ở răng cối lớn II và III hàm dưới.Visser thấy tỉ lệ chân răng dư phía ngoài lần lượt là 0% (0/1954), 0,5% (11/2086) và2% (28/1405) ở răng cối lớn I, II và III hàm dưới người Hà lan [42] Shemesh

(2015) thấy tỉ lệ radix paramolaris ở răng cối lớn I, II hàm dưới người Isarael lầnlượt là 0,57% và 1,37% [155].

Phân loại chân răng dư ở răng cối lớn hàm dưới:

- Phân loại chân dư phía trong theo vị trí của Carlsen và Alexandersen (1990) có 3loại theo hình dạng các chân răng và vị trí chân dư phía trong Loại A: phức hợpchân răng phía xa gồm 3 khối hình nón, chân răng dư nằm phía trong, có thể táchrời hoặc dính với chân xa có dạng hai khối hình nón dính nhau có một rãnh ở giữa;loại B: phức hợp chân răng phía xa gồm 2 khối hình nón, chân răng dư nằm phíatrong chân xa có dạng hình nón; loại C: chân răng dư nằm phía trong chân gần; loạiAC: chân dư nằm phía trong, ở giữa hai chân gần và xa [41] Phân loại này chỉ chú

ý đến vị trí của chân răng dư, thường gặp nhất là ở phía trong của chân xa tức loại A

và B, không phân biệt tính chất của chân răng dư Sau đó, Carlsen và Alexandersen(1991) cũng đưa ra phân loại chân răng dư phía ngoài gồm 2 loại, loại A chân răng

dư nằm phía ngoài chân gần, loại B chân răng dư nằm phía ngoài giữa chân gần vàchân xa [42]

- De Moor (2004) phân thành 3 loại: loại I – chân răng/ống tủy xa trong thẳng, loại

II – cong ở đoạn đầu, sau đó chân răng/ống tủy thẳng, loại III – bắt đầu cong ở phần

ba cổ, sau đó cong lần nữa về phía ngoài ở phần giữa hoặc phần chóp [52] Sau đó,Song (2010) bổ sung thêm 2 loại nữa là loại nhỏ - chiều dài chân răng ngắn hơnphân nửa chân xa ngoài, loại hình nón – chân răng nhỏ, hình nón, không có ống tủy

[163]

- Wang (2011) phân loại biểu hiện chân xa trong trên phim quanh chóp Loại 1:chân xa trong chồng nhẹ với chân xa, loại 2: chân xa trong chồng trung bình vớichân xa, loại 3: chân xa trong chồng hoàn toàn với chân xa [189]

d Các chân răng dính nhau Trường hợp bao biểu mô Hertwig không thể phát

triển thành các nhánh ống để tách thành những chân răng riêng rẽ hoặc những nhánhống này bị dính vào nhau trong quá trình phát triển sẽ dẫn đến hiện tượng

dính chân răng ở phần ngà, vốn thường gặp ở các răng cối lớn Răng cối lớn cả hàmtrên và hàm dưới đều có thể có chân răng bị dính nhau Theo Ross và Evanchik(1981), tại Hoa Kỳ tỉ lệ có chân dính nhau là 29% ở các răng cối lớn Sự dính chânrăng này xảy ra ở nhiều bệnh nhân hơn là chỉ giới hạn ở một vài người, không khác

biệt giữa hai bên hàm Răng cối lớn hàm trên thường có chân răng dính nhiều hơn

so với răng cối lớn hàm dưới Ở cả hai hàm, hiện tượng chân răng dính thường gặpnhất ở răng cối lớn III, rồi đến răng cối lớn II và ít gặp hơn ở răng cối lớn I Phụ nữthường có chân răng dính nhau hơn so với nam giới [147] Martins (2016) khảo sátconebeam CT 4.120 răng cối lớn người Bồ Đào Nha nhận thấy răng cối lớn IIthường có chân răng dính nhau hơn răng cối lớn I ở cả hai hàm, răng cối lớn hàmtrên thường có chân dính hơn răng hàm dưới [112] Các chân răng dính nhau có thểdẫn đến hiện tượng thông nối, kết hợp lại của các ống tủy ở các chân bị dính,thường gặp nhất là ở phần ba chóp

e Chân răng và ống tủy hình C (C-shaped root, C-shaped root canal) Ống tủy

hình C được gọi theo hình thể của ống tủy trong thiết diện cắt ngang chân răng [49]

Chân răng hình C là do bao biểu mô chân răng Hertwig phía ngoài và trong khôngdính lại với nhau Ở các răng có chân răng hình C, hệ thống ống tủy thông nối vớinhau thành một dải cong hình C liên tục hoặc đứt quãng Thay vì có các lỗ ống tủyriêng biệt, ống tủy hình C thường có một lỗ lớn hình dải cong như chữ C ở mức sàntủy, bắt đầu từ góc gần trong vòng ra phía ngoài và kết thúc ở phía xa của buồngtủy Bên dưới lỗ tủy, hệ thống ống tủy biến đổi đa dạng, có thể nối nhau thành mộtdải cong liên tục hoặc phân tách thành vài ống tủy [94]

