khảo sát hoạt động báncorticoid, nghiên cứu trường hợp tại nhà thuốc gpp số 5 thành phố thanh hóa

DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số chế phẩm corticoid thường dùng 5 Bảng 1.2 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu đánh giá hoạt động hướng dẫn sử dụng thuốc của người bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược

MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học:TS Trần Thị Lan AnhThời gian thực hiện: Từ tháng7/2018 đến tháng 11/2018

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập nghiên cứu hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các Thầy, Cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và gia đình

Với tấm lòng biết ơn chân thành, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Quản lý và kinh tế dược, tập thể Thầy Cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy, động viên, hướng dẫn giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu đề tài này

Đặc biệt tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS TrầnThị Lan Anh

giảng viên bộ môn Quản lý và kinh tế dược, người đã tận tình truyền đạt kiến thức, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, khảo sát hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình và tập thể Nhà Thuốc số 5 đã tạo điều kiện thuận lợi, cộng tác chân tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện, hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn./

Trân trọng

Thanh Hóa, ngày 08 tháng 11 năm 2018

Học viên

LÊ THỊ THANH

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỐNG QUAN 3

1.1 Đại cương về corticoid 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Chỉ định chung củacorticoid 3

1.1.3 Các thuốc thường dùng 4

1.1.4 Tác dụng không mong muốn(ADR)& cách hạn chế 5

1.1.5 Các nguyên tắc chung để sử dụngglucocorticoid 6

1.2 Một số quy định liên quan hoạt động tại cơ sở bán lẻ thuốc đạt tiêu chuẩn GPP 9

1.2.1 Yêu cầu cơ bản 9

1.2.2 Hoạt động chủ yếu tại cơ sở bán lẻ thuốc theo tiêu chuẩn GPP 10

1.3 Hoạt động bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc 12

1.3.1 Yêu cầu chung 12

1.3.2 Các quy định về tư vấn cho người mua 13

1.4 Thực trạng về hoạt động của người bán thuốc tại cơ sở bán thuốc 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiêncứu 17

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 17

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Biến số nghiên cứu 18

2.2.3 Cỡ mẫu và phương pháp thu thập 20

2.2.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 21

2.3 Vấn đề đạo đức 22

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm bận nhân 23

3.2 Thực trạng bán thuốc corticoid 24

3.3 Cơ cấu thuốc corticoid theo hoạt chất 25

3.4 Cơ cấu thuốc corticoid theo dạng bào chế 26

3.5 Chi phí tiền thuốc corticoid bán so với tổng tiền điều trị 27

3.6 Kiến thức khách hàng về corticoid 28

3.7.Thời gian điều trị bằng corticoid 29

3.8 Nội dung tư vấn sử dụng cortiicoid của người bán thuốc 30

3.9.Hướng dẫn về tuân thủ điều trị của người bán thuốc 33

3.10 Nội dung tư vấn cách dùng thuốc cortiicoid 34

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 36

1 Thực trạng bán thuốc corticoid của người bán thuốc 36

2 Hoạt động tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc corticoid của người bán thuốc 38

KẾT LUẬN 44

1 Thực trạng bán thuốc corticoid tại nhà thuốc 44

2 Hoạt động tư vấn hướng dãn sử dụng thuốc corticoid của người bán thuốc44 KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Số TT Từ viết tắt Nội dung

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số chế phẩm corticoid thường dùng 5 Bảng 1.2 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu đánh giá hoạt động

hướng dẫn sử dụng thuốc của người bán thuốc tại các cơ

sở bán lẻ thuốc tại Việt Nam

Cơ cấu thuốc corticoid theo dạng bào chế 26

Bảng 3 9 Chi phí mua corticoid và chi phí đợt thuốc điều trị của

Bảng Nội dung Trang

Bảng 3.15 Tư vấn cách dùng thuốc corticoid 34

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Các nguyên tắc GPP của Việt Nam 9 Hình 1.2 Các tiêu chuẩn GPP của Việt Nam 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cơ sở bán lẻ thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe cho người dân trong cộng đồng Đây chính là nơi thực hiện cung ứng thuốc trực tiếp cho người sử dụng các thuốc có chất lượng, hiệu quả và an toàn, phù hợp với từng đối tượng Chính vì vậy, khi hệ thống cơ sở bán lẻ có năng lực cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt còn góp phần nâng cao sức khỏe của người dân và giảm tải cho hệ điều trị bệnh viện Tại Việt Nam, hơn 80% số người dân sẽ trực tiếp tới các nhà thuốc khi có vấn đề sức khỏe Mạng lưới cơ sở bán lẻ phát triển mạnh mẽ góp phần đáp ứng nhu cầu về thuốc cho người dân trong cộng đồng Tuy nhiên, thực trạng cung ứng thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc ở Việt Nam vẫn còn và tồn tạinhiều bất cập [4], [5], [7], [8]

Nhóm corticoid là những thuốc được lựa coi như là thần dược và nó được lựa chọn gần như đầu tay của các bác sĩ, dược sĩ trong các trường hợp chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch Việc sử dụng thuốc, kê đơn thuốc cho bệnh nhân nhiều khi vẫn thực hiện theo thói quen của người đi trước truyền lại,

và có thể còn vì lợi nhuận kinh tế, chưa chú trọng nhiều về lựa chọn loại thuốc, dạng thuốc và hướng dẫn sử dụng hợp lý chotừng người bệnh theo đúng nguyên tắc sử dụng thuốc Vì vậy vấn đề sử dụng thuốc corticoid trong điều trị bệnh như thế nào để đạt hiệu quả điều trị tốt và hạn chế các tác dụng phụ của thuốc là một vấn đề luôn được quan tâm [1], [4], [11]

