QUy trình tiêm truyền

QUy trình tiêm truyền dành cho sinh viên y dược

QUY TRÌNH QUẢN LÝ ĐIỀU DƢỠNG Phòng điều dưỡng BỆNH VIỆN HÙNG VƢƠNG MS (Code) : Ấn bản (Version) : 1 Thời hạn bắt đầu (Dated) : Trang (Page) : Tên Quy trình QUY TRÌNH TIÊM TRUYỀN TĨNH MẠCH Ấn bản hiện hành Thay đổi bởi Ngày Xem xét (tên) Phê duyệt (chữ ký) Ngày dự định tái xuất bản Nhận xét Mục đích Hướng dẫn hộ sinh / điều dưỡng / kỹ thuật viên các khoa thuộc bệnh viện Hùng Vương thực hiện chuẩn xác các kỹ năng /kỹ thuật tiêm truyền đối với bệnh nhân đang nằm điều trị và các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn thích hợp để ngăn ngừa nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter; đồng thời biết cách theo dõi, chăm sóc nhằm phát hiện sớm các biến chứng xảy ra trên người bệnh có liên quan đến tiêm truyền tĩnh mạch. Phạm vi áp dụng: hộ sinh / điều dưỡng / kỹ thuật viên các khoa Kiểm tra giám sát: điều dưỡng trưởng các khoa, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, Phòng điều dưỡng. Tài liệu Những hồ sơ về chất lượng sau đây sẽ được lưu giữ và quản lý: hồ sơ bệnh án, các phiếu chăm sóc, bảng kiểm thực hiện quy trình, sổ bàn giao trực. Biên soạn Xem xét Phê duyệt Họ và tên CN. Lữ Thị Trúc Mai HỘI ĐỒNG KHCN Bác sĩ Nguyễn Văn Trương Chức danh Trưởng phòng điều dưỡng Giám đốc Chữ Ký TIẾN TRÌNH SỬA ĐỔI Lần xuất bản Ngày ban hành Nhận xét Nội dung Các thuật ngữ:  Catheter đặt trong lòng mạch (Intravascular Catheter): là loại ống được làm bằng vật liệu tổng hợp, đưa vào trong lòng mạch nhằm chẩn đoán và điều trị người bệnh.  Catheter tĩnh mạch ngoại biên (Peripheral venous Catheter ): thường được sử dụng để đặt vào mạch máu ở cằng tay và tay. Chiều dài dưới 8cm.  Catheter có độ dài trung bình (Midline Catheter): là loại Catheter thiết kế có độ dài trung bình dùng trong đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm đi từ ngoại vi (như tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu)  Catheter tĩnh mạch trung tâm (Central venous Catheter): là loại Catheter thiết kế đặc biệt để đặt vào mạch máu trung tâm, mạch máu đổ trực tiếp vào các buồng tim. ĐẶT VẤN ĐỀ Khái niệm về nhiễm khuẩn huyết trên ngƣời bệnh có đặt Catheter Đặt Catheter vào trong lòng mạch khi người bệnh nằm điều trị trong bệnh viện, là một thao tác thường gặp trong chăm sóc, chẩn đoán, theo dõi và điều trị. Đây là một kỹ thuật xâm lấn, do vậy trong quá trình thực hiện quy trình này từ chuẩn bị dụng cụ, phương tiện, kỹ thuật vô khuẩn người bệnh, kỹ thuật đặt, che phủ và chăm sóc sau đặt đều phải tuyệt đối vô khuẩn. Nếu quá trình thực hiện không tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc vô khuẩn, có thể đưa các tác nhân gây bệnh vào ngay vị trí đặt sau đó vào máu gây nhiễm khuẩn huyết. Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter là nhiễm khuẩn huyết xảy ra trên người bệnh có lưu catheter trong lòng mạch ít nhất 48 giờ và thời gian khởi phát triệu chứng không quá 48 giờ sau rút catheter SINH BỆNH HỌC Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ có liên quan Yếu tố ngƣời bệnh Tình trạng suy giảm miễn dịch: người có phẫu thuật, dùng corticoide kéo dài, ghép tạng, người già, suy dinh dưỡng, tiểu đường, HIV trẻ sơ sinh non tháng, trẻ có bệnh nhiễm khuẩn hoặc tổn thương da hở, … Yếu tố can thiệp  Tuyến bệnh viện, khoa phòng sử dụng, loại Catheter, kỹ thuật đặt, kỹ thuật vô khuẩn, thời gian lưu Catheter.  Vị trí đặt: Catheter ngoại biên ít nguy cơ hơn catheter trung tâm. Khi đặt catheter trung tâm nguy cơ cao do mạch máu gần với tim và dễ gây sang chấn khi đặt, việc đặt catheter trung tâm từ ngoại biên giúp làm giảm nguy cơ này.  Thời gian lưu catheter càng dài, nguy cơ nhiễm khuẩn huyết càng gia tăng. Yếu tố môi trƣờng  Môi trường có nguy cơ lây nhiễm và tình trạng cấp cứu có nguy cơ cao hơn đặt trong môi trường có chuẩn bị và kiểm soát.  Sự không tuân thủ quy trình và kỹ thuật đặt vô khuẩn góp phần làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết. Tác nhân gây bệnh và đƣờng lây nhiễm  Staphylococcus coagulase negative (SCN)  Staphylococcus aureus (S.aureus).  Các vi khuẩn gram âm (P. aeruginosa, Klebsiella sp) và nấm Candida spp. Có 4 đường lây nhiễm được ghi nhận là: 1) Vi khuẩn từ trên da người bệnh (thường gặp) 2) Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nắp cửa bơm thuốc (Hub) 3) Do các máu tụ, mảnh tế bào bị nhiễm khuẩn có thể do kỹ thuật đặt, hoặc từ nơi khác di chuyển đến (ít gặp hơn) 4) Từ dịch tiêm truyền bị nhiễm đưa vào (hiếm gặp) Lựa chọn vị trí và loại catheter: Catheter ngoại biên và catheter trung tâm đặt ngoại biên 1. Ở người lớn, chọn chi trên để tiêm tĩnh mạch. Nên thay các đường truyền tĩnh mạch từ chi dưới sang chi trên càng sớm càng tốt. 2. Đối với trẻ sơ sinh có thể đặt catheter ở vị trí chi trên, chi dưới hoặc da đầu. 3. Dựa vào mục đích và thời gian sử dụng, những biến chứng nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn (vd: viêm tĩnh mạch, phù nề), và kinh nghiệm của từng cá nhân. 4. Tránh sử dụng kim bằng thép để truyền dịch và tiêm thuốc do có có thể là nguyên nhân hoại tử mô nếu thoát mạch. 5. Dùng catheter trung tâm từ ngoại biên (PICC), thay vì dùng catheter ngắn ngoại biên khi thời gian điều trị tĩnh mạch trên 6 ngày. 6. Giám sát catheter hàng ngày bằng cách sờ qua băng dán để cảm nhận sự căng nề và quan sát nếu sử dụng băng dán trong suốt. Băng gạc không cần tháo bỏ nếu không có dấu hiệu nhiễm khuẩn trên lâm sàng. Nếu bệnh nhân có triệu chứng căng tức tại chỗ hoặc có dấu hiệu khác của nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter, nên tháo bỏ băng dán để quan sát trực tiếp. 7. Rút catheter nếu bệnh nhân có dấu hiệu viêm tĩnh mạch (sưng, nóng, đỏ, sờ được tĩnh mạch), nhiễm khuẩn, hoặc catheter không sử dụng được. Catheter trung tâm: 1. Cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi tiến hành đặt catheter trung tâm tại vị trí khuyến cáo nhằm làm giảm biến chứng nhiễm khuẩn so với nguy cơ có biến chứng cơ học (tràn khí màng phổi, thủng động mạch dưới đòn, rách tĩnh mạch dưới đòn, hẹp tĩnh mạch dưới đòn, tràn máu, thuyên tắc mạch, thuyên tắc khí và đặt nhầm. 2. Tránh đặt catheter trung tâm vùng đùi ở người lớn. 3. Ưu tiên vị trí dưới đòn hơn là cổ và đùi nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm trực tiếp ở người lớn. 4. Nên đặt tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm (nếu được) để giảm biến chứng và số lượt đặt thất bại. Chỉ nên dùng siêu âm hướng dẫn với điều kiện được huấn luyện về kỹ thuật hoàn hảo. 5. Nên giảm thiểu số cổng bơm cần thiết kết nối với catheter tĩnh mạch trung tâm khi điều trị cho bệnh nhân. 6. Tháo ngay catheter lòng mạch khi không cần thiết. Vệ sinh tay và kỹ thuật vô khuẩn 1. Thực hiện rửa tay trước và sau khi chạm vào vị trí tiêm; trước và sau khi đặt, thay, chỉnh sửa, hoàn tất hoặc dán băng. Không nên sờ vào vị trí đặt sau khi sát khuẩn , ngoại trừ đang dùng kỹ thuật vô khuẩn. 2. Khi đặt và chăm sóc catheter lòng mạch phải tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn. 3. Mang găng sạch khi đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, nếu không chạm vào vùng da đã được sát khuẩn. 4. Mang găng vô khuẩn khi đặt catheter động mạch, catheter trung tâm, và catheter trung tâm từ ngoại biên. 5. Dùng găng vô khuẩn mới trước khi đặt đường truyền mới và thay dây dẫn mới. 6. Mang găng sạch hoặc vô khuẩn khi thay gạc che phủ vị trí tiêm. Phƣơng tiện phòng hộ vô khuẩn tối đa: 1. Sử dụng tối đa phương tiện vô khuẩn bao gồm: mũ, khẩu trang, áo choàng, găng vô khuẩn và săng vô khuẩn che người bệnh, khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter trung tâm từ ngoại biên hoặc dây dẫn. 2. Dùng săng vô khuẩn khi đặt catheter động mạch phổi. Sát khuẩn da  Dung dung dịch cồn 70% hoặc hỗn hợp cồn I ốt trước khi đặt catheter ngoại biên.  Sát khuẩn da với Chlorhexidine 0,5% trong cồn hoặc iodophor 10 đơn vị, trước khi đặt catheter trung tâm và catheter động mạch ngoại biên và khi thay gạc che phủ. Nếu có chống chỉ định với Chlorhexidine, hợp chất iodine, hoặc iodophor thì cồn 70 % có thể sử dụng để thay thế.  Chƣa rõ hiệu quả của việc sử dụng Chlorhexidine cho trẻ dưới 2 tháng tuổi.  Sau khi sát khuẩn cần phải để khô trước khi đặt catheter. Phƣơng phá p băng tạ i vị trí đặ t catheter 1. Sử dụng gạc vô khuẩn, hay băng vô khuẩn, để che vị trí đặt catheter. 