Giải phẫu dây chằng vòng

Giải phẫu dây chằng vòng và tái tạo dây chằng vòng

GIẢI PHẪU HỌC DÂY CHẰNG VÒNG VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG VÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY CŨ MONTEGGIA Ở NGƯỜI LỚN NGUYỄN VĂN THÁI Khoa Chi Trờn BV. CTCH – TP HCM TÓM TẮT Tầm quan trọng về mặt giải phẫu học, lâm sàng và chức năng của dây chằng vũng chưa được xác định rừ ràng trong y văn chỉnh hỡnh trong khi những cấu trỳc dõy chằng khỏc của khuỷu lại được đề cập rất nhiều. Như chúng ta đó biết, dõy chằng vũng là một thành phần của phức hợp dõy chằng bờn ngoài của khuỷu. Đó là một dải vững chắc những mô có nguyên ủy và bám tận là bờ trước và bờ sau khuyết quay của xương trụ, giữ cho chỏm quay luôn tiếp xúc với xương trụ trong mọi trạng thái. Để hiểu rừ hơn về dây chằng vũng, một nghiờn cứu phẫu tớch trờn xỏc đó được tiến hành ở cả 2 tay của 15 xác cũ (9 nam, 6 nữ) và 1 xác tươi (nam) với mục đích khảo sát những đặc điểm giải phẫu học của dây chằng vũng và mối liờn hệ với những cấu trỳc xung quanh, tầm quan trọng về mặt lõm sàng, ghi lại chỉ số chiều cao, chiều dài bề dày cùng sức căng của nó. Đồng thời lấy một mảnh cân cơ duỗi chung các ngón trên xác tươi đo sức căng và xác định sự lựa chọn nó để tái tạo dây chằng vũng là đúng đắn trên 98 ca tái tạo dây chằng vũng trong điều trị góy cũ Monteggia ở người lớn tại khoa Chi Trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hỡnh thành phố Hồ Chớ Minh. Từ khoỏ: Dõy chằng vũng, góy cũ Monteggia SUMMARY ANNULAR LIGAMENT: ANATOMY AND RECONSTRUCTION FOR OLD MONTEGGIA FRACTURE IN ADULT Despite ligamentous documentations structures of the elbow, the anatomy as well as the clinical and functional importance of the annular ligament has not been well defined in the orthopaedic literature. As we know the annular ligament is a component of the lateral collateral ligament complex. It is a strong band of fibers attaching to the anterior and posterior margins of the ulna’s radial notch, retaining the radial head in contact with the ulna in all situations. To investigate the annular ligament and its relationship with neighboring structures, a study was performed on both upper extremities of 15 cadavers (9 males and 6 females) and of a fresh cadaver (male). In this study the length, the height and the thickness of the annular ligament were documented. At the same time, we also took the fascia of the extensor digitorum of the fresh cadaver to examine its tension. This approved the choice of this tendon for annular ligament reconstruction of 98 cases diagnosed old Monteggia fractures at the Upper Limb Surgery Department of the hospital for Traumatology and Orthopaedics in Ho Chi Minh city. Từ khoỏ: annular, ligament, old monteggia fractivies. MỞ ĐẦU Dõy chằng vũng là một thành phần trong phức hợp dõy chằng bờn ngoài của khuỷu. Phức hợp dõy chằng bờn ngoài bao gồm dõy chằng bờn quay, dõy chằng trụ ngoài, dõy chằng phụ và dõy chằng vũng. Về cấu trỳc giải phẫu thỡ đây là một dải