Kỹ Thuật Tiêm Gân, Tiêm Khớp và Phong Bế Thần Kinh

Phong bế thần kinh được sử dụng để chẩn đoán, tiên lượng và điều trị các chứng đau đối với các nhánh thần kinh có vùng phân bố khu trú đặc hiệu, và các cơ chế khác liên quan đến sự phát sinh đau. Tiêm gân và tiêm nội khớp được chỉ định để chẩn đoán, điều trị các bệnh lý tại gân, khớp và quanh khớp.

Bác sĩ CKII MAI TRUNG DŨNG KỸ THUẬT TIÊM VÀ PHONG BẾ Hà nội - 2019 MỤC LỤC CHƯƠNG PHONG BẾ THẦN KINH Đại cương Phong bế thần kinh chẩm Arnold Phong bế hạch Phong bế thần kinh gai Phong bế thần kinh liên sườn 10 Phong bế rễ thần kinh tủy sống khu vực lỗ ghép 11 Phong bế màng cứng 12 Tiêm đuôi ngựa qua hốc xương 14 Phong bế thần kinh đùi bì ngồi 15 Phong bế thần kinh đùi 17 Phong bế thần kinh bịt 18 Phong bế thần kinh hông 19 Phong bế thần kinh chày khu vực gối 22 Phong bế thần kinh mác chung khu vực gối 24 Phong bế thần kinh hiển khu vực gối 24 Phong bế thần kinh chày khu vực cổ chân 25 Phong bế thần kinh bắp chân khu vực cổ chân 26 Phong bế thần kinh mác nông khu vực cổ chân 27 Phong bế thần kinh mác sâu khu vực cổ chân 28 Phong bế thần kinh hiển khu vực cổ chân 29 CHƯƠNG TIÊM GÂN VÀ NỘI KHỚP 30 Đại cương 30 Tiêm khớp ổ chảo cánh tay 33 Tiêm bao mỏm vai 34 Tiêm khớp vai đòn 35 Tiêm gân nhị đầu 36 Tiêm mỏm lồi cầu (lồi cầu ngoài) xương cánh tay 37 Tiêm mỏm ròng rọc (lồi cầu trong) xương cánh tay 38 Tiêm khớp cánh tay quay (khớp khuỷu thực thụ) 39 Tiêm bao mỏm khuỷu 40 Tiêm ống cổ tay 41 Tiêm khớp cổ tay 42 Tiêm khớp bàn ngón tay I 43 Tiêm khớp liên đốt ngón tay 44 Tiêm khớp háng 45 Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng Tiêm khớp gối 47 Tiêm khớp sên cẳng chân 49 Tiêm khớp sên gót 50 Tiêm bao hoạt dịch sau gót 51 Tiêm cân gan chân 51 Tiêm khớp đốt bàn - ngón chân 52 Tiêm khớp ngón chân 53 CHƯƠNG KỸ THUẬT TIÊM ĐIỂM ĐAU KÍCH THÍCH 54 Đại cương 54 Kỹ thuật tiêm điểm đau kích thích thường gặp 55 Cơ thang 55 Cơ nâng vai 56 Cơ gai 56 Cơ gai 57 Cơ ngực 57 Cơ delta 58 Cơ lưng vuông 58 Hệ thống cạnh sống 59 Cơ mông 59 10 Cơ tháp 60 11 Cơ khép háng 61 12 Cơ sinh đôi cẳng chân 61 Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng CHƯƠNG PHONG BẾ THẦN KINH ĐẠI CƯƠNG Chỉ định Phong bế thần kinh sử dụng để chẩn đoán, tiên lượng điều trị chứng đau: - Phong bế thần kinh chọn lọc định để xác định nguyên nhân gây đau nhánh thần kinh có vùng phân bố khu trú đặc hiệu, chế khác liên quan đến phát sinh đau - Phong bế chẩn đoán cho phép thu hẹp chẩn đốn phân biệt vị trí nguyên nhân gây đau - Phong bế tiên lượng dùng để ước lượng kết có từ thủ thuật hủy thần kinh - Phong bế thần kinh điều trị định để giảm đau sau mổ, sau chấn thương đau hậu từ tình trạng tự giới hạn Phong bế thần kinh cho phép giảm đau nhanh tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân chương trình phục hồi chức toàn diện Phong bế thần kinh liệu pháp làm cắt đứt vòng đau bệnh lý đủ phép giảm đau kéo dài Chống định 2.1 Chống định tuyệt đối - Nhiễm khuẩn cục vị trí tiêm - Tình trạng da không cho phép tiến hành công tác vô khuẩn chỗ - Tồn khối u vị trí tiêm - Tiền sử có dị ứng với thuốc tê cục - Giảm dung lượng máu nặng (cho kỹ thuật phong bế mà dẫn đến phong bế giao cảm trực tiếp) - Thiếu hụt yếu tố đơng máu tồn (gross coagulation defects) - Nhiễm khuẩn huyết - Tăng áp lực nội sọ (tủy, đuôi ngựa ngồi màng cứng) - Novocain khơng thể dùng với liều lớn 600mg, gây methemoglobin - Sử dụng corticosteroid có bảo quản chống phân hủy bị chống định kỹ thuật tiêm màng cứng nhện gây tai biến ngập máu phá hủy hệ thần kinh trung ương lâu dài 2.2 Chống định tương đối Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng - Các bệnh lý tồn thân mà phong bế đưa bệnh nhân đến tình trạng nguy hiểm như: hẹp động mạch chủ, bệnh phổi nặng, thiếu máu tế bào hình liềm - Các bệnh lý thần kinh có trước như: bệnh xơ cứng rải rác bệnh xơ cột bên teo cơ, mà bệnh bị xấu gây tê khu vực Tai biến biến chứng - Biến