Kỹ Thuật Tiêm Gân, Tiêm Khớp và Phong Bế Thần Kinh

Phong bế thần kinh được sử dụng để chẩn đoán, tiên lượng và điều trị các chứng đau đối với các nhánh thần kinh có vùng phân bố khu trú đặc hiệu, và các cơ chế khác liên quan đến sự phát sinh đau. Tiêm gân và tiêm nội khớp được chỉ định để chẩn đoán, điều trị các bệnh lý tại gân, khớp và quanh khớp.

Trang 1

KỸ THUẬT TIÊM VÀ PHONG BẾ

Hà nội - 2019

Trang 2

Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm và Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng 1

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1 PHONG BẾ THẦN KINH 3

Đại cương 3

Phong bế thần kinh chẩm Arnold 5

Phong bế hạch sao 7

Phong bế thần kinh trên gai 8

Phong bế thần kinh liên sườn 10

Phong bế rễ thần kinh tủy sống ở khu vực lỗ ghép 11

Phong bế ngoài màng cứng 12

Tiêm đuôi ngựa qua hốc xương cùng 14

Phong bế thần kinh đùi bì ngoài 15

Phong bế thần kinh đùi 17

Phong bế thần kinh bịt 18

Phong bế thần kinh hông 19

Phong bế thần kinh chày khu vực gối 22

Phong bế thần kinh mác chung khu vực gối 24

Phong bế thần kinh hiển trong khu vực gối 24

Phong bế thần kinh chày khu vực cổ chân 25

Phong bế thần kinh bắp chân khu vực cổ chân 26

Phong bế thần kinh mác nông khu vực cổ chân 27

Phong bế thần kinh mác sâu khu vực cổ chân 28

Phong bế thần kinh hiển khu vực cổ chân 29

CHƯƠNG 2 TIÊM GÂN VÀ NỘI KHỚP 30

Đại cương 30

Tiêm khớp ổ chảo cánh tay 33

Tiêm bao dưới mỏm cùng vai 34

Tiêm khớp cùng vai đòn 35

Tiêm gân nhị đầu 36

Tiêm mỏm trên lồi cầu (lồi cầu ngoài) xương cánh tay 37

Tiêm mỏm trên ròng rọc (lồi cầu trong) xương cánh tay 38

Tiêm khớp cánh tay quay (khớp khuỷu thực thụ) 39

Tiêm bao mỏm khuỷu 40

Tiêm ống cổ tay 41

Tiêm khớp cổ tay 42

Tiêm khớp bàn ngón tay I 43

Tiêm khớp liên đốt ngón tay 44

Tiêm khớp háng 45

Trang 3

Tiêm khớp gối 47

Tiêm khớp sên cẳng chân 49

Tiêm khớp sên gót 50

Tiêm bao hoạt dịch sau gót 51

Tiêm cân gan chân 51

Tiêm khớp đốt bàn - ngón chân 52

Tiêm khớp ngón chân 53

CHƯƠNG 3 KỸ THUẬT TIÊM ĐIỂM ĐAU KÍCH THÍCH 54

Đại cương 54

Kỹ thuật tiêm các điểm đau kích thích thường gặp 55

1 Cơ thang 55

2 Cơ nâng vai 56

3 Cơ trên gai 56

4 Cơ dưới gai 57

5 Cơ ngực 57

6 Cơ delta 58

7 Cơ lưng vuông 58

8 Hệ thống cơ cạnh sống 59

9 Cơ mông 59

10 Cơ tháp 60

11 Cơ khép háng 61

12 Cơ sinh đôi cẳng chân 61

Trang 4

CHƯƠNG 1 PHONG BẾ THẦN KINH

- Phong bế chẩn đoán cho phép thu hẹp các chẩn đoán phân biệt về vị trí và nguyên nhân gây đau

- Phong bế tiên lượng được dùng để ước lượng kết quả có thể có từ thủ thuật hủy thần kinh

- Phong bế thần kinh điều trị được chỉ định để giảm đau sau mổ, sau chấn thương và đau hậu quả từ tình trạng tự giới hạn Phong bế thần kinh có thể cho phép giảm đau nhanh và tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân trong một chương trình phục hồi chức năng toàn diện Phong bế thần kinh liệu pháp có thể làm cắt đứt vòng đau bệnh lý đủ để cho phép một giảm đau kéo dài

2 Chống chỉ định

2.1 Chống chỉ định tuyệt đối

- Nhiễm khuẩn cục bộ tại vị trí tiêm

- Tình trạng da không cho phép tiến hành công tác vô khuẩn tại chỗ

- Tồn tại khối u tại vị trí tiêm

- Tiền sử có dị ứng với thuốc tê cục bộ

- Giảm dung lượng máu nặng (cho kỹ thuật phong bế mà có thể dẫn đến phong bế giao cảm trực tiếp)

- Thiếu hụt các yếu tố đông máu toàn bộ (gross coagulation defects)

- Nhiễm khuẩn huyết

- Tăng áp lực nội sọ (tủy, đuôi ngựa và ngoài màng cứng)

- Novocain không thể dùng với liều lớn hơn 600mg, bởi vì có thể gây hemoglobin

met Sử dụng corticosteroid có bảo quản chống phân hủy bị chống chỉ định trong kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng và dưới nhện bởi vì có thể gây ra cơn tai biến ngập máu và phá hủy hệ thần kinh trung ương lâu dài

2.2 Chống chỉ định tương đối

Trang 5

- Các bệnh lý toàn thân mà khi phong bế có thể đưa bệnh nhân đến tình trạng nguy hiểm như: hẹp động mạch chủ, bệnh phổi nặng, thiếu máu tế bào hình liềm

- Các bệnh lý thần kinh có trước đó như: bệnh xơ cứng rải rác hoặc bệnh xơ cột bên teo cơ, mà bệnh có thể bị xấu đi trong khi gây tê khu vực

3 Tai biến và biến chứng

- Biến chứng hay gặp nhất trong phong bế thần kinh là hạ huyết áp do phong

bế giao cảm, đặc biệt là ở những bệnh nhân giảm dung lượng máu và các kỹ thuật phong bế một vùng rộng lớn của cơ thể như phong bế ngoài màng cứng hoặc tủy sống

- Quá liều thuốc tê hoặc tiêm thuốc tê vào mạch máu có thể gây độc thần kinh trung ương, đôi khi có thể gây ngừng tim ngừng phổi

- Tổn thương dây thần kinh do kim tiêm chạm vào, tuy nhiên biến chứng này

ít xảy ra đặc biệt là đối với các kim đầu vát ngắn

- Nhiễm trùng da và khớp, abcess ngoài màng cứng, viêm màng não, viêm dính màng nhện…có thể xảy ra với các thủ thuật tiêm Tuy nhiên nếu da được chuẩn bị với kỹ thuật vô trùng tiêu chuẩn thì sẽ giảm được tối thiểu các nguy cơ nhiễm khuẩn

- Các biến chứng khác tùy thuộc vào vị trí phong bế, sẽ được mô tả riêng

để giảm các vi sinh vật đến mức thấp nhất, thuốc thường được sử dụng là

chlorhexidine, iodophore và cồn Sau đó, điều quan trọng là phải đợi 2 phút sau

khi bôi thuốc với bất kỳ thuốc nào để vi khuẩn bị diệt tối đa Trong một số trường hợp cần phải cạo lông tóc để đảm bảo vô trùng cho thủ thuật tiêm Kỹ thuật vô khuẩn được duy trì trong suốt quá trình thủ thuật

- Gây tê bề mặt da bằng kim nhỏ có đường kính nòng 25-27 gauge với lidocain 1% (không có adrenalin)