vững chắc những mô có nguyên ủy và bám tận vào bờ trước và sau của khuyết quay trên xương trụ tạo nên dây chằng vũng với chức năng giữ cho chỏm xương quay tiếp xúc với xương trụ và cùng với phức hợp dây chằng bên ngoài tham gia vào việc giữ vững khuỷu. Một tổn thương làm trật chỏm xương quay thỡ dõy chằng sẽ bị tổn thương có thể đứt, rách hay căng dón. Như vậy với việc trật chỏm quay và tổn thương dây chằng vũng sẽ ảnh hưởng đến sự toàn vẹn của khớp cỏnh tay quay và hệ thống dõy chằng bờn ngoài của khuỷu, làm khuỷu mất vững, mất sấp ngửa cẳng tay, hạn chế gập duỗi. Khi đó khâu nối hay tái tạo dây chằng vũng là điều cần thiết. Để khảo sát những đặc điểm giải phẫu học của dây chằng vũng và mối liên hệ của nó với những cấu trúc xung quanh, bàn luận tầm quan trọng để ứng dụng lâm sàng chúng tôi tiến hành phẫu tích một số tử thi đo độ dài, chiều cao, bề dày cùng lực căng của nó. Qua đó ứng dụng điều trị khâu nối, tái tạo dây chằng vũng khi nú bị tổn thương riêng rẽ hay phối hợp với tổn thương xương khớp. TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Những đặc điểm giải phẫu học của dây chằng vũng và mối liờn hệ của nú với những cấu trỳc xung quanh được tiến hành khảo sát cả 2 chi trên 15 xác cũ (9 nam, 6 nữ) và một xác tươi nam. Mẫu được cố định trong formaldehyde 10%. Giai đoạn đầu cắt bỏ cân cơ cánh tay và cân cơ cánh tay trước. Nhờ vậy chỗ bám tận của cơ duỗi quanh mỏm trên lồi cầu ngoài được bộc lộ. Cắt bỏ các cơ duỗi nông để lại nguyên ủy ngắn của chúng ở mỏm trên lồi cầu ngoài và vách gian cơ ngoài. Cơ ngửa giữ nguyên để quan sát mối liên hệ của nó với những cơ duỗi khác, gân cơ duỗi được cắt đi để khảo sát mối liên hệ giữa dây chằng vũng, dõy chằng bờn quay và xương trụ. KẾT QUẢ PHẪU TÍCH Cơ duỗi bắt đầu tại hoặc quanh mỏm trên lồi cầu ngoài, nâng đỡ dây chằng bên quay. Những cơ này được gắn vào một cấu trúc vững chắc, cấu trúc này cùng nâng đỡ cổ xương quay và chỏm quay. Khi cắt đi các gân duỗi nông thỡ thấy một cấu trỳc vững chắc tạo nền trắng và búng của cơ ngửa. Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) - SỐ 2/2009 1 Sau khi cơ duỗi nông được cắt đi để lại phần nguyên ủy ngắn của cơ ngửa cũn nguyờn vẹn đó là một cấu trúc sợi và phần kéo dài của vách gian cơ ngoài tiếp xuống cẳng tay. Cơ duỗi bắt đầu tại đây và liên quan mật thiết với cấu trúc gân trên cơ ngửa. Trong động tác sấp ngửa chúng di chuyển về phía trong để hỗ trợ thụ động. Hỡnh 1: bộc lộ dõy chằng vũng Cắt phần cơ ngửa ta quan sát thấy có những sợi cơ hoạt động chủ động được gắn vào dây chằng vũng. Cắt cơ ngửa bộc lộ phần đính vào dây chằng bên quay, dây chằng vũng và xương trụ .(Hỡnh 1) Hỡnh 2 Hỡnh 3: dõy chằng được tách khỏi chỏm quay Cắt dõy chằng vũng sẽ thấy phần đính vào mào trụ, nằm ở mặt sau ngoài mào cơ ngửa. Một số sợi của dây chằng trụ bên ngoài hũa lẫn vào dõy chằng bờn quay, một số sợi kộo dài ngang qua hỡnh chữ thập. Những sợi bắt ngang dõy chằng vũng hỡnh chữ thập kộo dài xuống phớa dưới bám vào xương trụ. (Hỡnh 2) Tiếp tục cắt sẽ thấy dõy chằng vũng đính vào mặt dưới xương trụ bởi một cấu trúc dày và duy nhất .