chứng hay gặp phong bế thần kinh hạ huyết áp phong bế giao cảm, đặc biệt bệnh nhân giảm dung lượng máu kỹ thuật phong bế vùng rộng lớn thể phong bế màng cứng tủy sống - Quá liều thuốc tê tiêm thuốc tê vào mạch máu gây độc thần kinh trung ương, đơi gây ngừng tim ngừng phổi - Tổn thương dây thần kinh kim tiêm chạm vào, nhiên biến chứng xảy đặc biệt kim đầu vát ngắn - Nhiễm trùng da khớp, abcess ngồi màng cứng, viêm màng não, viêm dính màng nhện…có thể xảy với thủ thuật tiêm Tuy nhiên da chuẩn bị với kỹ thuật vô trùng tiêu chuẩn giảm tối thiểu nguy nhiễm khuẩn - Các biến chứng khác tùy thuộc vào vị trí phong bế, mơ tả riêng Kỹ thuật - Xác định vị trí xuyên kim, đánh dấu ấn đầu bút bi thụt ngòi để tạo vòng tròn nhỏ da - Vơ trùng da vị trí tiêm: kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt yêu cầu tất thủ thuật tiêm, đặc biệt thủ thuật tiêm nội khớp Da vị trí tiêm cọ rửa thuốc sát trùng theo kỹ thuật xốy ốc từ ngồi để giảm vi sinh vật đến mức thấp nhất, thuốc thường sử dụng chlorhexidine, iodophore cồn Sau đó, điều quan trọng phải đợi phút sau bôi thuốc với thuốc để vi khuẩn bị diệt tối đa Trong số trường hợp cần phải cạo lơng tóc để đảm bảo vơ trùng cho thủ thuật tiêm Kỹ thuật vơ khuẩn trì suốt trình thủ thuật - Gây tê bề mặt da kim nhỏ có đường kính nòng 25-27 gauge với lidocain 1% (khơng có adrenalin) - Sử dụng kim dài 4cm, đường kính nòng 21-25 gauge để xun qua da vào đến vị trí gây tê Trước bơm thuốc vào, thiết phải làm test hút bơm tiêm để chắn mũi kim khơng lòng mạch máu, test dương tính (hút máu) phải thay đổi vị trí mũi kim Sau bơm thuốc xong, bơm rửa kim tiêm bơm tiêm khác có chứa lidocain nước muối sinh lý Rút kim ấn lỗ kim lại để hạn chế chảy máu Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng Sử dụng máy kích thích thần kinh Có thể xác định vị trí thần kinh ngoại vi máy kích thích thần kinh sử dụng dòng điện xung cường độ nhỏ điều chỉnh để khử cực mơ thần kinh gần mũi kim Cực âm máy nối với kim, cực dương nối với điện cực da Ban đầu dùng cường độ dòng 10-20mA để thăm dò vùng tổng quát dây thần kinh, sau giảm dần cường độ để khu trú gần dây thần kinh Di chuyển kim cho đạt co cực đại với cường độ dòng nhỏ Nếu kim tiêm gần dây thần kinh với kim cách điện cần dòng 0,5-0,1mA với kim khơng cách điện 1mA đủ tạo kích thích vận động (Hình 1) Tuy nhiên xung điện kích thích khơng thể thay cho kiến thức giải phẫu để điều chỉnh vị trí kim thích hợp Các kim cách điện làm tăng thêm điểm mật độ dòng cực đại mũi kim sử dụng để xác định vị trí xác dây thần kinh đặc hiệu Các kim không cách điện sử dụng xác định vị trí đa số dây thần kinh, nhiên đầu kim cán kim có mật độ dòng đủ để kích thích thần kinh Cơ khu vực co giật từ cán kim không cách điện không bị lẫn lộn với đáp ứng từ dõy thn kinh Da Dây thần kinh Sự phân bố dòng điện kim cách điện Sự phân bố dòng điện kim không cách điện Hình Xác định vị trí dây thần kinh dòng điện kích thích PHONG BẾ THẦN KINH CHẨM ARNOLD Chỉ định Phong bế thần kinh chẩm Arnold sử dụng chẩn đoán, điều trị chứng đau thần kinh chẩm Đặc điểm giải phẫu Dây thần kinh chẩm Arnold tạo thành từ rễ C1, C2, C3, vùng gáy chẩm, có điểm xuất chiếu hõm bên xương chẩm phân bố cho vùng Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng sau sọ Dây thần kinh chạy với động mạch chẩm, nên xác định vị trí thần kinh chẩm cách bắt động mạch chẩm bên cạnh đỉnh gáy Kỹ thuật - Bệnh nhân tư ngồi cúi đầu, dây thần kinh chẩm vị trí điểm ụ xương chũm ụ chẩm lớn đường gáy ụ chẩm lớn Vùng thâm nhiễm Đường gáy ụ chũm Thần kinh chẩm bé Thần kinh chẩm lớn Hình Vị trí phong bế thần kinh chẩm - Chuẩn bị bệnh nhân kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 2,5cm, 2125-gauge xuyên thẳng góc với đường gáy trên, trước kim chạm vào màng xương sọ, bệnh nhân thấy xuất dị cảm vùng chi phối dây thần kinh chẩm Nếu kim chạm vào màng xương bệnh nhân đau, phải rút kim nhích - Sau hút bơm tiêm khơng có