2. Nếu bệnh nhân thấm ướt mồ hôi hay nếu vị trí đặt bị chảy máu hay rỉ máu, dùng băng gạc đến khi khô. 3. Thay ngay băng ở vị trí đặ t catheter, nếu băng dán ẩm ướt, lỏng lẻo hoặc bị bẩn. 4. Không được để ngập catheter hoặc vị trí đặt catheter trong nước. Chỉ được phép tắm nếu có thể phòng ngừa khả năng xâm nhập của vi sinh vật vào catheter (catheter và các thiết bị kết nối được bảo vệ với bao không thấm nước khi tắm). 5. Thay băng gạ c cho vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm mỗi hai ngày một lần . 6. Quan sát hay sờ nắn vị trí đặt catheter qua băng dán, nếu bệnh nhân bị căng đau ở vị trí tiêm , bị sốt không rõ nguyên nhân, hay có nhữ ng biể u hiệ n của nhiễ m khuẩn huyết hay nhiễ m khuẩn tại chỗ , nên tháo băng dán để thăm khám vị trí tiêm. 7. Khuyế n khí ch bệ nh nhân bá o cá o bấ t kỳ thay đổ i ở vị trí đặ t catheter hay bấ t kỳ cảm giác khó chịu nà o cho nhân viên y tế. Thay catheter  Ở người lớn không nên thay catheter ngoại biên thường quy trước 72-96 giờ.  Thay catheter ở trẻ em chỉ khi có những chỉ định trên lâm sàng.  Trong trường hợp cần thay catheter, không sử dụng dây dẫn hướng (guidewire) tại đường cũ Thay catheter rốn  Nên rút bỏ và không thay ống thông động mạch hoặc tĩnh mạch rốn khác nếu có bất kỳ dấu hiệu nào của nhiễm khuẩn huyết liên quan, suy tuần hoàn ở đầu chi dưới hoặc thuyên tắc mạch máu xuất hiện.  Phải sát khuẩn vị trí đặt ống thông vào mạch máu rốn trước khi đặt. Tránh sử dụng cồn I ốt vì khả năng gây suy giáp tiềm tàng ở trẻ sơ sinh. Những sản phẩm khác có chứa I ốt như povidone iodine có thể sử dụng được.  Nên cho heparine liều thấp (0,25 – 1 đơn vị/ml) bơm trực tiếp vào đường truyền sau khi kết thúc truyền.  Phải thay catheter rốn nếu bị hỏng, và thời gian lưu không quá 5 ngày với động mạch và 14 ngày với tĩnh mạch rốn. Thay thế đƣờng tiêm truyền  Các đường truyền không phải là máu, sản phẩm của máu, không cần thiết thay thường quy trước 96 giờ và không nên để quá 7 ngày, kể cả khi thay thế đường truyền hoặc gắn thêm thiết bị.  Dây truyền máu, sản phẩm của máu hoặc mỡ không để quá 24 giờ. BẢNG KIỂM THỰC HIỆN TIÊM TRUYỀN TĨNH MẠCH NGOẠI BIÊN STT NỘI DUNG THỰC HIỆN Tốt Sai Không làm 1 Xem hồ sơ bệnh án – đối chiếu phiếu công khai- thực hiện 3 tra-5 đối – 5 đúng 2 Mang khẩu trang, rửa tay 3 Chuẩn bị dụng cụ:  Kiểm tra chai dịch truyền  Sát khuẩn chai, pha thuốc nếu cần  Cắm dây dịch vào chai, đuổi khí  Chuẩn bị băng vô khuẩn, băng sạch  Hộp thuốc chống sốc  Đồng hồ đếm giọt Kỹ thuật tiến hành: 4 Báo và giải thích cho bệnh nhân- giúp bệnh nhân ở tư thế thích hợp 5 Treo chai dịch lên cây truyền cách mặt giường 60 – 80 cm 6 Sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa cồn 7 Bộc lộ vùng tiêm 8 Xác định vị trí tiêm ( chọn TM to, rõ, ít di động) 9 Đặt gối kê tay dưới vùng tiêm cách vị trí tiêm 3-5 cm 10 Buộc garrot phía trên cách vị trí tiêm 3-5 cm 11 Sát khuẩn vùng tiêm rộng từ trong ra ngoài 5 cm 12 Sát khuẩn tay, mang găng sạch 13 Đâm Catheter một góc 30 độ qua da vào TM, tháo garrot 14 Rút nòng kim 1 ít