- Sử dụng kim dài 4cm, đường kính nòng 21-25 gauge để xuyên qua da vào đến vị trí gây tê Trước khi bơm thuốc vào, nhất thiết phải làm test hút bơm tiêm để chắc chắn mũi kim không ở trong lòng mạch máu, nếu test dương tính (hút ra máu) thì phải thay đổi vị trí mũi kim Sau khi bơm thuốc xong, bơm rửa kim tiêm bằng một bơm tiêm khác có chứa một ít lidocain hoặc nước muối sinh lý Rút kim ra rồi

ấn lỗ kim lại để hạn chế chảy máu

Trang 6

Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiờm và Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng 5

5 Sử dụng mỏy kớch thớch thần kinh

Cú thể xỏc định vị trớ của thần kinh ngoại vi bằng mỏy kớch thớch thần kinh

sử dụng dũng điện xung cường độ nhỏ cú thể điều chỉnh được để khử cực mụ thần kinh gần mũi kim Cực õm của mỏy nối với kim, cực dương nối với một điện cực

da Ban đầu dựng cường độ dũng 10-20mA để thăm dũ vựng tổng quỏt của dõy thần kinh, sau đú giảm dần cường độ để khu trỳ gần dõy thần kinh Di chuyển kim sao cho đạt được sự co cơ cực đại với cường độ dũng nhỏ nhất Nếu kim tiờm ở gần ngay dõy thần kinh thỡ với kim cỏch điện chỉ cần dũng 0,5-0,1mA và với kim

khụng cỏch điện là 1mA cũng đủ tạo ra kớch thớch vận động (Hỡnh 1)

Tuy nhiờn những xung điện kớch thớch khụng thể thay thế cho kiến thức về giải phẫu để điều chỉnh vị trớ kim thớch hợp Cỏc kim cỏch điện làm tăng thờm điểm mật độ dũng cực đại ở mũi kim và được sử dụng để xỏc định vị trớ chớnh xỏc của cỏc dõy thần kinh đặc hiệu Cỏc kim khụng cỏch điện được sử dụng xỏc định vị trớ của đa số cỏc dõy thần kinh, tuy nhiờn cả đầu kim và cỏn kim cú mật độ dũng đủ

để kớch thớch thần kinh Cơ ở khu vực co giật từ cỏn kim khụng cỏch điện khụng bị lẫn lộn với đỏp ứng từ dõy thần kinh

PHONG BẾ THẦN KINH CHẨM ARNOLD

1 Chỉ định

Phong bế thần kinh chẩm Arnold được sử dụng trong cả chẩn đoỏn, điều trị trong chứng đau thần kinh chẩm

2 Đặc điểm giải phẫu

Dõy thần kinh chẩm Arnold được tạo thành từ cỏc rễ C1, C2, C3, đi ra vựng gỏy chẩm, cú điểm xuất chiếu ở hừm bờn của xương chẩm và phõn bố cho vựng

Hình 1 Xác định vị trí dây thần kinh bằng dòng điện kích thích

Sự phân bố dòng

điện ở kim cách điện

Sự phân bố dòng điện ở kim không cách điện

Da Dây thần kinh

Trang 7

sau sọ Dây thần kinh chạy cùng với động mạch chẩm, nên có thể xác định vị trí thần kinh chẩm bằng cách bắt động mạch chẩm ở bên cạnh đỉnh gáy

21 Sau khi hút bơm tiêm không có máu, tiến hành bơm 321 5ml thuốc tê cục bộ

để phong bế thần kinh chẩm (Hình 2)

Cũng có thể dùng dòng điện kích thích để xác định thần kinh chẩm Dùng kim dài 4cm xuyên vào dưới da dọc theo 1/3 giữa của đường gáy trên, rồi bơm 5ml thuốc tê cục bộ để phong bế thần kinh chẩm lớn và bé

4 Biến chứng

- Tiêm vào mạch máu gây độc toàn thân, đặc biệt là khi sử dụng lượng thuốc lớn

- Chảy máu do tổn thương động mạch, tĩnh mạch chẩm

- Tổn thương thần kinh thứ phát do tiêm vào thần kinh gây nên tình trạng tê kéo dài ở phần dưới của da đầu

ụ chẩm lớn Vùng thâm nhiễm Đường gáy trên

ụ chũm Thần kinh chẩm bé Thần kinh chẩm lớn

Hình 2 Vị trí phong bế thần kinh chẩm

Trang 8

PHONG BẾ HẠCH SAO

1 Chỉ định

Kỹ thuật phong bế hạch sao thường được sử dụng cho chẩn đoán phân biệt

và là kỹ thuật điều trị tốt các chứng đau trung gian giao cảm ở chi trên Đau trung gian từ phát không thường tương ứng với sự phân bố thần kinh ngoại vi hay phân đoạn tủy cổ Phong bế hạch sao dùng để chẩn đoán và điều trị đau do căn nguyên giao cảm, bao gồm đau mặt, đau đầu, đau cổ, và các chứng đau ở chi trên như: loạn dưỡng giao cảm phản xạ, herpes zoster cấp và đau chi ma

- Hạch sao được tạo thành bởi hạch giao cảm cổ dưới và hạch giao cảm ngực thứ nhất, có vị trí ở giữa mặt trước bên của thân đốt C6

3 Kỹ thuật

- Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa với một cái gối kê dưới vai để cổ được duỗi thẳng Sờ xác định mấu ngang của đốt cổ C6 giữa vòng sụn thanh quản và động mạch cảnh

- Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm, 22 gauge để xuyên thẳng đến khi chạm vào mỏm ngang C6 thì nhích kim trở ra một chút, thử hút bơm tiêm nếu không có máu thì bơm một lượng thuốc tê khoảng 1ml

để thử

- Sau khi liều thử không thấy có gì bất thường và hút lần nữa không có máu thì tiến hành tiêm 9ml thuốc tê với các liều được chia nhỏ dưới sự giám sát của Monitoring để phong bế hạch sao

Động mạch cảnh gốc Tĩnh mạch cảnh Dây thần kinh X (Vagus) Bao động mạch cảnh Hạch sao

Mỏm ngang C6 Động mạch cảnh gốc

Thực quản Khí quản

Động mạch cảnh

Cơ bậc thang

Đám rối thần kinh cánh tay

Hình 3 Phong bế hạch sao

Trang 9

- Kỹ thuật phong bế hạch sao đòi hỏi năng lực kiểm tra và theo dõi toàn diện các chỉ số sinh tồn và nhiệt độ trước, trong và sau tiến trình thủ thuật (tốt nhất là theo dõi bằng máy monitoring) Tiếp tục theo dõi bệnh nhân về ý thức hoặc các phản ứng bất lợi Phong bế hạch sao được thành công khi xuất hiện sự tăng nhiệt

độ ở bên phong bế và những dấu hiệu của hội chứng Horner (co đồng tử, sụt mi mắt, khô nước, và lõm mắt), và đôi khi xuất hiện xung huyết mũi và khản giọng

(Hình 3)

- Không thực hiện kỹ thuật này khi không có đầy đủ các phương tiện kiểm soát do những tai biến có thể xảy ra đối với động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh, dây thần kinh X, động mạch đốt sống thân nền, khí quản, thực quản, phổi và màng cứng

- Tiêm thuốc tê vào động mạch và màng cứng có thể gây tai biến ngập máu, ngừng thở, ngừng tim, phá hủy não với nhiều di chứng và biến chứng nặng nề khác thậm chí gây tử vong Nguy cơ tiêm vào mạch máu giảm nếu sử dụng liều thử và liều tổng được chia ra nhiều lần cùng với động tác hút thử máu được sử dụng trước mỗi khi bơm thuốc

