SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ ĐA THAI

Ở thai đôi đồng hợp tử MZ twins, nếu sự phân chia diễn ra trong 4 ngày đầu sau thụ thai, thì màng đệm và màng ối có kiểu hình giống như thai đôi dịhợp tử DZ twins, nhưng bộ NST của hai t

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ ĐA THAI

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Update 30/10/2008)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNHBỆNH VIỆN AN BÌNH - TP.HCM

– Sau tam cá nguyệt I.

• Khảo sát chiều dài cổ tử cung

• Các biến chứng của đa thai

– Hội chứng truyền máu thai-thai (Twin-twin transfusion).– Thai đôi thiếu tim (Acardiac twinning)

– Hội chứng tắc mạch thai đôi (Twin embolization sydrome)

• Thai dính nhau (conjoined twins)

• Thai trong thai (Fetus-in-fetu)

• Kết luận

ĐẠI CƯƠNG

• Trước đây, tần suất trẻ sinh đôi khoảng 1-1,5% trẻ sinh sống (live birth).

• Nhưng những năm gần đây có sự gia tăng nhanh

chóng tỷ lệ đa thai, có 2 lý do được đưa ra:

– Tuổi của thai phụ ngày càng lớn lúc mang thai.

– Sự gia tăng các trường hợp thụ thai có sự trợ giúp

y khoa.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

• Khoảng 50% các trường hợp sinh đôi và phần lớn các trường hợp sinh 3 trở lên bị sinh non hoặc sinh thiếu cân.

• Tỷ lệ trẻ chết chu sinh (perinatal) ở trẻ sinh đôi gấp 5-10 lần

so với trẻ sinh đơn.

• Thai phụ đa thai cũng có tỷ lệ sảy thai và các biến chứng trong thời kỳ mang thai cao hơn bình thường.

PHÔI THAI HỌC

• Thai đôi được chia làm 2 loại:

– Thai đôi dị hợp tử: Dizygotic Twins (DZ twins):

70% (còn gọi là thai đôi giả).

– Thai đôi đồng hợp tử: Monozygotic Twins (MZ

twins): 30% (còn gọi là thai đôi thật).

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

THAI ĐÔI DỊ HỢP TỬ (DZ TWINS) THƯỜNG XẢY RA Ở CÁC THAI PHỤ:

- Có thai sau khi dùng thuốc kích thích rụng trứng.

- Thai phụ có tiền sử gia đình sinh con dị hợp tử.

- Thai phụ > 35 tuổi.

- Chủng tộc: Châu Phi > Châu Âu > Châu Á.

– Chúng có thể có hai bánh nhau riêng biệt hoặc bánh nhau hòa làm một.

• Thai đôi đồng hợp tử : 30%.

– Từ một hợp tử (zygote) phân chia thành hai thai.

– Màng đệm (chorionicity) và màng ối (amnionicity) của MZ twins sẽ có nhiều kiểu hình tùy thuộc vào giai đoạn phân chia.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

• Dichorionic diamniotic twins (DC/DA twins): 25%.

– Sự phân chia hợp tử diễn ra trong 4 ngày đầu sau thụ

thai, giữa giai đoạn 2 tế bào

và giai đoạn morula.

– Hình thành 2 phôi thai với 2 màng đệm, 2 màng ối, 2 túi noãn hoàn.

– Chúng có thể có hai bánh nhau riêng biệt hoặc bánh nhau hòa làm một.

Ở thai đôi đồng hợp tử (MZ twins), nếu sự phân chia diễn ra trong 4 ngày đầu sau thụ thai, thì màng đệm và màng ối có kiểu hình giống như thai đôi dị

hợp tử (DZ twins), nhưng bộ NST của hai thai là khác nhau

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

• Monochorionic diamniotic twins (MC/DA twins): 70%.

– Sự phân chia diễn ra giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 8 sau thụ thai, vào giai đoạn phân

chia của khối TB lót trong – Hình thành 2 phôi thai với 1 màng đệm (một bánh nhau chung), 2 màng ối, 2 túi noãn hoàn.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

• Monochorionic monoamniotic twins (MC/MA twins): 4%.