Hiện nay các chế phẩm chứa corticoid rất phong phú, được sử dụng dưới nhiều loại biệt dược, nhiều dạng bào chế, chính điều đó lại cũng gây khó khăn cho thầy thuốc và bệnh nhân Corticoid được coi như con dao 2 lưỡi nếu dùng đúng thì sẽ là một vũ khí cực kỳ hiệu quả trong điều trị nhiều bệnh mạn tính nguy hiểm nhưng nếu dùng sai hoặc lạm dụng thì sẽ có nguy cơ bị nhiều biến chứng nguy hiểm Nhưng ngay cả khi dùng đúng theo chỉ dẫn của thầy thuốc thì người bệnh vẫn có thể bị các biến chứng này, đặc biệt trong trường hợp dùng dài ngày Ở Việt Nam, do chúng ta do chưa tuân thủ đúng những nguyên tắc về chế

độ kê đơn và bán thuốc theo đơn nên tỷ lệ người bị các biến chứng hoặc tác dụng phụ do dùng corticoid là khá cao [4]

Nhà thuốc GPP số 5, thành phố Thanh Hóa là nhà thuốc đạt chuẩn GPP, cung ứng thuốc cho địa bàn thành phố Thanh Hóa và một số vùng lân cận Một

số lượng lớn khách hàng đến mua thuốc có đơn kê của bác sĩ hoặc không có đơn bác sĩ, trong đó có corticoid Xuất phát từ thực tế bán thuốc, tư vấn sử dụng thuốc corticoid và lựa chọn đối tượng nghiên cứu, chúng tôi tiến hành đề tài

‘‘Khảo sát hoạt động bán corticoid, nghiên cứu trường hợp tại nhà thuốc GPP

số 5, thành phố Thanh Hóa với mục tiêu:

Đánh giá thực trạng bán thuốc corticoid thông qua hoạt động mua thuốc corticoid của khách hàng tại nhà thuốc GPP số 5, thành phố Thanh Hóa

Từ đó nêu ra các thực trạng để đề xuất biện pháp khắc phục cho Nhà thuốc

CHƯƠNG 1 TỐNG QUAN 1.1 Đại cương về corticoid

1.1.1 Khái niệm

GC là yếu tố cần thiết cho sự phát triển bình thường của cơ thể, giúp cơ thể duy trì hằng định của nội môi trong trạng thái bình thường cũng như trạng thái stress Các hormon này là sản phẩm của trục đồi thị-tuyến yên- tuyến thượng thận [Hypothalamic Pituitary- Adrenal (HPA)] đáp ứng với các stress Ngoài tác dụng chống viêm nhanh và mạnh, các GC còn có vai trò điều hoà quá trình chuyển hoá các chất, và điều hoà chức năng của hệ thần kinh trung ương Ở điều kiện sinh lí bình thường, nồng độ GC trong huyết tương thay đổi theo nhịp ngày đêm Nồng độ đạt đỉnh cao từ 8-10 giờ sáng và giảm dần, thấp nhất vào khoảng 21-23 giờ Sau đó tăng trở lại từ khoảng 4 giờ sáng hôm sau.Trong trạng thái stress có biểu hiện tuyến thượng thận đáp ứng bằng tăng tổng hợp và giải phóng các cortico-steroid vào máu: các kích thích gây viêm thường kèm với việc giải phóng các cytokin như interleukin 1, 6 (IL1 và IL6), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor - TNFα) Các cytokin kích thích trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận tăng tổng hợp GC, kết quả là gây ức chế ngược quá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá trình viêm Khi tổng hợp không đủ GC sẽ dẫn đến không kiểm soát được phản ứng viêm gây tổn thương tổ chức lan rộng, tiếp tục gây giải phóng nhiều chất trung gian hoá học có tác dụng gây viêm Ở nồng độ sinh lý các chất này cẩn cho cân bằng nội môi, tăng sức chống đỡ của cơ thể với stress và duy trì các chức năng khác của cơ thể [1]

1.1.2 Chỉ định chung củacorticoid

Điều trị thay thế khi suy thượng thận

Suy thượng thận nguyên phát

Do rối loạn chức năng vỏ thượng thận vì vậy thiếu cả GCvà mineralocorticoid cần bổ sung cả hai Để điều trị duy trì dùng corticosticoid thiên nhiên ở liều sinh lý như hydrocortison (cortisol) từ 20 – 30 mg/ngày cho người lớn Để giống nhịp bài tiết sinh lý nên dùng buổi sáng 2/3 liều (20mg) và buổi chiều 1/3 liều (10mg) Ở liều này hydrocortisone có tính giữ muối và giữ nước vừa phải.Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân đều cần được bổ sung thêm

mineraloriticoid để duy trì cân bằng Na+ và K+

Suy thượng thận thứ phát

a Là loại suy thượng thận do rối loạn ở tuyến yên chứ không phải ởvỏthượng thận Cũng trị bằng GC theo cách như suy thượng thận nguyên phát, ngoại trừ không cần thêm mineralocorticoid (vì mineralocorticoiddo hệ reninđiềuhòa bàitiết)