Keith và Knowles (1911) là những tác giả đầu tiên mô tả ống tủy hình C quansát được ở răng cối lớn II hàm dưới người Neanderthal Năm 1941, Nakayama đãgọi là chân răng và ống tủy hình máng (gutte-shaped/toi-jo-konkan), và ghi nhận tỉ

lệ chân hình máng ở răng cối lớn II hàm dưới người Nhật là 28,9% Tratman (1950)

đã gọi biến thể này là dạng hình móng ngựa (horse-shoe reduction form)[94] Cooke

và Cox (1979) là các tác giả đầu tiên sử dụng thuật ngữ ống tủy hình C (C-shaped)

và sau đó thuật ngữ này được sử dụng rộng rãi cho đến nay [49]

Chân răng và ống tủy hình C thường gặp ở răng cối lớn II hàm dưới người đạichủng Á, và được xác định là một đặc điểm do gen quyết định Một số nghiên cứutrên chuột (Shimizu 1999, Matsune 2000, Tashima 2010) đã xác định gen quyếtđịnh ống tủy hình C ở chuột nằm trên nhiễm sắc thể số 5 [94] Tuy nhiên, chưa cónghiên cứu nào xác định rõ vị trí và liên quan giữa các gen quyết định hình tháichân răng và ống tủy các răng cối lớn hàm dưới ở người Chân răng và ống tủy hình

C cũng có thể gặp ở răng cối lớn I hàm dưới và răng cối lớn hàm trên nhưng hiếmhơn.

Các phân loại ống tủy hình C

- Phân loại Melton (1991) gồm 3 loại dựa vào hình dạng giải phẫu ống tủy trongthiết diện cắt ngang qua chân răng: loại I, hình C liên tục; loại II, hình chấm phẩy,

có vách ngà ngăn cách tạo nên một ống tủy riêng biệt và hệ thống ống tủy thông nốidạng dải; loại III – gián đoạn, có 2 hay 3 ống tủy [115]

Hình 1.5: Phân loại ống tủy hình C theo Melton

“Nguồn: Melton, 1991” [115].

- Phân loại Fan (2004) Fan (2004) đã cải tiến phân loại Melton, phân thành 5 loại:loại I, hình C liên tục; loại II, dạng chấm phẩy do sự không liên tục của hình C,nhưng góc α hoặc góc β không dưới 60°; loại III, 2 hay 3 ống tủy với góc α và β đềunhỏ hơn 60°; loại IV, ống tủy hình bầu dục hay hình tròn, chỉ có thể thấy ở phầnchóp trong khi những phần khác vẫn có dạng hình C; loại V, không có lỗ tủy, chỉ cóthể thấy ở phần chóp (hình 2.6) Ống tủy hình C dạng không liên tục (loại II, III)vẫn có phần eo nối rất hẹp giữa chúng, và có thể thông nối liên tục ở mức chân răngkhác [61] Phân loại của Fan (2004) được đánh giá cao vì rõ ràng, đầy đủ và được

sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu sau đó về ống tủy hình C

Hình 1.6: Phân biệt ống tủy hình C loại II (trái) và loại III (phải) theo Fan nhờ góc α và β “Nguồn: Fan, 2004”[61].

- Phân loại theo biểu hiện trên phim Fan (2004) đã ghi nhận các răng có ống tủyhình C có 3 kiểu biểu hiện trên phim như hình 1.7 Do sự chồng lắp nên khó phân

biệt được ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới nếu chỉ dựa vào phim thôngthường Trên phim, một răng có ống tủy hình C biểu hiện chân chụm, nhưng ngượclại một răng có biểu hiện trên phim như vậy không hẳn là răng có ống tủy hình C.

Hình 1.7: Các kiểu biểu hiện trên phim thông thường của răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C.“Nguồn: Fan, 2004” [62].

- Phân loại Gao (2006) theo hình thái ba chiều gồm 3 loại: loại I hợp nhất, loại IIđối xứng, loại III bất đối xứng (hình 1.8)

Hình 1.8: Phân loại ống tủy hình C theo Gao dựa vào hình ảnh tái cấu trúc từ µCT “Nguồn: Gao, 2006” [70] Từ trên xuống dưới, hàng 1: loại I, hàng 2: loại

II, hàng 3: loại III.

- Phân loại ống tủy hình C ở răng cối lớn hàm trên theo Martin (2006) gồm 5 loại theo vị trí của ống tủy thông nối nhau (hình 2.11) [111]

- Phân loại Min (2006) theo hình dạng sàn tủy của răng có ống tủy hình C, gồm 4loại: loại I sàn tủy như một bán đảo với lỗ ống tủy hình C liên tục; loại II có mộtphần ngà nối sàn tủy hình bán đảo với thành ngoài, làm cho lỗ ống tủy hình C tách

thành 2 lỗ tủy gần và xa; loại III phần ngà nối sàn tủy hình bán đảo với thành gần,thành 1 lỗ tủy nhỏ phía gần và lỗ lớn hơn hình dấu phẩy phía xa; loại IV không cóhình C, 1 lỗ tủy bầu dục hoặc 2 lỗ tủy tròn phía gần và 1 lỗ tủy xa [118].