(Hỡnh 3) Giai đoạn cuối cựng của quỏ trỡnh phẫu tớch, dõy chằng vũng được cắt đi cùng bao khớp và phần dày của bao khớp xung quanh khớp cánh tay quay. Qua phẫu tích 15 trường cả 2 tay (15 xác cũ) có 9 nam, 6 nữ chúng tôi đó lấy dõy chằng vũng ra và tiến hành đo đạc cụ thể như sau: Bảng thống kờ Số thứ tự (Giới tớnh) Tay (P/T) Chiều dài (mm) Chiều cao (mm) Độ dày (mm) Chu vi (mm) Chu vi cổ xương quay 1 (nam) P 42,7 19,8 0,9 66,5 46,0 T 41,9 17,0 1,0 69,6 47,0 2 (nữ) P 47,1 14,5 1,2 65,0 42,6 T 40,0 15,5 1,0 67,5 48,0 3 (nữ) P 41,4 15,7 1,1 61,0 43,0 T 40,6 18,6 1,0 60,7 43,4 4 (nữ) P 45,4 14,0 1,1 66,7 47,0 T 46,6 15,0 1,1 67,5 48,8 5 (nữ) P 44,6 16,4 0,9 60,0 39,6 T 43,7 13,4 0,7 59,2 37,5 6 (nam) P 50,4 19,2 0,9 74,7 50,2 T 51,5 16,6 0,8 75,0 49,6 7 (nữ) P 45,4 16,5 0,8 69,2 44,5 T 49,3 16,7 1,2 68,2 46,3 8 (nam) P 48,9 17,7 0,8 74,0 51,4 T 48,3 15,4 1,1 76,2 50,1 9 (nam) P 50,1 21,0 1,2 70,2 50,0 T 46,8 19,2 0,8 72,3 46,4 10 (nam) P 51,6 21,0 0,9 74,4 56,2 T 50,3 20,2 1,1 70,7 55,3 11 (nam) P 50,2 18,4 1,1 69,3 50,0 T 38,6 18,7 1,2 68,0 43,7 12 (nữ) P 41,7 18,2 0,9 62,1 44,6 T 54,0 17,6 0,9 71,6 48,0 13 (nam) P 52,0 17,6 0,8 70,0 47,5 T 52,2 20,4 0,8 68,4 45,2 14 (nam) P 56,0 18,6 0,9 76,4 53,0 T 52,2 20,4 0,8 76,0 52,7 15 (nam) P 58,0 19,0 0,8 75,4 51,2 T 52,2 19,4 1,2 75,1 50,5 Đo độ căng của dây chằng: Dùng một khung kéo có gắn đồng hồ đo lực tính bằng kg (khung đo do Tiến sĩ Đỗ Phước Hùng bộ môn chấn thương chỉnh hỡnh Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh thiết kế). (Hỡnh 4) Hỡnh 4 Dây chằng này được lấy từ xác tươi và kết quả là dây chịu được lực kéo là 9 kg . Trên lâm sàng để tái tạo dây chằng vũng khoa Chi trờn bệnh viện Chấn thương Chỉnh hỡnh thường dùng gân cơ duỗi chung các ngón làm vật liệu, vỡ thế chỳng tụi lấy 1 đoạn cân cơ duỗi chung trên cùng xác tươi này đo lực căng của nó. Kết quả với 8cm chiều dài và 17mm chiều rộng miếng cân này chịu được lực căng là 12kg. BÀN LUẬN Mặc dù y văn đó cú những nghiờn cứu sõu rộng về giải phẫu học cỏc phức hợp dõy chằng của khớp khuỷu như dây chằng bên trong, dây chằng bên trụ ngoài hay dây chằng bên quay nhưng dây chằng vũng dường như chưa được quan tâm nghiên cứu giải phẫu của nó. Do vậy nhiều nghiên cứu về bản chất cơ sinh học của độ vững bên ngoài khuỷu đó được thực hiện. Trong nghiên cứu của Dunning và cộng sự, ông đó chứng minh rằng khi dõy chằng vũng cũn nguyờn vẹn thỡ cho dự dõy chằng bờn quay hoặc dõy chằng trụ ngoài bị cắt thỡ khuỷu cũng khụng bị mất vững theo hướng sau ngoài . Hơn nữa trong một nghiên cứu cơ sinh học cắt ngang Colhen và Hasting cho thấy dây chằng vũng là một yếu tố quan trọng trong độ vững của khuỷu. Những kết quả của họ cho rằng sự mất vững xoay hướng sau ngoài sau chấn thương là hậu quả yếu hoặc đứt, vừa dây chằng vừa nguyên ủy cơ từ phía lồi cầu ngoài xương cánh tay. Tuy nhiên Bozentka tin rằng những trường hợp khuỷu có tiếng click kín đáo Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) - SỐ 