b Với các triệu chứng lâm sàng là cạn dịch cơ thể trụy tim mạch, kèm rối loạn chuyển hóa như tăng K+ huyết,nhiễm acid,giảm đường huyết Lập tức dùng GC liều cao như IV hydrocortison hemisuccinat 100mg mỗi 6 giờ phối hợp với tiêm truyền nước muối sinh lý và glucose để hồi phục thể tích mạch Nếu cung cấp đủ nước và chất điện giải thì không cần thêm mineralocorticoid Nếu đã kiểm soát được tình trạng cấp thì giảm liều GC tiêm trên tĩnh mạch để chuyển sang điều trị duy trì bằng đường uống Nếu các bệnh nhân này phải trải qua giải phẫu thì trướcgiải phẫu 1 ngày phải uống 2 – 3 lần liều bình thường Vào ngày giải phẫu

IV hydrocortison 50 – 100 mg mỗi 4 – 6 giờ, nhớ theo dõi lượng dịch và chất điện giải cẩn thận Khi bệnh nhân đã hồi phục thì giảm từ liều IVvề liều uống tron vài ngày

Các chỉ định khác ngoài mục đích thay thế:

Chống viêm và ức chế miễn dịch

- Hen suyễn (dạng xông hít hoặc tác dung toàn thân trong ca nặng)

+ Chống viêm tại chỗ: mắt, da, mũi (viêm kết mạc do dị ứng, eczema, viêm mũi)

+ Các bệnh có viêm và các phản ứng tự miễn: viêm khớp dạng thấp và các bệnh thuộc về mô liên kết khác, bệnh viêm ruột, vài dạng thiếu máu tiêu huyết, ban đỏ giảm bạch cầu vô căn

1.1.3 Các thuốc thường dùng

Bảng 1.1 Một số chế phẩm corticoid thường dùng Tên thuốc Hiệu lực chống

viêm (tương đương)

Thời gianbán hủy

(giờ)

Liều (mg) tương đương

Các chế phẩm dạng khí dung betametason, beclometason (Becotide), budesonid (Rhinocort), Hunisonid thường được dùng điểu trị hen phế quản, viêm mũi dị ứng

Tác dụng không mong muốn thường gặp: khô miệng, khàn giọng, nhiễm nấm ổ miệng và cổ họng Để giảm các tác dụng không mong muốn này thì phải súc miệng với nước sau khi dùng thuốc

1.1.4 Tác dụng không mong muốn(ADR)&cách hạn chế

Corticoid có nhiều tác dụng không mong muốn, đặc biệt là khi dùng liều

cao, kéo dài Sau đây là một số ADR thường gặp:

- Phù, tăng huyết áp do giữ natri và nước

- Loét dạ dày, tátràng

- Vết thương chậm lên sẹo

- Dễ nhiễm trùng

- Tăng đường huyết hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường

- Nhược cơ, teo cơ, mỏi cơ

- Loãng xương, xốp xương

- Rối loạn phân bố mỡ

- Suy thượng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột

- Ngoài ra có thể gặp các tác dụng không mong muốn khác như: đục thuỷ tinh thể, mất ngủ, rối loạn tâm thần Khi dùng tại chỗ có thê gây viêm da, teo da, rạn da

* Cách hạn chế tác dụng không mong muốn khi sử dụng corticoid

- Cách uống thuốc

Đa số các tác dụng không mong muốn thường có thể phục hồi hoặc giảm thiểu bằng cách giảm liều, cách này thường ưa dùng hơn là ngừng thuốc Tuy nhiên, khi dùng thuốc dạng uống sau khi ăn sẽ hạn chế được chứng khó tiêu hoặc kích ứng đường tiêu hoá có thể xảy ra Người bệnh điều trị kéo dài,ở liều điều trịcó thể phải hạn chế dùng natri và bổ sung kali trong quá trình điều trị

Trong mọi trường hợp nên uống nhiều nước.Lượng nước lớn có tác dụng làm tăng độ tan của thuốc, giúp cho thuốc tiếp xúc với bề mặt rộng lớn của ống tiêu hóa tốt hơn, do tăng diện tích tiếp xúc nên thuốc hấp thu nhanh hơn

- Cách lựa chọn dạng bào chế

Corticoid có rất nhiều dạng bào chế khác nhau như: uống, tiêm, xịt, nhỏ mắt, bôi ngoài da, khí dung , tuy nhiên cần hạn chế sử dụng corticoid toàn thân Trong trường hợp người bệnh bị đau cấp tính, cần thuốc xuất hiện tác dụng nhanh thì nên sử dụng thuốc tiêm

1.1.5 Các nguyên tắc chung để sử dụng glucocorticoid

- Corticoid chủ yếu làm giảm triệu chứng, ít khi chữa khỏi bệnh (trừ điều trị

thay thế,bệnh bạch cầu lym pho và hội chứng thận hư).Vìvậy,mục đích của điều trị bằng GC chỉ để đạt được sự giảm bệnh có thể chấp nhận được, không nên đòi hỏi một sự khỏi bệnh hoàn toàn

