BỆNH NHÂN NỘI TRÚ
4.3.1. Tỷ lệ dùng thuốc kháng động kinh hợp lý
Nói chung ở tất cả phần lớn dạng cơn, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định phù hợp khuyến cáo mà tổ chức NICE đưa ra còn rất thấp. Với loại cơn chiếm ưu thế là co cứng – co giật toàn thể hóa, tỷ lệ này là 44.58%.
Như đã nói ở trên việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố, một trong những yếu tố quan trọng là giá cả và sự sẵn có của thuốc. Về điều này, tuy danh mục các thuốc kháng động kinh tại bệnh viện tâm thần Nghệ An cũng như nhiều cơ sở điều trị động kinh tuyến tỉnh khác chưa được đầy đủ như danh mục mà NICE 2012 đưa ra trong khuyến cáo của mình, song bên cạnh các thuốc mới chưa thông dụng ở Việt Nam thì cũng có những thuốc thay thế có giá trị tương đương mà trong nước đã dùng rất phổ biến như
54
valproat và carbamazepin. Đây là 2 thuốc mà khuyến cáo trên hoàn toàn nhấn mạnh và ưu tiên dùng nhất, bao phủ hầu như toàn bộ cho các loại cơn có tỷ lệ cao trên lâm sàng. Kết hợp yếu tố ‘có sẵn’ và khuyến cáo, vị trí hai thuốc này có thể tóm tắt như sau:
- Với cơn co cứng- co giật toàn thể hóa là dạng cơn chiếm tỷ lệ 73.5% trong nghiên cứu, thuốc first-line thứ nhất là natri valproat. Trong trường hợp không dung nạp được hoặc không đáp ứng, có thể lựa chọn thuốc first-line thứ hai là carbamazepin. Trường hợp không kiểm soát được với một trong hai thuốc first-line, NICE khuyên dùng kết hợp cả hai thuốc này (chú ý khi có cơn vắng, cơn giật cơ thì không được dùng carbamazepin).
- Với cơn cục bộ là loại cơn phổ biến thứ hai trong nghiên cứu (14.0%), thuốc first-line thứ nhất là carbamazepin. Trong trường hợp không dung nạp được hoặc không đáp ứng, có thể lựa chọn thuốc thứ hai là natri valproat. Trường hợp không kiểm soát được với từng thuốc first- line, NICE khuyên dùng kết hợp cả hai loại, hoặc kết hợp với gabapentin.
- Ngoài ra, natri valproat luôn là lựa chọn khởi đầu cho tất cả các cơn: cơn vắng, cơn giật cơ, cơn co cứng-tăng trương lực, cơn toàn thể nguyên phát. Thuốc còn được khuyên dùng phối hợp trong trường hợp không đáp ứng hoặc không dung nạp với các đơn trị liệu đầu cho các loại cơn : cơn vắng, cơn giật cơ, cơn toàn thể nguyên phát.
Do vậy tỷ lệ phù hợp khuyến cáo như trên phản ánh phần nào mức độ cập nhật khuyến cáo điều trị động kinh của tuyến cơ sở, tuy nhiên cũng phải thừa nhận đây là thực tế chung hiện nay của nước ta.
4.3.2. Đánh giá tần suất và mức độ của tương tác bất lợi liên quan thuốc kháng động kinh kháng động kinh
Theo số liệu ở bảng 3.18, có 92 bệnh nhân không có tương tác giữa các thuốc kháng động kinh. Đây thực ra chính là những trường hợp được dùng phác đồ đơn trị liệu. Như vậy còn lại 44 trường hợp dùng phác đồ đa trị liệu
55
đều có vấn đề tương tác thuốc của thuốc kháng động kinh. Với các mức độ tương tác khác nhau.
Trong số này, tương tác mức độ 2 là phổ biến hơn cả, có 29 trường hợp, chiếm 21.32% trong số 136 bệnh án nghiên cứu. Cách xử lý cho tương tác loại này đã trình bày chi tiết ở bảng 3.19.
Có 2 trường hợp tương tác mức độ 3 của cặp phối hợp carbamazepin- diazepam là tương tác nghiêm trọng nhất trong nghiên cứu. Thuốc carbamazepin chủ yếu chỉ định dùng cho cơn động kinh cục bộ trong khi diazepam lại cũng được dùng khống chế tình trạng co giật cơ xảy ra nặng lên. Cặp tương tác hay gặp nhất là valproat - phenytoin có 21 trường hợp, chiếm 15,44%. Đây cũng đồng thời là cặp phối hợp hay gặp trên lâm sàng với những bệnh nhân thất bại với đơn trị liệu. Tuy nhiên theo NICE cặp phối hợp này cũng chỉ được chỉ định giới hạn cho một số trường hợp, bao gồm các trường hợp sau kèm theo phải có sự hội chẩn trước khi chỉ định:
- Cơn động kinh cục bộ không đáp ứng đơn trị liệu lần thứ nhất, thứ hai, và liệu pháp kết hợp lần đầu theo khuyến cáo.