PHONG BẾ THẦN KINH TRÊN GAI

1 Chỉ định

Phong bế thần kinh trên gai là kỹ thuật rất tốt trong điều trị đau vùng vai Kỹ thuật phong bế này còn được sử dụng như một liệu pháp phụ trợ để phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân hạn chế tầm vận động khớp vai do viêm quanh khớp vai, hội chứng vai tay, và các chứng đau vai khác

Thần kinh trên gai xuất phát từ rễ C5-C6, là một nhánh từ thân của đám rối cánh tay, đi vào vùng bả vai qua khe trên bả vai trên bờ viền đầu của xương bả vai Dây thần kinh này chi phối vận động cơ trên gai và cơ dưới gai, chi phối cảm giác khớp cùng đòn và khớp ổ chảo

3 Kỹ thuật

- Bệnh nhân ở tư thế ngồi hai tay xuôi sát thân Lần sờ gai sau xương bả vai rồi đánh dấu bằng 2 điểm, một điểm ở đầu trong sát cột sống, một điểm ở phía ngoài sát mỏm cùng vai, nối hai điểm này với nhau Đoạn thẳng nối bởi hai điểm này được chia làm 4 phần, tại điểm chia giữa 1/4 ngoài và 3/4 trong đo thẳng lên

trên 1,5-2cm là điểm để xuyên kim (Hình 4)

- Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, sử dụng kim dài 5cm, 23-25 gauge xuyên thẳng góc với da, tiến kim từ từ, nếu kim chạm vào thần kinh thì

Trang 10

xuất hiện tê bại khu vực vai khi đó phải rút kim ra một chút, có thể dùng một máy kích thích thần kinh để xác định vị trí thần kinh bởi sự co của cơ dưới và trên sống Nếu kim chạm vào xương thì rút kim ra một nửa quãng đã xuyên, hút bơm tiêm không có máu rồi bơm 5ml thuốc gồm novocain 1% và hydrocortison 25mg theo hướng từ ngoài vào trong cho tới khi xuất hiện tê bại Phong bế thần kinh trên gai đạt yêu cầu khi bệnh nhân hết đau ngay ở vùng vai và cánh tay bị yếu đi động tác dạng và động tác xoay ngoài

- Nếu không có sẵn máy kích thích thần kinh thì sử dụng một kỹ thuật tương

tự với kim được tiến vào mặt sau của bả vai, sau đó di chuyển dọc theo cạnh của xương bả đến khe trên xương bả Khi phong bế dung dịch thuốc có thể đọng lại ở phía dưới cơ trên gai ở hố trên gai và thấm vào tổ chức thần kinh Tác dụng có thể chậm nhưng lại rất hiệu quả

- Tiêm vào trong dây thần kinh có thể phá hủy thần kinh Đau dữ dội ở chỗ tiêm gợi ý khả năng tiêm vào thần kinh và phải di chuyển kim ngay lập tức

- Chảy máu và tiêm vào mạch máu do mạch trên bả vai nằm ở rất gần

- Tràn khí màng phổi có thể xảy ra nếu xuyên kim vượt quá xương bả vai và

đi vào màng phổi, khi đó nếu hút bơm tiêm sẽ thấy có khí

*

Hình 4 Phong bế thần kinh trên gai

Trang 11

PHONG BẾ THẦN KINH LIÊN SƯỜN

1 Chỉ định

Phong bế thần kinh liên sườn được sử dụng để điều trị đau sau herpes zoster, gãy xương sườn, bệnh thần kinh liên sườn Nó cũng được dùng để chẩn đoán đau bất thường ở thành bụng và thành ngực

Có 12 đôi dây thần kinh liên sườn, dây thần kinh liên sườn được tạo bởi ngành trước của các dây thần kinh sống lưng Dây đi ra trước cùng với động tĩnh mạch liên sườn trong rãnh dưới sườn Dây thần kinh liên sườn tách ra các ngành bên: vận động các cơ thành ngực, và cảm giác da thành ngực trước bên, cho xương sườn, cốt mạc và phế mạc thành Đặc biệt 6 đôi dây thần kinh liên sườn dưới còn tách ra các nhánh vận động cơ hoành, đi xuống cảm giác da bụng và vận động các

cơ thành bụng trước bên

Phong bế thần kinh liên sườn là phương pháp đơn giản và hiệu quả cho điều trị các chứng đau của thành ngực và thành bụng Bởi vì sự phân bố rộng lớn của thần kinh liên sườn, nên những xương sườn phía trên và phía dưới của vùng đau đều phải được phong bế để đạt được sự giảm đau tối ưu

Hình 5 Phong bế thần kinh liên sườn

Trang 12

- Dùng ngón tay trỏ của bàn tay không thuận sờ lên xương sườn và xác định khoang gian sườn, đầu ngón tay đặt lên khoang gian sườn và da trượt trên xương sườn phía trên Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim dài 1,5cm 25-gauge xuyên thẳng lên trên xương sườn cho đến khi chạm vào xương Trục dài của kim và bơm tiêm nghiêng nhẹ về phía đầu và vuông góc với trục dài của xương sườn Sau đó mũi kim được dịch chuyển đến cạnh dưới của xương sườn rồi tiến kim thêm 3mm Tiến hành hút bơm tiêm để chắc chắn kim không nằm trong mạch máu và màng phổi, rồi bơm 2-2,5ml thuốc tê cục bộ để phong bế thần

kinh liên sườn (Hình 5)

Xuyên kim vào phổi và gây tràn khí màng phổi là biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra Để tránh chọc kim vào màng phổi, cần thiết phải tiến hành động tác hút bơm tiêm thường xuyên để phát hiện khí vào bơm tiêm

PHONG BẾ RỄ THẦN KINH TỦY SỐNG Ở KHU VỰC LỖ GHÉP

1 Chỉ định

Phong bế rễ thần kinh tủy sống được dùng để chẩn đoán và điều trị đau xuất hiện trong vùng phân bố da của nó

Lỗ ghép được giới hạn bởi phía trước là một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, phía trên là khuyết dưới của đốt sống trên, phía dưới là khuyết trên của đốt sống dưới, và phía sau là diện khớp của các khớp nhỏ đốt sống Nhìn chung các lỗ ghép đều nằm ngang mức với đĩa đệm Lỗ ghép cho các dây thần kinh sống đi từ ống sống ra ngoài, bình thường đường kính của lỗ ghép to gấp 5-6 lần đường kính của đoạn dây thần kinh đi qua nó Các tư thế ưỡn và nghiêng về bên làm giảm đường kính của lỗ Khi cột sống bị thoái hóa hay đĩa đệm thoát vị sang bên sẽ chèn ép dây thần kinh sống gây đau Riêng lỗ ghép thắt lưng - cùng là đặc biệt nhỏ do tư thế của khe khớp đốt sống ở đây lại nằm ở mặt phẳng đứng ngang chứ không ở mặt phẳng đứng dọc như ở đoạn L1-L4, do đó những biến đổi ở diện khớp và tư thế của khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ ghép này

Trong kỹ thuật phong bế rễ thần kinh, ngành ngang đốt sống được dùng làm mốc để đánh dấu độ sâu của rễ thần kinh Nắm chắc mối quan hệ của mỏm ngang với mỏm gai là rất cần thiết để xác định vị trí chính xác của rễ thần kinh cần tìm