- Liều dùng phụ thuộc chỉ định, đường dùng thuốc,mức độ nặng nhẹ củabệnh

Một cách tổng quát, nếu mục đích sử dụng corticoid chỉ để làm giảm đau

và các triệu chứng khó chịu không phải ca nguy cấp thì liều khởi đầu phải nhỏ rồi tăng dần cho đến khi đạt yêu cầu giảm đau hay giảm khó chịu có thể chấp nhận được Tráilại, khi cần điều trị các ca đe dọa tính mạng nên dùng liều lớn lúc khởi đầu để lập tức dập tắt cơn bệnh, nếu chưa đạt đến kết quả mong muốnthìphảităng liều 2-3 lần Sau khi bệnh được kiểm soát phải giảm liều và luôn theo dõi tình trạng bệnh nhân cẩn thận, chẳng hạn trị suy vỏ thượng thận cấp Để ức chế miễn dịch thì dùng liều cao hầu giảm tổn thương mô như prednison (hoặc chất tương đương) Khi tình trạng bệnh đã ổn định thì dùng ngày1lần rồi nhanh chóng giảm liều.Sự giảm liều tùy từng người và tùy đáp ứng lâm sàng Nếu giảm liều quá nhanh có thể làm trầm trọng thêm bệnh, nếu giảm liều quá chậm sẽ gia tăng các tai biến do corticoid

- Dùng GC tác dụng tại chỗ trực tiếp vào các mô mục tiêu (da, mắt, phổi, khớp xương) thuốc tập trung vào các mô mục tiêu nên liều dùng thấp hơn liều có tác dụng toàn thân nên ít gây tai biến nhất Nhưng dạng thuốc tại chỗ cũng có thể gây tác dụng toàn thân tùy thuộc tiềm lực của thuốc, liều dùng dạng chế phẩm,

kỹ thuật đặt thuốc và tình trạng chỗ da đặt thuốc

- Thời gian dùngthuốc

Dùng liều cao trong thời gian ngắn (dưới 1 tuần cho các ca đe dọa tính mạng (hen suyễn cấp) làm giảm nhanh chóng các triệu chứng bệnh với ít tác dụngphụ Dùng liềuduynhấttươngđốilớn (Prednison 1-2 mg/kg) không gây tác dụng có hại mà còn giảm được bệnh Nếu sử dụng thuốc trong thời gian dài (>1 tuần) các tai biến sẽ tăng theo liều dùng và thời gian sửdụng

Nếusửdụng GC dưới 2-3 tuần có thể ngừng thuốc không cần giảm liều

Sử dụng thuốc lâu dài hơn thì phải giảm liều từ từ trước khi ngừng hẳn Sự giảm

liều phụ thuộc liều dùng, thời gian sử dụng, tình trạng bệnh nhân và các tác dụng

có hại của thuốc Cách hay nhất để ngừa suy vỏ thượng thận là dùng cách ngày,

1 liều duy nhất vào 8 giờ sáng

Cần cân nhắc khi dùng thuốc trong thời kỳ mangthai Các corticosteroid fluor hóa (fludrocortison, triamcinolon, betamethason, dexamethason) dễdàng quanhau thai nên cần được sử dụng thận trọng trong thờikỳ mang thai Trẻ sơ sinh có tiếp xúc với corticosteroid fluor hóa cần được đánh giá về khả năng suy

vỏ thượng thận

Trong thời gian sử dụng GC cần có chế độ ăn thích hợp như ăn ít đường,

mỡ, muối, nhiều ion kali và protid

Tuổitác, liều dùng, thời gian sử dụng, sự đáp ứng của bệnh nhân là yếu

tố cần thiết để xác định các tác dụng có hại Chẳng hạn như tănghuyết áp do corticoid hay xảy ra đối với người già và người suy nhược cơ thể Các bệnh nhân

bị bệnh mạn tính hoặc dinh dưỡng kém sẽ dung nạp kém với GC do giảm protein gắn với GC nên tăng lượng thuốc tự do vì thế nên tăng độc tính

Bất cứ khi nào kê đơn GC cho người bệnh, bác sĩ phải cân nhắcgiữa các tác dụng có lợi và các độc tính có thể xảy ra Hiện nay có nhiều sản phẩm tổng hợp được sử dụng trong điều trị Các thuốc hay được dùng là prednisolon, prednison và methylprednisolon,dexamethason,betamethason

Một số tác dụng thường được dùng trong điều trị là tác dụng chống viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch Các corticosteroid có vai trò điều hoà quá trình gây viêm ở ngoại vi có thể là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh khớp Tác dụng này của thuốc phụ nhiều yếu tố như: liều lượng, thời gian dùng thuốc, đường dùng (uống, tiêm, dùngngoài )người bệnh,bệnh chính giai đoạn bệnh, những thay đổi của các tổ chức cơ thể Điều trị bằng corticosteroid không thể xác định liều chuẩn một cách chặt chẽ được Liều điều trị thường tùy thuộc bệnh nhân, giai đoạn bệnh, chủ yếu phải đạt được tác dụng điều trị tối đa, hạn chế đến mức thấp nhất các tác dụng phụ Có nhiều biện pháp được áp dụng để đạt được các mục tiêu kể trên Khi tăng liều, kéo dài thời gian

dùng thuốc sẽ làm tăng hiệu quả điều trị chống viêm, đồng thời cũng tăng nguy

cơ tác dụng phụ

1.2 Một số quy định liên quan hoạt động tại cơ sở bán lẻ thuốc đạt tiêu chuẩn GPP

1.2.1 Yêu cầu cơbản

Tại Việt Nam, tháng 01 năm 2007, Bộ Y tế chính thức ban hành và áp dụng nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc” viết tắc là GPP trêncơ sở

bộ tiêu chuẩn GPP của FIP/WHO Ngày 22 tháng 01 năm 2018,Bộ trưởng Bộ Y

tế ban hành Thông tư quy định về Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc quy định việc ban hành và đánh giá việc đáp ứng Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc [2], [3]

