Tiêm gân và tiêm nội khớp

Tiêm gân và tiêm nội khớp được chỉ định: Để chẩn đoán xác định nguồn gốc đau tại khớp hay ngoài khớp. Điều trị viêm khớp khi liệu pháp thuốc chống viêm NSAID thất bại hoặc có chống chỉ định. Làm giảm triệu chứng bệnh trong viêm khớp nhiễm khuẩn tự giới hạn. Giảm đau khớp để tạo thuận cho các liệu pháp vật lý và vận động ở khớp. Tiêm hyaluronic nội khớp trong viêm khớp mạn tính là một kỹ thuật mới. Là sự bổ sung dịch nhày tác dụng giống như hoạt dịch, được chỉ định sớm trong viêm khớp đã qua giai đoạn tiến triển.

TIÊM GÂN VÀ NỘI KHỚP

Hà nội - 2015

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 1

TIÊM GÂN VÀ NỘI KHỚP

I Đại cương

1 Đặc điểm giải phẫu khớp

Các khớp thuộc tứ chi đều là khớp động, gồm có các thành phần sau:

- Diện khớp: ở đầu các xương, diện khớp bao giờ cũng có một lớp sụn dày vài

mm bao bọc, có tác dụng bảo vệ đầu xương và giảm nhẹ va chạm

- Sụn tăng cường: gồm có sụn viền, sụn chêm

- Bao khớp: bám vào diện khớp, sụn viền và sụn chêm; ở bao khớp còn có các mao mạch và sợi thần kinh

- Bao hoạt dịch: lót và dính vào mặt trong bao khớp và bám vào chung quanh sụn khớp Bao hoạt dịch tiết ra hoạt dịch hay chất nhờn làm trơn khớp

- Dây chằng: tăng cường cho bao khớp

- ổ khớp: được giới hạn bởi bao khớp và bao hoạt dịch Bình thường áp lực trong ổ khớp là âm tính nên các diện khớp luôn áp sát vào nhau, ổ khớp rất kín bảo vệ khớp không bị nhiễm trùng từ bên ngoài

- Túi thanh mạc: lót các gân cơ quanh khớp

2 Chỉ định và chống chỉ định tiêm nội khớp

2.1 Chỉ định

- Để chẩn đoán xác định nguồn gốc đau tại khớp hay ngoài khớp

- Điều trị viêm khớp khi liệu pháp thuốc chống viêm NSAID thất bại hoặc có chống chỉ định

- Làm giảm triệu chứng bệnh trong viêm khớp nhiễm khuẩn tự giới hạn

- Giảm đau khớp để tạo thuận cho các liệu pháp vật lý và vận động ở khớp

- Tiêm hyaluronic nội khớp trong viêm khớp mạn tính là một kỹ thuật mới Là

sự bổ sung dịch nhày tác dụng giống như hoạt dịch, được chỉ định sớm trong viêm khớp đã qua giai đoạn tiến triển

2.2 Chống chỉ định

- Chống chỉ định phải được cân nhắc trước khi tiêm bất kỳ khớp nào, các chống chỉ định chung bao gồm: nhiễm khuẩn phần mềm quanh khớp, nhiễm khuẩn huyết, không dễ vào về mặt giải phẫu, bệnh nhân không hợp tác, khớp không ổn định, viêm khớp nhiễm khuẩn, hoại tử vô mạch, hoại tử xương, và các khớp dinh dưỡng thần kinh

- Tiêm steroid vào khớp Charcot (bệnh lý thoái hoá tiến triển xương và khớp)

bị chống chỉ định bởi vì steroid cục bộ không đủ làm giảm các triệu chứng kéo dài Hơn nữa hoại tử vô mạch trong khớp Charcot có liên quan với tiêm corticosteroid

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 2

- Tiêm vào khớp không vững chắc bị chống chỉ định trừ khi khớp đã được cố định thích hợp bằng nẹp hoặc phẫu thuật

- Viêm khớp thứ phát sau chấn thương gãy xương là một chống chỉ định khác của tiêm steroid vì tác dụng hữu ích của steroid không kéo dài

- Viêm xương nặng ở khu vực gần khớp

- Tiêm các khớp đã đóng cứng bị chống chỉ định do dễ bị nhiễm khuẩn hơn các khớp lành

- Tiêm steroid vào khớp bất động thì ít giá trị do các khớp này không có túi hoạt dịch để làm giảm viêm

3 Biến chứng

- Nhiễm khuẩn khớp: là biến chứng thường gặp nếu sử dụng kỹ thuật vô trùng không thích hợp Đây cũng là biến chứng đáng lo ngại nhất đối với tiêm nội khớp, do vậy vấn đề vô khuẩn trong kỹ thuật này cần phải được đặc biệt chú trọng