3 Kỹ thuật

- Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp Từ đỉnh mỏm gai đốt sống đo ngang ra 3-5cm

là điểm xuyên kim, tương ứng với đỉnh mỏm ngang đốt sống

Trang 13

- Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng

tiêu chuẩn, dùng kim dài 10cm 22-gauge xuyên

vuông góc với da đến khi chạm vào mỏm

ngang, ghi nhận độ sâu của kim tại vị trí này

Sau đó rút kim ra đến ngang mức da, chếch mũi

kim xuống dưới 200 rồi xuyên lại tới độ sâu lúc

trước, lúc này đầu mũi kim sẽ đi qua phía dưới

mỏm ngang đến khu vực lỗ ghép (Hình 6)

- Hút bơm tiêm để khẳng định đầu mũi

kim không nằm trong mạch máu, rồi bơm

3-5ml thuốc tê cục bộ để phong bế rễ sau thần

kinh

- Biến chứng thường gặp xuất hiện từ

tiêm thuốc tê vào vùng lân cận đến khoảng bên

cột sống như khoang ngoài màng cứng, hoặc

- Bệnh lý đĩa đệm như: thoát vị đĩa đệm, lồi đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm

- Đau trong các bệnh khác như: bệnh khớp thoái hóa, chứng vẹo cột sống, tiêu đốt sống, viêm đốt sống, hội chứng sau cắt lát, herpes zoster, đau thần kinh sau herpes

- Màng cứng tủy sống là một màng dầy, nhẵn bóng có nhiều mạch máu và thần kinh chi phối Màng này như một cái ống phía trên đính và lỗ chẩm và liên tiếp với màng cứng não Màng cứng đến ngang mức đốt sống cùng 2 thì thót lại thành một túi bịt bọc lấy đuôi ngựa, sau đó bọc dây cùng đến tận xương cụt Màng cứng tạo nên các túi bọc rễ trước và rễ sau của dây thần kinh sống rồi tiếp với bao ngoài của các dây thần kinh này Giữa màng cứng và thành ống sống (hai dây chằng vàng phủ mặt sau của thành ống sống và liên kết với nhau tại đường giữa) có khoang ngoài màng cứng chứa tổ chức mỡ nhão và các đám rối tĩnh mạch Khi chọc vào khoang ngoài màng cứng phải đi qua lần lượt các thành phần sau: da và tổ chức dưới da, dây chằng trên vai, dây chằng liên gai và cuối cùng là dây chằng vàng

Hình 6 Phong bế lỗ ghép

3cm

Dây thần kinh sống

Trang 14

- Trước khi tiến hành phong bế ngoài màng cứng cần phải lượng giá đau hoàn chỉnh để khống chế các rối loạn thần kinh chức năng nghiêm trọng và ác tính Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân, sự co cứng bất thường, hoặc bệnh nhân từ chối đều bị chống chỉ định tiêm ngoài màng cứng Sự thành công của tiêm ngoài màng cứng sẽ cao hơn nếu bệnh nhân không có phẫu thuật ở vùng lưng trước đây và hiện tại đau dưới 6-12 tháng Methylprednisolon acetat được sử dụng tốt nhất để khu trú sự kích thích rễ thần kinh Triamcinolon diacetat có thể tan trong nước và đưa đến kết quả lạc quan trong kích thích rễ thần kinh nói chung chẳng hạn như viêm màng nhện tủy

3 Kỹ thuật

- Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng cong người, hoặc tư thế ngồi với lưng, hông và gối gập lại Kỹ thuật tiêm nên được thực hiện càng gần mức xương của rễ thần kinh bị kích thích càng tốt Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn,

kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt được duy trì trong suốt tiến trình thủ thuật

- Gây tê da tại chỗ bằng lidocain 1-2% Dùng kim tiêm ngoài màng cứng Tuohy xuyên vào giữa hai mỏm gai (với kỹ thuật qua đường giữa) và chếch lên trên 100 đến khi kim chạm vào dây chằng dọc sau Rút que thông ra và gắn một cái

bơm tiêm “mất trở kháng” (loss-of-resistance) có chứa 2-3ml khí hoặc nước muối

sinh lý vào đốc kim Từ từ tiến kim thêm 1-2mm trong khi vẫn ấn pistông của bơm tiêm để kiểm tra sự mất trở kháng, đến khi sự mất trở kháng ở pistông được thấy rõ thì dừng kim lại và chú ý làm test hút để kiểm tra máu và dịch não tủy Sau khi test hút âm tính, tiến hành bơm 10-15ml hỗn hợp thuốc tê cục bộ với 80-120mg methylprednisolon acetat hoặc 50mg triamcinolone diacetat Rửa kim bằng bơm vào một ít nước muối rồi lắp que thông vào trước khi rút kim ra để tránh dây steroid ra da

(1) Theo đường giữa (2) Theo đường cạnh đường giữa

Trang 15

- Nếu test hút có máu phải di chuyển vị trí kim, nếu có dịch não tuỷ thì nhích kim ra và có thể vẫn tiến hành thủ thuật, nhưng sau đó có thể đau đầu tủy do lỗ thủng

màng cứng (Hình 7)

- Đau đầu do đâm thủng màng cứng

- Hội chứng Cushing mắc phải, giữ nước, và tăng đường máu do tác dụng

của steroid

- Tiêm steroid vào trong khoang màng cứng có thể gây ra viêm màng não vô khuẩn, viêm dính màng nhện hoặc hội chứng viêm nón tủy Mỗi ml methylprednisolon acetat chứa 30mg polyethylen glycol là chất đã gây phá hủy thần kinh trong thực nghiệm

- Nhiễm trùng và chảy máu vào khoang ngoài màng cứng Bất cứ sự phản ứng nào của bệnh nhân về sự tăng đau hoặc rối loạn cảm giác cũng cần phải xem xét ngay lập tức để ngăn chặn những biến chứng lâu dài

TIÊM ĐUÔI NGỰA QUA HỐC XƯƠNG CÙNG

1 Chỉ định

Đuôi ngựa gần giống như khoang ngoài màng cứng được dùng để điều trị đau ở vùng lưng thấp và khung chậu

Màng cứng đến ngang mức đốt sống cùng 2 thì thót lại thành một túi bịt bọc lấy đuôi ngựa, sau đó bọc dây cùng trong ống cùng đến tận xương cụt ống cùng ở trong xương cùng tiếp nối với ống sống, ống cùng không khép kín mà mở ra lỗ dưới ở khe cùng Phía dưới mặt sau của xương cùng có mào cùng tỏa ra thành hai ngành bên (sừng cùng) như hình chữ V ngược có thể sờ thấy dưới da, giữa hai sừng cùng là khe cùng, tại đỉnh của chữ V (góc cùng) là lỗ dưới của ống cùng, qua lỗ này

để gây tê hốc xương cùng Khi chọc hốc xương cùng qua lỗ này phải đi qua da và tổ chức dưới da rồi qua dây chằng cùng cụt

3 Kỹ thuật

- Bệnh nhân có thể ở nhiều tư thế sao cho thoải mái, trong đó tư thế hay dùng là tư thế nghiêng bên của Sim với bên trái ở phía dưới nếu thầy thuốc thuận tay phải, chân dưới co để 2 mông tách nhau ra cho phép lối vào dễ dàng ở chỗ tiếp nối giữa xương cùng và xương cụt

- Bệnh nhân được vô trùng cẩn thận trên diện rộng cho phép sờ được các mốc giải phẫu Thầy thuốc dùng đầu ngón tay sờ vào xương cụt rồi di chuyển dọc đường giữa về phía đầu khoảng 4-5cm ở người lớn, đến khi đầu ngón tay chạm vào chỗ đứt

Trang 16

quãng của xương cùng với góc xương cùng được sờ ở mỗi cạnh (sừng cùng) Tay sờ vẫn giữ nguyên vị trí, tay kia cầm kim (5cm 18-gauge) xuyên vào tạo với xương cụt góc 1200 Sau khi cảm thấy một tiếng “bốp” như thể dây chằng cùng cụt bị xuyên

thủng, thì hạ kim xuống thẳng với trục của ống tủy rồi xuyên thêm 1cm nữa

Khoang đuôi ngựa được xác định khi hút không thấy dịch não tủy (Hình 8)