"Thực hành tốt nhà thuốc" (Good Pharmacy Practice, viết tắt: GPP) là văn bản đưa ra các nguyên tắc,tiêu chuẩn cơ bản trong thực hành nghề nghiệp tại nhà thuốc của dược sỹ và nhân sự dược trên cơ sở tự nguyện tuân thủ cáctiêu chuẩn đạo đức và chuyên môn ở mức cao hơn những yêu cầu pháp lý tối thiểu Thực hành tốt nhà thuốc (GPP) phải đảm bảo các nguyên tắc sau:

Hình 1.1 Các nguyên tắc GPP của Việt Nam

tư vấn thích hợp cho người sử dụng

và theo dõi việc sử dụng thuốc của họ

Tham gia vào hoạt động tự điều trị, bao gồm cung cấp thuốc và tư vấn dùng thuốc, tự điều trị triệu chứng của các bệnh đơn giản

Góp phần đẩy mạnh việc kê đơn phù hợp, kinh tế và việc sử dụng thuốc

an toàn, hợp lý, có hiệu quả

1.2.2 Hoạt động chủ yếu tại cơ sở bán lẻ thuốc theo tiêu chuẩn GPP

Thực hành tốt nhà thuốc - GPP của Việt Nam gồm 03 tiêu chuẩn sau:

Hình 1.2 Các tiêu chuẩn GPP của Việt Nam

Trong đó, Bộ Y tế đã quy định các hoạt động chủ yếu tại cơ sở bán lẻ đạt tiêu chuẩn GPP bao gồm: mua thuốc, bán thuốc, bảo quản thuốc

* Các hoạt động của nhà thuốc

 Bán thuốc

a) Các bước cơ bản trong hoạt động bán thuốc, bao gồm:

- Người bán lẻ hỏi người mua những câu hỏi liên quan đến bệnh, đến thuốc mà người mua yêu cầu;

- Người bán lẻ tư vấn cho người mua về lựa chọn thuốc, cách dùng thuốc, hướng dẫn cách sử dụng thuốc bằng lời nói Trường hợp không có đơn thuốc kèm theo, Người bán lẻ phải hướng dẫn sử dụng thuốc thêm bằng cách viết tay hoặc đánh máy, in gắn lên đồ bao gói

- Người bán lẻ cung cấp các thuốc phù hợp, kiểm tra, đối chiếu với đơn thuốc các thuốc bán ra về nhãn thuốc, cảm quan về chất lượng, số lượng, chủng loại thuốc

- Thuốc được niêm yết giá thuốc đúng quy định và không bán cao hơn giá niêm yết

b) Các quy định về tư vấn cho người mua, bao gồm:

- Người mua thuốc cần nhận được sự tư vấn đúng đắn, đảm bảo hiệu quá điều trị

Các tiêu chuẩn GPP

Nhân sự Cơ sở vật chất và trang

thiết bị Hoạt động chuyên môn

và phù hợp với nhu cầu, nguyện vọng;

- Người bán lẻ phải xác định rõ trường hợp nào cần có tư vấn của người có chuyên môn phù hợp với loại thuốc cung cấp để tư vấn cho người mua thông tin

về thuốc, giá cả và lựa chọn các thuốc không cần kê đơn;

- Đối với người bệnh đòi hỏi phải có chẩn đoán của thầy thuốc mới có thể dùng thuốc, ngườibán lẻ cần tư vấn để bệnh nhân tới khám thầy thuốc chuyên khoa thích hợp hoặc bác sĩ điều trị;

- Đối với những người mua thuốc chưa cần thiết phải dùng thuốc, nhân viên bán thuốc cần giải thích rõ cho họ hiểu và tự chăm sóc, tự theo dõi triệu chứng bệnh

- Không được tiến hành các hoạt động thông tin, quảng cáo thuốc tại nơi bán thuốc trái với quy định về thông tin quảng cáo thuốc; khuyến khích người mua coi thuốc là hàng hóa thông thường và khuyến khích người mua mua thuốc nhiều hơn cần thiết

c) Bán thuốc theo đơn, thuốc độc, thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc:

- Khi bán các thuốc theo đơn phải có sự tham gia trực tiếp người bán lẻ có trình

độ chuyên môn phù hợp và tuân thủ theo các quy định, quy chế hiện hành của

Bộ Y tế về bán thuốc kê đơn

- Người bán lẻ phải bán theo đúng đơn thuốc Trường hợp phát hiện đơn thuốc không rõ ràng về tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, số lượng, hoặc có sai phạm về pháp lý, chuyên môn hoặc ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, Người bán lẻ phải thông báo lại cho người kê đơn biết

- Người bán lẻ giải thích rõ cho người mua và có quyền từ chối bán thuốc theo đơn trong các trường hợp đơn thuốc không hợp lệ, đơn thuốc có sai sót hoặc nghi vấn, đơn thuốc kê không nhằm mục đích chữa bệnh

- Người có Bằng dược sỹ được thay thế thuốc đã kê trong đơn thuốc bằng một thuốc khác có cùng hoạt chất, đường dùng, liều lượng khi có sự đồng ý của người mua và phải chịu trách nhiệm về việc thay đổi thuốc