- Cơn động kinh co cứng co giật toàn thể hóa không đáp ứng đơn trị liệu lần thứ nhất, thứ hai, và liệu pháp kết hợp lần đầu theo khuyến cáo, đồng thời loại cơn này không kèm theo có cơn vắng, cơn giật cơ.
Các loại cơn còn lại khuyến cáo không khuyên dùng phenytoin.
Cặp tương tác thứ hai hay gặp là phenobarbital – phenytoin. Tương tác này chỉ ở mức độ 1, có tất cả 16 trường hợp, chiếm 11.76% tổng số bệnh án nghiên cứu. Cách khắc phục cũng được trình bày ở bảng trên. Cũng theo khuyến cáo của NICE, cặp phối hợp này và thuốc phenobarbital chỉ nên dùng trong trường hợp duy nhất là:
- Cơn động kinh cục bộ không đáp ứng đơn trị liệu lần thứ nhất, thứ hai, và liệu pháp kết hợp lần đầu theo khuyến cáo. Và khi chỉ định như vậy cũng cần có sự hội chẩn.
56
4.3.3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát cơn động kinh trên lâm sàng
Do quá trình điều trị nội trú động kinh kéo dài khoảng 1 tháng nên chúng tôi không đánh giá hiệu quả kiểm soát cơn ở 4 trường hợp có tần số cơn thưa trên 1 tháng, thêm vào đó có 16 trường hợp không thấy ghi nhận tần số cơn lúc nhập viện.
Trong số 116 bệnh nhân còn lại, có 32.17% bệnh nhân cắt hoàn toàn được cơn động kinh trên lâm sàng trong suốt thời gian điều trị và theo dõi tại viện. Có 70 bệnh nhân tuy vẫn còn cơn trong thời gian điều trị tại viện nhưng đã cải thiện được bệnh, tức là làm giảm tần số cơn động kinh so với thời điểm xuất viện, chiếm 60.0% tổng số 116 bệnh nhân trên. Chỉ còn 9/116 trường hợp (7.83%) không cải thiện được cơn động kinh trên lâm sàng.
Tuy nhiên để đánh giá hiệu quả chính xác hơn cần theo dõi điều trị trong thời gian dài. Kết quả nghiên cứu của tác giả Phan Việt Nga năm 2002 cho thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhân cắt cơn động kinh trên lâm sàng tăng lên với thời gian điều trị kéo dài, sáu tháng đầu (59,17%), sau 1 năm (69,09%) và sau hai năm (83,11%) [18]. Như vậy có thể nói kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong khoảng thời gian điều trị hơn một tháng tại viện khá phù hợp với nghiên cứu này.
4.3.4. Đánh giá vấn đề tuân thủ điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trong 136 bệnh nhân có 131 bệnh nhân tuân thủ điều trị với tỷ lệ cao 96,35%. Tỷ lệ này cao hơn so với nhiều nghiên cứu đã triển khai trong nước, do các nghiên cứu này thực hiện ở trong cộng đồng, trên các bệnh nhân ngoại trú có tình trạng bệnh ở mức nhẹ hơn, tần số cơn thưa hơn, nên nhiều khả năng bệnh nhân có tâm lý chủ quan về bệnh, hay quên dùng thuốc, không chú ý tái khám .v.v
Kết quả khảo sát thêm về sự tuân thủ của nhóm 84 bệnh nhân đã từng điều trị động kinh ngoại trú trước khi nhập viện ở bảng 3.22 cho thấy tỷ lệ không tuân thủ điều trị ngoại trú của bệnh nhân động kinh khá cao 46.43%. Tỷ lệ này tương tự kết quả các tác giả khác nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân động kinh trong cộng đồng [11][15][17]. Đây chính là nguyên nhân
57
hàng đầu gây tái phát cơn động kinh và làm tăng tình trạng nhập viện đồng thời làm cho quá trình điều trị động kinh gặp nhiều khó khăn hơn.
4.3.5. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị động kinh
Hiệu quả của sự thay đổi phác đồ điều trị
Bác sỹ có tiến hành thay đổi phác đồ hay không phụ thuộc vào tình trạng đáp ứng thuốc của bệnh nhân. Nếu đáp ứng tốt thường không tiến hành thay đổi phác đồ. Trong số 79 trường hợp giữ nguyên phác đồ của nghiên cứu, tỷ lệ kiểm soát cơn tốt hơn (35 cắt cơn, 41 giảm cơn, 3 không cải thiện) phản ánh phần lớn bệnh nhân dung nạp AEDs (sử dụng được phác đồ lựa chọn lần đầu sau nhập viện).
Tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp bệnh nhân không kiểm soát được cơn tốt với phác đồ đầu tiên, cách xử lý lúc này là chuyển phác đồ và theo dõi tiếp hiệu quả điều trị. Đây thường là các trường hợp bệnh nhân khó điều trị, do đó hiệu quả kiểm soát cơn thấp hơn so với nhóm không thay đổi phác đồ (p<0.01). Nghiên cứu của chúng tôi có 37 trường hợp, chiếm 31.9% trên tổng số 116 bệnh nhân thuộc nhóm này, tỷ lệ kiểm soát cơn kém hơn nhóm trên (6 cắt cơn, 25 giảm cơn, 6 không cải thiện).
Ngoài ra, khi chuyển phác đồ trong quá trình điều trị tại viện cũng cần có quá trình giảm dần liều thuốc cũ và tăng dần liều thuốc mới kết hợp theo dõi lâm sàng. Hậu quả của việc ngừng thuốc đột ngột trong điều trị động kinh là rất nặng nề, trong khi đó như đã khảo sát thì chỉ có 11 trường hợp thay đổi liều trong toàn nghiên cứu. Do vậy đây cũng có thể là nguyên nhân làm cho hiệu quả điều trị ở nhóm có thay đổi phác đồ thấp hơn nhóm còn lại.
Biến đổi điện não đồ trước và sau điều trị
Bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng nặng lên vì nhiều lý do khác nhau cần phải dùng thuốc kháng động kinh ngay, do vậy không thể ghi điện não sớm sau cơn và thuốc kháng động kinh góp phần làm giảm khả năng xuất hiện sóng kịch phát động kinh trên điện não đồ.
58
Điện não đồ giúp khẳng định chẩn đoán nhưng không có tính chất quyết định, yếu tố quyết định là chứng kiến cơn trên lâm sàng. Tuy vậy điện não đồ có vai trò vô cùng quan trọng giúp cho việc phân loại cơn. [39]
Kết quả điện não giữa 2 thời điểm trước và sau điều trị có sự khác nhau rõ rệt, kịch phát của nhóm trước điều trị có tỷ lệ cao hơn sau điều trị. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Kết quả này phù hợp với nhận định của Nguyễn Công Hoan nghiên cứu năm 1986: điện não đồ ghi càng xa cơn cuối thì tỷ lệ sóng bất thường và kịch phát đặc hiệu càng giảm đi. Nếu ghi điện não sau cơn cuối cùng 4 giờ thì 100% có biểu hiện bất thường trong đó 90,2% có kịch phát đặc hiện. Nếu ghi sau cơn cuối cùng 4-24 giờ thì điện não đồ bất thường gặp 87,5% và kịch phát đặc hiệu gặp 68,8%. Nếu ghi sau cơn 2 đến 7 ngày thì điện não bất thường là 66,9% và kịch phát đặc hiệu là 43%.[14]
Biến đổi chức năng gan trước và sau điều trị
Sau khoảng 1 tháng dùng thuốc kháng động kinh và các thuốc bổ trợ, chỉ số men gan ở hai thời điểm khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
Hầu như các thuốc kháng động kinh quen thuộc như phenobarbital, phenytoin, valproat, carbamazepin đều có thể gây độc cho gan đặc biệt khi dùng liều cao và trong thời gian dài, làm tăng các chỉ số ALAT, ASAT.
Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số này có phần giảm đi giữa hai thời điểm (không có ý nghĩa thống kê) có thể do nhiều lý do, mà hai lý do trực tiếp nhất đó là :
- Thời gian theo dõi điều trị sau dùng thuốc kháng động kinh chỉ khoảng hơn 1 tháng, chưa đủ để thuốc biểu hiện tác dụng phụ (thường thì các ADR nói chung có tần suất xuất hiện cao hơn nếu thời gian dùng thuốc kéo dài).
- Ngoài sử dụng các thuốc kháng động kinh bệnh nhân còn được chỉ định dùng thêm nhiều thuốc khác có tác dụng bổ trợ, tăng cường chức năng gan, tăng khả năng giải độc gan.