máu, tiến hành bơm 3-5ml thuốc tê cục để phong bế thần kinh chẩm (Hình 2) Cũng dùng dòng điện kích thích để xác định thần kinh chẩm Dùng kim dài 4cm xuyên vào da dọc theo 1/3 đường gáy trên, bơm 5ml thuốc tê cục để phong bế thần kinh chẩm lớn bé Biến chứng - Tiêm vào mạch máu gây độc toàn thân, đặc biệt sử dụng lượng thuốc lớn - Chảy máu tổn thương động mạch, tĩnh mạch chẩm - Tổn thương thần kinh thứ phát tiêm vào thần kinh gây nên tình trạng tê kéo dài phần da đầu Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng PHONG BẾ HẠCH SAO Chỉ định Kỹ thuật phong bế hạch thường sử dụng cho chẩn đoán phân biệt kỹ thuật điều trị tốt chứng đau trung gian giao cảm chi Đau trung gian từ phát không thường tương ứng với phân bố thần kinh ngoại vi hay phân đoạn tủy cổ Phong bế hạch dùng để chẩn đoán điều trị đau nguyên giao cảm, bao gồm đau mặt, đau đầu, đau cổ, chứng đau chi như: loạn dưỡng giao cảm phản xạ, herpes zoster cấp đau chi ma Đặc điểm giải phẫu - Hạch tạo thành hạch giao cảm cổ hạch giao cảm ngực thứ nhất, có vị trí mặt trước bên thân đốt C6 Kỹ thuật - Bệnh nhân tư nằm ngửa với gối kê vai để cổ duỗi thẳng Sờ xác định mấu ngang đốt cổ C6 vòng sụn quản động mạch cảnh - Chuẩn bị bệnh nhân kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm, 22 gauge để xuyên thẳng đến chạm vào mỏm ngang C6 nhích kim trở chút, thử hút bơm tiêm khơng có máu bơm lượng thuốc tê khoảng 1ml để thử - Sau liều thử không thấy có bất thường hút lần khơng có máu tiến hành tiêm 9ml thuốc tê với liều chia nhỏ giám sát Monitoring để phong bế hạch Động mạch cảnh Cơ bậc thang Động mạch cảnh gốc Tĩnh mạch cảnh Khí quản Dây thần kinh X (Vagus) Thực quản Bao động mạch cảnh Hạch Mỏm ngang C6 Động mạch cảnh gốc Đám rối thần kinh cánh tay Hình Phong bế hạch Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng - Kỹ thuật phong bế hạch đòi hỏi lực kiểm tra theo dõi toàn diện số sinh tồn nhiệt độ trước, sau tiến trình thủ thuật (tốt theo dõi máy monitoring) Tiếp tục theo dõi bệnh nhân ý thức phản ứng bất lợi Phong bế hạch thành công xuất tăng nhiệt độ bên phong bế dấu hiệu hội chứng Horner (co đồng tử, sụt mi mắt, khô nước, lõm mắt), xuất xung huyết mũi khản giọng (Hình 3) Biến chứng - Khơng thực kỹ thuật khơng có đầy đủ phương tiện kiểm soát tai biến xảy động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh, dây thần kinh X, động mạch đốt sống thân nền, khí quản, thực quản, phổi màng cứng - Tiêm thuốc tê vào động mạch màng cứng gây tai biến ngập máu, ngừng thở, ngừng tim, phá hủy não với nhiều di chứng biến chứng nặng nề khác chí gây tử vong Nguy tiêm vào mạch máu giảm sử dụng liều thử liều tổng chia nhiều lần với động tác hút thử máu sử dụng trước bơm thuốc PHONG BẾ THẦN KINH TRÊN GAI Chỉ định Phong bế thần kinh gai kỹ thuật tốt điều trị đau vùng vai Kỹ thuật phong bế sử dụng liệu pháp phụ trợ để phục hồi chức vận động cho bệnh nhân hạn chế tầm vận động khớp vai viêm quanh khớp vai, hội chứng vai tay, chứng đau vai khác Đặc điểm giải phẫu Thần kinh gai xuất phát từ rễ C5-C6, nhánh từ thân đám rối cánh tay, vào vùng bả vai qua khe bả vai bờ viền đầu xương bả vai Dây thần kinh chi phối vận động gai gai, chi phối cảm giác khớp đòn khớp ổ chảo Kỹ thuật - Bệnh nhân tư ngồi hai tay xuôi sát thân Lần sờ gai sau xương bả vai đánh dấu điểm, điểm đầu sát cột sống, điểm phía ngồi sát mỏm vai, nối hai điểm với Đoạn thẳng nối hai điểm chia làm phần, điểm chia 1/4 3/4 đo thẳng lên 1,5-2cm điểm để xuyên kim (Hình 4) - Chuẩn bị bệnh nhân kiểu vô trùng tiêu chuẩn, sử dụng kim dài 5cm, 23-25 gauge xuyên thẳng góc với da, tiến kim từ từ, kim chạm vào thần kinh Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng xuất tê bại khu vực vai phải rút kim chút, dùng máy kích thích thần kinh để xác định vị trí thần kinh co sống Nếu kim chạm vào xương rút kim nửa qng xun, hút bơm tiêm khơng có máu bơm 5ml thuốc gồm novocain 1% hydrocortison 25mg theo hướng từ vào