- Viêm sau tiêm: thường thứ phát sau viêm hoạt dịch do lắng đọng tinh thể corticoid Điều này thường kéo dài 4-12 giờ và có thể điều trị bằng thuốc NSAID và áp lạnh tại chỗ Tiêm vào trong gân lập đi lập lại có thể gây vôi hóa và đứt gãy dây chằng Tiêm vào sụn khớp có thể gây phá hủy sụn Những khớp chịu lực bị viêm không tiêm quá tần suất mỗi 3-4 tháng để hạn chế tối thiểu sự phá hủy sụn khớp và dây chằng Những khớp lớn không nên tiêm nhiều hơn 3-4 lần trong năm hoặc 10 lần dồn lại Những khớp nhỏ không nên tiêm nhiều hơn 2-3 lần trong năm hoặc 4 lần dồn lại

- Teo mô ở khu vực tiêm xảy ra khi corticosteroid bị tiêm chệch ra ngoài khoang khớp

- Nếu một phần corticoid tiêm nội khớp bị hấp thu vào hệ tuần hoàn có thể gây các tác dụng phụ toàn thân như: tăng đường máu, tăng huyết áp, biến chứng đường tiêu hóa…

4 Kỹ thuật

- Trước khi tiêm cần xác định vị trí tiêm và đánh dấu bằng dấu hiệu thích hợp Sát trùng da và để thuốc sát trùng khô trong 2 phút Kỹ thuật vô trùng tiêu chuẩn được yêu cầu để hạn chế tối thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn khớp Tốt nhất là chuẩn bị các lọ thuốc corticoid và thuốc tê liều đơn (sử dụng một lần) để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn

- Sử dụng kim 25-27-gauge với lidocain 1% (không có adrenalin) để gây tê da Thông thường dùng kim 4cm, 21-25-gauge xuyên nhẹ nhàng qua da, bao khớp và màng khớp để vào khoang khớp Cần chú ý tránh đâm kim vào màng xương và sụn xương trong suốt quá trình thủ thuật Làm test hút để chắc chắn không tiêm vào mạch máu, nếu hút được dịch khớp cho phép khẳng định kim đã ở trong khoang khớp Việc hút dịch khớp nhiều khi bị cản trở do tổ chức hoạt dịch, mảnh vỡ nội khớp ở đầu kim hay dịch khớp có độ nhớt quá cao Cũng có thể khó hút nếu đầu kim bị cản trở bởi sụn khớp hay không nằm trong khoang khớp

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 3

- Đánh giá dịch khớp:

+ Nếu dịch khớp có màu vàng trong, chứng tỏ khớp không bị nhiễm khuẩn, khi

đó có thể tiêm được corticoid Nếu dịch khớp đục thì nên gửi đi xét nghiệm phân tích

vi sinh vật và test nhạy cảm Trong trường hợp còn nghi ngờ nhiễm khuẩn thì nên hoãn tiêm corticoid cho đến khi có kết quả xét nghiệm vi sinh vật và test nhạy cảm

+ Ngoài việc kiểm tra màu sắc, độ nhớt của dịch khớp cũng có thể được xác định bằng cách nhỏ 2 giọt dịch vào giữa ngón cái và ngón trỏ đeo găng và kéo căng

ra Dịch khớp bình thường có độ nhớt cao có thể kéo căng 2-2,5cm Tuy nhiên nếu có một quá trình viêm tiến triển, độ nhớt sẽ giảm đáng kể với dạng như sương mù hoặc vẩn mây

+ Sự phân tích dịch khớp trong labo có thể gồm cả yếu tố thấp, albumin, các phức hợp viêm, điện di protein, glucose và số lượng tế bào Số lượng tế bào bạch cầu cao biểu thị một quá trình viêm tiến triển Cấy khuẩn dịch khớp và làm test nhạy cảm nên được gửi đi ngay tới labo bởi vì sự nhiễm khuẩn do vi khuẩn gonococcus khó sống được lâu trong ống nghiệm

Không nên tiêm corticoid vào một khớp cho đến khi tình trạng nhiễm khuẩn khớp chưa được loại trừ, kể cả viêm khớp do nấm

Các chỉ tiêu đánh giá dịch khớp được tóm tắt trong bảng sau:

Viêm

thường

Không viêm (VD: thoái hóa, viêm khớp chấn thương, viêm sụn khớp, hoại tử vô khuẩn)