Hình 1.9: Các kiểu sàn tủy ở răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C.

“Nguồn: Min, 2006” [118].

1.1 3 Sự thay đổi của hốc tủy trong quá trình tích tuổi

Hình dạng và kích thước hốc tủy phản ánh giai đoạn phát triển của răng - liênquan đến tuổi của bệnh nhân [5] Thay đổi theo tuổi dẫn đến giảm thể tích hốc tủy.Ngà thứ phát được tạo thành liên tục sau khi chân răng đã hình thành, tiếp trên ngànguyên phát bởi cùng nguyên bào ngà đã tạo thành ngà nguyên phát Tuy nhiên, tốc

độ hình thành ngà thứ phát chậm hơn nhiều so với ngà nguyên phát Sự tạo thànhngà thứ phát trong một răng không diễn ra theo cùng nhịp độ Đối với các răng cốilớn, ngà thứ phát được tạo thành trước tiên ở sàn tủy, sau đó dọc theo các ống tủy vàtrên trần tủy Sự giảm kích thước của hốc tủy do đó không tương ứng với hình dạngban đầu của nó, kích thước chung của buồng tủy giảm trong đó chiều cao sừng tủygiảm rõ rệt, kích thước chiều nhai-chóp giảm nhiều hơn kích thước chiều gần-xa[132],[169] Ống tủy trở nên hẹp dần, thường chỉ còn là một đường mảnh, đôi khi bịbít lại hoàn toàn Sự giảm kích thước hốc tủy này gây khó khăn khi điều trị nội nharăng người lớn tuổi

Ngoài sự thay đổi theo tuổi do ngà thứ phát, hốc tủy còn có những thay đổi dongà sửa chữa hay ngà phản ứng được tạo ra để phản ứng lại những kích thích tácđộng lên răng như mòn răng, sâu răng, hoặc thủ thuật nha khoa Không như ngànguyên phát và ngà thứ phát hình thành dọc theo bờ viền ngà tủy, ngà sửa chữa chỉđược tạo ra do những tế bào bị ảnh hưởng trực tiếp khi có kích thích Số lượng vàchất lượng ngà sửa chữa liên quan đến phản ứng tế bào khởi phát, vốn có liên quan

đến cường độ và thời gian xảy ra kích thích Sự tạo thành ngà sửa chữa nói chungdiễn ra nhanh hơn so với sự tạo thành ngà thứ phát [132].

Cùng với sự hình thành ngà thứ phát và ngà sửa chữa, hốc tủy hẹp dần theo tuổi.Khojastepour (2007) đã nhận xét kích thước buồng tủy giảm đáng kể theo tuổi,nhưng không khác biệt đáng kể giữa răng có miếng trám và răng không có miếngtrám, cũng như không thấy khác biệt về kích thước buồng tủy giữa nam và nữ [95]

Hình thái hệ thống ống tủy cũng thay đổi theo tuổi Răng người trẻ có nhữngống tủy rộng, ít phân nhánh Theo tuổi, sự tạo thành ngà thứ phát dẫn đến hìnhthành những vách ngăn, dẫn đến phân hóa thành những ống tủy riêng biệt với hệthống thông nối phức tạp Hess (1925) đã nhận thấy tuổi có ảnh hưởng đến hìnhdạng và số lượng ống tủy ở các loại răng khác nhau; sự phân hóa một ống tủy đơngiản thành dạng phức tạp chủ yếu xảy ra ở những chân răng phẳng hoặc có rãnh ởbên ngoài chân răng [87]

Ảnh hưởng rõ ràng nhất của tuổi lên hình thái ống tủy là giảm đường kính ốngtủy Pineda và Kuttler (1972) đã nhận thấy ống tủy rộng theo cả chiều ngoài trong

và gần xa ở tuổi dưới 25, đường kính ống tủy giảm rõ rệt ở nhóm 35-45 tuổi, vàcàng giảm nhiều ở nhóm trên 55 tuổi Cùng với sự giảm đường kính ống tủy, có sựtăng số lượng và độ cong ống tủy [138]

Hình 1.10: Các giai đoạn phát triển hình thái ống tủy.

"Nguồn: Peiris, 2008” [132].