xuất tê bại Phong bế thần kinh gai đạt yêu cầu bệnh nhân hết đau vùng vai cánh tay bị yếu động tác dạng động tác xoay ngồi - Nếu khơng có sẵn máy kích thích thần kinh sử dụng kỹ thuật tương tự với kim tiến vào mặt sau bả vai, sau di chuyển dọc theo cạnh xương bả đến khe xương bả Khi phong bế dung dịch thuốc đọng lại phía gai hố gai thấm vào tổ chức thần kinh Tác dụng chậm lại hiệu * * Hình Phong bế thần kinh gai Biến chứng - Tiêm vào dây thần kinh phá hủy thần kinh Đau dội chỗ tiêm gợi ý khả tiêm vào thần kinh phải di chuyển kim - Chảy máu tiêm vào mạch máu mạch bả vai nằm gần - Tràn khí màng phổi xảy xun kim vượt xương bả vai vào màng phổi, hút bơm tiêm thấy có khí Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng TIÊM KHỚP GỐI Chỉ định Tiêm khớp gối định để điều trị viêm vô khuẩn khớp gối viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, giai đoạn viêm sụn calci hóa thối hóa xương khớp Đặc điểm giải phẫu Khớp gối khớp phức hợp, mặt cần hoạt động dễ dàng để giúp cho lại, mặt khác cần vững để đảm bảo tư đứng di chuyển Khớp có thêm sụn chêm để trợ giúp hoạt động sụn tổn thương thành trở ngại Khớp gối nông nên dễ bị tổn thương trình vận động có bao hoạt dịch rộng nên dễ bị viêm nhiễm Khớp gối gồm có hai khớp: khớp xương đùi với xương chày; khớp xương đùi xương bánh chè - Mặt khớp: + Đầu xương đùi có lồi cầu, mặt trước có rãnh ròng rọc, mặt sau có hõm liên lồi cầu Đầu xương chày hay mâm chày có hai ổ chảo, hai mặt khớp có hai gai chày, gai chày mọc dài trở thành chướng ngại vật + Xương bánh chè hình tam giác, đỉnh quay xuống dưới, mặt diện khớp tiếp với rãnh ròng rọc xương đùi, mặt da Gân tứ đầu đùi bao bọc xương bánh chè trừ mặt khớp, gân gồm phần: phần bám vào xương bánh chè, phần từ đỉnh xương đến lồi củ trước xương chày + Sụn chêm: hay vòng sụn lót hai lồi cầu hai ổ chảo, sụn ngồi hình chữ O, sụn hình chữ C - Bao khớp bao xơ bọc quanh khớp: xương đùi bám vào đường viền diện ròng rọc, xương chày bám vào phía hai sụn khớp, phía trước bám vào bờ xương bánh chè Giữa xương đùi xương chày, bao khớp dính vào sụn chêm nên chia khớp thành hai tầng: tầng sục chêm rộng, tầng sụn chêm hẹp - Màng hoạt dịch phủ mặt bao khớp phức tạp: bao khớp chia khớp thành hai tầng, phía sau bao khớp phủ phía sau dây chằng chéo bao hoạt dịch phủ phía trước dây chằng này; phía trước bao hoạt dịch chọc lên cao tạo thành túi sau tứ đầu đùi (còn gọi túi bánh chè), lên cao tới 8-10cm trước xương đùi Kỹ thuật 3.1 Kỹ thuật tiêm qua gân bánh chè Bệnh nhân tư ngồi với gối gấp 900 Sờ xác định gân bánh chè dánh dấu điểm gân Chuẩn bị bệnh nhân kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm 21-gauge xuyên thẳng góc tiến vào khe liên lồi củ xương đùi Test hút trì kim vào khoang khớp, có dịch khớp trào Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng 47 dừng hút Sau test hút âm tính hút dịch khớp khơng viêm (trong nhớt), tiêm vào khớp 2ml hỗn dịch gồm 10mg triamcinilone hexacetonide (hoặc tương đương) với thuốc tê (Hình 29) Xương bánh chè Gân bánh chè Hình 29 Tiêm khớp gối qua gân bánh chè 3.2 Kỹ thuật tiêm túi bánh chè Bệnh nhân tư nằm ngửa, chân duỗi Thầy thuốc dùng ngón ngón trỏ giữ xương bánh chè đẩy qua lại sang bên để làm cho gân bánh chè thả lỏng Chuẩn bị bệnh nhân kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm 21gauge để xuyên thẳng góc vào túi bánh chè ngang góc ngồi sau xương bánh chè, lúc lực nhỏ ấn vào xương bánh chè để đẩy phía xun kim nhằm làm cho kim vào túi bánh chè dễ dàng Sau test hút âm tính hút dịch khớp không viêm (trong nhớt), tiêm vào khớp 2ml hỗn dịch gồm 10mg triamcinilone hexacetonide (hoặc tương đương) với thuốc tê (Hình 30) Bờ xương bánh chè Xương chày Xương đùi Hình 30 Tiêm túi bánh chè Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng 48 Biến chứng - Khơng tiêm steroid có nghi ngờ viêm nhiễm khuẩn Nếu dịch khớp có dấu hiệu nhiễm khuẩn cần phải gửi xét nghiệm điều trị theo hướng