2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Là bệnh án của bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh động kinh điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần tỉnh Nghệ An trong năm 2012.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Được kết luận chắc chắn mắc động kinh: Chẩn đoán động kinh bằng lâm sàng kết hợp điện não đồ cho thấy:
. Lâm sàng điển hình: Bệnh nhân phải có ít nhất từ 2 cơn trở lên cách nhau trên 24 giờ. (Đây là tiêu chuẩn hàng đầu).
. Điện não đồ: Điển hình hoặc biến đổi không đặc hiệu.
. Những trường hợp điện não bình thường nhưng chứng kiến hoặc xác định được có cơn trên lâm sàng chúng tôi cũng đưa vào nghiên cứu.
- Không bị rối loạn tâm thần mạn tính (ngoài cơn). - Thời gian điều trị nội trú 1 tuần trở lên.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Phụ nữ mang có.
- Lâm sàng không điển hình.
- Bệnh nhân là trạng thái động kinh (mã bệnh G41 theo ICD-10): Là trạng thái trong đó các cơn động kinh xuất hiện liên tiếp liền nhau mà trong giai đoạn giữa các cơn vẫn tồn tại các triệu chứng thần kinh và/ hoặc rối loạn ý thức; hoặc một cơn động kinh kéo dài quá lâu gây nên một bệnh cảnh lâm sàng nặng nề. Đây là tình trạng kéo dài một hoạt động động kinh từ 30 phút trở lên với các triệu chứng khác nhau do các quá trình giải phẫu, sinh lý bệnh và nguyên nhân rất đa dạng. [6]
26
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Toàn bộ quá trình nghiên cứu từ thiết kế, xây dựng đề cương, tiến hành thu thập xử lý số liệu và hoàn thiện đề tài được chúng tôi tiến hành trong thời gian một năm từ 07/2012 đến 07/2013.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu.
Số liệu được thu thập lại thông qua phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1) cho từng bệnh nhân về:
Đặc điểm bệnh nhân Tình hình điều trị
Kết quả theo dõi và điều trị ở 2 thời điểm: trước và sau điều trị. Kết quả về sự tuân thủ điều trị của mỗi bệnh nhân thu được thông qua việc xem xét thông tin từ bệnh án về việc làm theo y lệnh trong toàn bộ quá trình điều trị.
2.2.2. Cỡ mẫu
Chúng tôi lấy cỡ mẫu là bệnh án của toàn bộ bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như trên trong năm 2012.
Quy trình lấy mẫu:
1.Lấy danh sách bệnh nhân động kinh có chẩn đoán động kinh từ máy tính lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện.
2.Chọn ra các bệnh nhân có thời điểm nhập viện sớm nhất là 1/1/2012, thời điểm xuất viện muộn nhất là 31/12/2012, và thời gian điều trị nội trú từ 1 tuần trở lên.
3.Phân nhóm bệnh nhân theo chữ cái của tên (An, Anh, Ánh … thuộc nhóm có mã A.)
4.Rút hồ sơ bệnh án.
5.Loại các trường hợp kèm theo rối loạn tâm thần mạn tính F71, F72. 6.Đọc thông tin từ bệnh án và loại đi các trường hợp là phụ nữ có thai, hoặc có giai đoạn điều trị trạng thái động kinh.
27
2.2.3. Phương pháp đánh giá kết quả
Đánh giá về chỉ định và liều dùng thuốc kháng động kinh hợp lý: - Đánh giá chỉ định dựa theo hướng dẫn NICE 2012 [51](Phụ lục 2) - Đánh giá liều dùng dựa vào hướng dẫn về liều dùng thuốc kháng động kinh [8][49](Phụ lục 3).
Đánh giá mức độ thuyên giảm bệnh: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng với 3 mức độ: Cắt cơn: không còn cơn trên lâm sàng
Giảm cơn nhiều: Số cơn giảm trên 50% Giảm cơn ít: Số cơn giảm dưới 50% Đánh giá biến đổi về điện não đồ:
- Có các hoạt động kịch phát: Có ghi nhận về kết quả bản điện não có các dạng sóng như gai nhọn, nhọn sóng, sóng chậm delta, sóng chậm theta, các phức hợp nhọn sóng, nhọn sóng chậm, đa nhọn sóng xuất hiện và biến mất đột ngột với biên độ rất cao so với hoạt động nền. Gồm có loại điển hình là có gai nhọn, nhọn chậm, phức bộ nhọn sóng, và loại không điển hình như kịch phát sóng chậm.
