triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư gan nguyên phát 1. LÂM SÀNG Hoàn cảnh phát hiện: + Thay đổi trình trạng toàn thân: suy nhược cơ thể, chán ăn, gầy sút, sốt kéo dài. + Những dấu hiệu u chèn ép tại chỗ: đau hạ sườn phải, xuất hiện vàng da hay hội chứng tăng áp lực TM cửa (tuần hoàn bàng hệ, lách to). + Những dấu hiệu của di căn: đau xương, khó thở + Những dấu hiệu của biến chứng hoặc tình trạng xơ gan kết hợp: cổ chướng, xuất huyết tiêu hóa. + Suy gan: hội chứng não gan, phù toàn thân. + Phát hiện tình cờ trong quá trình theo dõi định kỳ bệnh xơ gan: xuất hiện khối ở gan, tăng αFP Khám lâm sàng: + Đánh giá tình trạng toàn thân: thang điểm PS, mức độ gầy sút cân, sốt + Đánh giá yếu tố nguy cơ: uống rượu bia nhiều, béo phì (gan nhiễm mỡ). + Phát hiện triệu chứng gan to, vàng da hay cổ chướng. + Tìm những triệu chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (THBH, lách to) + Tìm những triệu chứng suy chức năng gan (vàng da, phù do giảm áp lực keo, hồng ban ở lòng bàn tay, sao mạch, ngón tay dùi trống, móng tay trắng, dẹt và có khía) + Tìm những triệu chứng của di căn: đau xương mới xuất hiện, TDMP, khám hạch ngoại vi 2. CẬN LÂM SÀNG 2.1. Chẩn đoán hình ảnh 2.1.1. Siêu âm Dùng siêu âm thường hoặc siêu am Doppler màu để phát hiện khối u gan và tình trạng xơ gan. Khả năng phát hiện u kích thước ≥ 1cm, dấu hiệu quầng giảm âm quanh u. Còn cho thấy xem có hay không tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa, giúp phát hiện sớm ung thư biểu mô tế bào gan trong cộng đồng. Siêu âm Doppler màu có giá trị chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô tế bào gan với u máu lành tính của gan. 2.1.2. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng Hình ảnh u gan thể hiện ở 3 thì: thì nhu mô, thì động mạch và thì tĩnh mạch. Trước tiêm: biểu hiện hình ảnh khối u giảm hoặc đồng tỷ trọng Sau tiêm: dấu hiệu quan trọng nhất là khối tăng ngấm thuốc thì động mạch và thải thuốc chậm thì tĩnh mạch cửa. Ở BN xơ gan: tổn thương dạng khối có tăng sinh mạch, kích thước trên 2 cm thì gần như luôn là ung thư biểu mô tế bào gan. Ngoài ra, CLVT cho phép mô tả đặc điểm của khối u: số lượng, hình thái, kích thước; phát hiện huyết khối hay dấu hiệu xâm lấn tĩnh mạch cửa hay TM trên gan; tìm dấu hiệu xâm lấn hạch vùng, dịch ổ bụng. 2.1.3. Chụp cộng hưởng từ gan mật với tiêm thuốc đối quang từ (Gadolinium) Có giá trị cao hơn CLVT trong phát hiện và mô tả những tổn thương dạng nốt ở gan, đặc biệt giúp phân biệt nốt tân tạo và tổn thương ung thư. MRI rất có ích khi CLVT không giúp khẳng định chẩn đoán 29 Thường cho hình ảnh nốt giảm tín hiệu ở xung T1 (50% trường hợp) và tăng tín hiệu ở xung T2 (80% trường hợp). Tắc tĩnh mạch là một dấu hiệu gợi ý ung thư biểu mô tế bào gan. 2.2. Sinh thiết kim Sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm được chỉ định khi có khối u nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào gan nhưng AFP âm tính. Ưu điểm: dễ làm, chi phí thấp, kết quả chính xác cao, an toàn khi có biện pháp phòng tránh tai biến chảy máu. Trường hợp u nhỏ, vị trí u khó sinh thiết, có thể kết hợp mổ thăm dò