– Sự phân chia diễn ra sau ngày thứ 8 thụ thai, vào giai

đoạn phân chia đĩa phôi.

– Hình thành 2 phôi thai với 1 màng đệm (một bánh nhau chung), 1 màng ối, 1 túi noãn hoàn.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

• Nếu sự phân chia diễn ra sau ngày thứ 13 thụ thai thì sự phân chia thường không hoàn toàn, kết quả là hình thành thai đôi dính nhau (conjoined twins).

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

TÓM TẮT (thai đôi đồng hợp tử)

- Thai đôi hai màng đệm/hai màng ối (DC/DA twins): nếu sựphân chia diễn ra trong vòng 4 ngày đầu sau thụ thai (25%)

- Thai đôi một màng đệm/hai màng ối (MC/DA twins): nếu sựphân chia diễn ra giữa ngày thứ 4

và ngày thứ 8 sau thụ thai (70%)

- Thai đôi một màng đệm/một màng ối (MC/MA twins): nếu sựphân chia diễn ra sau ngày thứ 8 sau thụ thai (4%)

- Thai đôi dính nhau (conjoined twins): nếu sự phân chia diễn ra sau ngày thứ 13 sau thụ thai

Kypros Nicolaides et al Diploma in Fetal Medicine & ISUOG Educational Series 2001

KHẢO SÁT MÀNG ĐỆM VÀ MÀNG ỐI

• Màng đệm và màng ối đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng thai.

• Bánh nhau (được hình thành từ màng đệm) trong

MC/DA twins luôn luôn có sự thông nối

(anastomosis) giữa tuần hoàn của hai thai Thông

nối này có thể là động-động mạch và tĩnh-tĩnh mạch hoặc động-tĩnh mạch và có thể gây những biến chứng nặng nề của thai đôi.

• Ngược lại, trong DC/DA twins, bánh nhau có thể hòa

làm một nhưng không bao giờ có sự thông nối tuần

hoàn giữa hai thai.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

• Việc chẩn đoán nguyên nhân của sự phát triển không cân đối hai thai tùy thuộc vào màng đệm

(chorionicity):

– Đối với DC/DA twins thì thường là do thai chậm phát triển trong tử cung (intrauterine growth

restriction - IUGR) của một trong hai thai.

– Đối với MC/DA twins thì thường là do hội chứng truyền máu thai-thai-TTTS.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

KHẢO SÁT MÀNG ĐỆM VÀ MÀNG ỐI

TAM CÁ NGUYỆT I

• Siêu âm xác định màng đệm ở đầu tam cá nguyệt I là điều không khó.

• Lúc thai khoảng 5 tuần tuổi, màng đệm được thấy

như một vòng hồi âm ở trong màng rụng (decidua)

dày (dấu hiệu trong màng rụng - intradecidual sign).

• Sau 6 tuần, màng đệm dày lên, nằm lệch tâm bên

trong màng rụng, tạo thành dấu hiệu màng rụng đôi

(double decidual sign: bao gồm decidua parietalis

và decidua capsularis).

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

Thai đôi 5 tuần, SA qua ngã âm

đạo: hai túi thai (1 và 2), nằm

trong màng rụng (d)

(intradecidual sign), mỗi túi thai

có một noãn hoàn (đầu mũi tên)

(DC/DA twins).

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

Double decidual sign

Thai đôi 6,5 tuần, SA qua ngã âm đạo: hai túi thai bao quanh bởi vòng hồi âm dày (c: decidua capsularis), vòng này nằm trong một vòng hồi âm

dày khác (d: decidua parietalis): double decidual sign, mỗi túi thai có

một noãn hoàn (mũi tên) và một phôi thai (đầu mũi tên): DC/DA twins.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

TAM CÁ NGUYỆT I

- Hiện diện màng dày ngăn cách hai thai Æ DC/DA twins.