Từ những nhận xét ban đầu của Hess, Peiris (2008) đã đưa ra 3 giai đoạn pháttriển hình thái ống tủy chân răng (hình 1.10) Trong giai đoạn 1, chỉ có một ống tủylớn từ buồng tủy đến chóp Sang giai đoạn 2 bắt đầu phân hóa ống tủy với sự tạothành ngà thứ phát, dẫn đến xuất hiện những phần chia hai Đến giai đoạn 3, sựphân hóa hoàn tất với sự chia tách hoàn toàn hệ thống ống tủy Quan sát hình tháiống tủy các răng cối lớn hàm dưới ở những nhóm tuổi khác nhau, Peiris (2008)

nhận thấy hình thái ống tủy chân gần răng cối lớn I và II hàm dưới khác biệt giữacác nhóm tuổi Theo tuổi, hình thái giai đoạn 1 giảm dần và hình thái giai đoạn 3tăng dần Đối với răng cối lớn I hàm dưới, ở nhóm 6-11 tuổi chủ yếu là hình tháiống tủy giai đoạn 1; ở nhóm 12-15 và 16-20 tuổi chủ yếu hình thái giai đoạn 2, 3.Đối với răng cối lớn II hàm dưới, nhóm 12-15 tuổi chủ yếu có hình thái giai đoạn 1,nhóm 16-20 tuổi chủ yếu là ở giai đoạn 2, 3 Hệ thống ống tủy chân gần cả hai răngphát triển hoàn toàn ở độ tuổi 30-40 Sau 30 tuổi, chủ yếu là dạng ống tủy giai đoạn

3 Tỉ lệ thông nối giữa các ống tủy gần thấp ở nhóm nhỏ tuổi và cao tuổi, nhưng cao

ở nhóm tuổi giữa [132]

Một ống tủy tận hết ở lỗ chóp, là nơi mô tủy và mô nha chu gặp nhau, và là nơi

bó thần kinh mạch máu vào và ra khỏi răng Khi chân răng đang hình thành, lỗ chóprộng và nằm ở giữa Đến khi chân răng hoàn tất, lỗ chóp trở nên hẹp hơn và nằmlệch tâm Theo tuổi, không những kích thước lỗ chóp thay đổi mà hình dạng cũngthay đổi [132] Trong khi răng người trẻ thường chỉ có một lỗ chóp, răng người lớntuổi thường có nhiều lỗ chóp nhỏ Tuy nhiên, Gani và Visvisian (1999) khảo sátvùng chóp các răng cối lớn hàm trên thuộc những nhóm tuổi khác nhau lại nhậnthấy không có sự khác biệt về phân bố hình thái lỗ chóp giữa các nhóm tuổi Trong

ba chân của răng cối lớn hàm trên, các chân gần ngoài và chân trong có sự khác biệt

về kích thước lỗ chóp giữa các nhóm tuổi, còn chóp chân xa ngoài không có thayđổi kích thước theo tuổi [69]

1.1.4 Một số yếu tố liên quan đến hình thái chân răng và ống tủy

1.1.4.1 Về giới tính

Người hiện đại có hai giới tính nam và nữ với chỉ số khác biệt giới tính của cơthể (body sexual dimorphism index) chỉ khoảng 4-7% Xét riêng những đặc điểmhình thái của vùng mặt chỉ số khác biệt giới tính tăng đến 8-20% và riêng với răng

là 8-9% mà chủ yếu răng nanh có sự khác biệt giữa hai giới rõ ràng nhất Sự khácbiệt giữa hai giới ở vùng răng cối lớn không nhiều, Moreno-Gomez (2013) khi sosánh một số đặc điểm hình thái giữa hai giới ở người Colombia chỉ thấy có khácbiệt ở đặc điểm Protostilyd và kích thước chiều gần xa ở răng cối lớn I hàm dưới, vàkiểu hình múi (cusp pattern) ở răng cối lớn II hàm dưới [119]

Một vài nghiên cứu hình thái chân răng và ống tủy ở các răng cối lớn ghi nhận

có khác biệt giữa hai giới như ở nữ thường gặp hiện tượng chân răng dính nhaunhiều hơn nam [147], ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới nữ nhiều hơn [98]

1.1.4.2 Về vị trí (bên phải hay bên trái)

Cung răng có vẻ ngoài đối xứng giống như bề ngoài cơ thể con người, nhưngbên trong không phải lúc nào cũng đối xứng Hai răng cùng tên bên phải và tráithường có hình thái bên ngoài đối xứng nhau, nhưng hình thái hốc tủy bên trongkhông luôn đối xứng Một số nghiên cứu conebeam CT khảo sát tính đối xứng vềgiải phẫu hốc tủy các răng cối lớn ghi nhận tỉ lệ khoảng 70-80% các răng cùng tênhai bên có sự giống nhau về hình thái ống tủy Tỉ lệ đối xứng ở răng cối lớn I hàmtrên người Trung Quốc là 71,11% theo Zheng (2010) [204] Tỉ lệ đối xứng ở răngcối lớn I, II hàm trên là 71,1% và 79,6%, răng cối lớn I, II hàm dưới là 70,6% và81% ở người Ý da trắng theo Plotino (2013) [139] Tỉ lệ đối xứng ở răng cối lớn Ihàm trên và dưới lần lượt là 77,5% và 82,1% cao hơn so với răng cối lớn II 70,8%

và 78,6% ở ở người Ấn Độ theo Felsypremila (2015) [66] Một số đặc điểm giảiphẫu có thể xuất hiện ở một bên nhiều hơn, ví dụ như răng cối lớn I hàm dưới cóchân dư phía xa trong thường xảy ra bên phải nhiều hơn bên trái [163],[172],[174]

