Bệnh nhân động kinh điều trị nội trú được chỉ định thuốc kháng động kinh với mục đích cắt cơn động kinh, ngoài ra còn được chỉ định thêm các thuốc khác có tác dụng bổ trợ và nâng cao thể trạng. Trong nghiên cứu của
39
chúng tôi, các thuốc này chiếm tỷ lệ khá cao (danh mục các thuốc này xin xem ở bảng tỷ lệ thuốc bổ trợ - phụ lục 7). Bao gồm các thuốc sử dụng với mục đích:
- Cải thiện chức năng gan, tăng khả năng giải độc gan. - Bổ sung vitamin và khoáng chất.
- Cải thiện tuần hoàn não (dùng theo kinh nghiệm).
Mỗi bệnh nhân được dùng trung bình 2-3 thuốc, có 17 trường hợp bệnh nhân được dùng tới 4 thuốc.
3.3. ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ
3.3.1. Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc kháng động kinh phù hợp khuyến cáo NICE 2012
Chúng tôi không đánh giá việc lựa chọn thuốc trên những bệnh nhân thuộc nhóm động kinh không phân loại. Trường hợp còn lại trên cơ sở đối chiếu với hướng dẫn lựa chọn thuốc của NICE năm 2012 thu được kết quả như sau:
Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định thuốc phù hợp khuyến cáo
Loại cơn Số bệnh nhân (n) Tổng số BN xét (N) Tỷ lệ % Cơn cục bộ 13 21 61.90 Cơn toàn thể Cơn co cứng co giật toàn thể hóa 37 83 44.58 Cơn vắng ý thức 2 4 50.00
Cơn giật cơ 4 7 57.14
Cơn co cứng/ tăng
trương lực 2 3 66.67
Mất trương lực 1 1 100.00
Tổng số 59 119 49.58
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định phù hợp khuyến cáo là 49,58%. Với cơn cục bộ tỷ lệ phù hợp là 61.90%. Với cơn co cứng co giật
40
toàn thể hóa là loại cơn chiếm phần lớn trong nghiên cứu (83/119 trường hợp ghi nhận loại cơn) thì tỷ lệ phù hợp thấp hơn (44.58%).
3.3.2. Đánh giá tần suất và mức độ của tương tác bất lợi liên quan thuốc kháng động kinh
Bảng 3.15. Tỷ lệ và mức độ tương tác của AEDs gặp trong mẫu nghiên cứu
Cặp thuốc phối hợp Mức độ tương tác Số Bệnh nhân Tỷ lệ % Không có tương tác 92 67.65 Có tương tác 44 32.35 Phenobarbital Phenytoin 1 16 11.76 Valproat natri Phenytoin 2 21 15.44 Valproat natri Phenobarbital 2 6 4.41 Phenobarbital Benzodiazepin 1 5 3.68 Carbamazepin Benzodiazepin 3 3 2.21 Carbamazepin Phenytoin 1 2 1.47 Valproat natri Benzodiazepin 2 1 0.74 Phenytoin Benzodiazepin 2 1 0.74
Mức độ tương tác : 1- cần theo dõi, 2- cần thận trọng, 3- cân nhắc nguy cơ/lợi ích
Nhận xét: Có 32.35% bệnh án có tương tác, thấp nhất là mức độ 1 cao
nhất là mức độ 3. Các tương tác mức độ 2 chiếm phần lớn.
Trong những cách xử lý tương tác ở trên (phụ lục 6), việc theo dõi lâm sàng và nồng độ thuốc trong huyết tương để điều chỉnh liều cho phù hợp đóng vai trò chủ đạo. Với các thuốc có tác dụng ức chế thần kinh trung ương khi dùng phối hợp có thể làm tăng tác dụng này lên quá mức, vì vậy hết sức chú ý khuyên bệnh nhân tránh dùng với rượu.