Tác giả Phan Việt Nga khi nghiên cứu động kinh toàn thể ở trẻ em dùng natri valproat 15mg/kg/ngày và phenytoin 5-8mg/kg/ngày theo dõi trong
59
vòng 3-6 tháng đầu cũng cho thấy chỉ số men gan khác nhau giữa hai thời điểm là không có ý nghĩa thống kê. [18]
4.3.6. Chi phí điều trị động kinh bằng thuốc
Số liệu chi phí về thuốc đã tính được ở bảng 3.26 cho thấy số tiền thuốc trung bình của bệnh nhân trong cả đợt là khoảng 275 ngàn. Có 14 trường hợp chi phí của bệnh nhân trên 300 ngàn, trong đó có 3 bệnh nhân chi phí trên 500 ngàn. Nhìn chung chi phí về thuốc như thế này thấp hơn nhiều bệnh mãn tính khác và khá phù hợp với thu nhập của nhiều gia đình bệnh nhân.
Với đặc điểm của bệnh nhân động kinh là thường ít có cơ hội kiếm được việc làm. Thường sống phụ thuộc người thân về mọi mặt. Và phần đông bệnh nhân xuất thân từ các gia đình nông dân, ở các nông thôn và miền núi, nên điều kiện kinh tế rất eo hẹp. Chi phí tiền thuốc cả đợt điều trị như trên trong hoàn cảnh hiện này và mối tương quan với các bệnh tật khác thì có thể không cao bằng. Tuy nhiên với mức thu nhập ít ỏi của các hộ dân nông thôn miền núi thì việc phải chi một khoản tiền như trên là một gánh nặng đáng kể.
Hiện nay, chương trình kháng động kinh quốc gia đã có một cơ số thuốc động kinh miễn phí giúp cho chi phí điều trị nhóm thuốc kháng động kinh giảm đi nhiều. Điều này gián tiếp góp phần làm chi phí cho các thuốc bổ trợ chiếm tỷ lệ cao, song nếu xét về giá trị thực trung bình chi phí của nhóm là 215 ngàn/người cũng là khá cao. Trong khi đó có nhiều thuốc kháng động kinh mới ra đời tương đương về hiệu quả điều trị và ít tác dụng phụ hơn thì bệnh nhân động kinh tại viện cũng như nhiều nơi khác chưa có cơ hội sử dụng. Tình trạng trên là do nhiều nguyên nhân mà nguyên nhân trực tiếp nhất là giá thuốc. Phải chăng chi phí điều trị của nhóm thuốc bổ trợ nên được cân đối lại cho nhóm các thuốc mới này. Tuy nhiên để thực hiện được điều này cần phải có những nghiên cứu sâu và toàn diện hơn về áp dụng thuốc mới cho bệnh nhân động kinh ở nước ta nhằm mục đích đem lại hiệu quả điều trị cao hơn, để người bệnh có cơ hội được sử dụng những tiến bộ về thuốc trong điều trị động kinh.
60
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. KÊT LUẬN
Qua nghiên cứu bệnh án của 136 bệnh nhân động kinh được điều trị nội trú tại bệnh viện Tâm thần Nghệ An, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1.1. Về đặc điểm nhóm bệnh nhân
- Tuổi: cao nhất là 76 tuổi, thấp nhất là 9 tháng tuổi. Chủ yếu tuổi bệnh nhân tập trung trong khoảng từ 0-39 tuổi (77.3%).
- Giới: nam chiếm 67.65%, nữ 32.35%, tỷ lệ nam/nữ là 2.1.
- Tuổi khởi phát gặp nhiều nhất ở nhóm dưới 10 (34.9%) và giảm dần khi nhóm tuổi tăng lên.
- Có 84/115 bệnh án có ghi tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân đã từng điều trị trước khi nhập viện, chiếm 61.76% và 31 bệnh nhân điều trị lần đầu, 21 bệnh nhân không ghi rõ tiền sử.
- Tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố nguy cơ là 43,38%, gặp nhiều nhất là chấn thương sọ não (11.76%), tổng số yếu tố nguy cơ có liên quan tổn thương não là 33%, yếu tố gia đình chiếm 9.56%.
- Động kinh cục bộ chiếm 14%, toàn thể 73.5%, không phân loại 12.5% - Tần số cơn hằng ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (42.5%), và chủ yếu là tần số cơn dưới 1 tháng (96.67%).
- Điện não trước điều trị có 31,7% kịch phát điển hình kiểu động kinh, biến đổi không đặc hiệu 41.5%, trong giới hạn bình thường 26.8%.
1.2. Về tình hình sử dụng thuốc
- Các thuốc điều trị sử dụng nhiều: phenobarbital 61.31%, Valproat 48.91%, phenytoin 40.15%, carbamazepin 5.84%.
- Liều : carbamazepin và gabapentin 100% phù hợp liều khuyến cáo. Các thuốc có tỷ lệ phù hợp thấp : phenobarbital 30.8%, phenytoin 62.5%, valproat 24.6%
61
- Có 61 bệnh nhân 53.04% trong tổng số 115 trường hợp ghi nhận tiền sử dùng thuốc bệnh nhân được dùng ngay liều điều trị mà không có quá trình