2/2009 2 là do dây chằng vũng. Trong nghiờn cứu này qua phõn tớch 16 tử thi với 32 tay của 10 nam và 6 nữ chỳng tụi thấy dõy chằng vũng cú những đặc điểm giải phẫu học như y văn và các tác giả nghiên cứu về nó cùng xác định dây chằng vũng là một thành phần quan trọng của khớp quay trụ trên và khớp cánh tay quay, cũng như là một thành phần quan trọng của dây chằng và cơ xung quanh. Dõy chằng vũng là một thành phần của phức hợp dõy chằng bờn ngoài và hoạt động cùng với dây chằng bên quay, dây chằng trụ ngoài, dây chằng phụ bên ngoài và cùng có mối liên hệ với cơ ngửa. Trong một số nghiên cứu gần đây người ta thấy phần nông của cơ ngửa hũa lẫn vào dõy chằng vũng, dõy chằng bờn quay và bao khớp. Qua phẫu tớch ta thấy một dải vững chắc cỏc mụ có nguyên ủy và bám tận vào bờ trước và sau của khuyết quay của xương trụ tạo nên dây chằng vũng và giữ cho chỏm quay tiếp xỳc với xương trụ. Đóng góp 4/5 sự tạo nên vũng sợi xương. Khi phẫu tích chúng tôi đó khảo sỏt chiều dài của dõy chằng vũng, chiều cao, độ dày cùng với chu vi của vành quay và cổ xương quay. Kết quả đó được ghi nhận trên bảng tổng kết ở cả 2 tay của 15 xác cũ với nhận xét như sau : Trên cùng một cá thể chiều dài dây chằng 2 bên hầu như không giống nhau và cũng không nhất thiết tỉ lệ thuận với chu vi vành quay và cổ xương quay, thậm chí nhiều ca cũn tỉ lệ nghịch với nhau, chiều dày và chiều cao từng bờn cũng thế. Nghĩa là khụng cú một quy tắc nào nhất định. Chúng tôi chỉ nghĩ rằng có sự khác biệt này có thể là do tay thuận với tay không thuận, sự sử dụng sấp ngửa cả hai tay trên một người có sự khác nhau. Đây cũng chỉ là sự suy luận vỡ tất cả mẫu nghiờn cứu đều là tử thi không thể kiểm nghiệm. Tuy nhiên các chỉ số đo được kể trên đều thấy ở nam lớn hơn nữ mặc dù không đáng kể. Lực căng của dõy chằng vũng tuy chỉ cú một trường hợp xác tươi được đo đạc thỡ lực căng là 9 kg. Với cỏc chỉ số về dõy chằng vũng đo được trên 15 xác cả hai tay chúng tôi đó xử lý cỏc dữ kiện này bằng ước lượng trung bỡnh trong toỏn học và cú kết quả như sau: Chiều dài trung bỡnh của một DCV là 47,77 ± 1,89 mm Chiều rộng trung bỡnh là 15,59 ± 0,78 mm Bề dày của dõy chằng là 0,97 ± 0,16 mm Chu vi cổ xương quay là 47,64 ± 5,14 mm Chu vi vành quay là 69,36 ± 5,14 mm Kết quả trên chỉ là một tổng kết với số mẫu quá ít chưa cú ý nghĩa thống kờ, nhưng chúng tôi cũng thấy rằng đây là một gợi ý cho phộp ta chọn lựa cỏc cõn cơ thay thế dây chằng vũng khi cần phải tỏi tạo nú. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Tại khoa chi trên bệnh viện chấn thương chỉnh hỡnh từ thỏng 1994 đến nay để điều trị góy Monteggia chúng tôi đó dựng cõn cơ duỗi chung các ngón có cuống để tái tạo dây chằng vũng ở 98 trường hợp góy cũ. Góy Monteggia là loại góy gồm nhiều tổn thương đó là góy xương trụ (có thể góy cả xương quay trong phõn loại Bado IV). Trật chỏm quay tức là trật khớp quay trụ trên và khớp cánh tay quay, tổn thương dây chằng vũng (cú thể rỏch, dón, đứt) và cuối cùng là rách màng liên