- Hiện diện màng rất mỏng ngăn cách hai thai Æ MC/DA twins.

- Không thấy màng ngăn + Chỉ thấy một noãn hoàn hoặc thấy

hình ảnh trộn lẫn (intermingling) các cuống rốn Æ

MC/MA twins.

* Hình ảnh trộn lẫn các cuống rốn được đánh giá khách quan hơn khi ta làm siêu âm Doppler xung tìm được dấu hiệu ngực phi nước đại (gallop sign): bắt được hai phổ ĐM với tần số khác nhau.

* Không tìm thấy màng ngăn giữa 2 thai xảy ra ở 10% thai DA

twins Do vậy, nếu không thấy màng ngăn, nhưng hiện diện 2 noãn hoàn thì ta có thể chẩn đoán DA twins.

• Cuối tam cá nguyệt I, khi màng đệm hình thành bánh nhau

(placenta), thì phức hợp màng rụng-màng đệm có thể còn thấy như một vách dày giữa hai túi thai

• Do vậy, cách tốt nhất để chẩn đoán DC/DA twins là dựa vào vách dày giữa hai thai hoặc thấy được hai bánh nhau.

Thai đôi 7,5 tuần, SA qua ngã âm đạo: hai túi thai phân cách bởi một màng dày (m), màng này được hình thành bởi hai phức hợp màng rụng- màng đệm (decidual capsularis/chorion laeve - dc/cl): DC/DA twins.

DC/DA twins.

4w4d 7w3d

9w2d

DC/DA twins

Thai sinh ba: 3 màng đệm/3 màng ối (trichorionic triamniotic triplets)

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

• Trong tam cá nguyệt I, màng ối (amnion) là một màng mỏng bao quanh bào thai.

• Ở đầu tam cá nguyệt I, ta có thể thấy màng ối bao quanh mỗi phôi thai trong MC/DA twins, nhưng đến 10 tuần tuổi thì các màng ối đã phát triển đủ lớn để tiếp xúc với nhau (ở thai đôi), tạo thành một màng mỏng ngăn cách giữa hai thai.

Hai màng ối tiếp xúc với nhau tạo thành một màng mỏng ngăn cách hai thai: MC/DA twins.

MC/DA twins, 9,5 tuần: e: phôi thai, ys: noãn hoàn, amn: màng ối, các

mũi tên chỉ đoạn tiếp xúc với nhau của hai màng ối

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

Thai sinh ba: 2 màng đệm/3 màng ối (dichorionic triamniotic triplets)

• Ngoài ra người ta khảo sát hình ảnh trộn lẫn cuống rốn

(intermingling) và đi tìm noãn hoàn

• Nếu thai đôi không thấy màng ngăn + chỉ thấy một noãn

hoàn hoặc thấy hình ảnh trộn lẫn (intermingling) các cuống rốn với dấu hiệu ngực phi nước đại (gallop sign): Æ

MC/MA twins

• Noãn hoàn nằm giữa màng đệm và màng ối.

MC/MA twins

Thai đôi 10,5 tuần

2 thai được bao quanh bởi 1 màng ối duy nhất (các mũi tên), có 1 yolk sac (mũi tên mở), 2 cuống rốn trộn lẫn thành 1 cuống chung (các đầu mũi tên) Æ MC/MA

twins

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

Thai 5 tuần: một túi thai trong

lòng TC

8 ngày sau: một màng đệm, hai noãn

hoàn, hai phôi thai

MC/DA twins hay MC/MA twins ?

- Màng ngăn giữa 2 thai DA twins rất mỏng và người ta nhận thấy có khoảng

10% trường hợp thai DA twins không tìm được màng ngăn.

- Ở thai MA twins chỉ có 1 noãn hoàn, nếu thấy 2 noãn hoàn Æ DA twins.