- Sau đó tiêm vào 80-120mg methylprednisolon acetat hoặc 50mg triamcinolon diacetat Những steroid có thể được pha cùng với 5-10ml nước muối sinh lý bảo quản

- Đau tại vị trí tiêm

- Bí tiểu tiện có thể xảy ra nếu sử dụng thuốc tê cục bộ, và kéo dài cho đến khi hết tác dụng của thuốc

PHONG BẾ THẦN KINH ĐÙI BÌ NGOÀI

1 Chỉ định

Phong bế thần kinh đùi bì ngoài được dùng để chẩn đoán và điều trị đau trong vùng đùi ngoài là vùng phân bố của dây thần kinh này

Gai chậu sau dưới

Xương cùng

Sừng cùng

Lỗ cùng Xương cụt Xương cùng Màng cùng

Hình 8 Phong bế hốc xương cùng

Trang 17

Dây thần kinh đùi bì ngoài

chạy dọc bờ ngoài của cơ thắt

lưng phía dưới thần kinh bẹn

chậu Nó chạy chếch dưới cân

chậu ngang qua cơ chậu rồi đi vào

đùi bằng cách đi ngang phía sau

dây chằng bẹn, trong gai chậu

trước trên nó phân bố cảm giác da

mặt ngoài đùi cho đến đầu gối

Một vùng rộng phía trên mặt ngoài

đùi có thể bị phong bế dễ dàng

bằng thần kinh này

3 Kỹ thuật

- Bệnh nhân ở tư thế nằm

ngửa, sờ xác định gai chậu trước

trên, vị trí tiêm cách gai chậu trước

trên 1cm chếch xuống dưới vào

trong

- Chuẩn bị bệnh nhân bằng

kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm, 21-23 gauge tiến sâu vào tới cân đùi về phía dốc thoải của mào chậu Sau khi test hút âm tính, thì bơm 5ml thuốc tê theo kiểu hình quạt rộng

- Thần kinh này có thể được phong bế qua con đường khác bằng cách xuyên kim thẳng phía dưới dây chằng bẹn vào trong bao cân chứa dây thần kinh ở trên mức dây chằng bẹn Bao cân này có thể được xác định bởi một cái kim vát ngắn trong gai chậu trước trên và xuyên qua gân màng xiên ngoài, cơ chéo trong và cân chậu Kim vát chéo ngắn cho phép thầy thuốc cảm thấy sự mất trở kháng dễ dàng

hoặc tiếng “bốp” đặc trưng như 2 lớp cân bị thủng Sau test hút âm tính, tiêm 5ml thuốc tê cục bộ để phong bế thần kinh đùi bì ngoài (Hình 9)

Trang 18

PHONG BẾ THẦN KINH ĐÙI

dưới trong điều trị sự

loạn dưỡng giao cảm

phản xạ và như một sự

trợ giúp cho giảm đau

ở đầu gối và cổ chân

- Nhánh trước phân bố cảm giác da mặt trước đùi và vận động cơ may

- Nhánh sau chi phối cho cơ tứ đầu đùi và khớp gối, nó cũng tách ra thần kinh hiển trong chi phối cảm giác da mặt trong bắp chân tới mức mắt cá trong

3 Kỹ thuật

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, sờ xác định động mạch đùi ở nếp gấp bẹn Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm 22-gauge xuyên sâu 1-2cm dưới dây chằng bẹn và ngoài động mạch đùi Tiến kim theo hướng sau

ngoài để cách xa dây chằng bẹn Một tiếng “bốp” đặc trưng khi sử dụng kim đầu vát

ngắn để xác định đã đâm thủng cân đùi và cân chậu (chú ý là thần kinh đùi nằm sâu hơn cả hai cân này) Nếu dùng máy kích thích thần kinh sẽ thấy sự cơ của cơ tứ đầu

đùi Sau khi test hút âm tính, tiêm 10ml thuốc tê để phong bế thần kinh đùi (Hình 10)

- Rối loạn cảm giác do làm tổn thương thần kinh khi tiêm

- Chảy máu tại vị trí tiêm

Thần kinh đùi Động mạch đùi Tĩnh mạch đùi

Cơ lược với cân cơ chậu phía trên Mạc rộng

Hình 10 Phong bế thần kinh đùi

Trang 19

PHONG BẾ THẦN KINH BỊT

1 Chỉ định

Phong bế thần kinh bịt dùng để chẩn đoán, tiên lượng và điều trị bệnh nhân

co thắt cơ khép gây trở ngại phục hồi chức năng hoặc vệ sinh cá nhân

Dây thần kinh bịt được hợp thành từ các nhánh trước của dây thần kinh L2, L3 và L4 trong thân của của thắt lưng Nó nổi ra từ bờ trong của cơ thắt lưng ở mào chậu Dây thần kinh chạy xuống dưới dọc phía trên thành bên của xương chậu, dọc bó mạch bịt và đến lỗ bịt Tại đây nó đi vào đùi chi phối cơ khép và phân

bố tới hông và gối

Dây thần kinh đi qua lỗ bịt chia thành nhánh trước và sau Nhánh trước chi phối cho khớp háng, cơ khép trước và các nhánh da cho mặt trong đùi Sự phân bố cảm giác da của thần kinh bịt rất hay thay đổi và có thể không có ở một số người Nhánh sau chi phối cho cơ khép sâu và thường tách ra 1 nhánh cho khớp gối

3 Kỹ thuật

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa với chân bên phong bế hơi dạng Tiến hành vô trùng theo tiêu chuẩn Dùng kim 8cm 22-gauge xuyên thẳng góc với da ở điểm cách ụ mu 1,5cm về phía dưới ngoài Tiến kim vào cho đến khi chạm vào ngành dưới của xương mu thì ghi nhận độ sâu của kim Rút kim ra đến sát da rồi xuyên kim lại theo hướng chếch ngoài hơi lên trên song song với ngành trên xương mu Khi kim vào đến độ sâu lúc đầu thì tiến thêm 2-3cm nữa đến khi xuất hiện một dị

Thần kinh bịt Gai mu

3

2

1

2 cm 1cm

Lỗ bịt

Hình 11 Phong bế thần kinh bịt

Trang 20

cảm Nếu sử dụng máy kích thích thần kinh sẽ thấy sự co của cơ khép Saukhi test hút âm tính, tiêm 10ml thuốc tê để phong bế thần kinh bịt Kỹ thuật phong bế

thành công nếu xuất hiện liệt nhẹ cơ khép (Hình 11)

Chảy máu và tiêm vào mạch máu có thể xảy ra do sự gần kề của các mạch bịt

PHONG BẾ THẦN KINH HÔNG

1 Chỉ định

Phong bế thần kinh hông được sử dụng để điều trị đau chi dưới như loạn dưỡng thần kinh giao cảm phản xạ và để tạo điều kiện cho các liệu pháp vật lý ở chi dưới

Dây thần kinh hông là dây to nhất trong cơ thể người được tạo bởi đám rối cùng ở trước cơ tháp Đám rối gồm các dây L5 nối với dây L4 (gọi là thân thắt lưng cùng) và 3 dây cùng trên Dây thần kinh rời khung chậu dọc theo với dây thần kinh đùi bì sau, xuyên qua khuyết hông phía dưới bờ dưới cơ tháp, giữa cơ mông to ở phía sau và lớp cơ sâu ở phía trước, rồi lướt trong rãnh giữa mấu chuyển lớn và ụ ngồi (rãnh ngồi mấu) Nó trở nên đi nông ở phía dưới cơ mông to và đi xuống mặt sau đùi