- Không có hoạt động kịch phát: Biến đổi không đặc hiệu
Trong giới hạn bình thường Đánh giá tương tác bất lợi:
Dựa theo phần mềm kiểm tra tương tác thuốc trên trang web
http://www.medcapes.com và phần mềm Stockley’s Drug Interactions. Tham
khảo thêm: danh mục tương tác thuốc kháng động kinh thường gặp trong tài liệu ‘Pharmacotherapy’ năm 2008 [45], ‘Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định’ của Bộ Y tế năm 2006. [7]
Đánh giá hiệu quả của sự thay đổi phác đồ và các biến đổi kết quả xét nghiệm đi kèm:
Dựa trên thông số two side p – value của test thống kê tương ứng. Kết quả sự tuân thủ điều trị nội trú
28
Bất kỳ một sự không tuân theo nào về chỉ định, đường dùng, liều dùng, thời điểm dùng thuốc đều được coi là không tuân thủ.
Đánh giá chi phí điều trị: Dựa theo đơn giá thống nhất do khoa dược cung cấp tại thời điểm tháng 4/2012.
2.2.4. Nội dung và một số quy ước trong nghiên cứu
Nội dung nghiên cứu :
1- Đặc điểm bệnh nhân:
- Tuổi, giới, tuổi khởi phát.
- Tiền sử điều trị trước nhập viện, yếu tố liên quan khởi phát động kinh. - Loại cơn, tần số cơn, kết quả điện não lần đầu, bệnh mắc kèm.
2- Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị động kinh:
- Các thuốc điều trị được sử dụng (AEDs và thuốc dùng kèm). - Liều dùng và sự điều chỉnh liều.
- Phác đồ lựa chọn dựa theo loại cơn. - Sự thay đổi phác đồ dựa theo loại cơn.
- Tác dụng không mong muốn của thuốc kháng động kinh. 3- Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị động kinh nội trú:
- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc kháng động kinh hợp lý. - Tỷ lệ phối hợp thuốc có tương tác bất lợi.
- Hiệu quả cắt cơn động kinh trên lâm sàng. - Hiệu quả của sự thay đổi phác đồ điều trị - Biến đổi điện não đồ trước và sau điều trị - Biến đổi chức năng gan trước và sau điều trị - Kết quả về sự tuân thủ điều trị.
- Chi phí về thuốc trong điều trị.
Một số quy ước:
- Đơn trị liệu: Dùng 1 thuốc kháng động kinh để kiểm soát cơn.
- Đa trị liệu: Dùng 2 thuốc kháng động kinh trở lên kéo dài trên 1 tuần, nếu có sự giảm dần của một trong hai loại thuốc không được xem là đa trị liệu.
29
- Tuổi khởi phát động kinh: là thời điểm bệnh nhân có cơn động kinh đầu tiên hoặc lần đầu tiên được chẩn đoán mắc động kinh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Sự tuân thủ điều trị: Phạm vi mà thái độ của một người đồng ý với phương pháp điều trị hoặc lời khuyến cáo về sức khoẻ (Haynes 1979). Trong quá trình điều trị, sự tuân thủ y lệnh có vai trò quan trọng đòng góp vào sự thành công của phương pháp điều trị. Sự không tuân thủ trong điều trị thuốc kháng động kinh là nguyên nhân chính gây tái phát cơn động kinh.
- Điện não đồ trong động kinh: Là xét nghiệm đặc hiệu giúp xác định cơn động kinh, loại cơn, vị trí ổ động kinh và theo dõi điều trị. Việc ghi được hoạt động điện não trong một cơn lâm sàng ở bệnh nhân động kinh đặc biệt có ích để xác định cơn đó là cơn động kinh thực sự hay không, cơn có nguồn gốc khu trú hay lan tỏa. Tuy nhiên trong thực tế cơn xảy ra nhanh nên những bất thường về điện não đồ thường được nghiên cứu trong giai đoạn giữa các cơn động kinh. Bên cạnh hoạt động nền, sự có mặt của các hoạt động kịch phát có vai trò quan trọng trong chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị động kinh. Để có thể phát hiện được các hoạt động động kinh trên điện não đồ, cần ghi điện não nhiều lần.
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu thu được xử lý thống kê y học trên máy tính bằng phần mềm Excel, SPSS 15.0. Nghiên cứu sử dụng các kiểm định thống kê sau:
- Sử dụng pair t - test để so sánh về chỉ số xét nghiệm giữa 2 thời điểm trước và sau điều trị thỏa mãn phân bố chuẩn.