xương. Với các tổn thương này thỡ đây là loại góy rất khụng vững, nắn xương cố định không tốt sẽ trật lại xương và trật lại chỏm xương quay. Làm mất vững khuỷu làm hạn chế sấp ngửa cẳng tay, gập duỗi khuỷu, biến dạng cẳng tay, mất chức năng lao động. Điều trị loại góy này cần phải nắn xương thật tốt, cố định xương vững chắc và giữ sao cho chỏm xương quay không trật trở lại. Thường thỡ bệnh nhõn góy Monteggia đến bệnh viện sớm chúng tôi chỉ cần mổ kết hợp xương trụ vững chắc nắn kín chỏm xương quay là đủ, đa số là kết quả rất tốt. Tuy vậy cũng có các trường hợp góy xương quá phức tạp không thể nắn kín chỏm xương quay nên phải mổ để nắn, đa phần các trường hợp này bị đứt rách nặng dây chằng vũng và bị bao khớp chốn chiếm chỗ chỏm xương quay. Khi phẫu thuật cắt lấy bao khớp chèn để nắn chỏm xương sẽ làm tổn thương thêm dây chằng vũng đôi khi không may lại được cần phải tái tạo nó và cân cơ duỗi chung sẽ là một chọn lựa. Trong khi các trường hợp mới phải tái tạo dây chằng vũng là rất ớt thỡ cũn lại đa số là các trường hợp góy cũ đều phải tái tạo dây chằng vũng. Góy cũ ở đây là các trường hợp góy Monteggia từ 1 thỏng trở lờn khụng được điều trị hay điều trị không đúng cách như bó thuốc dân gian, bó bột không vững bị trật lại hay phẫu thuật không đúng quy cách làm trật chỏm xương quay sau mổ. Để điều trị góy cũ tất cả đều phải mổ nắn chỏm xương quay, với thời gian trật chỏm lâu như vậy mô xơ sẽ mọc đầy chiếm chỗ của chỏm quay dưới lồi cầu ngoài và che lấp khuyết quay trên xương trụ. Muốn nắn được chỏm xương quay thỡ tất cả cỏc mụ xơ đều phải lấy bỏ dọn chỗ cho chỏm xương trở lại vị trí ban đầu. Trong quá trỡnh làm sạch mụ xơ thỡ dõy chằng vũng cựng nằm trong chỗ mụ xơ đó và sẽ bị cắt bỏ cùng với mô xơ. Sau khi nắn chỏm xương quay và kết hợp xương trụ vững chắc chúng tôi đó lấy một miếng cõn của cơ duỗi chung các ngón cùng nằm trên đường mổ xương trụ dài 11cm rộng 2cm chừa lại cuống chỗ nó hũa vào màng xương ở mặt sau xương trụ ngay trên khuyết quay. Đầu tự do của miếng cân được luồn quanh cổ xương quay và may lại bằng chỉ không tiêu ngay chỗ cuống trên xương trụ của nó với tư thế sấp cẳng tay tối đa (đây là tư thế mà dây chằng vũng phải căng dài nhất). Tham khảo các tài liệu ở nước ngoài có tác giả dùng cân cơ 3 đầu để tái tạo dây chằng vũng, chỳng tụi thấy lấy cõn cơ này cũng chừa lại cuống ở đầu trên xương trụ nhưng phức tạp vỡ phải mổ đường mổ lên thân xương cánh tay để lấy cân cơ. Có tác giả lại dung nhiều mối chỉ vũng quanh cổ xương quay và móc vào màng xương trụ. Có tác giả lại dùng cân cơ thẳng đùi ở dưới lên quấn quanh xương trụ và xương Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) - SỐ 2/2009 3 quay, làm dây chằng rời. Kỹ thuật này cũng phải mổ thêm đường mổ ở đùi rồi đem lên trên khuỷu thao tác khó khăn vả lại là dây chằng rời. Như vậy cân cơ duỗi chung các ngón là một chọn lựa tốt nhất để tái tạo dây chằng vũng trong điều trị góy Monteggia. Vỡ nú thuận tiện là cựng một đường mổ không tốn thêm nhiều thời gian, có cuống trên