1.1.4.3 Về chủng tộc

Từ cuối thế kỷ 19, các nhà giải phẫu răng và nhân học đã mô tả những nét hìnhthái răng và lưu ý sự liên quan đến chủng tộc Các nghiên cứu nhân học răng đãkhẳng định răng phản ánh được quá trình vi tiến hóa ở người và có giá trị lớn trongviệc phân biệt tới mức tiểu chủng và loại hình [6] Những đặc trưng về hình tháirăng có tính di truyền, ít ảnh hưởng bởi điều kiện sống, răng dần trở thành một đốitượng nghiên cứu của ngành Nhân học Các nhà nhân học, nha sĩ, nhà cổ sinh vậthọc nghiên cứu về bộ răng người trong những cách thức khác nhau và đều cung cấpnhững thông tin có giá trị hỗ trợ lẫn nhau [6],[184]

Các nhà nghiên cứu đã nhận thấy số lượng và hình thái ống tủy có thể khác nhaunhiều giữa các nhóm dân cư khác nhau (Walker 1988, Melton 1991, Haddad1999…) Cụ thể ở các răng cối lớn hàm dưới, các nghiên cứu đã cho thấy hình tháichân răng và ống tủy răng cối lớn hàm dưới có tính đặc trưng theo chủng tộc, ở một

số vùng có những mẫu hình thái ống tủy nổi trội như ống tủy hình C có tính đặctrưng cao cho các cộng đồng châu Á.

Vì răng có thể tồn tại lâu trong lòng đất và là bộ phận dễ hóa thạch của cơ thể vìvậy những phân tích về hình thái ống tủy những cư dân trong quá khứ có thể cungcấp những thông tin quan trọng như hướng di cư, mối liên hệ về gen Tần suất xuấthiện chân dư phía trong ở răng cối lớn I và ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàmdưới đều do gen quyết định và có thể sử dụng để truy tìm nguồn gốc, mối liên hệgiữa các nhóm dân cư Turner (1971) khảo sát đặc điểm răng cối lớn I hàm dưới cóchân dư phía trong để giải thích nguồn gốc của người châu Mỹ bản địa có sự tươngđồng với người Đông Nam Á về đặc điểm chân răng này; từ đó cho rằng các lànsóng di cư từ châu Á là giả thuyết phù hợp nhất để giải thích về tần suất kiểu hìnhnày ở Tân thế giới [175] Rodriguez-Niklitschek (2015) đã phân tích DNA ty thểmột người Chi Lê có chân xa trong ở răng cối lớn I hàm dưới hai bên xác định sựhiện diện của haplogroup C (một trong bốn hapanthrologroup đặc trưng của ngườibản địa châu Mỹ) [146] Ramirez-Salomon (2014) nhận thấy tần suất ống tủy hình

C cao ở răng cối lớn II hàm dưới ở người bán đảo Yacantán, Mexico và người cổMayan pre-Hispanic cũng tại bán đảo này Điều này không giống với kết quả nghiêncứu trên người Mexico da trắng của Pineda và Kuttler (1972) ghi nhận tỉ lệ kiểuhình này là 0%, tương đương với tỉ lệ rất thấp của người Âu da trắng Kết quảnghiên cứu của Ramirez-Salomon (2014) được xem như một bằng chứng mới vàđộc đáo ủng hộ giả thuyết về sự di cư của người Đông Bắc Á cổ đến châu Mỹ qua

eo biển Bering [142] Gulabivala (2002) khảo sát răng cối lớn hàm dưới người Tháighi nhận tỉ lệ răng cối lớn I có 3 chân là 13% và tỉ lệ ống tủy hình C ở răng cối lớn

II là 10%, đã cho rằng người Thái có đặc điểm của người Caucasian và người Hoa

[81]

1.2 Các phương pháp nghiên cứu hình thái hốc tủy

Hunter (1788) là tác giả đầu tiên mô tả những hốc bên trong răng [185] Từ đóđến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về hình thái hốc tủy các nhóm răng vớinhững phương pháp khác nhau Chúng tôi xin chia thành hai nhóm phương phápchính: nghiên cứu trên răng đã nhổ và nghiên cứu răng trên cung hàm