- Sử dụng test χ2để so sánh các tỷ lệ.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi thông số two side p- value < 0.05.
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
- Trong thời gian thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Tâm thần Nghệ An, việc triển khai các hoạt động đều đảm bảo nội quy của bệnh viện. Quá trình nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân.
- Những thông tin thu được đều chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu và đảm bảo giữ bí mật thông tin cá nhân cho người bệnh.
30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Triển khai lấy mẫu theo quy trình chúng tôi thu được 136 bệnh án của bệnh nhân động kinh thỏa mãn tiêu chuẩn để tiến hành thu thập thông tin. Sau một thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu được các kết quả như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN 3.1.1. Tuổi 3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % <10 18 13.1 77.3 10 – 19 25 18.2 20 – 29 27 19.7 30 – 39 36 26.3 40 – 49 15 10.9 50 – 59 8 5.8 60 – 69 6 4.4 >70 2 1.5 Tổng số 136 100.0
Nhận xét: Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất là 30-39 (26.3%). Tuổi thấp
nhất trong nghiên cứu là 9 tháng tuổi và cao nhất là 76 tuổi. Bệnh nhân mắc động kinh có độ tuổi dưới 1 đến 39 chiếm 77.3%. Có 2 bệnh nhân thuộc nhóm trên 70 tuổi, chiếm 1.5%.
3.1.2. Tỷ lệ giới tính
31
Nhận xét: Trong nghiên cứu này, giới tính nam chiếm tỷ lệ ưu thế hơn
so với nữ (67.65% - 32.35%). Tỷ lệ nam/nữ là 2,1.
3.1.3. Tuổi khởi phát
Trong 136 bệnh án nghiên cứu có 106 trường hợp có ghi nhận tuổi khởi phát cơn động kinh, kết quả cụ thể thể hiện trong bảng và biểu đồ sau:
Bảng 3.2. Phân bố tuổi khởi phát của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Nhóm tuổi khởi phát Tổng Tỷ lệ % <10 37 34.9 75.5 10-19 25 23.6 20-29 18 17.0 30-39 11 10.4 40-49 7 6.6 50-59 6 5.7 > 60 2 1.8 Tổng số 106 100.0
Nhận xét: Tuổi khởi phát gặp nhiều nhất là nhóm dưới 10 tuổi. Nhóm
tuổi khởi phát từ 1-29 chiếm phần lớn trong nghiên cứu (75,5%). Hầu như rất ít trường hợp có tuổi khởi phát trên 60, chỉ có 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 1.8%.
3.1.4. Tiền sử điều trị của bệnh nhân
Bảng 3.3. Tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tiền sử dùng thuốc Số BN Tỷ lệ % Đã điều trị động kinh 84 115 61.76 Chưa điều trị 31 22.79 Không rõ tiền sử 21 15.44 Tổng số 136 100.00
Nhận xét: Trong số 115 bệnh án có ghi nhận tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, có 84 trường hợp đã từng điều trị động kinh trước thời điểm nhập viện chiếm 61.76%, và 31 bệnh nhân điều trị nội trú lần đầu chiếm 22.79%.
32
Bảng 3.4. Yếu tố nguy cơ gây khởi phát cơn động kinh
Yếu tố nguy cơ Số BN Tỷ lệ %
Không có yếu tố nguy cơ 77 56.93
Có yếu tố nguy cơ, trong đó: 59 43.38
- Chấn thương sọ não 16 11.76
33.0
- Viêm não 7 5.15
- Đột quỵ não 2 1.47
- Tổn thương não chu sinh 8 5.88
- Trong gia đình có người bị bệnh 13 9.56
- Tiền sử sốt cao co giật 9 6.62 - Liên quan nhiễm Dioxin 4 2.92
Nhận xét: Động kinh xảy ra tự phát không rõ căn nguyên ở phần đông
số bệnh nh ân (56.93%). Có tới 43.07% tổng số bệnh nhân có yếu tố nguy cơ. Trong đó gặp nhiều nhất là chấn thương sọ não (11.68%) và tổng số trường hợp có tiền sử tổn thương não là 33% bao gồm chấn thương sọ não, viêm não, đột quỵ não, tổn thương não chu sinh.