nhiễm khuẩn - Chống định tiêm khớp gối bệnh nhân ưu chảy máu trừ nguy tiêm mạch máu hạn chế tối thiểu - Tiêm steroid vào khớp gối gây ảnh hưởng đến phát triển bình thường trẻ em, gây khác độ dài chân TIÊM KHỚP SÊN CẲNG CHÂN Chỉ định Tiêm khớp sên cẳng chân dùng để điều trị viêm khớp viêm khớp dạng thấp, thối hóa xương khớp, đau mạn tính khơng ổn định khớp Đau thường xuất gấp duỗi cổ chân lúc bê vật nặng Đặc điểm giải phẫu Khớp sên cẳng chân khớp liên kết xương sên với đầu xương cẳng chân Diện khớp ròng rọc xương sên có diện: diện trên, diện mắt cá diện mắt cá ngồi Phía xương cẳng chân có: diện khớp xương chày (tiếp với diện ròng rọc xương sên), diện khớp mắt cá (ở mắt cá xương chày, tiếp với diện mắt cá xương sên), diện khớp mặt mắt cá xương mác (tiếp với diện mắt cá xương sên) Bao khớp bám vào chu vi diện khớp hai bên dày lên thành dây chằng Kỹ thuật Bệnh nhân tư nằm ngửa, bàn chân duỗi bàn khám Sờ xác định đánh dấu điểm trước mắt cá chỗ nối khớp xương chày xương sên Chuẩn bị bệnh nhân kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm 21-gauge xuyên thẳng góc với da điểm đánh dấu Nhẹ nhàng tiến kim chếch xuyên qua bao khớp Đầu kim vào khớp chày sên độ sâu khoảng 2-3cm Test hút trì Hình 31 Tiêm khớp sên cẳng chân Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng 49 kim vào khoang khớp, có dịch khớp trào dừng hút Sau test hút âm tính hút dịch khớp khơng viêm (trong nhớt), tiêm vào khớp 2ml hỗn dịch gồm 10mg triamcinilone hexacetonide (hoặc tương đương) với thuốc tê (Hình 31) Biến chứng - Khơng tiêm steroid có nghi ngờ viêm nhiễm khuẩn Nếu dịch khớp có dấu hiệu nhiễm khuẩn cần phải gửi xét nghiệm điều trị theo hướng nhiễm khuẩn TIÊM KHỚP SÊN GĨT Chỉ định Tiêm khớp sên gót định để điều trị viêm khớp thứ phát sau viêm khớp dạng thấp, sau chấn thương cổ chân (trong múa ballet) viêm khớp khác Khơng có định tiêm khớp viêm Gout Đặc điểm giải phẫu Khớp sên gót xương sên mặt xương gót, mặt xương sên có hai diện khớp, tiếp với diện khớp sau xương có khe, có dây chằng hàng rào Kỹ thuật Bệnh nhân tư nằm sấp với bàn chân thả lỏng cạnh bàn khám, với bàn chân gấp 900 Sờ đánh Mắt cá ngồi dấu khớp sên gót vị trí cách phía mắt cá ngồi khoảng 1-2cm phía sau khoang xương tụ cốt bàn chân Chuẩn bị bệnh nhân kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm 21-gauge xuyên thẳng góc với da điểm đánh dấu nhẹ nhàng tiến kim vào khớp sên gót Test hút trì kim vào khoang khớp, có dịch khớp trào dừng hút Sau test hút âm tính hút dịch khớp không viêm (trong nhớt), tiêm vào khớp 2ml hỗn dịch gồm Khoang xương tụ cốt 10mg triamcinilone hexacetonide (hoặc tương đương) với thuốc tê (Hình 32) Biến chứng Hình 32 Tiêm khớp sên gót Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng 50 - Không tiêm steroid có nghi ngờ viêm nhiễm khuẩn Nếu dịch khớp có dấu hiệu nhiễm khuẩn cần phải gửi xét nghiệm điều trị theo hướng nhiễm khuẩn TIÊM BAO HOẠT DỊCH SAU GÓT Chỉ định Tiêm bao hoạt dịch sau gót định trường hợp viêm bao thứ phát sau rối loạn hay tái phát mức viêm khớp dạng thấp Rối loạn thấy người chạy gắng sức đơi giày chạy khơng thích hợp Kỹ thuật Bệnh nhân tư nằm nghiêng, sờ tìm mắt cá gân Achilles Chuẩn bị bệnh nhân kiểu vơ Gân gót Achilles trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm 2325 gauge xuyên thẳng góc với da Bao hoạt dịch sau gót mắt cá ngồi gân Achilles Tiến kim nhẹ nhàng khoảng nửa độ dày bề ngang gân gót Sau test hút âm tính, tiêm vào bao 2ml hỗn dịch gồm 20mg methylprednisolone acetate (hoặc tương đương) với thuốc tê (Hình 33) Biến chứng - Khơng tiêm steroid có nghi ngờ viêm nhiễm khuẩn Nếu dịch hút có dấu hiệu nhiễm khuẩn cần phải gửi xét nghiệm điều trị theo hướng nhiễm khuẩn Hình 33 Tiêm bao hoạt dịch sau gót TIÊM CÂN GAN CHÂN Chỉ định Tiêm cân gan chân định để điều trị viêm bờ viền dây chằng gan chân dài mặt trước xương gót Đặc điểm giải phẫu Gan chân có cân: cân nông che phủ cơ, mạch cân sâu che