BỆNH ÁN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH……………………………… KHOA………………………………… HƯỚNG DẪN:A.BỆNH ÁN ĐIỀU DƯỠNG1.Phần hành chínhHọ và tên: Nguyễn Văn ATuổi:Giới:Phòng: Nghề nghiệp:Địa chỉ:Khi cần báo tin cho:Ngày vào viện: ….giờ, ngày …….….. Ngày vào khoa: ….giờ, ngày …….….. Chẩn đoán y khoa:2.Bệnh sử:2.1.Lý do vào viện:2.2.Quá trình bệnh lý:Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện …………..Tình trạng người bệnh lúc vào viện: ………………….M, to , HA, NT, cân nặng . Tình trạng người bệnh từ ngày nhập viện đến ngày ....….….(ngày làm bệnh án).3.Tiền sử:3.1.Bản thân:3.2.Gia đình:Bố mắc bệnh….(nếu có)Điều kiện kinh tế:Điều kiện chăm sóc:B.QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
MỤC LỤC STT NỘI DUNG Bảng thống kê công việc hàng ngày Họp người bệnh Khoa Bệnh án chăm sóc người bệnh Khoa Sơ đồ mơ hình hệ thống tổ chức Khoa Bảng mô tả công việc Bảng tổng hợp tiêu thực tế TRANG Trang … BẢNG THỐNG KÊ CÔNG VIỆC HÀNG NGÀY THỨ NGÀY NỘI DUNG CÔNG VIỆC ĐÃ THỰC HIỆN HỌ TÊN NGƯỜI BỆNH SỐ LƯỢNG XÁC NHẬN CỦA KHOA PHỊNG BỆNH ÁN CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH……………………………… KHOA………………………………… HƯỚNG DẪN: A BỆNH ÁN ĐIỀU DƯỠNG Phần hành Họ tên: Nguyễn Văn A Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Khi cần báo tin cho: Ngày vào viện: ….giờ, ngày …/…./… Ngày vào khoa: ….giờ, ngày …/…./ … Chẩn đốn y khoa: Phòng: Bệnh sử: 2.1 Lý vào viện: 2.2 Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ………… Tình trạng người bệnh lúc vào viện: ………………….M, to , HA, NT, cân nặng Tình trạng người bệnh từ ngày nhập viện đến ngày /…./….(ngày làm bệnh án) Tiền sử: 3.1 Bản thân: 3.2 Gia đình: -Bố mắc bệnh….(nếu có) - Điều kiện kinh tế: - Điều kiện chăm sóc: B QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Thời Nhận định Chẩn đốn điều gian dưỡng 21/4/14 Sắp xếp theo thứ tự 7h ưu tiên chăm sóc Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc 22/4/14 7h… 23/4/14 7h… Xác nhận Điều dưỡng phụ trách Lượng giá dưỡng Chẩn đoán điều Lập kế hoạch chăm Thực kế hoạch chăm sóc Lượng giá Nhận định SƠ ĐỒ MƠ HÌNH QUẢN LÝ CỦA KHOA…… Xác nhận Điều dưỡng trưởng Khoa BẢNG MÔ TẢ CÔNG VIỆC CỦA ĐIỀU DƯỠNG HÀNH CHÍNH Thời gian Cơng việc Xác nhận Điều dưỡng trưởng Khoa CHỈ TIÊU THỰC TẾ TỐT NGHIỆP CHỈ TIÊU ST T NỘI DUNG THỰC HÀNH Thực (Lần/ SV) I KỸ THUẬT ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN Sắp xếp, dán hồ sơ bệnh án 10 Tiếp nhận người bệnh vào khoa Làm thủ tục chuyển viện hay xuất viện Vận chuyển người bệnh Chuẩn bị thuốc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc 10 Đo dấu hiệu sống 30 Tiêm da Tiêm da Tiêm bắp 10 10 Tiêm tĩnh mạch 10 11 Truyền dịch 10 12 Truyền máu 13 Thông tiểu nữ 14 Thông tiểu nam 15 Súc rửa bàng quang 16 Thay băng rửa vết thương 10 17 Thay băng rửa vết thương nhiễm khuẩn 10 18 Thay băng rửa vết thương có ống dẫn lưu 19 Thay băng, cắt Số lần thực 20 Đặt sonde dày 21 Theo dõi sonde dịch dày 22 Cho ăn qua sonde dày 23 Rút sonde dày 24 Lấy mẫu máu 25 Lấy mẫu nước tiểu 26 Lấy mẫu đàm 27 Thụt tháo 28 Băng bó 29 Cho người bệnh thở oxy II KỸ THUẬT ĐIỀU DƯỠNG KHÁC 30 Kỹ thuật hút đờm giải 31 Đo điện tim 32 Cho người bệnh thở khí dung 33 Dự phòng chăm sóc lt ép 34 Rút ống dẫn lưu 35 Sử dụng bơm tiêm điện III.NHẬN ĐỊNH 36 Xanh tím 37 Xanh xao, tái nhợt 38 Dấu tím mơi đầu chi 39 Dấu khó thở tim 40 Khó thở gắng sức 41 Khó thở nằm 42 Dấu phù tim 43 Vị trí