ở đỉnh trên của trám khoeo dây thần kinh hông chia ra dây chày và dây mác chung

3.1 Đường vào kinh điển

- Labat mô tả đường vào kinh điển của kinh tế phong bế thần kinh hông ở mức khe hông, sử dụng cơ tháp làm mốc Bệnh nhân ở tư thế Sims: nằm nghiêng với bên phong bế ở trên, gối trên co và lưng hơi cong ra trước Một vài bệnh nhân

có thể không thoải mái ở tư thế này đặc biệt là bệnh nhân có vấn đề về chỉnh hình

Trang 21

- Kẻ đường thẳng thứ nhất nối mấu chuyển lớn và gai chậu sau trên Kẻ đường thứ 2 vuông góc qua điểm chính giữa của đường thứ nhất Kẻ đường thứ 3 nối mấu chuyển lớn và khớp cùng cụt Chỗ giao nhau của đường thứ 2 và thứ 3 là chỗ xuyên kim

- Bệnh nhân được chuẩn bị bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 12cm 22-gauge xuyên vuông góc với da và tiến kim đến độ sâu 6-10cm đến khi bệnh nhân thấy xuất hiện một dị cảm trong vùng phân bố của thần kinh hông, tốt nhất là ở bàn chân Nếu kim chạm vào màng xương thì phải đổi hướng kim vào trong hoặc lên trên Chạm vào màng xương có thể gây ra một dị cảm cục bộ mà có thể nhầm là dị cảm thần kinh hông thực thụ Sử dụng máy kích thích thần kinh có thể giúp xác định chính xác vị trí của thần kinh Sau khi test hút âm tính, bơm 20-30ml thuốc tê để phong bế thần kinh hông Với kỹ thuật phong bế này cả thần kinh đùi bì sau và thần kinh sinh dục ngoài cùng bị phong bế cùng với thần kinh hông

10-(Hình 12)

3.2 Đường vào phía sau

Một đường vào thay thế có thể được sử dụng với tư thế bệnh nhân như trên hoặc nằm sấp Kẻ một đường nối khuyết hông và mấu chuyển lớn Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim tủy 8-10cm 22-gauge xuyên vào điểm chính giữa của đường kẻ trên cho đến khi bệnh nhân thấy xuất hiện một dị cảm ở chi dưới Sau khi test hút âm tính, bơm 20-30ml thuốc tê để phong bế thần kinh Với kỹ thuật này, thần kinh đùi bì sau cũng bị phong bế còn thần kinh sinh dục ngoài thì không

3.3 Đường vào phía trước

Mấu chuyển lớn

Thần kinh hông

Cơ tháp

ụ ngồi Khuyết hông lớn Gai chậu sau trên Sừng cùng

Hình 12 Phong bế thần kinh hông theo đường kinh điển

Trang 22

- Đường vào phía trước cho phép phong bế thần kinh mà không cần di chuyển bệnh nhân, cho phép bệnh nhân vẫn ở tư thế nằm ngửa Đường vào này đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân chấn thương gây đau ở chi dưới nhưng bản thân thủ thuật này cũng gây hơi đau Dây thần kinh ở rất sâu ở điểm này và hơi khó xác định ở người lớn, bó mạch thần kinh hông thường sâu khoảng 4,5-6cm dưới mặt đùi ở trẻ em khoảng cách đa dạng tùy thuộc vào tuổi và kích thước của trẻ Với kỹ thuật này, ta nên sử dụng điện kích thích thần kinh để xác định vị trí của thần kinh Dây thần kinh đùi bì sau có thể không bị phong bế bởi đường vào này, nên nếu có garo đùi sẽ gây nên đau garo

- Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa với chân ở tư thế trung bình Xác định và đánh dấu gai chậu trước trên và gai mu Kẻ một đường qua 2 điểm này (nằm trên cung đùi) và chia thành 3 phần bằng nhau, kẻ đường thẳng thứ 2 vuông góc từ điểm nối giữa 1/3 giữa và 1/3 trong của đường thứ nhất Lại kẻ một đường khác xuất phát từ mấu chuyển lớn và song song với đường thứ nhất, chỗ giao nhau

của đường thứ 2 và thứ 3 là chỗ xuyên kim (Hình 13)

- Bệnh nhân được chuẩn bị với kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 15cm, gauge xuyên thẳng góc với da Tiến kim nhanh vào cho đến khi chạm vào màng xương (thường là mấu chuyển nhỏ) Rút kim một chút rồi xuyên lại chếch vào trong

22-ra sau để vượt qua xương rồi tiến thêm 5cm dưới xương đùi đến khi xuất hiện một dị cảm Sau khi test hút âm tính, bơm 20-25ml thuốc tê để phong bế thần kinh

Mấu chuyển

bé xương đùi

Thần kinh đùi Cân Cơ khép Thần kinh đùi

Động - tĩnh mạch đùi

Hình 13 Phong bế thần kinh hông từ phía trước

Trang 23

3.4 Đường vào phía ngoài

- Đường vào phía ngoài đầu tiên được Ichiyanaghi mô tả được cho là rất khó thực hiện nên không trở nên phô biến Một đường vào phía ngoài khác được Guardini

mô tả thì dễ dàng hơn Nó phong bế thần kinh hông ở ngay phía sau cơ tứ đầu đùi trong khong dưới mông Kỹ thuật này dùng kim 12-15cm 22-gauge xuyên vào vị trí cách 3cm về phía bên ngoài so với chỗ lồi cao nhất của mấu chuyển lớn, gần bờ sau của nó Tiến kim đến khi chạm vào màng xương, thì rút kim ra một chút rồi xuyên lại chếch vào phía sau trong ngay sát phía dưới mào xương đđến khi xuất hiện dị cảm, hoặc sự co của bắp chân và các cơ khu trước khi sử dụng kích thích điện Sau test hút

âm tính, bơm 20-30ml thuốc tê để phong bế thần kinh

- Lợi thế chính của kỹ thuật này là bệnh nhân có thể thoải mái ở tư thế nằm ngửa mà chân không bị tác động gì Khi sử dụng điện kích thích thần kinh thì phải chắc chắn xuất hiện co cơ ở bắp chân hay các cơ khu trước Bởi vì với kỹ thuật này có thể vô ý kích thích nhánh thần kinh chi phối cho 2 đầu của cơ nhị đầu đùi gây co cơ đùi và trượt vị trí của thuốc tê

- Mặc dù thần kinh hông là thần kinh chính của cơ thể nhưng nó cũng có một phần giao cảm Sự phong bế giao cảm có thể làm các tĩnh mạch nhỏ giãn ra, nhưng thường không đủ để gây hạ huyết áp trên lâm sàng

- Rối loạn cảm giác kéo dài nhưng thường tiến triển tốt sau 2-3 ngày Điều này có thể là do làm tổn thương thần kinh do sử dụng những kim vát dài Sử dụng kim vát ngắn để phong bế có thể giảm nguy cơ tổn thương thần kinh

PHONG BẾ THẦN KINH CHÀY KHU VỰC GỐI

Phong bế thần kinh ở khu vực gối được sử dụng để điều trị rối loạn đau ở các vùng phân bố của thần kinh đặc hiệu Phong bế thần kinh chày chẩn đoán hữu ích cho lượng giá bệnh nhân liệt cứng nửa người hoặc rối loạn cơ Nhiều tài liệu cho rằng phong bế thần kinh riêng biệt ở gối là rất khó thực hiện và có khả năng gây viêm thần kinh cảm giác Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra các phong bế thần kinh này có thể được thực hiện an toàn với tỷ lệ thành công cao