phủ xương gian cốt Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng 51 - Cân nơng: bám từ củ xương gót chạy trước chẽ thành dải cho ngón chân Hai rãnh dọc trước sau chia cân nơng thành phần: Phần mỏng sau, dày trước; Phần trái lại dày sau mỏng ỏ trước; Phần dày chắc, toả từ sau trước thành dải thớ dọc chạy đến ngón chân - Cân gan chân, vách gian ngồi chia gan bàn chân thành ơ: ô trong, ô ô Kỹ thuật Bệnh nhân tư nằm sấp với bàn chân thả lỏng cạnh bàn khám Sờ mặt gan gót vùng bao phủ cân gan chân tới xương gót để xác định đánh dấu điểm đau nhạy cảm Chuẩn bị bệnh nhân kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm 23-25 gauge xuyên thẳng góc với da điểm đánh dấu mặt gan gót.Tiến kim nhẹ nhàng đến đầu kim chạm vào gầm xương nhích kim khoảng 2mm Sau test hút âm tính, tiến hành tiêm 2ml hỗn dịch gồm 20-40mg methylprednisolone (hoặc tương đương) với thuốc tê Nếu sờ xác định điểm nhạy cảm đau khó khăn tiến hành tiêm nửa hốn dịch thuốc tê corticoid vào vùng vùng nhạy cảm đau phân còn lại tiêm theo kiểu hình quạt quanh chỗ vào cân bàn chân (Hình 34-A) Đây thủ thuật gây đau có hay khơng có gây tê bề mặt Sau tiêm bệnh nhân không nên lại nhiều thuốc tê phân tán hết, khuyến khích dùng đệm gót lót bên giày Biến chứng Khơng có biến chứng nghiêm trọng thủ thuật tiêm A B Hình 34 A: Tiêm cân gan chân; B: Tiêm khớp bàn ngón I TIÊM KHỚP ĐỐT BÀN - NGĨN CHÂN Chỉ định Tiêm khớp đốt bàn - ngón chân định để điều trị viêm khớp thứ phát sau viêm khớp dạng thấp Kỹ thuật Bệnh nhân tư thuận lợi cho đường vào mặt mu bàn chân Sờ khớp đốt bàn ngón chân xác định chỗ sưng đau Chuẩn bị bệnh nhân kiểu Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng 52 vô trùng tiêu chuẩn, đồng thời kéo nhẹ ngón chân có khớp tiêm Dùng kim 1,52,5cm 25 gauge xun vng góc với da thẳng vàp khoang khớp Test hút trì vào khoang hoạt dịch Nếu có dịch khớp trào dừng hút Sau test hút âm tính với mãu hút dịch khớp không viêm (trong nhớt), tiêm vào khớp 0,5ml gồm 5mg triamconolone acetate (hoặc tương đương) thuốc tê (Hình 34-B) Các khớp thường giới hạn tới 0,5ml dịch Khớp đốt bàn I bộc lộ từ mặt cách tiến kim gân duỗi Biến chứng - Không tiêm steroid có nghi ngờ viêm nhiễm khuẩn Nếu dịch hút có dấu hiệu nhiễm khuẩn cần phải gửi xét nghiệm điều trị theo hướng nhiễm khuẩn TIÊM KHỚP NGÓN CHÂN Chỉ định Kỹ thuật định để chẩn đoán điều trị chứng đau xương khớp ngón chân Morton chứng u thần kinh Morton Kỹ thuật Bệnh nhân tư thuận lợi cho đường vào mặt mu bàn chân Sờ khoang gian đốt ngón chân để xác định chỗ sưng điểm đau Chuẩn bị bệnh nhân kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 2cm 25 gauge xun thẳng góc với da vị trí điểm đau nhạy cảm nhất, tiến kim khoảng 1cm Sau test hút âm tính, tiêm 2ml hỗn dịch gồm 20mg methylprednisolone acetate (hoặc tương đương) thuốc tê (Hình 35) Chứng đau xương khớp Morton thường liên quan đến khoang liên đốt I II Chứng u thần kinh Morton viêm dây thần kinh gian đốt đầu khớp ngón chân III IV, đơi dây thần kinh đầu khớp ngón chân II III Thủ thuật dùng để điều trị đau sẹo thường sau phẫu thuật u thần kinh Morton Hình 35 Tiêm khớp ngón chân 8.3 Biến chứng Khơng có biến chứng nghiêm trọng thủ thuật tiêm Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng 53 CHƯƠNG KỸ THUẬT TIÊM ĐIỂM ĐAU KÍCH THÍCH ĐẠI CƯƠNG Điểm đau kích thích (trigger point) Trong Hội chứng đau cân cơ, đau xuất nơi (như đau đầu, đau cổ, đau vai…) ấn vào điểm đau kích thích (trigger point), tượng gọi đau xuất chiếu (refered pain) Điểm đau kích thích điểm nằm bề dầy cơ, có tính cảm ứng cao, khu trú, xuất hay nhóm bị căng thẳng kéo dài co giãn mức Khi ấn vào điểm gây co đau cục tạm thời đồng thời bệnh nhân thấy đau nơi khác cách xa Đau thường tăng lên căng cứng, lạnh đè nén lên vùng bị tác động, thường gây kiểu đặc trưng đau xuất chiếu Điểm đau kích thích xác định vị trí tốt cách sờ ấn sâu vào bị ảnh hưởng làm phát sinh đau chỗ vùng xuất chiếu Các điểm