ổ nghe tim 44 Dấu Hazer 45 Nhịp tim bình thường 46 Nhịp tim bất thường Viêm đa khớp thấp tim 47 48 Ho khan 49 Ho có đờm 50 Khó thở vào 51 Khó thở 52 Khó thở 53 Khó thở 54 Nghe phổi 55 Dấu co kéo khoảng gian sườn 56 Phản ứng thành bụng 57 Bụng chướng 58 Điểm đau Mac-Burney 59 Điểm đau Mayo-Robson 60 Điểm đau Mallet-Guy 61 Điểm đau cạnh ức phải 62 Điểm đau Murphy 63 Ĩc ách bụng đói 64 Tam chứng Charcot 65 Dấu nước 66 Đi cầu phân đen 67 Áp xe ruột thừa 68 Nghe âm ruột 69 Cầu bàng quang 70 Tiểu khó 71 Tiểu dắt 72 Tiểu buốt, tiểu rát 73 Bí tiểu 74 Tiểu khơng tự chủ 75 Tiểu máu 76 Cơn đau quặn thận điển hình 77 Các điểm đau niệu quản 78 Đau khớp 79 Sưng khớp, biến dạng khớp 80 Cử động khớp hạn chế 81 Đánh giá hôn mê thang điểm Glasgow IV THỰC HIỆN QUY TRÌNH CHĂM SĨC CHO NGƯỜI BỆNH 82 Bệnh án chăm sóc người bệnh khoa thực tế Chỉ tiêu thực hành: Nội dung Tổng số tiêu thực Kỹ thuật điều dưỡng 156 Kỹ thuật điều dưỡng khác 13 Nhận định 82 Thực quy trình chăm sóc cho người bệnh Tổng TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN 254 (100%) Số tiêu sv đạt (Thực hiện/Số lần vượt) … (… % )/ số lần vượt:…… Xác nhận Điều dưỡng Trưởng Khoa CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM KHOA ĐIỀU DƯỠNG Độc lập – Tự – Hạnh phúc SINH VIÊN TỰ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC TẬP TỐT NGHIỆP Họ tên sinh viên: Lớp: Bệnh viện: Khoa: Thời gian thực tập: Ý thức chấp hành nội quy sở thực tập: Thái độ học tập: Đạo đức, tác phong, quan hệ đối xử: Đà Nẵng, ngày… tháng… năm 20… Chữ ký sinh viên ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH VIÊN THỰC TẬP TỐT NGHIỆP Họ tên sinh viên: Lớp: Bệnh viện: Khoa: Thời gian thực tập: Nhận xét đánh giá Khoa, Phòng nơi sinh viên thực tập tốt nghiệp: Đạo đức tác phong: Thái độ học tập: Năng lực chuyên môn: Đánh giá kết quả: Nội dung đánh giá Điểm Chuyên cần Điểm thực hành Đà Nẵng, ngày…… tháng….năm 20 TRƯỞNG, PHÓ KHOA HOẶC ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG KHOA (Ký ghi rõ họ tên) ĐÁNH GIÁ CỦA BỘ MÔN THỰC HÀNH ĐIỀU DƯỠNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN STT NỘI DUNG ĐẠT GHI CHÚ Bảng thống kê công việc hàng ngày Họp người bệnh Khoa Bệnh án chăm sóc người bệnh Khoa Sơ đồ mơ hình hệ thống tổ chức Khoa Bảng mô tả công việc Bảng tổng hợp tiêu thực tế (Mỗi nội dung không đạt yêu cầu trừ 0,5 điểm thực hành) Dựa ý kiến nhận xét đánh giá Khoa, Phòng nơi sinh viên thực tập tốt nghiệp, kết hợp với hồ sơ thực tập tốt nghiệp, kết thi thực hành, điểm bệnh án chăm sóc số vấn đề có liên quan khác Bộ môn Thực hành Điều dưỡng định điểm thực tập tốt nghiệp sau: − Điểm chuyên cần: − Điểm thực hành: − Điểm kết thúc học phần: Đà Nẵng, ngày…… tháng….năm BỘ MÔN THỰC HÀNH ĐIỀU DƯỠNG ... 20… Chữ ký sinh viên ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH VIÊN THỰC TẬP TỐT NGHIỆP Họ tên sinh viên: Lớp: Bệnh viện: Khoa: Thời gian thực tập: Nhận xét đánh giá Khoa, Phòng nơi sinh viên thực tập tốt nghiệp: ... NAM KHOA ĐIỀU DƯỠNG Độc lập – Tự – Hạnh phúc SINH VIÊN TỰ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC TẬP TỐT NGHIỆP Họ tên sinh viên: Lớp: Bệnh viện: Khoa: Thời gian thực tập: Ý thức chấp hành nội quy sở thực tập: ... tiêu thực tế (Mỗi nội dung không đạt yêu cầu trừ 0,5 điểm thực hành) Dựa ý kiến nhận xét đánh giá Khoa, Phòng nơi sinh viên thực tập tốt nghiệp, kết hợp với hồ sơ thực tập tốt nghiệp, kết thi thực