3.3.3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát cơn động kinh trên lâm sàng
Trong số 136 bệnh án nghiên cứu, có 16 trường hợp không thấy ghi nhận tần số cơn lúc nhập viện và có 4 trường hợp có tần số cơn thưa (thuộc nhóm hơn 1 tháng). Mặt khác, quá trình điều trị nội trú động kinh kéo dài khoảng 1 tháng nên chúng tôi không đánh giá hiệu quả kiểm soát cơn ở 22
41
bệnh nhân này. Tiến hành đánh giá trên 116 bệnh nhân còn lại (có tần số cơn hằng tháng cho đến hằng ngày) thu được kết quả như sau :
Hình 3.5. Biểu đồ kết quả điều trị động kinh nội trú trên lâm sàng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: Có 37 trường hợp cắt được cơn (trong suốt quá trình điều trị
không xuất hiện cơn động kinh trên lâm sàng), chiếm 32.17%. Số bệnh nhân có kết quả giảm cơn nhiều có tỷ lệ cao nhất 53,91%. Có 9 bệnh nhân không cải thiện về tần số cơn động kinh, chiếm 7.83%.
3.3.4. Đánh giá vấn đề tuân thủ điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Hình 3.6. Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân trong thời gian điều trị nội trú
Thời điểm %
42
Nhận xét: Trong 136 bệnh nhân có 131 bệnh nhân tuân thủ điều trị với
tỷ lệ khá cao (96,35%). Chỉ có 3.65% không tuân thủ điều trị.
Trong số 115 trường hợp ghi rõ tiền sử dùng thuốc ở bảng 3.3, chúng tôi tiến hành khảo sát thêm về sự tuân thủ của nhóm 84 bệnh nhân đã từng điều trị động kinh ngoại trú trước khi nhập viện cho thấy tỷ lệ không tuân thủ là 46.43%. Có 53.37% trong tổng số 84 bệnh nhân có tuân thủ điều trị ngoại trú trước thời điểm nhập viện.
3.3.5. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị động kinh
Hiệu quả của sự thay đổi phác đồ điều trị
Nhận thấy sự thay đổi phác đồ chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu, chúng tôi tiến hành so sánh hiệu quả kiểm soát cơn giữa hai nhóm có thay đổi phác đồ và giữ nguyên một phác đồ trong suốt thời gian điều trị. Kết quả thu được như sau:
Bảng 3.16. Tương quan hiệu quả điều trị với sự thay đổi phác đồ điều trị
Kết quả lâm sàng Thay đổi phác đồ
Cắt cơn Giảm cơn Không giảm
Tổng số
Có thay đổi 6 25 6 37
Không thay đổi 35 41 3 79
Tổng số 116
P-value giữa các nhóm <0.01
Nhận xét: Kết quả cắt cơn ở nhóm không thay đổi phác đồ (35 trong số
79 bệnh nhân), cao hơn so với ở nhóm có thay đổi phác đồ (6/37). Còn kết quả không cải thiện bệnh ở nhóm không thay đổi phác đồ (3 trong số 79 bệnh nhân), thấp hơn nhóm có thay đổi phác đồ (6/37).
Tỷ lệ bệnh nhân ở các mức độ kiểm soát cơn ở nhóm thay đổi và không thay đổi phác đồ khác nhau có ý nghĩa thống kê, hay hiệu quả kiểm soát cơn ở nhóm không thay đổi phác đồ là cao hơn.