với sinh thiết tức thì. 2.3. Các xét nghiệm sinh hóa 2.3.1. Chỉ điểm u αFP Rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan: Nếu αFP > 200ngmL được coi là dương tính. Nếu αFP dương tính trong khi bệnh nhân có kháng nguyên bề mặt viêm gan B dương tính (HbsAg +) thì giá trị chẩn đoán càng cao. Nếu αFP âm tính nhưng HbsAg+ thì không loại trừ chẩn đoán ung thư nếu siêu âm có khối u gan. αFP cũng có thể tăng trong trường hợp u tế bào mầm không phải seminoma hay trong nhiều bệnh lý gan không phải u. Tuy nhiên, xét nghiệm αFP có độ nhạy thấp. Ngưỡng 20ngmL được xem là ngưỡng giá trị để sàng lọc. Có giá trị để theo dõi điều trị HCC có αFP cao trước điều trị. 2.3.2. Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan Tắc mật: GGT và phosphatase kiềm, billirubin máu Chức năng đông máu (PT, định lượng yếu tố V): PT kéo dài, tăng nồng độ yếu tố V Giảm albumin máu Dấu hiệu hủy hoại tế bào gan: định lượng ALT, AST Đánh giá tình trạng viêm: tăng tốc độ máu lắng, CRP, β2globulin máu. Hội chứng cận u có thể kèm theo: đa hồng cầu thứ phát do u tiết erythropoietin, tăng calci máu, hạ đường huyết. Tìm nguyên nhân của xơ gan: xét nghiệm huyết thanh virus VGB, VGC, ferritine, định lượng đồng trong máu, tự kháng thể (viêm gan tự miễn) Đánh giá mức độ xơ gan: thang điểm Child Pugh và điểm mô bệnh học (điểm Knodell hay Metavir trong trường hợp VGC). 2.4. Các xét nghiệm khác: Các xét nghiệm đánh giá bilan toàn thân trước điều trị như: CLVT ngực, CLVT não, xạ hình xương, chức năng thận, tim mạch,…
triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng ung thư gan nguyên phát LÂM SÀNG - Hoàn cảnh phát hiện: + Thay đổi trình trạng tồn thân: suy nhược thể, chán ăn, gầy sút, sốt kéo dài + Những dấu hiệu u chèn ép chỗ: đau hạ sườn phải, xuất vàng da hay hội chứng tăng áp lực TM cửa (tuần hoàn bàng hệ, lách to) + Những dấu hiệu di căn: đau xương, khó thở + Những dấu hiệu biến chứng tình trạng xơ gan kết hợp: cổ chướng, xuất huyết tiêu hóa + Suy gan: hội chứng não gan, phù tồn thân + Phát tình cờ q trình theo dõi định kỳ bệnh xơ gan: xuất khối gan, tăng αFP - Khám lâm sàng: + Đánh giá tình trạng tồn thân: thang điểm PS, mức độ gầy sút cân, sốt + Đánh giá yếu tố nguy cơ: uống rượu bia nhiều, béo phì (gan nhiễm mỡ) + Phát triệu chứng gan to, vàng da hay cổ chướng + Tìm triệu chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (THBH, lách to) + Tìm triệu chứng suy chức gan (vàng da, phù giảm áp lực keo, hồng ban lòng bàn tay, mạch, ngón tay dùi trống, móng tay trắng, dẹt có khía) + Tìm triệu chứng di căn: đau xương xuất hiện, TDMP, khám hạch ngoại vi CẬN LÂM SÀNG 2.1 Chẩn đốn hình ảnh 2.1.1 Siêu âm - Dùng siêu âm thường siêu am Doppler màu để phát khối u gan tình trạng xơ gan Khả phát u kích thước ≥ 1cm, dấu hiệu quầng giảm âm quanh u - Còn cho thấy xem có hay khơng tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa, giúp phát sớm ung thư biểu mô tế bào gan cộng đồng - Siêu âm Doppler màu có giá trị chẩn đốn phân biệt ung thư biểu mô tế bào gan với u máu lành tính gan 2.1.2 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng - Hình ảnh u gan thể thì: nhu mơ, động