- Người bán lẻ hướng dẫn người mua về cách sử dụng thuốc, nhắc nhở người mua thực hiện đúng đơn thuốc

- Sau khi bán thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất người bán lẻ

phải vào sổ, lưu đơn thuốc bản chính [3]

1.3 Hoạt động bán thuốc tại cơ sở bán lẻthuốc

1.3.1 Yêu cầuchung

Dược sĩ hoạt động tại cơ sở bán lẻ thuốc là người có chuyên môn trong lĩnh vực y tế mà người dân trong cộng đồng có thể dễ dàng tiếp cận nhất Dược sĩ cộng đồng sẽ cấp phát các thuốc kê đơn theo đơn của bác sĩ, và có quyền chỉ định các thuốc không kê đơn theo quy định của mỗi quốc gia Ngoài việc đảm bảo cấp phát các thuốc có chất lượng, phù hợp, hoạt độngchuyên môn của họ còn là

tư vấn sử dụng thuốc, thông tin thuốc cho người bệnh, đồng thời tham gia các chương trình tăng cường sức khỏe và truyền thông giúp phòng ngừa bệnh tật cho người dân trong cộng đồng

Tại Việt Nam, theo tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc do Bộ Y tế ban hành, bán thuốc là hoạt động chuyên môn của nhà thuốc bao gồm: cấp phát thuốc kèm theo việc tư vấn và hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn và có hiệu quả cho người sử dụng

Các bước cơ bản trong hoạt động bán thuốc, bao gồm:

- Ngườibánlẻhỏingườimuanhữngcâuhỏi lien quanđếnbệnh,đếnthuốcmà người mua yêucầu;

- Người bán lẻ tư vấn cho người mua về lựa chọn thuốc, cách dùngthuốc,

hướng dẫn cách sử dụng thuốc bằng lời nói Trường hợp không có đơn thuốc kèm theo, người bán lẻ phải hướng dẫn sử dụng thuốc thêm bằng cách viết tay

hoặc đánh máy, in gắn lên đồ baogói;

- Người bán lẻ cung cấp các thuốc phù hợp,kiểm tra,đối chiếu thuốc bán ra

về nhãn thuốc,cảm quan về chất lượng,số lượng,chủng loại thuốc

1.3.2 Các quy định về tư vấn cho người mua

- Người mua thuốc cần nhận được sự tư vấn đúng đắn,đảm bảo hiệu quả điều trị và phù hợp với nhu cầu, nguyện vọng;

- Khi bán thuốc, người bán lẻ tư vấn và thông báo cho người mua: cách dùng thuốc, các thông tin về thuốc, tác dụng phụ, tương tác thuốc, các cảnh báo;

- Người bán lẻ phải xác định rõ trường hợp nào cần có tư vấn của người có

chuyên môn phù hợp với loại thuốc cung cấp để tư vấn cho người mua thông tin

về thuốc, giá cả và lựa chọn các thuốc không cần kê đơn;

- Đối với người bệnh đòi hỏi phải có chẩn đoán của thầy thuốc mới có thể dùng thuốc, người bán lẻ cần tư vấn để bệnh nhân tới khám thầy thuốc chuyên khoa thích hợp hoặc bác sĩ điềutrị;

- Đốivớinhữngngườimuathuốc chưa cần thiết phải dùng thuốc,nhânviên bán

thuốc cần giải thích rõ cho họ hiểu và tự chăm sóc, tự theo dõi triệu chứng bệnh

- Đối với bệnh nhân nghèo, không đủ khả năng chi trả thì người bán lẻ cần tư vấn lựa chọn loại thuốc có giá cả hợp lý, đảm bảo điều trị bệnh và giảm tới mức thấp nhất khả năng chi phí

- Không được tiến hành các hoạt động thông tin, quảng cáo thuốc tại nơi bán thuốc trái với quy địnhvề thông tin quảng cáo thuốc, khuyến khích người mua coi thuốc là hàng hoá thông thường và khuyến khích người mua mua thuốc nhiều hơn cần thiết

1.4 Thực trạng về hoạt động của người bán thuốc tại cơ sở bánthuốc

Hoạt động bán thuốc và tư vấn sử dụng là một hoạt động mang tính chất

chuyên môn thể hiện chất lượng thực hành dược tại nhà thuốccộng đồng.Nếu hoạt động này không phù hợp có thể dẫn đến hậu quả khác nhau như ảnh hưởng trực tiếp tới sức khỏe, sự an toàn của người bệnh, chi phí của cá nhân và của xã hội Vì vậy, việc phân tích, đánh giá hoạt động bán, cấp phát thuốc (dispensing) của người bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ sẽ giúp nhận biếtđược các vấn đề còn tồn tại, từ đó xác định các vấn đề ưu tiên cần khắc phục và có biện pháp phù hợp nâng cao chất lượng trong tư vấn sử dụng thuốc và chăm sóc sức khỏe cho người dân trong cộng đồng

Phân tích các số liệu nghiên cứu, người ta thấy tình hình chung ở các nước phát triển và đang phát triển, nhân viên y tế và người bệnh sử dụng thuốc chưa được hợp lý Các hiện tượng lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc sai chỉ định hay sai hướng dẫn ngày càng trở nên phổ biến, điều này diễn ra có sự góp phần của việc bán thuốc chưa hợp lý tại các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng [12]