43 32% 17% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Trước ĐT Sau ĐT Tỷ lệ sóng kịch phát
Hình 3.7. Kết quả điện não đồ trước và sau điều trị
Nhận xét: Kết quả điện não giữa 2 thời điểm trước và sau điều trị có sự
khác nhau rõ rệt. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0.05). Biến đổi chức năng gan trước và sau điều trị
Tiến hành đánh giá sự thay đổi men gan của nhóm bệnh nhân được làm đầy đủ xét nghiệm ở hai thời điểm trước và sau điều trị chúng tôi thu được kết quả sau :
Bảng 3.17. Kết quả xét nghiệm men gan trước và sau điều trị
Men gan Số BN Trước điều trị Sau điều trị p-value ALAT 57 42.25 ± 30.69 39.44± 27.81 p>0.05 ASAT 56 34.06 ± 29.05 30.93 ± 22.22 p>0.05 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: Sau khoảng 1 tháng dùng thuốc kháng động kinh và các thuốc bổ trợ, chỉ số men gan ở hai thời điểm khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
3.3.6. Chi phí điều trị động kinh bằng thuốc
Dựa trên liều thuốc tính trong một ngày, số ngày dùng từng loại thuốc và đơn giá có VAT do khoa dược cung cấp, chúng tôi đã tính được tổng chi phí của 3 nhóm thuốc cơ bản trong điều trị động kinh của bệnh nhân.
44
Bảng 3.18. Tiền thuốc điều trị động kinh của bệnh nhân trong cả đợt
Nhóm thuốc Số BN dùng thuốc Trung bình cho một BN Tổng chi phí Tỷ lệ % tổng chi phí các nhóm thuốc Thuốc kháng động kinh chính 136 52.227 7.102.899 18.95 Thuốc an thần 39 50.599 1.987.404 5.30 Thuốc bổ trợ, tăng đề kháng, tăng chức năng giải độc gan
132 215.123 28.396.292 75.75
Tổng chi phí 136 275.636 37.486.595 100.00
Nhận xét:
- Tổng chi phí thuốc kháng động kinh chỉ chiếm 18.95% toàn bộ chi phí điều trị động kinh bằng thuốc.
- Tổng tiền chi cho nhóm thuốc bổ trợ, tăng sức đề kháng, tăng khả năng giải độc gan chiếm tỷ lệ cao nhất, tới 75.75% chi phí điều trị động kinh bằng thuốc.
- Khi tính trung bình trên 1 bệnh nhân, tiền thuốc kháng động kinh gần như xấp xỉ bằng nhóm thuốc an thần. Trong khi đó nhóm thuốc bổ trợ tăng sức đề kháng nhiều hơn gấp 4 lần hai nhóm trên.
45
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. BÀN VỀ ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 4.1.1. Độ tuổi trong nghiên cứu 4.1.1. Độ tuổi trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của các bệnh nhân là: 29.2 ± 16.6, trường hợp nhỏ tuổi nhất là 9 tháng tuổi và cao tuổi nhất là 76 (mỗi trường hợp này đều có 1 bệnh nhân). Nhóm tuổi dưới 40 chiếm đến 77,4% trong đó cao nhất là nhóm 30-39 tuổi (chiếm 26.3%). Độ tuổi 40 -49 chiếm tỷ lệ thấp hơn các nhóm đầu và càng lên cao càng giảm dần.
4.1.2. Tuổi khởi phát
Xác định tuổi khởi phát động kinh là một yếu tố quan trọng trong việc phân định động kinh căn nguyên ẩn, động kinh triệu chứng cũng như những căn nguyên mắc phải trong thời kỳ phát triển cá thể của bệnh nhân động kinh.
Tuổi khởi phát gặp nhiều nhất là nhóm từ 1-9 tuổi, sau đó giảm dần ở các nhóm tuổi tiếp theo. Tổng cộng có tới 75,5% số bệnh nhân trong nghiên cứu có tuổi khởi phát từ 1-29. Chỉ có 2 bệnh nhân có tuổi khởi phát trên 60, chiếm tỷ lệ 1.8%. Không có trường hợp nào có tuổi khởi phát trên 70.