1.2.1 Nghiên cứu trên răng đã nhổ

1.2.1.1 Quan sát trực tiếp

Các đặc điểm hình thái hốc tủy răng được quan sát trực tiếp bằng mắt hoặc có hỗtrợ với kính phóng đại Răng được cắt ra để khảo sát hốc tủy thông qua quan sátthiết đồ, và một số đặc điểm giải phẫu như lỗ chóp, lỗ chóp ống tủy phụ có thể quansát trực tiếp, không cần cắt răng Các nghiên cứu hình thái hốc tủy đầu tiên củaCarabelli (1842), Muhlreiter (1870), Gysi (1892)… thực hiện theo phương pháp này[184] Green (1955) có một cải tiến nhỏ là nhuộm hốc tủy bằng phẩm đỏ để dễ quansát [76] Sau đó, Green (1960) quan sát chóp chân răng bằng kính hiển vi nổi, lànghiên cứu đầu tiên tập trung mô tả cụ thể số lượng, kích thước, vị trí các lỗ chóp[77] Sự phát triển của những thiết bị hiện đại như hiển vi nổi có hỗ trợ của máytính, hiển vi điện tử, hiển vi điện tử quét cung cấp những công cụ hỗ trợ quan sát tốthơn Các khảo sát vùng chóp các chân răng cối lớn cho thấy trừ chân trong răng cốilớn hàm trên và chân xa răng cối lớn hàm dưới, tất cả các chóp chân răng khác đều

có nhiều hơn một lỗ chóp, hình dạng lỗ chóp thường gặp nhất là hình tròn và hìnhbầu dục, đường kính lỗ chóp trong khoảng 0,2-0,3 mm và khoảng cách từ lỗ chópchính đến chóp răng không quá 1mm [110],[113],[120]

1.2.1.2 Tái tạo bản sao hốc tủy

Phương pháp tái tạo bản sao hốc tủy bằng cách bơm vật liệu vào hốc tủy bắt đầuđược sử dụng từ cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20 Vật liệu tạo bản sao phải thâm nhậpđược vào hệ thống ống tủy, sau đó cứng lại và chịu được tác dụng của chất khửkhoáng hòa tan mô răng để lại bản sao hốc tủy Một số vật liệu đã được sử dụng làkim loại nóng chảy, celluloid trong dung môi aceton, cao su lưu hóa, silicone,elastomer [31],[87],[184]

1.2.1.3 Nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng

Trong phương pháp này, răng được ngâm trong dung dịch axit để khử khoáng

mô cứng, sau đó cho vào dung dịch thích hợp để phần khung hữu cơ còn lại trở nêntrong suốt, có thể nhìn xuyên qua để quan sát hốc tủy đã được nhuộm màu để trởnên nổi bật, dễ quan sát Trong luận án này, chúng tôi gọi là phương pháp nhuộmmàu-làm trong

Năm 1913, Adloff đã mô tả phương pháp làm trong răng bằng cách ngâm trongdung dịch axit để hòa tan mô cứng khi tạo bản sao hốc tủy bằng kim loại nóng chảy

Sau đó, nhiều tác giả đã góp phần cải tiến phương pháp như Seelig và Gillis (1973)

đề nghị dùng HCl 5% để khử khoáng và bơm thuốc nhuộm haematoxylin vào hốctủy [184], Hasselgren và Tronstad (1975), Robertson (1980) đã đề nghị dùng axitnitric để khử khoáng và làm trong bằng methyl salicylate, bơm mực bằng áp lực âm

[145], ngâm tiêu bản răng trong xylene để tiêu bản cứng hơn [85]

Năm 1984, Vertucci tổng hợp công trình nghiên cứu với tổng cộng 2.400 tiêubản răng trong suốt, đưa ra một phân loại ống tủy gồm 8 loại (hình 1.2) [181] Phânloại này được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu sau đó vì tính đơn giản và tổngquát Nghiên cứu của Vertucci được xem là một tài liệu tham khảo kinh điển về hìnhthái ống tủy người da trắng Causasoid Sau đó, phương pháp nhuộm màu-làm trong

đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu như Pecora 1992, Gulabivala 2000 và2002 , và từng được xem là phương pháp chuẩn vàng trong nghiên cứu hình tháihốc tủy [53],[123],[182] Tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TPHCM đã cómột vài nghiên cứu sử dụng phương pháp này như Nguyễn Văn Phước (1994) khảosát hốc tủy răng cối nhỏ hàm trên [11], Tạ Tố Trân (2004) khảo sát răng cửa giữa vàrăng nanh hàm trên [12], Phan Thùy Ngân (2011) khảo sát răng cối nhỏ hàm dưới

[10]

So với những phương pháp khác, phương pháp nhuộm màu-làm trong là mộtphương pháp tương đối đơn giản và ít tốn kém để khảo sát hốc tủy mà vẫn duy trìđược hình dạng răng ban đầu, thấy rõ các ống tủy kể cả ống tủy có kích thước nhỏ,

tỉ lệ thành công cao và tiêu bản có thể sử dụng trong một thời gian dài Tuy nhiên,

kỹ thuật này chỉ có thể áp dụng cho răng đã nhổ trong nghiên cứu và giảng dạy,không có giá trị ứng dụng để xác định hình thái hốc tủy các răng trên cung hàmbệnh nhân