trước khi luồn catheter, gắn 3 chia (nếu cần), gắn dây dịch truyền 15 Tháo găng tay, rửa tay 16 Chỉnh giọt theo y lệnh 17 Quan sát nơi truyền xem có bị phù nề, bầm 18 Sát khuẩn quanh vùng tiêm 19 Dán băng vùng tiêm 2 lớp: vô khuẩn (trong) và sạch (bên ngoài) 20 Ghi, ngày truyền lên băng dán 21 Để bệnh nhân nằm tư thế thoải mái 22 Thu dọn dụng cụ, ghi hồ sơ BẢNG KIỂM THỰC HIỆN TIÊM TĨNH MẠCH STT NỘI DUNG THỰC HIỆN Tốt Sai Không làm 1 Mang khẩu trang, rửa tay (bằng xà phòng hoặc dung dịch rửa tay nhanh) 2 Thực hiện 3 tra, 5 đối, 5 đúng 3 Kiểm tra lại thuốc, sát khuẩn ống thuốc, dùng gạc vô khuẩn bẻ ống thuốc 4 Xé vỏ bao bơm tiêm và thay kim lấy thuốc 5 Rút thuốc vào bơm tiêm ( không chạm vào nòng bơm tiêm) 6 Thay bơm tiêm cho vào bao đựng ống tiêm/ khay vô khuẩn Kỹ thuật tiến hành: 7 Báo và giải thích cho bệnh nhân- giúp bệnh nhân ở tư thế thích hợp 8 Sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa cồn 9 Bộc lộ vùng tiêm, xác định vị trí tiêm ( chọn TM to, rõ, ít di động) 10 Buộc garrot phía trên cách vị trí tiêm 3-5 cm 11 Sát khuẩn vùng tiêm rộng từ trong ra ngòai 5 cm 12 Sát khuẩn tay, mang găng sạch 13 Cầm bơm tiêm có thuốc đuổi khí 14 Để mặt vát kim lên, căng da, đâm kim góc 30 độ, qua da vào TM 15 Kiểm tra có máu, tháo garrot 16 Bơm thuốc chậm, quan sát sắc mặt bệnh nhân 17 Hết thuốc nhẹ nhàng rút kim nhanh, sát khuẩn lại bằng bông gòn cồn. Cho bơm, kim tiêm vào hộp an tòan 18 Tháo găng, rửa tay 19 Giúp bệnh nhân lại tư thế thoải mái, dặn người bệnh điều cần thiết 20 Thu dọn dụng cụ, ghi hồ sơ BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ THỰC HÀNH ĐẶT BƠM TIÊM ĐIỆN STT NỘI DUNG THỰC HIỆN Tốt Sai Không làm 1 Rửa tay/ sát khuẩn tay nhanh 2 Thực hiện 3 tra, 5 đối 3 Hỏi bệnh nhân về tiền sử dị ứng 4 Kiểm tra 5 đúng:  Đúng liều  Đúng tên thuốc  Đúng bệnh nhân  Đúng đường dùng  Đúng giờ Kỹ thuật tiến hành: 5 Đối chiếu với hồ sơ bệnh án 6 Kiến thức về thuốc, tương tác thuốc, tác dụng phụ của thuốc 7 Pha thuốc chính xác Dung dịch cuối:…………….mg/…… ml 8 Tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn ( bất kỳ kỹ thuật nào) 9 Dán nhãn dung dịch chính xác ( tên BN, tên thuốc, liều dùng) 10 Chuẩn bị ống bơm TM, đám bảo vô khuẩn tại các vị trí nối ( sát khuẩn cổng chích) 11 Rửa tay, sát khuẩn tay nhanh 12 Gắn bơm tiêm hay dây truyền TM vào bơm tiêm điện hay máy truyền dịch và gắn nó vào cổng thích hợp 13 Kiểm tra vị trí lưu catheter ( tình trạng thông, phù, chảy máu và/ hoặc sưng quanh vị trí lưu) 14 Cài đặt bơm tiêm theo y lệnh 15 Ghi hồ sơ bệnh án ( ngày, khoản thời gian truyền) 16 Kiểm tra sau tiêm 15 phút về phản ứng/tác dụng phụ/ hiệu quả của thuốc trong tình huống được đưa ra (nêu dấu hiệu, triệu chứng và xử trí sốc phản vệ, phản ứng thuốc) 17 Dọn dẹp, xử lý dụng cụ 18 Rửa tay/ sát khuẩn tay nhanh 19 Ghi hồ sơ bệnh án (ngày, khoản thời gian truyền)