Kết quả của chúng tôi tương đồng với một số nghiên cứu ở các nước đang phát triển [15],[36],[37]. Và phù hợp với kết quả nghiên cứu trong nước của các tác giả như Dương Huy Hoàng, Nguyễn Thúy Hường, Cao Tiến Đức [12] [15] [17]. Hầu hết các tác giả nước ngoài cũng ghi nhận kết quả tương tự, Jallon và cộng sự khi nghiên cứu động kinh tại các nước phát triển ở Châu Phi thấy có 54% số bệnh nhân khởi phát động kinh dưới 10 tuổi [44]. Tekle- Haimanot nhận thấy cộng đồng dân cư ở cùng nông thôn Ethiopia có 60% những người mắc động kinh khởi phát cơn ở tuổi dưới 15 [56].
46
4.1.3. Tỷ lệ giới tính
Rất nhiều nghiên cứu ở trong nước và nước ngoài về động kinh cho thấy tỷ lệ giới tính nam cao hơn nữ. Tại Trung Quốc khi nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc động kinh cho thấy ở nam là 360/100.000 dân và nữ là 250/100.000 dân [47]. Tại Thổ Nhĩ Kỳ tỷ lệ này ở nam là 870/100.000 dân và nữ là 630/100.00 dân [28]. Các nghiên cứu về tỷ lệ mới mắc của Banerjee P.N. cùng cộng sự năm 2009 [27] và của Brodie M.J. cùng cộng sự năm 1997 [29] cũng cho kết quả tương tự. Các nghiên cứu trong nước của Dương Huy Hoàng, Cao Tiến Đức, Nguyễn Thúy Hường, Phan Việt Nga, Đỗ Lê Thùy cũng có tỷ lệ nam cao hơn nữ.
Kết quả về giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trên, tỷ lệ nam chiếm 67.65% cao hơn nữ là 32.35%.
Tuy nhiên cũng có một số nghiên cứu như Tanzania, tỷ lệ nam thấp hơn nữ (88 nam:119 nữ). Ở Nepan tỷ lệ hiện mắc động kinh ở nam là 680/100000 thấp hơn nữ là 790/100000 dân. Ngoài ra, Hauser và Kurland [37] chỉ ra rằng kết quả tỷ lệ hiện mắc động kinh ở nam và nữ không có sự khác biệt.
4.1.4. Tiền sử điều trị của bệnh nhân
Trong số 115 bệnh án có ghi nhận tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, có tới 84 trường hợp đã từng điều trị động kinh trước thời điểm nhập viện, và chỉ 31 bệnh nhân là điều trị nội trú lần đầu. Kết quả này của chúng tôi cho thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân tái phát cơn động kinh rất cao. Khảo sát thêm về sự tuân thủ của nhóm bệnh nhân đã điều trị thấy có tới 46.43% bệnh nhân không tuân thủ điều trị ngoại trú và 56.57% vẫn dùng thuốc đều nhưng vẫn tái phát cơn. Như vậy cho thấy hiệu quả kiểm soát cơn ngoại trú chưa cao và sự tuân thủ ngoại trú chính là yếu tố quan trọng góp phần làm tăng tỷ lệ nhập viện. Việc khai thác tiền sử điều trị của bệnh nhân góp phần giúp bác sỹ kê đơn trong việc lựa chọn thuốc điều trị.
4.1.5. Yếu tố nguy cơ khởi phát động kinh
Động kinh xảy ra tự phát không rõ căn nguyên ở phần đông số bệnh nhân (56.62%). Có tới 43.38% tổng số bệnh nhân có yếu tố nguy cơ. Trong
47 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
đó gặp nhiều nhất là chấn thương sọ não với tỷ lệ 11.76%. Tổng số trường hợp có tiền sử tổn thương não nói chung là 33% bao gồm chấn thương sọ não, viêm não, đột quỵ não, tổn thương não chu sinh. Kết quả này phù hợp với kết quả của tác giả Nguyễn Văn Doanh khi nghiên cứu dịch tễ học động kinh ở huyện Gia Bình – Bắc Ninh đã phát hiện 48,6% số bệnh nhân có yếu tố gây động kinh, 16/137 bệnh nhân động kinh hoạt động có tiền sử chấn thương sọ não (11,68%).