Nhóm I Viêm khớp dạng thấp

Nhóm II Viêm khớp nhiễm khuẩn

Nhóm III Viêm khớp tinh thể (guot)

đến mờ đục, vẩn mây nhẹ

Mờ đục, vẩn mây

Trong với bông fibrin

50.000-50.000

3000-Tế bào

nổi bật

Mononucle

ar (<25%PMN)

Mononucle

ar (<25%PMN)

Neutrophil (>70%PMN)

Neutrophil (70-100%PMN)

Neutrophil (>70%PMN)

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 4

II Tiêm các khớp chi trên

1 Tiêm khớp ổ chảo cánh tay

1.1 Chỉ định

Tiêm khớp ổ chảo cánh tay được dùng để điều trị viêm khớp dạng thấp, bệnh khớp viêm, hoặc viêm dính bao khớp

1.2 Đặc điểm giải phẫu

Khớp ổ chảo cánh tay (glenohumeralis) còn gọi là khớp cánh tay hay khớp vai,

là một khớp hoạt dịch có động tác hoạt động rất linh hoạt và rộng rãi

- Diện khớp: gồm chỏm xương cánh tay là một chỏm tương ứng với 1/3 khối cầu; ổ chảo xương vai hình bầu dục lõm lòng chảo có diện tích chỉ bằng 1/3-1/4 diện tích của chỏm xương cánh tay Xung quanh ổ chảo có sụn viền là một vòng sụn bám quanh ổ chảo, dưới sụn viền là một khuyết ở bờ trước của ổ chảo thông với một túi cùng hoạt dịch

- Bao khớp: là bao xơ mỏng và rộng bám quanh ổ chảo xương vai, ở dưới bám quanh đầu trên xương cánh tay cách sụn khớp khoảng 1cm Bao hoạt dịch lót ở mặt trong bao xơ với đặc điểm: bọc quanh đầu dài cơ nhị đầu nên gân này ở trong bao khớp nhưng lại nằm ngoài bao hoạt dịch; thông với túi thanh mạc của các cơ dưới vai,

cơ nhị đầu và cơ delta; qua khe hở dưới sụn viền có một túi cùng hoạt dịch liên quan với mặt sau cơ dưới vai

1.3 Kỹ thuật

Bệnh nhân ở tư thế ngồi, với vai hơi xoay trong Sờ xác định mỏm quạ, rồi lần ra phía ngoài sẽ thấy rãnh khe khớp Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm, 21-23-gauge để xuyên vào khe khớp ở phía dưới ngoài mỏm quạ bằng 1

bề rộng ngón tay Nhẹ nhàng tiến kim vào khe khớp, xuyên qua bao khớp để vào khoang hoạt dịch Chú ý không hướng kim vào phía trong có thể tổn thương các cấu trúc mạch thần kinh trong nách Test hút được tiến hành cho đến khi kim đã vào trong khoang khớp, khi đó có thể sẽ thấy dịch khớp trào ra Sau khi test hút âm tính với máu,

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 5

hoặc hút được hoạt dịch không viêm (trong và nhớt) thì bơm 2-3ml hỗn dịch

Triamcinolone hexacetonide (hoặc tương đương) với thuốc tê cục bộ (Hình 3.17)

1.4 Biến chứng

- Chảy máu và tiêm vào mạch máu do rất gần các mạch nách

- Không tiêm steroid nếu như có bất kỳ sự nghi ngờ nào về tình trạng nhiễm khuẩn khớp Nếu thấy dịch khớp viêm, thì cần gửi đi xét nghiệm và điều trị theo hướng nhiễm khuẩn

2 Tiêm bao dưới mỏm cùng vai

2.1 Chỉ định

Thủ thuật tiêm corticoid được chỉ định để chẩn đoán và điều trị viêm gân cơ xoay hoặc viêm bao dưới mỏm cùng vai Tình trạng này thường do sự kích thích không đặc hiệu của bao dưới mỏm cùng vai, tổn thương gân xoay, viêm gân vôi hoá, hay viêm khớp dạng thấp

(hoặc tương đương) với thuốc tê cục bộ (Hình 3.18A)

45 0

Mỏm quạ

Hình 3.17 Tiêm khớp ổ chảo - cánh tay

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 6

2.3 Biến chứng

- Không tiêm steroid nếu như có bất kỳ sự nghi ngờ nào về tình trạng nhiễm khuẩn khớp Nếu thấy dịch khớp viêm, thì cần gửi đi xét nghiệm và điều trị theo hướng nhiễm khuẩn