1.2.1.4 Khảo sát hốc tủy bằng X quang thường quy

Walkhoff đã chụp phim răng đầu tiên vào tháng 1 năm 1896, vài tháng sau khiRoentgen phát hiện ra tia X Từ đó chụp phim răng là một phần không thể thiếutrong điều trị nha khoa nói chung và nội nha nói riêng Trong nghiên cứu hình tháihốc tủy, phương pháp chụp phim có thể áp dụng cho cả răng đã nhổ và răng trêncung hàm

Phim thông thường Mueller (1933) là người đầu tiên chụp phim răng để nghiên

cứu hình thái hốc tủy [184] Răng đã nhổ được chụp phim theo hướng ngoài trong

và gần xa để khảo sát hốc tủy; đối với răng nhiều chân thường cắt rời các chân đểchụp riêng từng chân, tránh chồng lấp Weine (1999) chụp phim chân gần ngoàirăng cối lớn I hàm trên, đã đưa ra một phân loại hình thái ống tủy gồm 4 loại (hình1.2) [192] So sánh giữa phương pháp chụp phim và nhuộm màu-làm trong, Omer(2004) nhận thấy phim thông thường có giá trị hạn chế trong nghiên cứu hình tháihốc tủy [127]

Phim có sử dụng chất cản quang Chất cản quang được sử dụng để tăng khả năng

quan sát những chi tiết khó thấy trên phim như ống tủy bên, ống tủy phụ Scarfe(1995) dùng Hypaque - dung dịch cản quang độ nhớt thấp, tan trong nước để quansát giải phẫu ống tủy, đánh giá bề dày thành ngà sau sửa soạn, phát hiện và kiểmsoát sai lầm do sửa soạn [149] Fan (2008) nhận thấy hình ảnh DSR (kỹ thuật chồngphim có và không có chất cản quang) thể hiện giải phẫu ống tủy với độ nhạy và độchuyên rất cao, tương tự hình ảnh tái cấu trúc từ microCT [65]

X quang kỹ thuật số có ưu điểm là giảm lượng tia, hình ảnh có được nhanh hơn,

lưu trữ dưới dạng số hóa, không cần hóa chất rửa phim, có thể chuyển qua mạnginternet, hình ảnh rõ nét Một số nghiên cứu khảo sát giải phẫu hốc tủy bằng Xquang kỹ thuật số như de Oliveira (2009) phát hiện ống tủy răng cửa tách hai, Wu(2006) so sánh giữa chụp phim kỹ thuật số và phương pháp nhuộm màu-làm trongnhận thấy X quang kỹ thuật số ít có giá trị trong nghiên cứu hình thái ống tủy [197]

1.2.1.5 Khảo sát hốc tủy bằng cắt lớp điện toán

Cắt lớp điện toán (Computed tomography- CT) dùng tia X và máy tính để tạo

hình ảnh cắt ngang của cơ thể, đã được sử dụng trong y khoa từ những năm 1970.Tachibana và Matsumato là những người đầu tiên sử dụng CT trong nghiên cứuhình thái hốc tủy vào năm 1990, nhưng không quan sát được các ống tủy do độ phângiải kém của CT thời điểm đó Những cải tiến sau đó giúp CT xác định hình tháiống tủy dễ dàng hơn Eder (2006) đã so sánh CT với phương pháp mô học trongkhảo sát ống tủy gần ngoài răng cối lớn I hàm trên, nhận thấy CT cung cấp đầy đủthông tin về số lượng, hình dạng ống tủy ở một chân răng có giải phẫu ống tủy phứctạp với độ chính xác tương tự phương pháp khảo sát mô học [59] Silin và

Pyatkova (2013) đã so sánh CT với phương pháp nhuộm màu-làm trong nhận thấy

CT chủ yếu cung cấp thông tin về liên quan giữa răng và xương hàm, trong khiphương pháp nhuộm màu-làm trong cho phép quan sát đặc điểm giải phẫu hốc tủyđầy đủ, dễ dàng hơn [157] Do giá thành cao và liều tia xạ cao nên CT chưa thể ứngdụng trong thực hành lâm sàng nội nha

Vi cắt lớp điện toán (Micro computed tomography - µCT) Những cải tiến đáng

kể về phần cứng và phần mềm làm giảm bề dày của lát cắt từ mức độ milimet đếnchỉ còn vài chục micromet MicroCT có độ phân giải cao, cho phép tái cấu trúc 3Dhình thể ngoài và trong của răng, hiện được xem là chuẩn vàng mới trong nghiêncứu hình thái hốc tủy Grande (2012) nhận thấy micro CT là công cụ mạnh mẽ, kỹthuật đơn giản, có thể áp dụng để khảo sát 3 chiều hốc tủy mà không làm biến đổimẫu, có thể thể hiện giải phẫu ngoài và trong của răng đồng thời hay tách biệt, cungcấp hình ảnh 2 chiều và 3 chiều rõ nét, chi tiết [75] MicroCT đã được sử dụng trongmột số nghiên cứu trên răng đã nhổ, cung cấp những bằng chứng rõ ràng hơn về sự