thường giới hạn rõ nhạy cảm cao, tăng đau co chủ động hay bị động Chỉ định Tiêm vào điểm đau kích thích dùng để xác định nguồn gốc đau; làm giảm đau tối đa đau cân cơ; tạo thuận lợi cho kỹ thuật vật lý trị liệu đau Chống định Chống định tuyệt tiêm điểm kích thích có nhiễm khuẩn chỗ, tình trạng da không cho phép làm công tác vô khuẩn, khối u vị trí tiêm, tiền sử dị ứng với thuốc tê, thiếu hụt yếu tố đông máu, nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân không hợp tác… Biến chứng Các biến chứng tiêm điểm kích thích bao gồm: nhiễm khuẩn, đau tăng, liều thuốc tê, tiêm vào mạch máu dẫn đến nhiễm độc thần kinh trung ương chí gây ngừng tim ngừng thở Tiêm vào dây thần kinh gây tổn thương thần kinh, tiêm xuất đau chói chỗ gợi ý cho khả tiêm vào dây thần kinh, cần phải thay đổi vị trí mũi kim Các biến chứng khác phụ thuộc vào vị trí điểm kích thích đề cập riêng Kỹ thuật Sau đạt thoả thuận, bệnh nhân đặt tư thuận lợi để bộc lộ vùng tiêm tốt nhất, cần sát trùng vị trí tiêm kiểu vô trùng tiêu chuẩn che chắn cẩn thận Tất thuốc, bơm tiêm, kim tiêm, dụng cụ khác chuẩn bị sẵn sàng Bơm tiêm kích cỡ đa dạng từ 3-12ml Kim tiêm Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng 54 đa dạng, từ số nhỏ 0,5 inch (1cm) 25-gauge đến loại kim chọc tủy 3,5 inch (9cm) 21-gauge Để cho tiện, dùng kim 18-gauge để hút thuốc từ ống tiêm Tất cơng đoạn q trình thủ thuật phải đeo găng vô trùng Trước tiêm cần tiến hành sờ nắn dọc ảnh hưởng để xác định đánh dấu điểm đau kích thích (Hình 36) Sát trùng da đợi khô phút Đeo găng vô trùng che phủ vùng xung quanh Trước xuyên kim cần sờ lại điểm đau giữ hai đầu ngón tay, dùng kim xuyên thẳng góc với da, nhẹ nhàng tiến kim qua tổ chức da vào đến khu vực điểm đau kích thích Làm test hút bơm tiêm để khẳng định mũi kim không mạch máu, có máu chảy phải thay đổi vị trí đầu kim hút lại Có thể tiêm theo hình quạt để đạt giảm đau kéo dài tăng phân bố thuốc tê (Hình 37) Sau rút kim ấn lỗ kim để hạn chế chảy máu Sau tiêm, bệnh nhân phải trải qua chương trình kéo giãn vừa tiêm cách thích hợp đồng thời phải hướng dẫn chương trình tập luyện nhà Nếu chương trình tập luyện khơng đạt theo u cầu làm cho hiệu giảm đau khơng kộo di Hình 3.2 Kỹ thuật tiêm theo hình quạt KỸ THUẬT TIÊM CÁC ĐIỂM ĐAU KÍCH THÍCH THƯỜNG GẶP Cơ thang - Bệnh nhân đặt tư ngồi nằm sấp Sờ xác định thang, điểm đau kích thích điểm nhạy cảm ấn sâu làm bệnh nhân kêu đau (có thể đau cục đau xuất chiếu) Kiểu đau xuất chiếu thang thường dọc theo mặt sau bên cổ khu vực quanh khớp thái dương Kiểu đau xuất chiếu thang thường liên quan đến vai vùng cạnh sống Kiểu đau xuất chiếu thang thường liên quan đến vùng cạnh sống (Hình 38) Dùng kim 1,5 inch (4cm), tiêm vào 4ml thuốc tê cục Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng 55 H×nh 3.3 Điểm đau kích thích diện xuất chiếu c¬ thang Cơ nâng vai - Bệnh nhân đặt tư ngồi hay nằm sấp Vùng đau xuất chiếu nâng vai bao gồm mặt sau bên cổ, vùng chẩm vùng thái dương (Hình 39) Tiến hành sờ dọc toàn nâng vai từ chỗ nguyên ủy (các đốt sống từ C1C4) đến bám tận (góc xương bả vai) để xác định tiêm tất điểm đau kích thích với 4ml thuốc tê kim 4cm Tuy nhiên tổng liều tiêm không vượt liều tối đa cho phép Hình 3.4 Điểm đau kích thích diện xuất chiếu nâng vai - K thut ny cú th gây biến chứng phong bế rễ thần kinh vị trí kim khơng xác dùng số lượng lớn thuốc tê vùng đốt sống Tiêm vào dây thần kinh xảy ra, cần ý bệnh nhân thấy đau dội chỗ tiêm gợi ý khả tiêm vào thần kinh, cần thay đổi vị trí kim tiêm Cơ gai - Bệnh nhân đặt tư ngồi nằm sấp Sờ nắn dọc gai từ hố gai đến xương cánh tay để xác định điểm đau kích thích Vùng đau xuất chiếu thường mặt sau bên vai chi (Hình 40) Tiêm điểm kích thích kim 4cm với 4ml thuốc tê Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong b - BsCKII Mai Trung Dng 56 Hình 3.5 Điểm đau kích thích diện xuất chiếu gai Cơ gai - Bệnh nhân tư ngồi nằm sấp Sờ nắn dọc gai từ hố gai