Hoạt động hỏi, khuyên, tư vấn của người bán thuốc tại các cơ sở bánlẻ

Ngày nay, do khả năng tiếp cận dễ dàng, người dân có xu hướng trực tiếp đến các nhà thuốc, quầy thuốc để mua thuốc hoặc hỏi bệnh khi có vấn đề sức khỏe mà không qua bác sĩ Nhiều nhà thuốc là nơi mà các cá nhân có thể được tư vấn sức khỏe vàhỗ trợ cho việc quản lý tình trạng bệnh của họ với việc sử dụng thuốc Dược sĩ phục vụ như là chuyên gia về thuốc, cung cấp lời khuyên và chăm sócbệnh nhân cho những bệnh lý nhẹ tại nhà thuốc

Thực tế tại Việt Nam, vì yếu tố tiện lợi, giá cả, thói quen, người dân trực tiếp đến các nhà thuốc mua thuốc tự điều trị ngày càng gia tăng Do vậy, nhà thuốc trở thành cơ sở y tế dễ dàng tiếp cận đầu tiên Chính vì thế vai trò của nhân viên nhà thuốc trong việc tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc cần được coi trọng và trách nhiệm của họ với khách hàng ngày càng gia tăng

*Hoạt động cung ứng, cấp phát thuốc

Tại Việt Nam trong những năm gần đây cũng có nhiều nghiên cứu về tình trạng cấp phát thuốc không hợp lý Các nghiên cứu sử dụng nhiều phương pháp khác nhau (quan sát trực tiếp, đóng vai khách hàng) và kết quả được trình bày trong bảng sau đây:Theo các nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ thuốc được dán nhãn phù hợp dao động từ 37,4% đến 61,7%; trên 50% NBT vi phạm quy chế kê đơn thuốc Thuốc kháng sinh được bán không có đơn chiếm tỷ lệ 20 – 30% các loại thuốc đã bán; các loại thuốc giảm đau hạ sốt dao động trong khoảng từ 27,8% đến 42%.Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra sự khác biệt trong kiến thức thực hành của người bán thuốc tại nhà thuốc Trong đó, kết quả khảo sát 789 nhà thuốc tư nhân tại Hà Nội cho thấy: 60% nhân viên nói sẽ không sử dụng thuốc steroid nhưng thực tế đã sử dụng [9] Tương tự, trong nghiên cứu của [9]cho thấy, có 60% người bán thuốc nói sẽ không bán thuốc corticoid nếu không có đơn nhưng thực tế 76% đã bán dù không có đơn [9]

Bảng 1.2 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu đánh giá hoạt động hướng dẫn sử dụng thuốc của người bán thuốc tại các cơ sở

bán lẻ thuốc tại Việt Nam[9]

Tác giả, năm, địa

phương Phương pháp Cỡ mẫu Không hỏi gì

Hỏi về đối tượng sử dụng

Hỏi về triệu chứng

Không khuyên

gì

Hướng dẫn liều,

số lần dùng

Hướng dẫn thời điểm dùng

Tư vấn

về thời gian điều trị

Tư vấn về TDKMM

Nguyễn Đức Anh

(2012)Thanh Hóa Quan sát

150 KH,

30 nhà thuốc

50 nhà

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá thực trạng cấp phát thuốc của người bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ trong cộng đồng sử dụng phương pháp quan sát quá trình bán thuốc kết hợp phỏng vấn khách hàng sau khi mua thuốc

Kết quả từ bảng tóm tắt cho thấy, phần lớn tỷ lệ được dán nhãn đầy đủ dao động tương đối lớn giữa các nghiên cứu (từ 25,4% trong nghiên cứu tại Malawi đến 32,3% tại Ethopia và lên tới 99% trong nghiên cứu ở Indonesia) Tỷ lệ bệnh nhân biết về liều dùng, tác dụng của thuốc, cách dùng tại các địa điểm nghiên cứu dao động trong khoảng từ 61% đến 99% trừ tại Brazil chỉ có 11,6% bệnh nhân trả lời đúng liều dùng Thông tin về độ dài của đợt điều trị mới chỉ dừng lại ở mức chưa tới 50% tại 1 số quốc gia như Boswata, Ethiopia Riêng tỷ lệ bệnh nhân được thông tin về tác dụng phụ của thuốc còn ở mức thấp Về thời gian bán thuốc cũng dao động ở mức tương đối lớn giữa các nghiên cứu từ 62 giây cho tới mức trung bình 5 phút

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Thuốc corticoid đã bán tại nhàthuốc số 5 trong tháng 8/2018

- Khách hàng đã mua thuốc corticoid tại nhà thuốc số 5 trong tháng 8/2018

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành từ 01/08/2018 đến 31/08/2018

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu tại nhà thuốc GPP số 5, thành phố Thanh Hóa, tỉnh Thanh Hóa

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiêncứu

Nghiên cứu mô tả, thực hiện thông qua nghiên cứu trường hợp, phương pháp kết hợp (quan sát người bán thuốc, khách hàng và phỏng vấn khách hàng) Khảo sát thực trạng hướng dẫn sử dụng corticoid của người bán thuốc thông qua phỏng vấn toàn bộ khách hàng mua thuốc bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn Nội dung của bộ câu hỏi nhằm tìm hiểu hoạt động tư vấn, bán hàng, hướng dẫn sử dụng thuốc corticoid của nhân viên nhà thuốc đối với khách hàng mua corticiod