MC/DA twins

4w3d 5w2d

MC/DA

MC/DA twins

DC/DA twins MC/DA twins

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

MC/MA twins

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ĐỂ XÁC ĐỊNH MÀNG ĐỆM VÀ MÀNG ỐI

SAU TAM CÁ NGUYỆT I

Bước 1: NHẬN BIẾT BÁNH NHAU

- 2 bánh nhau Æ DC/DA twins.

- 1 khối nhau (one placental mass) Æ ta tiến hành các bước kế tiếp:

Bước 2: NHẬN BIẾT MÀNG NGĂN GIỮA HAI THAI

- Có màng ngăn Æ thai đôi không phải là MC/MA twins.

+ Màng ngăn dày Æ DC/DA twins.

+ Màng ngăn mỏng Æ MC/DA twins.

(sau 22 tuần, bề dày màng ngăn không còn ý nghĩa).

* Không tìm thấy màng ngăn giữa 2 thai xảy ra ở 10% thai DA twins

Do vậy, nếu không thấy màng ngăn, nhưng hiện diện 2 noãn hoàn thì ta

có thể chẩn đoán DA twins

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ĐỂ XÁC ĐỊNH MÀNG ĐỆM VÀ MÀNG ỐI

SAU TAM CÁ NGUYỆT I

Bước 3: TÌM DẤU HIỆU LAMBDA, DẤU HIỆU T

- Dấu hiệu lambda (+) Æ DC/DA twins

(sau 14 tuần, dấu hiệu này khó tìm).

- Dấu hiệu T (+) Æ MC/DA twins

Bước 4: XÁC ĐỊNH GIỚI TÍNH CỦA HAI THAI

- Giới tính của 2 thai khác nhau Æ dizygotic twins, tức DC/DA twins.

- 2 thai cùng giới tính Æ thai đôi hoặc là MC twins hoặc là DC twins.

Bước 5: TÌM HÌNH ẢNH TRỘN LẪN CÁC CUỐNG RỐN

- Hai cuống rốn trộn lẫn vào nhau Æ MC/MA twins.

* Hình ảnh trộn lẫn các cuống rốn được đánh giá khách quan hơn khi

ta làm siêu âm Doppler xung tìm được dấu hiệu ngực phi nước đại

(gallop sign): bắt được hai phổ ĐM với tần số khác nhau.

Thai đôi 14 tuần

Hai bánh nhau: DC/DA twins

Hai bánh nhau: DC/DA twins

Màng ngăn dày: DC/DA twins

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

Màng ngăn dày: TC/TA triplets

Màng ngăn rất mỏng: MC/DA twins

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

Màng ngăn mỏng, T sign (+): MC/DA twins

DC/DA twins MC/DA twins

Tam cá nguyệt II: sự chênh lệch về độ dày màng ngăn rất ít.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Lambda sign (+): DC/DA twins

Màng ngăn dày, Lambda sign (+): DC/DA twins

Màng ngăn dày, Lambda sign (+): DC/DA twins

Một khối nhau, lambda sign (+): DC/DA twins

Thai đôi 21 tuần

Màng ngăn mỏng, lambda sign (+): DC/DA twins hay MC/DA twins ?

Tam cá nguyệt II: sự chênh lệch về độ dày màng ngăn rất ít,

nhưng ta thấy lambda sign (+) Æ DC/DA twins.

T sign (+): MC/DA twins

Thai đôi: một nam, một nữ Æ DC/DA twins

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

DC/DA twins

Thai đôi 11 tuần Đến 22 tuần

Một màng ối, hai cuống rốn trộn

Hai cuống rốn trộn lẫn Æ MC/MA twins

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Hình ảnh trộn lẫn các cuống rốn được đánh giá khách quan hơn khi ta làm siêu âm Doppler xung tìm được dấu hiệu ngực phi nước đại (gallop sign): bắt được hai phổ

ĐM với tần số khác nhau

KHẢO SÁT CHIỀU DÀI CỔ TỬ CUNG

• Biến chứng đáng sợ có thể xảy ra trong quá trình

mang thai đó là sinh non, đặc biệt trước 32 tuần.