3.1.6. Loại cơn
Bảng 3.5. Tỷ lệ loại cơn động kinh theo bảng phân loại năm 1981 của ILAE
Loại cơn Số BN Tỷ lệ % Cục bộ Cục bộ đơn thuần 6 4.41 14.0 Cục bộ phức tạp 8 5.88 Toàn thể hoá thứ phát 5 3.68 Toàn thể Cơn vắng 4 2.94 73.5 Mất trương lực 1 0.74 Co cứng 3 2.21 Giật cơ 7 5.15 Co cứng-co giật 83 61.03
Không phân loại 17 12.5
33
Nhận xét: Trong số 136 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, cơn động kinh toàn thể chiếm tỷ lệ 73.5% cao hơn so với động kinh cục bộ (14.0%). Loại cơn động kinh co cứng - co giật gặp phần lớn trong nghiên cứu (61.03%), các cơn khác gặp với tỷ lệ thấp hơn. Trong nghiên cứu này chúng tôi không thấy ghi nhận trường hợp nào là cơn co thắt trẻ thơ.
3.1.7. Tần số cơn
Bảng 3.6. Tần số cơn động kinh trong mẫu nghiên cứu
Mật độ cơn Hàng ngày Hàng tuần Hàng tháng Hơn 1 tháng Tổng số Số BN 51 37 28 4 120 Tỷ lệ % 42.50 30.83 23.33 3.33 100.0 96.67
Nhận xét: Có 120 trường hợp có ghi nhận tần số cơn. Bệnh nhân nhập
viện điều trị nội trú phần lớn có cơn động kinh xảy ra hàng ngày, khi bệnh đã diễn biến khá nặng, chiếm 42.5%. Chỉ có 4 trường hợp có tần số cơn thưa trên 1 tháng, tỷ lệ là 3.33%.
3.1.8. Đặc điểm điện não trước điều trị
0 20 40 60 Kịch phát điển hình Biến đổi không đặc hiệu Giới hạn bình thường 31.7 41.5 26.8 % Hình ảnh ĐN
34 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: Trong 123 trường hợp ghi nhận kết quả điện não đồ, có 39 trường hợp có hoạt động kịch phát điển hình kiểu động kinh chiếm 31.7%, bao gồm các dạng gai nhọn, nhọn sóng, phức bộ nhọn, đa gai, nhọn-chậm. Số bệnh nhân có điện não biến đổi không đặc hiệu chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu (41,5%).
3.1.9. Bệnh mắc kèm
Bảng 3.7. Đặc điểm bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu
Bệnh mắc kèm Số BN Tỷ lệ %
Đái tháo đường 1 0.74
Cao huyết áp 1 0.74
Rối loạn tiêu hóa 1 0.74
Gãy xương 1 0.74
Chấn thương phần mềm 2 1.48
Bỏng 1 0.74
Nghiện rượu 1 0.74
Bị câm, điếc hoặc mù mắt bẩm sinh 3 2.22
Liệt nửa người 5 3.70
Viêm họng 8 5.93
Tổng số 24 17.78
Nhận xét: Bệnh mắc kèm trong nghiên cứu gặp ít, tổng cộng tất cả có
24 trường hợp, chiếm 17.78%, trong đó bệnh viêm họng có tỷ lệ cao nhất, có 8 trường hợp, chiếm 5,93%.
3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
35
Bảng 3.8. Tỷ lệ thuốc kháng động kinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Thuốc Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Thuốc kháng động kinh thông dụng
Carbamazepin 8 5.84
Phenobarbital 84 61.31
Phenytoin 55 40.15
Valproat 67 48.91
Gabapentin 6 4.38
Thuốc an thần, chống giật cơ
Diazepam 10 7.30
Piracetam 20 14.6 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: Danh mục thuốc này không có đầy đủ các thuốc kháng động
kinh trong danh mục thuốc thiết yếu. Phenobarbital được sử dụng nhiều nhất, chiếm 61.31%, tiếp đó là valproat (48.91%) và phenytoin (40.15%). Gabapentin được sử dụng ít nhất (4.38%).
3.2.2. Liều dùng
Bảng 3.9. Liều thuốc được chỉ định so với khuyến cáo chung
Thuốc Trong liều khuyến cáo Ngoài liều khuyến cáo Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Carbamazepine 8 100.0 0 0.0 Phenobarbital 25 30.8 56 69.2 Phenytoin 30 62.5 18 37.5 Valproat 16 24.6 49 73.4 Gabapentin 6 100.0 0 0.0 Diazepam 8 80.0 2 20.0
Nhận xét: Trong các trường hợp chỉ định dùng thuốc kháng động kinh,
chúng tôi chỉ đánh giá liều dùng ở những trường hợp có ghi nhận cân nặng của bệnh nhân. Carbamazepin và gabapentin là hai thuốc có liều dùng 100%