3 Tiêm khớp cùng vai đòn

3.1 Chỉ định

Tiêm khớp cùng vai đòn được sử dụng để điều trị viêm và đau khớp, cũng như đau thứ phát sau sai khớp cùng vai đòn

3.2 Đặc điểm giải phẫu

Khớp cùng vai đòn là khớp liên kết giữa mỏm cùng xương vai và xương đòn,

có các diện khớp đều phẳng, giữa hai mặt khớp có một đĩa khớp Phương tiện nối khớp gồm bao khớp với màng hoạt dịch và các dây chằng vững chắc Đây là một khớp phẳng, chỉ có động tác trượct, biên độ hoạt động kém vì chỉ nhờ vào tính đàn hồi của sụn khớp và các dây chằng

3.3 Kỹ thuật

Bệnh nhân ở tư thế ngồi Sờ khớp cùng vai đòn bằng cách lần đầu ngón tay vào đầu ngoài xương đòn và phía trong mỏm cùng vai Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 2cm, 25-gauge xuyên vào tới bờ trong của mặt khớp Sau khi test hút âm tính, tiêm vào vùng quanh khớp 2ml lidocain 1%, nếu thuốc tê phân bố làm giảm đau đáng kể thì tiêm quanh khớp hỗn dịch 2ml gồm 10mg Methylprednisolone acetate (hoặc tương đương) với thuốc tê Trong kỹ thuật này không cần tiêm vào trong khớp, mà sự thấm của tổ chức quanh khớp cũng đủ để điều

trị viêm và đau khớp cùng vai đòn (Hình 3.18B)

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 7

Biến chứng nghiêm trọng trong tiêm khớp cùng vai đòn thường rất ít khi xảy ra

4 Tiêm gân nhị đầu

4.1 Chỉ định

Tiêm quanh gân nhị đầu được chỉ định trong chẩn đoán và điều trị viêm gân nhị đầu

4.2 Đặc điểm giải phẫu

Gân nhị đầu gồm có hai đầu: đầu ngắn bám vào mỏm quạ, đầu dài bám vào củ trên ổ chảo Gân này chạy trong một rãnh ở phần trên mặt trước xương cánh tay (gọi

là rãnh nhị đầu), giới hạn bởi phía ngoài là củ (mấu động) lớn và mào củ lớn, phía trong là củ bé và mào củ bé

4.3 Kỹ thuật

Bệnh nhân ở tư thế ngồi với cánh tay xoay ngoài, bên ngoài cạnh trong của đầu xương cánh tay Xác định vị trí rãnh nhị đầu và sờ gân nhị đầu để tìm và đánh dấu điểm nhạy cảm Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm, 21-23-gauge tiêm dọc theo bờ gân nhị đầu Dùng 6ml hỗn dịch gồm 20mg triamcinolone hexacetonide (hoặc tương đương) với thuốc tê để tiêm mỗi 2ml tại vị trí điểm nhạy cảm và các điểm trên và dưới 1,5cm điểm này dọc theo bao gân nhị đầu

(Hình 3.19)

4.4 Biến chứng

Trong khi tiêm không bao giờ thấy sự kháng cự khi bơm thuốc, nếu thấy sự kháng cự thì có khả năng đầu mũi kim đang nằm trong thân gân Tiêm corticoid vào thân gân là điều nên tránh bởi vì có thể gây tổn thương gân

5 Tiêm mỏm trên lồi cầu (lồi cầu ngoài) xương cánh tay

Hình 3.1 Tiêm gân nhị đầu

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 8

5.1 Chỉ định

Tiêm mỏm trên lồi cầu được dùng để chẩn đoán và điều trị viêm mỏm trên lồi cầu (trong hội chứng khuỷu tay tennis) Là tình trạng thường xảy ra thứ phát do nghề nghiệp, chấn thương thể thao hoặc chấn thương tiếp diễn

5.2 Đặc điểm giải phẫu

Mỏm trên lồi cầu (lồi cầu ngoài) xương cánh tay là điểm bám nguyên ủy của các cơ khu sau cẳng tay gồm: cơ khuỷu (để duỗi cẳng tay), cơ duỗi chung, cơ duỗi ngón 5, và cơ trụ sau hay cơ duỗi cổ tay trụ (các cơ này duỗi bàn và ngón tay)

5.3 Kỹ thuật

Bệnh nhân ở tư thế ngồi, tay thả lỏng trên bàn khám, bàn tay sấp, và khuỷu gấp

cầu để xác định điểm đau nhạy cảm nhất Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm, 23-gauge xuyên vào điểm đau nhạy cảm nhất Sau test hút âm tính, tiêm vào 5ml hỗn dịch gồm 10mg Methylprednisolone acetate (hoặc tương