Như đã biết, dây thần kinh hông đến mặt trên trám khoeo thì chia thành dây thần kinh chày và dây thần kinh mác chung Trám khoeo có giới hạn trên bởi cơ nhị đầu đùi ở phía ngoài và cơ bán gân và cơ bán mạc ở trong, hai đầu của cơ sinh đôi bao quanh nửa dưới của trám khoeo Các kỹ thuật mà ở đó cả thần kinh chày và mác chung đều bị phong bế với cùn một mũi tiêm, nhưng cũng có thể nhỡ một trong hai nhánh Việc xác định 2 dây thần kinh riêng biệt và thực hiện phong bế đặc hiệu làm tăng khả năng thành công

1 Chỉ định

Trang 24

Phong bế thần kinh chày được chỉ định cho chẩn đoán, tiên lượng và điều trị rối loạn đau ở cổ chân và bàn chân

Dây thần kinh chày còn gọi là dây thần kinh hông khoeo trong, là dây lớn nhất trong 2 nhánh của thần kinh hông, đi xuyên qua trung tâm trám khoeo rồi tiếp tục đi xuống bắp chân Nó chi phối vận động cho các cơ gấp ở sau gối và bắp chân, phân

bố cảm giác cho da vùng trám khoeo, xuống dưới phía sau bắp chân và cổ chân

3 Kỹ thuật

Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp Đầu gối thả lỏng cho phép sờ được các cơ trám khoeo trên và xác định nếp gấp khoeo Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 3-4cm 21-23-gauge để xuyên vào phía trên nếp gấp khoeo ở chính giữa trám khoeo Nếu sử dụng điện kích thích thì xác định thần kinh chày bằng sự co của cơ

cơ gấp bàn chân Độ sâu trung bình từ da đến thần kinh ở người lớn là 1,5-2cm Cẩn thận để tránh tiêm vào trong thần kinh, nếu xuất hiện đau tức thì và dữ dội tại chỗ gợi ý khả năng đã tiêm vào thần kinh, khi đó cần rút kim ra một chút rồi tiếp tục tiêm

Sau test hút âm tính, bơm 5ml thuốc tê để phong bế thần kinh chày (Hình 14)

- Chảy máu và tiêm vào mạch máu do rất gần các mạch khoeo

- Tiêm vào thần kinh gây tổn thương thần kinh

Hình 14 Phong bế thần kinh chày và thần kinh mác chung

Trang 25

PHONG BẾ THẦN KINH MÁC CHUNG KHU VỰC GỐI

1 Chỉ định

Phong bế thần kinh mác chung là một thủ thuật hữu ích cho chẩn đoán, tiên lượng và điều trị đau ở cổ chân và bàn chân

Dây mác chung còn gọi là dây thần kinh hông khoeo ngoài là một trong hai nhánh của thần kinh hông, có kích thước chỉ bằng một nửa thần kinh chày Nó tách

ra từ thần kinh hông ở mặt trên của trám khoeo rồi chạy ra bên quanh đầu trên xương mác rồi chia thành thần kinh mác sâu và thần kinh mác nông Dây mác chung chia các nhánh tới khớp gối và chi phối vận động cho cơ duỗi bàn chân, phân bố cảm giác da ở mặt ngoài cẳng chân, gót và cổ chân

để xác định dây thần kinh bằng sự co của các cơ khu trước Sau test hút âm tính,

bơm 5ml thuốc tê để phong bế thần kinh mác chung (Hình 14)

Biến chứng của tiêm thần kinh mác chung là rất ít đặc biệt là khi đã chú ý tránh tiêm vào thần kinh Đau dữ dội tại chỗ gợi ý khả năng đã tiêm vào thần kinh, khi đó phải thay đổi vị trí kim ngay

PHONG BẾ THẦN KINH HIỂN TRONG KHU VỰC GỐI

1 Chỉ định

Phong bế thần kinh hiển trong là thủ thuật hữu ích cho chẩn đoán, tiên lượng

và điều trị đau ở cổ chân và bàn chân

Thần kinh hiển trong là nhánh tận cùng của thần kinh đùi, nó phân bố cảm giác da toàn bộ mặt trong, trước trong và sau trong cẳng chân từ ngay dưới khớp gối đến ngang mức mắt cá trong, và ở một số người tới tận mặt trong nền ngón chân cái Dây thần kinh này không có thành phần vận động

3 Kỹ thuật

Trang 26

- Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng Dây thần kinh hiển trong được định vị ở mặt trong của lồi cầu trong xương đùi, ở ngang mức với đỉnh xương bánh

chè (Hình 15)

- Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm gauge xuyên thẳng góc với da chính ngay phía dưới mặt trong lồi cầu xương chày Sau khi test hút âm tính, bơm 5-10ml thuốc tê để phong bế thần kinh hiển trong

25-4 Biến chứng

- Chảy máu do tổn thương tĩnh mạch hiển đi cùng thần kinh hiển trong

- Các biến chứng khác rất ít gặp, đặc biệt là khi đã chú ý tránh tiêm vào thần kinh Đau dữ dội tại chỗ gợi ý khả năng đã tiêm vào thần kinh, khi đó phải thay đổi

vị trí kim ngay

PHONG BẾ THẦN KINH CHÀY KHU VỰC CỔ CHÂN

Phong bế thần kinh ở cổ chân được dùng để điều trị đau ở vùng phân bố thần kinh đặc hiệu Có 5 nhánh tận của thần kinh chày, thần kinh mác chung, và thần kinh đùi chi phối ở cổ và bàn chân là: nhánh chày sau, nhánh bắp chân, nhánh mác nông, nhánh mác sâu và thần kinh hiển Các nhánh thần kinh này dễ bị phong

bế tương đối ở ngang mức cổ chân

Nhìn chung phong bế 5 nhánh thần kinh lập nên một vòng nhẫn thâm nhập xung quanh cổ chân ở ngang mức mắt cá Cần nhớ rằng với thể tích lớn của thuốc

Cơ bán gân

Cơ khép nông

Cơ may Tĩnh mạch hiển Thần kinh hiển

Nhánh dưới bánh chè

Các nhánh bì trong

Hình 15 Phong bế thần kinh hiển trong ở đầu gối

Trang 27

tê, đặc biệt là khi có cả adrenalin, có thể gây nên tắc mạch Tuy nhiên phong bế thần kinh ở cổ chân thì an toàn và cho thành công cao

1 Chỉ định

Phong bế thần kinh chày được dùng để điều trị đau trong vùng phân bố của nó

ở bàn chân

Thần kinh chày ở cổ chân đi dọc theo mặt trong của gân Achilles, nằm ngay sau động mạch chày sau Dây thần kinh tỏa ra 1 nhánh gót trong tới mặt trong gót chân, sau đó chia ra sau mắt cá trong thành các nhánh gan chân trong và ngoài: Nhánh thần kinh gan chân trong phân bố cho 2/3 trong của lòng bàn chân cũng như phần gan chân của các ngón I,II,III và nửa trong ngón IV Nhánh gan chân ngoài phân bố cho 1/3 ngoài lòng bàn chân và phần gan chân của ngón V và nửa ngoài của ngón IV

trí thần kinh chày bằng sự co của cơ ở lòng bàn chân (Hình 16)

Dây thần kinh bắp chân là một dây thần kinh cảm giác gồm các sợi từ cả dây chày và dây mác chung Nó nằm ngay dưới da ở phía dưới 1/3 giữa cẳng chân và

đi cùng tĩnh mạch hiển ngắn phía sau dưới mắt cá ngoài Dây thần kinh phân bố cảm giác cho mặt sau ngoài cẳng chân, cạnh ngoài bàn chân và mặt ngoài ngón út