Phiếu khảo sát gồm 12 câu hỏi được thực hiện theo các bước sau: Thông

qua tổng quan tài liệu, nghiên cứu tiến hành xây dựng bộ công cụ Bộ công cụ

sau xây dựng và thử nghiệm với 5 khách hàng mua thuốc tại nhà thuốc Sau đó,

bộ công cụ được thay đổi, bổ sung phù hợp với bối cảnh nghiên cứu và hoàn

chỉnh trước khi chính thức triển khai (Phụ lục2)

2.2.2 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu

STT Tên biến Khái niệm/Mô tả Phân loại

biến

Phương pháp thu thập

3 Nghề nghiệp Chia 3 nhóm: Lao động tự do, Nhân

viên văn phòng, Khác Phân loại

Phỏng vấn

Phỏng vấn

II Tìm hiểu việc hướng dẫn sd thuốc Corticoid của người bán thuốc

STT Tên biến Khái niệm/Mô tả Phân loại

biến

Phương pháp thu thập

Phỏng vấn

Định danh

Phỏng vấn

Định danh

Phỏng vấn

Phỏng vấn

9 Thời gian điều

trị

Khách hàng chọn nhóm ngày điều trị theo 4 nhóm: 1-4 ngày; 5-7 ngày; > 7 ngày; Khác)

Phân loại

Phỏng vấn

STT Tên biến Khái niệm/Mô tả Phân loại

biến

Phương pháp thu thập

Nhị phân

Phỏng vấn

Phân loại

Phỏng vấn

Phân loại

Phỏng vấn

Nhị phân

Phỏng vấn

Nhị phân

Phỏng vấn

Nhị phân

Phỏng vấn

STT Tên biến Khái niệm/Mô tả Phân loại

biến

Phương pháp thu thập

hoạt khi dùng

corticoid

2.2.3 Cỡ mẫu nghiêncứu và phương pháp thu thập:

2.2.3.1.Cỡ mẫu:

 Toàn bộ khách hàng mua thuốc corticoid từ 1/8 – 31/8

- Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Khách hàng vừa được bán thuốc corticoid tại nhà thuốc

+ Đồng ý tham gia trả lời phỏng vấn

+ Độ tuổi từ trên 18 tuổi

+ Có khả năng trả lời câu hỏi

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Khách hàng không đồng ý tham gia trả lời câu hỏi

2.2.3.2 Phương pháp thu thập sốliệu

- Ghi chép các dữ liệu bán thuốc

 Tổng hợp dữ liệu bán thuốc corticoid từ phần mềm bán thuốc của Nhà

thuốc theo các thông tin biểu mẫu đã thiết kế (Phụ lục 1)

- Phỏng vấn khách hàng đã mua thuốc corticoid

+ Sau khi khách hàng mua thuốc corticoid tại nhà thuốc, NCV xin phép được phỏng vấn khách hàng

 Những khách hàng đồng ý tham gia phỏng vấn sẽ được hỏi các nội dung trong phiếu khảo sát Khi khách hàng trả lời, các thông tin được NCV ghi lại vào

bộ câu hỏi khảo sát (Phụ lục 2)

 Thời gian để hoàn thành 1 phiếu khảo sát trung bình khoảng 5 – 7 phút

2.2.4 Phương pháp xử lý và phân tích sốliệu

Dữ liệu thu thập trong biểu mẫu thống kê lượng thuốc corticoid đã bán trong tháng cùng các thông tin liên quan sẽ được kiểm tra đối chiếu với phần mềm quản lý bán thuốc tại nhà thuốc và loại bỏ những thông tin chưa đúng Sau

đó sẽ được tổng hợp và phân tích trên Mirosoft Excel

Dữ liệu thu thập trong Phiếu thu thập thông tin từ khách hàng mua thuốc

sẽ được nhập và phân tích trên Mirosoft Excel

Tính tỷ lệ % và các giá trị trung bình theo các chỉ tiêu nghiên cứu:

- Tỷ lệ BN mua thuốc corticoid có đơn và không có đơn

- Chi phí trung bình tiền mua thuốc corticoid có đơn theo dạng bào chế

- Chi phí trung bình tiền mua thuốc corticoid không có đơn theo dạng bào chế

- Tỷ lệ lượt mua thuốc corticoid theo dạng bào chế có đơn và không có đơn

- Tỷ lệ loại thuốc corticoid theo dạng bào chế có đơn và không có đơn

- Tỷ lệ thuốc corticoid theo hoạt chất được bán có đơn và không có đơn

- Tỷ lệ về kiến thức của khách hàng về lý do mua thuốc corticoid

- Tỷ lệ về độ dài điều trị corticoid của khách hàng các trường hợp có đơn và không có đơn

- Tỷ lệ các nội dung người bán thuốc hỏi trước khi bán thuốc corticoid các trường hợp có đơn và không có đơn

- Tỷ lệ các nội dung tư vấn về tác dụng không mong muốn của người bán thuốc các trường hợp có đơn và không có đơn

- Tỷ lệ các nội dung tư vấn về hướng dẫn xử trí khi gặp tác dụng phụ của người bán thuốc các trường hợp có đơn và không có đơn

- Tỷ lệ các nội dung hướng dẫn về tuân thủ điều trị của người bán thuốc các trường hợp có đơn và không có đơn

- Tỷ lệ các nội dung tư vấn cách dung thuốc corticoid của người bán