mạch tĩnh mạch - Trước tiêm: biểu hình ảnh khối u giảm đồng tỷ trọng - Sau tiêm: dấu hiệu quan trọng khối tăng ngấm thuốc động mạch thải thuốc chậm tĩnh mạch cửa - Ở BN xơ gan: tổn thương dạng khối có tăng sinh mạch, kích thước cm gần ung thư biểu mô tế bào gan - Ngồi ra, CLVT cho phép mơ tả đặc điểm khối u: số lượng, hình thái, kích thước; phát huyết khối hay dấu hiệu xâm lấn tĩnh mạch cửa hay TM gan; tìm dấu hiệu xâm lấn hạch vùng, dịch ổ bụng 2.1.3 Chụp cộng hưởng từ gan mật với tiêm thuốc đối quang từ (Gadolinium) - Có giá trị cao CLVT phát mô tả tổn thương dạng nốt gan, đặc biệt giúp phân biệt nốt tân tạo tổn thương ung thư - MRI có ích CLVT khơng giúp khẳng định chẩn đoán 29 - Thường cho hình ảnh nốt giảm tín hiệu xung T1 (50% trường hợp) tăng tín hiệu xung T2 (80% trường hợp) - Tắc tĩnh mạch dấu hiệu gợi ý ung thư biểu mô tế bào gan 2.2 Sinh thiết kim - Sinh thiết hướng dẫn siêu âm định có khối u nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào gan AFP âm tính - Ưu điểm: dễ làm, chi phí thấp, kết xác cao, an tồn có biện pháp phòng tránh tai biến chảy máu - Trường hợp u nhỏ, vị trí u khó sinh thiết, kết hợp mổ thăm dò với sinh thiết tức 2.3 Các xét nghiệm sinh hóa 2.3.1 Chỉ điểm u αFP Rất có giá trị chẩn đốn ung thư biểu mô tế bào gan: - Nếu αFP > 200ng/mL coi dương tính - Nếu αFP dương tính bệnh nhân có kháng nguyên bề mặt viêm gan B dương tính (HbsAg +) giá trị chẩn đốn cao - Nếu αFP âm tính HbsAg+ khơng loại trừ chẩn đốn ung thư siêu âm có khối u gan - αFP tăng trường hợp u tế bào mầm seminoma hay nhiều bệnh lý gan u Tuy nhiên, xét nghiệm αFP có độ nhạy thấp Ngưỡng 20ng/mL xem ngưỡng giá trị để sàng lọc Có giá trị để theo dõi điều trị HCC có αFP cao trước điều trị 2.3.2 Các xét nghiệm đánh giá chức gan - Tắc mật: GGT phosphatase kiềm, billirubin máu - Chức đông máu (PT, định lượng yếu tố V): PT kéo dài, tăng nồng độ yếu tố V - Giảm albumin máu - Dấu hiệu hủy hoại tế bào gan: định lượng ALT, AST - Đánh giá tình trạng viêm: tăng tốc độ máu lắng, CRP, β2-globulin máu - Hội chứng cận u kèm theo: đa hồng cầu thứ phát u tiết erythropoietin, tăng calci máu, hạ đường huyết - Tìm nguyên nhân xơ gan: xét nghiệm huyết virus VGB, VGC, ferritine, định lượng đồng máu, tự kháng thể (viêm gan tự miễn) - Đánh giá mức độ xơ gan: thang điểm Child Pugh điểm mô bệnh học (điểm Knodell hay Metavir trường hợp VGC) 2.4 Các xét nghiệm khác: Các xét nghiệm đánh giá bilan toàn thân trước điều trị như: CLVT ngực, CLVT não, xạ hình xương, chức thận, tim mạch,… ... CLVT phát mô tả tổn thư ng dạng nốt gan, đặc biệt giúp phân biệt nốt tân tạo tổn thư ng ung thư - MRI có ích CLVT khơng giúp khẳng định chẩn đốn 29 - Thư ng cho hình ảnh nốt giảm tín hiệu xung... hiệu xung T2 (80% trường hợp) - Tắc tĩnh mạch dấu hiệu gợi ý ung thư biểu mô tế bào gan 2.2 Sinh thiết kim - Sinh thiết hướng dẫn siêu âm định có khối u nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào gan AFP... chẩn đốn ung thư siêu âm có khối u gan - αFP tăng trường hợp u tế bào mầm seminoma hay nhiều bệnh lý gan u Tuy nhiên, xét nghiệm αFP có độ nhạy thấp Ngưỡng 20ng/mL xem ngưỡng giá trị để sàng lọc