• Hầu hết thai sinh non trước 24 tuần đều chết Thai

sinh giữa 24-32 tuần dễ bị chết hoặc tàn tật, trong khi

ở thai sinh non sau 32 tuần thì khả năng sống sót rất cao

• Tỷ lệ sinh non ở thai đơn là 1%, trong khi ở thai đôi

DC là 6% và thai đôi MC lên đến 9%.

• Do vậy, khảo sát chiều dài cổ TC là điều cần lưu ý khi khám thai đôi.

Kypros Nicolaides et al Diploma in Fetal Medicine & ISUOG Educational Series 2001

• Cổ tử cung là phần thấp nhất của tử cung.

• Bình thường, cổ TC dài và đóng kín cho đến khi

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

• Cổ TC được đánh giá bằng siêu âm qua ngã thành bụng (transabdominal sonography-TAS), qua môi bé (translabial sonography) hoặc âm đạo (transvaginal sonography).

• Với thai phụ ít nguy cơ, chỉ cần siêu âm qua ngã

thành bụng với bàng quang đầy vừa phải là đủ BQ quá căng sẽ làm cổ TC dài ra giả tạo

• Nếu cổ TC bị che lấp bởi cấu trúc thai, siêu âm qua ngã âm đạo là cần thiết Đầu dò không ép quá mạnh vào cổ TC, vì sẽ làm cổ TC dài ra giả tạo.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

• SA qua ngã âm đạo cho hình ảnh có độ phân giải cao hơn, không bị cấu trúc thai che lấp, do vậy kết quả

chính xác hơn

• Nếu không có đầu dò âm đạo ta có thể siêu âm qua ngã môi bé (TLS).

• Sự co cơ ở đoạn thấp của TC, khiến cho ta có thể

đánh giá sai lệch chiều dài cổ TC.

• Việc khảo sát động giúp cho ta không bỏ sót hở eo cổ TC.

• Nghiệm pháp đè ép nhẹ vùng đáy TC thường được tiến hành trong khi ta đang quan sát cổ tử cung giúp cho ta không bỏ sót những trường hợp hở eo cổ TC.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Bàng quang quá căng làm cổ

TC dài ra giả tạo

Cổ TC sau khi cho thai phụ đi

tiểu

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p1583-1594

Chiều dài cổ TC = 1,55cm khi không ép đầu dò.Chiều dài cổ TC dài giả tạo

khi ép mạnh đầu dò

Cạm bẫy (pitfall) có thể gặp là sự co cơ đoạn thấp của tử cung, khiến

cho cổ TC bị dài ra giả tạo

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Khảo sát khởi đầu 30 giây sau: hở eo thấy rõ hơn

Y Kaakaji et al Sonography of Obstetric and Gynecologic

Emergencies-Part I, Obstetric Emergencies AJR 2000; 174:641-649

Khảo sát khởi đầu cho thấy lỗ

Không đè ép đáy TC Đè ép nhẹ đáy TC

Kypros Nicolaides et al Diploma in Fetal Medicine & ISUOG Educational Series 2001

Không đè ép đáy TC:

33mm

Đè ép nhẹ đáy TC:

15mm

- Bệnh nhân phải được giải thích và chấp thuận khảo sát (giống như khi khảo sát qua ngã âm đạo).

- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, dạng

chân.

- Đầu dò bọc bao cao su (condom) đặt

giữa hai môi nhỏ (labia minora), tại ngõ vào âm đạo (vaginal introitus).

Chiều dài cổ tử cung bình thường ≥ 3cm.

Tương quan giữa chiều dài cổ TC và tần suất

sinh non trước 35 tuần tuổi

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p1583-1594

Kênh cổ TC có hồi âm kém, có thể lầm với hở eo kèm thoát vị màng ối vào kênh

cổ Tuy nhiên màng ối phủ lỗ trong cổ TC (mũi tên) giúp loại trừ chẩn đoán hở eo

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p1583-1594