Dương Huy Hoàng khi nghiên cứu đặc điểm dịch tễ trên 939 bệnh nhân động kinh tại tỉnh Thái Bình năm 2009 cũng cho kết quả tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi: 41,3% có yếu tố nguyên nhân gây động kinh.
4.1.6. Loại cơn
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, động kinh toàn thể chiếm ưu thế với tỷ lệ 73.5%, trong đó loại cơn động kinh co cứng - co giật gặp phần lớn trong nghiên cứu (61.03%), các cơn khác gặp với tỷ lệ thấp hơn. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhau trong nước: Dương Huy Hoàng (69,4%), Nguyễn Thúy Hường (74,8%). Theo số liệu nghiên cứu quốc tế của Lê Quang Cường và cộng sự, tỷ lệ mắc động kinh toàn thể ở bệnh nhân động kinh ở Thái Bảo, Bắc Ninh năm 2007 là 64,8%.[31]
Tỷ lệ động kinh cục bộ của chúng tôi là 14.0%. Thông báo năm 2007 phân loại quốc tế về động kinh tại các nước châu Á cho thấy kết quả này phù hợp với tỷ lệ động kinh ở Malaixia (động kinh toàn thể là 86,0% và động kinh cục bộ chiếm 14,0%). Cũng theo thông báo này, tỷ lệ động kinh cục bộ của chúng tôi thấp hơn tại Lào (27,3%), Xingapo (31,0%), Hồng Kông (48.2%).
4.1.7.Tần số cơn
Bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú phần lớn có cơn động kinh xảy ra hàng ngày, khi bệnh đã diễn biến khá nặng. Kết quả ở bảng cho thấy, tỷ lệ này là 42,50%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai năm 2006 của tác giả Nguyễn Thị Thanh (41,6%). [21]
48
Tần số cơn động kinh là một trong những đặc điểm quan trọng nhất của bệnh động kinh. Bệnh nhân có tần số một hay nhiều cơn trong ngày nếu không được xử lý sẽ có nguy cơ chuyển sang trạng thái động kinh là tình trạng đòi hỏi phải cấp cứu. Hậu quả của trạng thái này là nhanh chóng dẫn tới các nguy cơ rối loạn thần kinh thực vật như tăng thân nhiệt, tim đập nhanh, khó thở, trụy tim mạch có thể dẫn đến tử vong. Tần số cơn động kinh loại này trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao phản ánh tình trạng quản lý và điều trị ngoại trú còn nhiều bất cập, chưa kiểm soát tốt các cơn động kinh.
Sự lựa chọn thuốc trong điều trị động kinh ngoài việc căn cứ vào loại cơn còn phụ thuộc tần số cơn trên từng bệnh nhân.
4.1.8. Đặc điểm điện não trước điều trị
Mặc dù điện não đồ không đặc hiệu và độ nhạy không cao, nhưng từ lâu phương pháp này luôn được coi như là công cụ quan trọng đối với các nhà động kinh học. Chẩn đoán động kinh là sự phối hợp giữa lâm sàng và điện não đồ trong đó lâm sàng đóng vai trò rất quan trọng.
Bên cạnh hoạt động nền, sự có mặt của các hoạt động kịch phát có vai trò quan trọng trong chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị động kinh. Hoạt động chủ yếu là các nhọn - sóng, đa nhọn - sóng phân bố cả hai bán cầu, xuất hiện đơn độc hay thành từng đợt ngắn, thành nhịp. Hoạt động kịch phát cục bộ khu trú, chủ yếu là các nhọn, nhọn - sóng, nhọn - chậm xuất hiện không thành nhịp ở một vùng của não. Đôi khi các hoạt động kịch phát ở sâu biểu