xương bả đến xương cánh tay Điểm đau kích thích thường phía gai xương bả vai Diện đau xuất chiếu thường liên quan đến delta, vùng bên vai phần chi (Hình 41) Tiêm điểm kích thích kim 4cm với 4ml thuốc tê H×nh 3.6 Điểm đau kích thích diện xuất chiếu d−íi gai Cơ ngực - Đặt bệnh nhân tư nằm ngửa Sờ nắn dọc ngực để xác định điểm đau kích thích Diện đau xuất chiếu thường liên quan đến thành ngực trước vùng vú (Hình 42) Tiêm điểm kích thích kim 4cm với 4ml thuốc tê - Về giải phẫu khu vực tiêm gần với khoang ngực, cần cẩn thận để không tiêm vào phổi Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng 57 Hình 3.7 Điểm đau kích thích diện xuất chiÕu cđa c¬ ngùc Cơ delta - Bệnh nhân tư ngồi, tiến hành sờ nắn phần trước, sau delta để xác định điểm đau kích thích Diện đau xuất chiếu delta thường liên quan đến vai phần gốc chi (Hình 43) Tiêm điểm kích thích kim 4cm vi 4ml thuc tờ Hình 3.8 Điểm đau kích thích diện xuất chiếu delta C lng vuông - Bệnh nhân tư nằm sấp Tiến hành sờ nắn lưng từ xương sườn 12 đến mào chậu từ điểm bám đốt sống L1-L4 đến bờ ngồi để xác định điểm đau kích thích Vùng đau xuất chiếu lưng thường liên quan đến mào chậu, hơng mơng (Hình 44) Tiêm điểm kích thích kim 4cm với 4ml thuốc tê Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dng 58 Hình 3.9 Điểm đau kích thích diện xuất chiếu lng vuông Hệ thống cạnh sống - Bệnh nhân tư nằm sấp Tiến hành sờ nắn dọc cạnh sống vùng ngực hoặc/và vùng lưng thích hợp để xác định điểm đau kích thích Diện đau xuất chiếu cạnh sống ngực thường liên quan đến xương bả vai thành ngực, vùng ngực thấp liên quan đến thành bụng Diện đau xuất chiếu cạnh sống thắt lưng thường liên quan đến mông, mào chậu vùng khớp chậu (Hình 45) Tiêm điểm kích thích kim 4cm với 4ml thuốc tê Hình 3.10 Điểm đau kích thích diện xuất chiếu cạnh sống C mụng - Bnh nhân tư nằm sấp nằm nghiêng sang bên không đau Sờ ấn mông lớn, mông bé mông nhỡ để xác định điểm đau kích thích Diện đau xuất chiếu mơng lớn thường liên quan đến khớp chậu, hông mông Diện đau xuất chiếu mông nhỡ thường liên quan đếnmào chậu, khớp chậu mông Điều Trị Đau - Kỹ thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng 59 Diện đau xuất chiếu mơng bé thường liên quan đến mơng mặt ngồi đùi (Hình 46) Tiêm mơng gây tai bin tiờm v thn kinh hụng to Hình 3.11 Điểm đau kích thích diện xuất chiếu mông 10 Cơ tháp - Bệnh nhân đặt tư nằm nghiêng theo phương pháp Sims Tiến hành sờ ấn tháp từ xương đến khớp háng để xác định điểm đau kích thích Diện đau xuất chiếu tháp thường liên quan đến mông, vùng chậu sau khớp háng (Hình 47) Cần ý tai biến tiêm vào thần kinh hông to kỹ thut ny Hình 3.12 Điểm đau kích thích diện xuất chiếu tháp iu Tr au - K thuật Tiêm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng 60 11 Cơ khép háng - Bệnh nhân đặt tư nằm ngửa với chân bên đau gấp, khép xoay Sờ ấn khép, dài, khép ngắn khép lớn dọc mặt đùi để xác định điểm đau kích thích Diện đau xuất chiếu khép háng thường liên quan đến mặt đùi, mặt trước đùi khớp gối (Hình 48) Hình 3.13 Điểm đau kích thích diện xuất chiếu khép háng 12 C sinh ụi cng chân - Bệnh nhân đặt tư nằm sấp, tiến hành sờ ấn sinh đôi déptừ khớp gối đến cổ chân để xác định điểm đau kích thích Diện đau xuất chiếu thường liên quan đến vùng khoeo, bắp chân, gót, mt lũng bn chõn (Hỡnh 49) Hình 3.14 Điểm đau kích thích diện xuất chiếu sinh đôi dép iu Tr au - K thut Tiờm Phong bế - BsCKII Mai Trung Dũng 61 ... 17 Phong bế thần kinh bịt 18 Phong bế thần kinh hông 19 Phong bế thần kinh chày khu vực gối 22 Phong bế thần kinh mác chung khu vực gối 24 Phong bế thần kinh. .. PHONG BẾ THẦN KINH Đại cương Phong bế thần kinh chẩm Arnold Phong bế hạch Phong bế thần kinh gai Phong bế thần kinh liên sườn 10 Phong. .. định xác vị trí thần kinh Sau test hút âm tính, bơm 2030ml thuốc tê để phong bế thần kinh hông Với kỹ thuật phong bế thần kinh đùi bì sau thần kinh sinh dục bị phong bế với thần kinh hơng (Hình