đa dạng và phức tạp của hệ thống ống tủy Verma và Love (2011) chỉ khảo sát

20 chân gần ngoài răng cối lớn I hàm trên đã phát hiện nhiều dạng ống tủy không cótrong các phân loại hiện tại [178] Ordinola-Zapata (2017) so sánh giữa 3 phươngpháp nhuộm màu-làm trong, conebeam CT và μCT trong khảo sát ống tủy chân gầnrăng cối lớn I hàm dưới đã nhận thấy μCT là phương pháp chính xác nhất [128]

Tuy nhiên do thời gian ghi và tạo hình lâu, thiết bị đắt tiền, tái cấu trúc 3D phức tạp,liều bức xạ cao nên chưa phù hợp với khảo sát trên người [75]

Cắt lớp điện toán xoắn ốc (Spiral computed tomography –SCT) Trong cắt lớn

điện toán xoắn ốc, đối tượng cần chụp được dịch chuyển đồng thời khi nguồn tiaxoay vòng quanh đối tượng được chụp Việc ứng dụng SCT trong nha khoa tăngnhanh trong hơn hai thập kỷ qua Cimilli (2005) nhận thấy SCT có thể cho hình ảnhống tủy có độ phân giải cao [48]

Cắt lớp điện toán với chùm tia hình nón (Conebeam computed tomography CBCT) dựa trên kỹ thuật chụp khối, nguồn tia và bộ phận nhận tín hiệu di chuyển

-đồng bộ quanh đầu bệnh nhân 180-360º, tại mỗi góc độ thu nhận một hình cơ bản.Những hình cơ bản 2D sẽ được tái cấu trúc lại trong 3D dựa vào thuật toán cone-

beam do Feldkamp giới thiệu năm 1984, tạo dữ liệu dạng khối hình trụ hoặc hìnhcầu được gọi là vùng quan sát [15],[149].

Ưu điểm chính của conebeam CT là lượng tia thấp, thời gian quét nhanh, giảmlượng bức xạ Liều tia hiệu quả của máy quét conebeam CT khá thay đổi nhưngthường chỉ tương đương với một phim toàn cảnh và thấp hơn phim CT cho hàm trênhay hàm dưới Trong nha khoa, conebeam CT cung cấp hình ảnh độc đáo trong bachiều mà phim trong miệng, toàn cảnh và đo sọ không thể Conebeam CT tái cấutrúc các hình ảnh cơ bản thành những hình ảnh liên quan lẫn nhau trong ba mặtphẳng trục và có thể thể hiện hình ảnh nổi ba chiều, tái cấu trúc bề mặt có chiều sâucủa đối tượng Việc tái cấu trúc thực hiện chủ yếu trên máy tính cá nhân, dữ liệu cóthể định hướng lại để quan sát các chi tiết giải phẫu được thuận tiện hơn Các thuậttoán đo đạc bằng cách rê con trỏ cho phép nhà lâm sàng xác định kích thước thậtgiữa các điểm mốc giải phẫu, đo đạc trên màn hình đều không bị biến dạng vàphóng đại do bộ dữ liệu khối gồm các voxel đẳng trường (khác với voxel hình khốichữ nhật của CT) Do tính đẳng trường của bộ dữ liệu khối, nên hình ảnh tái cấutrúc có thể thể hiện trên các mặt phẳng không phải trục Hầu hết phần mềm có khảnăng cho hình ảnh theo mặt nghiêng, cong như hình ảnh toàn cảnh không biến dạng

và những mặt cắt theo nhiều hướng khác nhau phù hợp để khảo sát những chi tiếtgiải phẫu phức tạp của vùng hàm mặt [15],[149]

Tuy nhiên, kỹ thuật conebeam CT hiện nay còn những hạn chế liên quan đếnhình học chùm tia hình nón, độ nhạy của bộ phận nhận tín hiệu và độ tương phảnlàm cho hình ảnh không sáng sủa, rõ ràng bằng CT thông thường Tính rõ ràng củahình ảnh conebeam CT bị ảnh hưởng bởi những ảnh giả, nhiễu, và thiếu tương phản

mô mềm, nên conebeam CT chủ yếu để khảo sát mô cứng [15],[149]

Conebeam CT đã chứng tỏ được khả năng ứng dụng hiệu quả và chính xác trongkhảo sát hình thái hốc tủy, và được đánh giá cao khi so sánh với các phương phápkhác kể cả phương pháp chuẩn Mathern (2008) nhận thấy với conebeam CT cácnhà nội nha ghi nhận được số ống tủy nhiều hơn so với X quang kỹ thuật số [114]

Michetti (2010) so sánh với phương pháp mô học, thấy dữ liệu ghi nhận được từconebeam CT và mô học có tương quan mạnh [116] Blattner (2010) đánh giá khảnăng ghi nhận ống tủy gần ngoài thứ hai răng cối lớn hàm trên của phim quanh