thân xương trụ, chiều dài rộng thỡ tựy ý cú thể lấy nhiều được và đặc biệt là lực căng của nó là 12kg lớn hơn lực căng của dây chằng vũng, lực căng của dây chằng vũng là 9kg. Mặc dự chỉ cú một ca được đo nhưng kết quả này củng cố thêm cho quyết định chọn cân cơ duỗi chung ngón để tái tạo dây chằng vũng là hợp lý. Với 98 bệnh nhõn góy Monteggia được điều trị từ năm 1994 đến năm 2008 cú kết quả rất tốt là 76,53% , 15,31% tốt và khỏ là 8,16% chứng tỏ đây là một phương pháp điều trị tốt cho góy Monteggia đặc biệt là góy Monteggia cũ ở người lớn. KẾT LUẬN Qua phân tích 15 tử thi, qua các kiến thức đó được học và tham khảo các tài liệu về giải phẫu học thỡ dõy chằng vũng cú nhiệm vụ giữ chỏm xương quay tiếp xúc với xương trụ cả lúc tĩnh và động nó là một trong những thành phần làm vững khuỷu đặc biệt là giữ vững khớp cánh tay quay và quay trụ trên giữ cho khuỷu không bị mất vững sau ngoài. Với các dữ liệu đo được của dây chằng vũng trờn tử thi và sức căng của nó so với cân cơ duỗi chung ngón thỡ sự lựa chọn cõn cơ duỗi chung ngón có cuống để tái tạo dây chằng vũng trong điều trị góy Monteggia là một lựa chọn đúng đắn. Kết quả của 98 ca điều trị góy Monteggia cú tỏi tạo dõy chằng vũng bằng cõn cơ duỗi chung ngón từ 14 năm qua tại khoa Chi Trên bệnh viện Chấn thương Chỉnh hỡnh là một thực tế chứng minh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bozentka DJ. “Subluxation of the annular ligament as a cause of elbow clicking”. J Shoulder elbow surg. 2000; 9:67-69. [CrossRef] [ISI] [Medline] [Order article via Infotrieve] 2. Cohen M, Hastings H. “Rotatory instability of the elbow: the atnatomy and role of the lateral stabilizers”. J Bone Joint Surg Am. 1997; 79:225-233. [Abstract/Free Full Text] 3. Cohen MS, Bruno RJ. “The collateral ligaments of the elbow: anatomy and clinical correlation Clin Orthop”. 2001; 383:123-130. [Medline] [Order artile via Infotrieve] 4. Dunning CE, Zarzour ZDS, Patterson SD, Johnson JA, King GJW. “Ligamentous stabilizers” 5. Hannouche Dm Begue T. “Functional anatomy of the lateral collateral ligament complex of the elbow”. Sur Radiol Anat. 1999; 21:187-191. [ISI] [Medline][Order Article via Infotrieve] 6. Imatani J, Orgura T, Morito Y, Hashizume H, Inoue H. “Anatomic and histologic studies of lateral collateral ligament complex of the elbow joint”. J Shoulder Elbow Sur. 1999; 8: 625-627. [CrossRef] [ISI] [Medline] [Order Article via Infotrieve] 7. King GJW, Morrey BF, An KN, “Stabilizers of the elbow”. J Shoulder Elbow Surg. 1993; 3:165-174 8. Martin BF. “The annular ligament of the superior radio-ulnar joint”. J Anat 1959; 52 : 473-482 Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) - SỐ 2/2009 4 . of the ulna’s radial notch, retaining the radial head in contact with the ulna in all situations. To investigate the annular ligament and its relationship. the annular ligament is a component of the lateral collateral ligament complex. It is a strong band of fibers attaching to the anterior and posterior margins