đương) với thuốc tê (Hình 3.20)

5.4 Biến chứng

Biến chứng nghiêm trọng trong tiêm mỏm trên lồi cầu thường rất ít khi xảy ra

6 Tiêm mỏm trên ròng rọc (lồi cầu trong) xương cánh tay

6.1 Chỉ định

Tiêm mỏm trên ròng rọc được dùng để chẩn đoán, và điều trị viêm mỏm trên ròng rọc (trong hội chứng khuỷu tay golf hay khuỷu bánh bắp - tortilla)

6.2 Đặc điểm giải phẫu

Hình 3.20 Tiêm mỏm trên lồi cầu

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 9

Mỏm trên ròng rọc (lồi cầu trong) xương cánh tay là điểm bám nguyên ủy của các cơ khu cẳng tay trước trong, gồm: cơ sấp tròn (gấp cẳng tay), cơ gan tay lớn hay

cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay bé hay cơ gan tay dài, và cơ trụ trước hay cơ gấp cổ tay trụ (các cơ này để gấp bàn tay)

6.3 Kỹ thuật

Bệnh nhân ở tư thế ngồi, tay thả lỏng trên bàn khám, lòng bàn tay ngửa, khuỷu

ròng rọc để xác định điểm đau nhạy cảm nhất Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm, 23-gauge xuyên vào điểm đau nhạy cảm nhất Sau test hút

âm tính, tiêm vào 5ml hỗn dịch gồm 10mg Methylprednisolone acetate (hoặc tương đương) với thuốc tê

6.4 Biến chứng

Tránh tiêm vào thần kinh trụ trong rãnh sau mỏm trên ròng rọc

7 Tiêm khớp cánh tay quay (khớp khuỷu thực thụ)

7.1 Chỉ định

Tiêm khớp cánh tay quay được dùng để chẩn đoán và điều trị đau và sưng khớp khuỷu do viêm khớp dạng thấp và viêm khớp không đặc hiệu

7.2 Đặc điểm giải phẫu

Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên 2 xương cẳng tay, thực chất gồm có 3 khớp:

- Khớp cánh tay - trụ

- Khớp cánh tay - quay (hay khớp khuỷu thực thụ)

- Khớp quay - trụ trên (hay khớp quay trụ gần)

Bao khớp bọc chung cả 3 mặt khớp: ở trên bám vào đầu dưới xương cánh tay cách xa chu vi các mặt khớp, ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và xương quay nên chỏm xương quay có thể quay tự do trong bao khớp Bao hoạt dịch lót ở mặt trong bao khớp

7.3 Kỹ thuật

mỏm khuỷu và đầu trên xương quay Chuẩn bị bệnh nhân bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn, dùng kim 4cm 21-23-gauge xuyên vào trong rãnh giới hạn bởi: phía dưới ngoài là mỏm khuỷu, phía trên là mỏm trên lồi cầu xương cánh tay và phía dưới là đầu trên xương quay Nhẹ nhàng tiến kim vào trong khớp, test hút được duy trì cho đến khi kim vào trong khoang hoạt dịch Nếu có dịch khớp trào ra thì dừng hút Sau khi test hút âm tính hoặc hút được dịch khớp không viêm (trong và nhớt), tiêm vào khớp 5ml hỗn dịch gồm 10mg Triamcinolone hexacetonide (hoặc tương đương) với

thuốc tê cục bộ (Hình 3.21)

Mỏm trên lồi cầu

Đầu trên xương quay

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 10

hexacetonide (hoặc tương đương) với thuốc tê cục bộ (Hình 3.22)

Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 11

9.2 Đặc điểm giải phẫu

Đường hầm cổ tay hay ống cổ tay được giới hạn phía trước bởi dây chằng ngang trước cổ tay là một dải sợi thớ dày và chắc đi từ củ xương thuyền và xương ngang đến xương đậu và xương móc, giới hạn phía sau là các xương tụ cốt bàn tay

(Hình 3.23) Đường hầm cổ tay là một không gian chật hẹp trong đó chứa các gân gấp

cổ tay, ngón tay và bó mạch thần kinh giữa Khi các tổ chức gân trong đường hầm bị viêm sẽ gây nên hội chứng chèn ép thần kinh giữa

Mỏm khuỷu

Đầu xương quay

Mỏm trên lồi cầu

Hình 3.22 Tiêm bao mỏm khuỷu

Dây chằng ngang cổ tay Dây thần kinh giữa Các xương tụ cốt bàn tay

Hình 3.23 Đường hầm cổ tay