Trang 28

3 Kỹ thuật

Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp có kê gối dưới bàn chân Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn Vuốt dọc phía ngoài gân Achilles tới ngang mức mắt cá ngoài Dùng kim 2,5cm 25-gauge xuyên vào tới độ sâu 1cm về phía bờ ngoài xương mác Nếu xuất hiện dị cảm thì bơm 2-3ml thuốc tê sau khi test hút âm tính Còn nếu không xuất hiện dị cảm thì bơm thuốc tê dưới da trong một vùng phân bố rộng từ bờ

ngoài gân gót đến bờ ngoài xương mác để phong bế thần kinh (Hình 16)

- Tiêm vào trong thần kinh có thể gây tổn thương thần kinh Nếu thấy đau chói ở chỗ tiêm có thể đã tiêm vào thần kinh, phải rút kim ra một chút

- Chảy máu và tiêm vào mạch máu do thần kinh nằm rất gần các mạch bắp chân

PHONG BẾ THẦN KINH MÁC NÔNG KHU VỰC CỔ CHÂN

Thần kinh mác sâu

Sự thâm nhiễm của thần kinh mác nông

Gân cơ ngửa dài ngón cái

Gân cơ chày trước

Sự thâm nhiễm của thần kinh hiển

Thần kinh chày

Động mạch chày sau Gân Achiles Thần kinh bắp chân

Hình 16 Phong bế thần kinh ở cổ chân

Trang 29

Thần kinh mác nông đi ra khỏi cân sâu của cẳng chân ở mặt trước 1/3 dưới cẳng chân Từ điểm này nó chạy dưới da để chi phối mu bàn chân và mu ngón chân trừ các mặt tiếp giáp nhau của ngón cái và ngón II

3 Kỹ thuật

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa với bàn chân được nâng lên bằng một cái gối Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 2,5cm 25-gauge xuyên vào ngay bên ngoài bờ trước của xương chày ở ngang mức mắt cá ngoài Thận trọng tiến kim đến mặt trên của mắt cá ngoài Sau test hút âm tính, bơm 5ml

thuốc tê để phong bế thần kinh mác nông (Hình 16)

Rất ít khi xảy ra biến chứng với phong bế thần kinh mác nông

PHONG BẾ THẦN KINH MÁC SÂU KHU VỰC CỔ CHÂN

1 Chỉ định

Phong bế thần kinh mác sâu để chẩn đoán và điều trị đau trong vùng phân bố của

nó ở bàn chân

Thần kinh mác sâu đi xuống phần trước của màng liên cốt cẳng chân và chạy đến giữa các mắt cá rồi lên trên phía mu bàn chân ở chỗ này dây thần kinh nằm ở bên gân duỗi dài ngón cái và trước động mạch chày Nó chi phối vận động

cơ duỗi ngắn các ngón chân và cảm giác da cho các vùng liền kề nhau của ngón I và ngón II

3 Kỹ thuật

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa với bàn chân được kê cao bằng gối Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 2,5cm 25-gauge để xuyên vào giữa gân duỗi dài ngón cái và gân chày trước ở ngang mức mắt cá Gân duỗi dài ngón cái có thể xác định dễ dàng bằng cách bảo bệnh nhân duỗi ngón cái Nếu có thể bắt được động mạch thì xuyên kim ngay bên ngoài động mạch Tiến kim vào

về phía xương chày, sau khi test hút âm tính thì bơm 3-5ml thuốc tê sâu tới cân để

phong bế thần kinh mác sâu (Hình 16)

Chảy máu và tiêm vào mạch máu vì vị trí rất gần các mạch chày trước Nếu động mạch bị chọc thủng thì sự đàn hồi của thành mạch đủ để cầm máu

Trang 30

PHONG BẾ THẦN KINH HIỂN KHU VỰC CỔ CHÂN

1 Chỉ định

Phong bế thần kinh hiển được dùng để chẩn đoán và điều trị đau trong vùng phân bố của nó ở bàn chân

Thần kinh hiển là nhánh tận cùng của thần kinh đùi Nó trở nên nông dưới

da ở mặt ngoài khớp gối và đi theo tĩnh mạch hiển lớn tới mắt cá trong Nó phân

bố cảm giác da mặt trước cẳng chân tới mắt cá trong, và mặt trong bàn chân

3 Kỹ thuật

Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp với bàn chân được kê gối Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 2,5cm 25-gauge để xuyên vào ngay trên và trước mắt cá trong, rồi tiến kim vào đến bờ trước xương chày Sau khi test hút âm tính bơm

3-5ml thuốc tê cục bộ dọc đường tiến kim để phong bế thần kinh hiển (Hình 16)

Chảy máu và tiêm vào mạch máu vì vị trí rất gần các mạch hiển Nếu động mạch bị chọc thủng thì sự đàn hồi của thành mạch đủ để cầm máu

Trang 31

CHƯƠNG 2 TIÊM GÂN VÀ NỘI KHỚP

ĐẠI CƯƠNG

1 Đặc điểm giải phẫu khớp

Các khớp thuộc tứ chi đều là khớp động, gồm có các thành phần sau:

- Diện khớp: ở đầu các xương, diện khớp bao giờ cũng có một lớp sụn dày vài mm bao bọc, có tác dụng bảo vệ đầu xương và giảm nhẹ va chạm

- Sụn tăng cường: gồm có sụn viền, sụn chêm

- Bao khớp: bám vào diện khớp, sụn viền và sụn chêm; ở bao khớp còn có các mao mạch và sợi thần kinh

- Bao hoạt dịch: lót và dính vào mặt trong bao khớp và bám vào chung quanh sụn khớp Bao hoạt dịch tiết ra hoạt dịch hay chất nhờn làm trơn khớp

- Dây chằng: tăng cường cho bao khớp

- ổ khớp: được giới hạn bởi bao khớp và bao hoạt dịch Bình thường áp lực trong ổ khớp là âm tính nên các diện khớp luôn áp sát vào nhau, ổ khớp rất kín bảo

vệ khớp không bị nhiễm trùng từ bên ngoài

- Túi thanh mạc: lót các gân cơ quanh khớp

2 Chỉ định và chống chỉ định tiêm nội khớp

2.1 Chỉ định

- Để chẩn đoán xác định nguồn gốc đau tại khớp hay ngoài khớp

- Điều trị viêm khớp khi liệu pháp thuốc chống viêm NSAID thất bại hoặc có chống chỉ định

- Làm giảm triệu chứng bệnh trong viêm khớp nhiễm khuẩn tự giới hạn

- Giảm đau khớp để tạo thuận cho các liệu pháp vật lý và vận động ở khớp

- Tiêm hyaluronic nội khớp trong viêm khớp mạn tính là một kỹ thuật mới

Là sự bổ sung dịch nhày tác dụng giống như hoạt dịch, được chỉ định sớm trong viêm khớp đã qua giai đoạn tiến triển

2.2 Chống chỉ định

- Chống chỉ định phải được cân nhắc trước khi tiêm bất kỳ khớp nào, các chống chỉ định chung bao gồm: nhiễm khuẩn phần mềm quanh khớp, nhiễm khuẩn huyết, không dễ vào về mặt giải phẫu, bệnh nhân không hợp tác, khớp không ổn định, viêm khớp nhiễm khuẩn, hoại tử vô mạch, hoại tử xương, và các khớp dinh dưỡng thần kinh

- Tiêm steroid vào khớp Charcot (bệnh lý thoái hoá tiến triển xương và khớp) bị chống chỉ định bởi vì steroid cục bộ không đủ làm giảm các triệu chứng

Định dạng
Số trang	62
Dung lượng	3,59 MB